2.碎裂电位与心房纤维化

心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。经导管消融治疗房颤已经逐渐成为房颤的重要治疗手段，在相关指南中的地位也不断得到提升。单纯肺静脉隔离对阵发性房颤即可获得较高的成功率，而持续性房颤由于维持机制更为复杂，常需要进行线性消融或碎裂电位（CFAE）消融来改良基质以提高长期窦性心律维持率。

一　CFAE对房颤消融的影响

2004年Nademadee等提出CFAE并指导房颤消融。研究入选121例房颤（其中持续性房颤64例），主要消融区域在房间隔、肺静脉、左房顶部、冠状窦和二尖瓣环后间隔侧，随访1年发现91%的患者无心律失常复发。尽管如此，单独进行CFAE消融无法在其他中心复制出较高的成功率。Estner等应用相同的策略对持续性房颤患者进行消融，1年后仅有9%的患者成功维持窦性心律。一项关于CFAE消融的系统回顾显示，1年成功率在24%～63%之间。近期发表的大多数研究报道CFAE消融的成功率均低于早前的研究结果。

CFAE消融存在诸多的局限性。CFAE的判断受术者主观经验影响较大，因此导致了CFAE判断的重复性较差，即使目前应用Carto和Ensite等软件可以对CFAE进行较为客观的判断，但是仍有赖于软件对CFAE参数的设置和目视下对CFAE的定义。CFAE消融明显增加手术时间，尤其是间隔和后壁的过度消融可能会导致左房或左心耳激动延迟，从而可能增加血栓形成或心功能恶化。此外，CFAE消融的终点也不够明确，不同区域的CFAE消融对成功率的影响尚不清楚，广泛的CFAE消融以达到窦性心律的消融终点其危害也显而易见。

二　心房纤维化对房颤消融的影响

近期，《欧洲心脏病学杂志》发表专题文章指出，房颤可能是一种“纤维化性心房心肌病”。心房纤维化不仅影响房颤的进程，对于导管消融的病例选择和预后判断也有重要价值。Marrouche等证实了影像学新技术磁共振钆延迟增强显像（DE-MRI）在评价心房纤维化程度方面具有独特优势，他们发现房颤患者延迟增强的心肌范围与术中电解剖标测的低电压区一致，对部分患者心房组织行组织染色发现与DE-MRI有着良好的相符性（图2-2-1）。之后他们又根据DE-MRI延迟增强面积比例的不同提出Utah分级系统，并发现导管消融成功率与Utah分级高低显著相关。他们还认为在高度心房纤维化（Utah Ⅳ级）的房颤患者中，心房纤维化程度是术后复发的唯一预测因素。2014年发表在《美国医学杂志》上的DECAAF研究在15家中心前瞻性入选了329例房颤患者，消融前30天所有患者接受DE-MRI检查，根据结果将患者分为1～4级，术后随访1.3年，发现随心房纤维化程度的升高，房颤复发率显著升高（1～4级复发率分别为15.3%、35.8%、45.9%和69.4%）。心房纤维化的评价对于房颤导管消融的指导价值受到越来越广泛的关注。

三　CFAE与心房纤维化的联系

心肌纤维化导致的缓慢传导和局部激动延迟是CFAE产生的重要机制之一。国内学者通过对犬房颤模型的研究显示，CFAE区域的心肌组织较无CFAE区域间质组织显著增多，提示心房纤维化在CFAE的产生机制中发挥了一定作用。另外一项研究在动物心房组织中检测发现细胞间连接蛋白Cx43在CFAE区域表达水平明显降低而纤维化组织明显升高，同样提示了CFAE与心房纤维化的可能联系。计算机模型模拟显示，纤维化越严重，局部电位碎裂程度越高。Park等对50例房颤患者标测发现CFAE区域电压明显较低，且周围被较高电压区域环绕。电压标测的结果间接提示了CFAE区域可能存在心房纤维化。

然而，另外一些研究则显示了不同的观点。Teh等对12例持续性房颤患者分别在房颤和起搏心律下进行标测，结果发现在房颤心律下CFAE分布广泛，而在窦性心律下标测发现这些区域表现出正常心肌的组织电生理特性。Jadidi等对18例房颤患者的标测显示，心房CFAE部位的电压高于非CFAE部位（0.53mV vs 0.30mV），在窦性心律下标测这些区域电压多为正常，提示CFAE区域并非纤维化或瘢痕区。

为进一步探索这一重要的临床问题，来自法国波尔多中心的学者们尝试应用DE-MRI和三维指导下的心房高密度标测来明确CFAE和心房纤维化的关系。研究入选了18例持续性房颤患者（11例为长程持续性房颤），结果发现心房越大，左房延迟强化的范围越大，持续性CFAE的范围越大，房颤间期越短。高密度延迟强化总是出现在左房后壁，而片状延迟强化常出现在左房右后壁、顶部和前间隔。将CFAE区域和DE-MRI结果进行比较后发现，48%±14% 的CFAE见于非延迟强化区，41%±12%见于斑片状延迟强化区，11%±6%见于高密度延迟强化区。进一步分析显示，78%高密度强化区域并没有CFAE而呈现出低电压的电激动，而19% 的CFAE发生在高密度延迟强化区域内或在其周围（图2-2-2）。

研究无疑为CFAE的发生机制和CFAE消融的指导提供了重要的启示和依据。90%的CFAE部位并非发生于高密度延迟强化区域，说明大部分CFAE的发生部位并非在纤维化部位，这意味着在CFAE的消融过程中多在消融健康的心肌组织。这些结果对导管消融术者非常重要，因为CFAE作为房颤基质的特异性非常低（仅有50%持续性CFAE部位对房颤周期存在影响）。考虑到CFAE过度消融的危害，将心房纤维化内部或边缘的缓慢传导区作为消融靶点可能会达到理想的消融效果。

四　何种CFAE需要消融？

Morady等学者曾指出，多数CFAE在房颤的发生和维持中可能是“无辜的旁观者”。由于CFAE区域在长时程持续性房颤患者中范围较广（最多可占左房区域的20%以上），如何识别关键区域的CFAE进行选择性消融以提高消融效率，避免过度消融，是CFAE消融的关键。国内外部分学者术中应用抗心律失常药物（如伊布利特）以消除非关键区域CFAE的影响，取得了较为满意的消融效果。尽管如此，关键CFAE的识别仍然困难。近期发表的一项来自加拿大的多中心随机对照研究探讨了对CFAE区域进行选择性消融或全部消融的效果的对比。研究入选了86例患者，随机分为两组，发现两种消融策略对术中房颤频率降低及终止率相似（37% vs. 28%，P=0.42），选择性消融组消融时间和手术时间明显缩短，而复发率却明显升高（50% vs. 28%，P=0.03）。然而，该研究入选患者例数少，且在肺静脉隔离之前先行CFAE消融，这无疑会影响结果的准确性。如何选择合适的CFAE消融靶点仍然是将来具有挑战性的重要方向。

总之，CFAE消融的未来有赖于对于CFAE机制不断深入的认识。房颤时碎裂电位与心房纤维化呈负相关，这一研究结论为进一步揭示CFAE的产生机制和指导消融提供了重要依据。然而，DE-MRI检查设备要求高、技术难度大、检查耗时长，且在20%的患者难以获得可靠图像，对于植入性器械患者也无法应用。因此，DE-MRI指导下的CFAE消融可能难以在临床推广应用，探索更为简易的心房纤维化评价方法指导CFAE十分必要。

（马长生　聂俊刚　郭雪原）

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