4.消融性Epsilon波

Epsilon波是传导延迟巨大的右室晚电位在体表心电图的反映。其出现在QRS波群之后，呈低振幅、可持续数十毫秒的小棘波（图2-4-1）。近年来，不断有小棘波以外的其他形态的Epsilon波的报道，如蠕动波、光滑的电位波以及巨大且形态迥异的Epsilon波等（图2-4-2）。对Epsilon波形成原因的经典理论是致心律失常性右室发育不良/致心律失常性右室心肌病（ARVD/C）中晚期的患者在右室病变区域，残存的心肌细胞镶嵌在纤维化和（或）脂肪样组织当中，导致电激动电位延迟，形成右室晚电位的结果。

2006年修订的ARVD心电图诊断标准中，主要标准有：①记录到Epsilon波；②QRS波时限延长：（V1+V2+V3） /（V4+V5+V6）≥1.2；③右胸导联S波升肢时限≥55毫秒。2010年以Marcus FI为首的工作组再次修订了ARVD的诊断标准，在分类结构、组织学、心电图、心律失常的方法和疾病的遗传特征方面制定了主要和次要标准，并提出了新的量化标准。心电图诊断标准限定为复极或除极/传导异常。对复极异常而言，主要标准为右胸导联（V1～V3） T波倒置（图2-4-3），或年龄＞14岁（没有完全性右束支传导阻滞，而QRS波时限≥120毫秒）。除极/传导异常则只有“在右胸导联（V1～V3）记录到Epsilon波（QRS波结束至T波起点之间可重复的低幅度信号）”的规定。特别应该指出的是，碎裂QRS波，且时限≥114毫秒的标准被增补进次要标准。此外，次要标准中还增加了多项诊断指标，并进行了量化规定。新标准的修改更突出了Epsilon波在诊断中的重要价值。然而，以往不同的研究显示，应用标准或增高电压记录ARVC患者的心电图，对Epsilon波的检出率仅为30%左右。如采用减少基线干扰、提高心电图记录电压后，Epsilon波的检出率可达到75%。采用Fontaine双极胸导联（将右上肢导联电极放在胸骨柄处作为阳极）记录心电图，检出Epsilon波的敏感性可提高2～3倍。尽管如此，仍有不少ARVC患者的心电图无Epsilon波，究其原因可能与右室心肌被脂肪浸润及纤维组织所替代的程度较轻，参与延迟除极的心肌数量较少有关。近年来的研究指出，任何心肌病变，一旦产生巨大晚电位，在体表心电图上就有可能出现 Epsilon 波。例如：右室心脏结节病患者，由于右心纤维化广泛形成，心电图常出现粗糙型的Epsilon波（图2-4-4），仅凭心电图难以鉴别。

2013年，Jane Caldwell等在Heart Rhythm发表了题为“射频消融诱发Epsilon波”的文章，报告1例23岁女性患者，临床诊断ARVC。后因休克植入ICD。随访发现ICD记录到周长为380～400毫秒的室速而行射频消融术。心脏磁共振显示右室扩张，右室游离壁有微血管瘤而未被纤维脂肪替代。消融前静息心电图显示QRS波群时限110毫秒，V1导联的S波升肢时限60毫秒，未发现Epsilon波。术中应用NaviStar导管和CARTO建立的右室电压图显示有大范围的瘢痕和碎裂电位，室速标测发现最早激动点在QRS波群前75毫秒，位于瘢痕外侧，提示该部位为室速折返的出口，在该处放电并横向延伸消融直到室速终止。之后，在间隔诱发出一种更快的、不能耐受的室速，此处消融后出现了激动延迟和明显的Epsilon波。射频消融后心电图（图2-4-5）显示：严重的心室传导延迟伴T波倒置和新出现的Epsilon波。随访12个月Epsilon波未发生改变。该病例证实在ARVC早期Epsilon波可以不断变化，随着疾病进展在初步诊断后数年出现的特点。此外，Epsilon波的出现也提示射频消融可能会导致参与延迟传导的右室心肌数量增加。

回顾笔者医院近5年ARVC患者行射频消融术的资料发现，其中1例67岁男性患者反复发生右室室速，超声心动图检查示右室扩大，前壁变薄，运动减低，心尖部肌小梁粗大，排列紊乱。临床诊断：ARVC。选用Ensite Array构建右室解剖图，并进行非接触标测，术中诱发出2种图形的室速，先后放电的部位（右室游离壁下部及右室流出道的游离壁偏后部）均明显提前于QRS波群，放电后应用原有诱发条件及静滴异丙肾上腺素后反复刺激均不能诱发室速。术后发现体表心电图V1、V2、V3导联的Epsilon波均较术前有明显改变，特别是V2导联，术前Epsilon波振幅仅为0.2mV。术后Epsilon波振幅增高达0.6mV。虽然V1导联术前存在Epsilon波，但术后其时限明显增宽。术后V3导联降肢出现明显顿挫（图2-4-6）。射频消融术引起心电图Epsilon波的变化虽然不是文献报告中从无到有，但是V1～V3导联的Epsilon波的振幅和形态均发生了极大改变，发生机制应与文献报告一致，提示射频消融术使延迟除极的右室心肌数量增加。

近年来，对ARVC的治疗除了一般药物之外，植入ICD和对有室速发作的患者行射频消融术也成为ARVC的治疗方法。针对ARVC的恶劣预后，Wožniak等提出ARVC猝死的危险因子，除过去发生过心搏骤停、晕厥、猝死家族史；年龄＜35岁、右室广泛受累、合并左室功能障碍、程序刺激诱发性室速、V1～V3导联QRS波时限增宽及弥散外，Epsilon波也列于猝死的危险因子之中。因此，对射频消融术后新出现的Epsilon波，是射频消融术引起延迟除极的右室心肌增加的结果，是否可以预示室性心律失常的风险增加尚有待进一步证实。

（许原）

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