7.室颤预警：Brugada综合征伴下侧壁导联早复极波

Brugada综合征（Brugada syndrome，BS）是一种遗传性离子通道疾病，1992年由pedro和Josep Brugada兄弟首次报道，临床特征以V1～V3导联类右束支阻滞、ST段抬高和T波倒置三联征心电图改变为特点（图2-7-1），多发生于心脏结构正常的青年男性，常因发作室性心动过速或心室颤动而导致晕厥和猝死。

Brugada综合征猝死生还者每年的猝死发生率为69%，无症状Brugada综合征每年的猝死率为8%～12%，确诊患者的危险分层对于后续的治疗决策尤为重要。目前比较一致的高危因素有：首次室颤发作后幸存者，自发性Ⅰ型Brugada波伴有晕厥史者，QRS波碎裂，有效不应期＜200毫秒，男性以及自发性心房颤动等。近些年，随着研究的深入，有一些学者提出新的预测指标——下侧壁早复极波。认为Brugada综合征伴下侧壁导联早复极波的患者，猝死及特发性室颤发生率显著升高（图2-7-2）。

早复极（early repolarization patten）概念的诞生远远早于Brugada综合征，早在1951年由Grant等提出，用于描述早复极引起的ST段变化和相关T波改变，发生率在普通人群中占1%～2%，其中在男性、年轻人、青春期的非洲人、非裔美国人和运动员中更为常见，心电图诊断标准是：≥2个导联的J点、J波或者ST段抬高≥0.1mV，一般发生于下壁导联 （Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）和侧壁导联（Ⅰ、aVL、V4～V6导联）。早复极现象以往一直被认为是一种良性心电图变异，没有临床意义。但近30年来随着个案报道、病例对照研究及大样本临床研究的开展，观念已经发生改变，认为早复极现象与猝死及室性心律失常事件存在着相关性。其中最有代表性的是两项研究，Haissaguerre等对206例曾经发生过特发性室颤的幸存者和412例正常人心电图进行了比较，结果显示在两组人群中发生早复极改变的比例分别是31%和5%。Nam等对15例特发性室颤患者心电图进行分析，9例心电图出现早复极改变，其中4例发生了电风暴，心电监测到室性心动过速与室颤发生前出现下壁导联的J波瞬间显著增强，右胸前导联也出现J波与ST段改变。

因此，临床上将心电图有早复极改变伴有恶性室性心律失常者称为早复极综合征（early repolarization syndrome），根据相邻导联的不同，早复极改变分为3型，Ⅰ型为侧壁型，心电图改变定位于Ⅰ、aVL、V4～V6导联；Ⅱ型为下壁型或下侧壁型，心电图改变定位于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联或Ⅰ、aVL、V4～V6导联；Ⅲ型为心电图所有导联均出现早复极改变。3种早复极类型在临床预后上存在显著的差异。Tikkanen等对10 864例冠心病患者进行随访，随访时间为（30±11）年，结果显示早复极改变的发生率为5.8%，下壁及下侧壁导联早复极改变增加心源性死亡的发生率，下壁导联早复极改变伴J点抬高＞0.2mV，心源性死亡和致命性心律失常的发生率显著增加。Sinner等对德国KORA/MONICA研究队列中的1945例患者早复极改变的发生率和预后进行随访，结果显示，早复极发生率为13.1%，下壁及下侧壁型为7.6%，且下壁型早复极改变患者的心源性死亡的危险性较高。

Brugada综合征与早复极综合征患者之间有很多共同之处，均无心脏器质性病变，临床表现类似，多发于年轻男性，易发生心源性猝死或恶性心律失常，心电图上出现J波、ST段或J点抬高。在致心律失常机制上Brugada综合征和早复极综合征亦存在相似性，所致的室性心律失常均与动作电位2相折返相关，心外膜和心内膜的心肌细胞动作电位存在着很大的差异，心外膜心肌细胞动作电位呈现一种特殊的现象，2相平台期丢失，表现为一种“全或无”的复极模式，导致心外膜心肌细胞动作电位时限明显缩短，心内膜心肌细胞动作电位呈现明显的2相平台期，动作电位时限不缩短，甚至延长，这种内外膜心肌细胞间动作电位时限差异构成了2相折返性室性心律失常的机制。因此，临床上将Brugada综合征、早复极综合征和特发性室颤等存在J波形态、时限和幅度显著改变为特点的一系列临床综合征统称为J波综合征。

但两者之间却存在区别，Brugada综合征主要定位于右室，而早复极综合征主要定位于左室；Brugada综合征的J点或ST段抬高的幅度大于早复极综合征；使用钠通道阻滞剂后，Brugada综合征的右胸导联ST段抬高明显，而早复极综合征的早复极波往往减小。Kawata等通过临床研究证实了这一点，他们入选14例早复极综合征患者，其中5例患有Brugada综合征，静脉给予氟卡尼或吡西卡尼后14例早复极综合征患者有13例J点、J波及ST段抬高幅度显著下降，而5例Brugada综合征患者右胸导联ST段均显著抬高。因此，可见Brugada综合征与早复极综合征在电生理机制方面存在显著差异（图2-7-3、图2-7-4）。

最早于2000年报道的Brugada综合征伴早复极波导致恶性室性心律失常引来了广泛关注。流行病学调查也发现，Brugada综合征患者伴下侧壁导联早复极波有较高的发生率，Sarkozy等单中心从1992年至2009年入选了280例Brugada综合征患者，伴下侧壁早复极者32例，占11%。Takagi等连续入选了日本多个中心460例Brugada综合征患者，其中下侧壁早复极波53例，占12%。

是否Brugada综合征伴早复极波有较高的恶性室性心律失常和猝死发生率，也就是说，早复极波在Bragada综合征患者人群中是否存在预测价值，早期的研究结果存在差异。Letsas等对Bragada综合征伴或不伴下侧壁早复极波的患者进行随访，显示心律失常事件发生率之间无差异。相反，Sarkozy等研究发现，伴随下侧壁早复极波的Bragada综合征患者，较无下侧壁早复极波的患者，临床表现更严重。Kamakura等亦报道，Bragada综合征伴下侧壁早复极波者较不伴复极波者预后更差，并且下侧壁早复极波可作为猝死或室颤的预测因子。从样本量看，Letsas研究的样本量要少于后两项研究。

近些年，随着研究样本量的增加及研究方法的改进，越来越多的研究显示Brugada综合征伴下侧壁早复极波与猝死及特发性房颤存在相关性。Takagi等连续入选日本多个中心460例Brugada综合征患者，平均年龄（52±14）岁，男性432例，随访时间为（50±32）个月，记录相关临床信息、J波出现的导联、J波后ST段形态以及临床预后。结果显示，下侧壁导联早复极波心脏事件发生率较高（P=0.04），多因素分析显示下侧壁早复极波是预测心脏事件的危险因素（P=0.03，危险比＞10.0，95%CI 1.4～10.2）。该研究是首个多中心大样本量随机临床试验，再一次肯定了下侧壁早复极波对于Brugada综合征患者的预测价值。

Kawata等入选49例既往有室颤发作史的Ⅰ型Brugada综合征患者进行长达7.7年的随访研究，间断进行心电图检查，发现伴下侧壁早复极波者31例，占63%（31/49），根据心电图表现分为持续下侧壁早复极波组（n=15）、间断下侧壁早复极波组（n=16）和无下侧壁早复极波组（n=18）。结果显示，持续下侧壁早复极波组15例患者均发作室颤事件，复发率为100%，间断下侧壁早复极波组有12例患者发生室颤事件，复发率为75%，无下侧壁早复极波组为8例，复发率为44%。生存曲线显示，与无下侧壁早复极波组相比，持续下侧壁早复极波组预后更差（P=0.0001）。多因素分析显示，下侧壁早复极波，无论持续或间断性，是预测致死性心律失常事件的独立危险因素（危险比4.88，95%CI 2.02～12.7，P=0.0004；危险比2.50，95%CI 1.03～6.43，P=0.043）。因此，这项近8年的随访研究显示在高危Brugada综合征患者（有室颤史）中，下侧壁早复极波发生率显著升高，并且，无论持续性或间断性下侧壁早复极波均与恶性心律失常事件相关，同时，也说明了对于Brugada综合征患者反复进行心电图检查的重要性，即及时发现是否伴有下侧壁早复极波，以识别高危患者。

新近发表的一项临床研究对Brugada综合征的多项预测因素进行了临床研究，Tokioka等连续入选246例Brugada综合征患者，在45.1个月中位随访期间里，23例患者发生室颤，1例患者发生心源性猝死，针对多个预测因素进行相关性分析，单因素分析显示下侧壁早复极波与恶性心脏事件存在相关性，多因素回归分析同样显示下侧壁早复极波是预测室性颤动和心源性猝死的独立危险因素（危险比2.87，P＜0.05）。生存曲线同样提示伴下侧壁早复极波者预后更差（P＜0.01）。

目前对于Brugada综合征伴下侧壁早复极波致心律失常的特殊机制仍未明晰，但通过10余年的不断研究，已逐渐明晰下侧壁早复极波对于预测Brugada综合征预后的重要性，并且，考虑到早期复极波的多变性，Brugada综合征，尤其是有明确室颤既往史的患者，在随访期间应反复进行心电图检查，以及时发现下侧壁早复极波，指导下一步治疗。

（杨杰孚）

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