第二篇　心电学进展

1.早复极波的进展与Heng分型

自1936年Shipley最早描述心电图早复极波的特征以来，至今已经80年。但最近10年，对早复极波和早复极综合征的认识发生了颠覆性改变，使其成为心电图和心律失常两个领域中倍受关注的热点。

一　对早复极波认识的演变

1.对早复极波认识的转变

经典早复极波的特征涉及多个方面，包括幅度≥1mm的J点或J波（时限＞20毫秒），J点后ST段呈弓背向下的抬高，T波高尖耸立，QRS波有切迹、时限变窄及顿挫等（图2-1-1）。此外，这些心电图改变还有明显的慢频率依赖性，当运动或药物使心率增快时早复极波消失。虽然该心电图改变涉及面广，但其核心部分则是J点后ST段呈弓背向下的抬高，即以ST段抬高为中心的心电图改变。

但近几年，对早复极波的认识变迁巨大，简而言之，就是该心电图表现已从以ST段改变为核心变化为以J波或J点改变为核心，多数情况下是以J波有无为心电图诊断的主要依据。并根据J波特点可做进一步分型。此外，J波后ST段的形态可呈上升形，或水平或下斜形，两者有明显不同的预后意义。

2.早复极波出现的导联

经典的早复极波均出现在中胸V3、V4导联，如果仅在下壁导联存在，而V3、V4导联无改变时，当时规定心电图早复极波的诊断将不能成立。但现代早复极波的概念认为：在标准12导联心电图中，在大于或等于两个连续导联：下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）或前侧壁导联（Ⅰ、aVL、V4、V5、V6导联）出现相应的心电图改变时为早复极波。可见，该定义的连续导联不包括V3、V4导联。因此，传统早复极波出现的导联与现代概念全然不同，两者没有重叠，甚至互为相反。

现代观点认为，早复极波可单独出现在左室下壁或前侧壁导联，也可同时出现在这些部位。而有早复极波又伴室颤者，存在早复极波改变的导联较多，平均为（4.3±1.3）个（P=0.01）。

3.生理与病理性J波

现已明确，J波的形成是动作电位复极1相Ito电流增强的结果。正常生理情况下，心外膜心肌细胞的Ito电流本身就比心内膜心肌细胞强，故在复极1相期，心内膜心肌细胞的电位就高于心外膜，该时的电流方向从内膜流向外膜，而心电图的探查电极均放在体表，相当于放在心外膜处，故该复极波的方向将面向探查电极，记录出直立的J波，这是否就是心电图J波均为直立波的机制（图2-1-2）。

但如上述，生理性Ito电流的差异小，使J波的幅度低（图2-1-3A）。而病理情况存在时，Ito电流可异常增强，如心肌缺血、存在遗传性基因突变、自主神经不稳定等，都能使心外膜心肌细胞Ito电流明显增强，形成振幅较高的病理性J波（图2-1-3B）。因此，病理性J波不仅分布导联广，而且振幅高。显然，心外膜与心内膜心肌细胞存在这种明显复极差异时，就已形成跨室壁复极差，这是心律失常发生的重要基质。所以，J波幅度越高，发生恶性室性心律失常的几率就越高。CASPER注册研究的结果表明，伴有室颤患者早复极波的幅度为（0.25±0.11）mV，而其他病因引发猝死的早复极波的振幅仅为（0.13±0.05）mV，两者有统计学差异。

以上说明，对经典早复极波的认识与概念现已发生根本性改变，在很多方面有着根本的不同。尽管两者均称为早复极波，但是否仅名称相同，而本质却是根本不同的两种心电图改变，有待进一步商讨。

二　对早复极综合征认识的变化

（一）定义的演变

毫无疑义，早复极波属于心电图诊断，而早复极综合征属于临床诊断，两者不能混淆。这与Brugada波和Brugada综合征的情况一样：Brugada波是指心电图V1、V2导联存在明显的J波，ST段下斜型抬高及T波改变三联征。当心电图存在这些表现，患者又存在室速、室颤等恶性心律失常，甚至发生心源性猝死时，才被诊断为Brugada综合征。其属于临床诊断的范畴。

但在传统概念中，常将心电图的早复极波和临床的早复极综合征混为一谈，彼此不分，几乎成为同义语而被广泛应用。出现这种混乱情况的原因可能因早复极波的心电图有J波、ST段、T波和QRS波的多种改变，且患者又可能伴有不明原因的胸痛、心悸、气短等症状，故将这种多种的心电图改变称为早复极综合征。显然，这是一个误区。

现代早复极综合征已被认定是一个独立的临床诊断，其在2008年被正式提出。2008年法国学者Haissaguerre在新英格兰杂志发表的文章中指出，有早复极波患者的特发性室颤的发生率明显高于对照组（图2-1-4）。同年，Antzelevitch也在新英格兰杂志发表内容相似的文章，结论与Haissaguerre相同。这些资料表明，现代概念的早复极波并非完全是一种良性心电图改变，其中有一定比例的患者可发生室速、室颤，甚至猝死。随后，对其发生机制、治疗等方面的问题，Haissaguerre进行了一系列深入研究，故不少欧洲学者现将早复极综合征又称为Haissaguerre综合征。

2013年发表的遗传性心律失常国际专家共识中，早复极综合征被定义为：当患者存在早复极波的心电图改变，且临床存在恶性室性心律失常（包括不明原因的室颤或多形性室速）或猝死后尸检结果为阴性而既往心电图存在早复极波时，均诊断为早复极综合征。

因此，现代早复极综合征的概念于2008年正式被提出，并引起临床的高度重视，使早复极综合征真正成为一个独立的疾病被诊断，其与过去心电图专著中提到的早复极综合征全然不同。

（二）早复极综合征的治疗

心电图早复极波的存在，意味着不同层面的心室肌在复极1～2相时存在跨室壁离散度，使患者易发2相折返性室速、室颤，甚至电风暴（图2-1-5）。一组122例早复极综合征患者的研究中，27%的患者室颤发生次数超过3次，13%的患者发生过电风暴，提示患者恶性室性心律失常的发生率高。近年来，对早复极综合征患者的恶性心律失常的治疗也有重要进展。

因存在跨室壁及跨空间的复极离散，因而容易发生单次的2相折返性室早及2相折返性室速、室颤。

1.急性期治疗

急性期治疗是指患者发作室速、室颤时的治疗。显然，这种情况需要紧急的非药物治疗，包括体外电除颤和已植入的ICD治疗。药物治疗的研究表明，在患者室颤和电风暴的终止治疗中，利多卡因、美心律（0/4）及异搏定（0/4）无效，β受体阻滞剂（2/16）和胺碘酮部分有效（3/10），而异丙肾上腺素治疗最为有效，7例电风暴给药后全部终止。

异丙肾上腺素是一种外源性儿茶酚胺，是β肾上腺素受体很强的激动剂，其能与心肌细胞膜上的β受体结合并与G蛋白耦联后，能明显促进腺苷酸环化酶（CAMP）的活化，进而出现正性肌力、正性传导、正性频率的多种生物学活性作用。

静滴异丙肾上腺素时，心率将逐渐升高，治疗尖端扭转型室速时需使基础心率达到90次/分以上，而治疗早复极综合征与Brugada综合征时，治疗的靶心率需提高到100～120次/分，可使室颤终止并得到控制（图2-1-6）。图2-1-7为一例48岁的男性患者，突发意识丧失而伴室颤发作，发作时胺碘酮治疗无效，静滴异丙肾上腺素治疗后好转，同时，原来下壁导联存在的J波也逐步下降并消失。

异丙肾上腺素治疗早复极综合征的机制与治疗Brugada综合征的机制相同，因两者都属于J波综合征的范畴，都与Ito电流增强引起心电图J波相关。研究表明，Ito电流有明显的慢频率依赖性，静滴异丙肾上腺素使心率增快后，可使J波及早复极波消失而达到治疗目的。此外，异丙肾上腺素治疗有效的另一机制是其增加Ca2+内流，这能间接起到降低J波幅度，甚至使J波消失的作用。目前应用异丙肾上腺素有效治疗早复极综合征的报告不断增加，而最初2009 年Haissaguerre的研究证实，7例早复极综合征患者的室颤均经异丙肾上腺素治疗奏效，疗效达100%。

2.慢性治疗

早复极综合征患者的长期预防室速、室颤再次发作的药物治疗中，唯一长期有效者为口服大剂量的奎尼丁。

临床应用奎尼丁已有200年历史，其为一个经典的Ⅰ类钠通道阻滞剂。鉴于对钠通道有中度阻滞作用，而对动作电位时程有比较明显的延长作用，故奎尼丁被划入Ⅰa类钠通道阻滞剂，临床最早用来治疗房颤及其他房性心律失常。

近年来，在早复极综合征患者的长期治疗中发现，大剂量的奎尼丁能明显减少或完全消除患者室颤的发作，起到预防再发作的作用。文献报告每日口服600～2000mg的奎尼丁能获临床显效。其治疗有效是因奎尼丁是一个特殊的Ⅰ类药物，除对钠通道有阻滞作用外，其对钾通道，尤其Ito电流也有明显的阻滞作用，应用后J波振幅明显降低，由J波引发的室颤易感性也同时被抑制 （图2-1-8）。图2-1-8是1例早复极综合征伴反复室颤者，口服奎尼丁600mg/d后，不仅使下壁导联的早复极波消失，而且随访1.5年中室颤未再发生。

患者发作电风暴滴注异丙肾上腺素治疗时，需使心率达到100～120次/分时，室颤易被终止，同时滴注的异丙肾上腺素还能使J波消失。

图2-1-9显示，患者长达7年的奎尼丁口服治疗一直有效，而且奎尼丁血药浓度与J波幅度呈负相关（图2-1-9）。

三　早复极波的Heng分型

实际上，心电图早复极波存在多种类型的情况早已被注意，其三种常见的形态为：切迹（notching）、顿挫（slurring）和J点抬高（图2-1-10）。

Notching波又称切迹波，是J波的一种，其位于QRS波末，ST段之前，与QRS波一样属于高频波。其相当于QRS波的R波在降支的终末部被打断，再形成另一个独立的J波（图2-1-10A）。

Slurring波又称顿挫波，是另一种形态的J波，也属于高频波。其位于QRS波之末及ST段之前。顿挫波可看成QRS波的R波终末部未被打断，只是下降的斜率突然改变，从陡然下降变为缓慢下降（图2-1-10B）。

J点抬高是指心室除极的QRS波与复极ST段的起始之间只有1个结合点（J点），而未形成一个波（图2-1-10C）。

2011年，英国学者Heng为减少早复极波及早复极综合征研究中存在定义混乱情况，提出将早复极波分为5型的意见。

1.分型标准

Heng分型时先要确定J波或J点的x点和y点的幅度。x点是指切迹波或顿挫波的最高点，其幅度是指x点到心电图等电位线的垂直距离，x点的幅度至少要≥1mm（0.1mV）。y点是指J波结束并向ST段过度的结合点。y点的幅度是指y点与心电图等电位线之间的垂直距离，y点高度也分成≥0.1mV和＜0.1mV两种情况（图2-1-11）。

2.Heng 5型分型法

根据J波的形态及相关x点和y点的幅度，可将早复极波分成5型（图2-1-12）。

首先将切迹型J波分成1型和2型：x≥0.1mV，y≥0.1mV者为1型；x≥0.1mV，y＜0.1mV者为2型；再将顿挫型J波分为3型和4型，当x≥0.1mV，y≥0.1mV时为3型；当x≥0.1mV，y＜0.1mV时为4型；5型是指仅有J点抬高的情况，故只有x≥0.1mV。

除上述5型外，部分患者心电图中上述各型早复极波在不同导联混合存在，其又称为混合型。如图2-1-13显示：V4导联的早复极波为1型，而V5导联的早复极波为3型，V6导联的早复极波则为4型。这种混合存在的情况并不少见。

3.切迹波与顿挫波的形成机制

切迹波是QRS波后的一个独立J波，而顿挫波可视为QRS波后持续的一个波。在程度不同的同一病理因素作用下，可能顿挫波先出现，病理因素加重时可演变为切迹波（图2-1-14）。

4.早复极波的各型发生率

Heng等研究了1496例成人心电图，其中男性859例，女性637例，平均年龄（37.4±12.6）岁（范围18～82岁）。所有心电图均用相关分析软件进行自动分析，其中438例心电图有早复极波。按Heng分型标准，各型早复极波的分布见表2-1-1。各型发生的比率还标注在图2-1-12中。

从表2-1-1可知，各型早复极波中以4型为最多见（53.7%），其次为2型（23.1%）和混合型（16.2%）。而1型、3型和5型少见，三者总和仅占全组的7.1%，这三者的共同特点都是y点幅度≥0.1mV，即均有ST段的抬高。

5.Heng分型法的评价

Heng分型法使早复极波原来混杂的描述与定义得到统一，可使临床及心电图医师更加注意患者不同形态的早复极波与不同的预后意义，有利于筛选猝死的高危患者（图2-1-15）。

四　早复极波危险分层的新指标

心电图有早复极波的人群庞大，其中仅少数人发生室速、室颤、心脏性猝死而诊断为早复极综合征。如何从庞大的有早复极波的人群中筛选出少数易发恶性心律失常的高危人群，一直受到高度关注，随之，对早复极波患者猝死危险分层的新指标不断涌现。

1.ST段的形态

ST段的形态对患者预后的判断有重要意义，尽管现代早复极波的概念是以J波为核心，其形态、振幅以及出现的导联都与预后明显相关，但J波后ST段的形态对患者预后的判断同样重要。

Tikkanen于2011年最早提出早复极波ST段的形态与预后明显相关，其研究了一组年轻健康运动员（芬兰62例，美国503例），该组运动员中早复极波的检出率分别为30%（151/503）和44%（27/62）。再根据心电图J波后ST段的形态分成两型：①ST段呈上升型；②ST段呈水平或下斜型 （图2-1-16）。结果，85%～96%的健康运动员的ST段呈上升型，属于一般的早复极波改变。全组仅少数运动员的ST段呈水平或下斜型，其心律失常的死亡风险相对增大。当ST段呈水平或下斜型且ST段下降幅度＞0.1mV时，死亡风险明显增加，而下降幅度＞0.2mV时，发生心律失常死亡的风险将相对更大（图2-1-17）。Cappato在2010年报告的另一组运动员猝死患者心电图的情况与其一致（图2-1-18）。

图2-1-18显示：Tikkanen于2011年报告的ST段的快速上升型（图2-1-18A）与水平型的两种形态（图2-1-18B），Cappato于2010年报告健康运动员早复极波的ST段呈上升型 （图2-1-18C）与猝死运动员早复极波伴ST段水平型（图2-1-18D）。而图2-1-18E～G是1例55岁有特发性室颤患者的资料，图2-1-18E中可见其早复极波伴ST段呈水平型（aVF导联明显），图2-1-18F和图2-1-18G为无创体表标测图；图2-1-18F中除极波从绿区向蓝区平滑传导；图2-1-18G中患者出现异常的复极波（从较早的红区到较晚的蓝区）。

Rosso的研究也证实ST段的形态有重要的预后价值，并推测35～45岁的中年人群中，特发性室颤的发生率为：无早复极波者为3.4/10万，有早复极波者为11/10万，而早复极波伴ST段呈水平形态者30.4/10万。

可以肯定，早复极波伴ST段呈水平或下斜型是危险分层的一个重要指标。

2.新出现的早复极波

早复极波的形态与振幅在短时间内如有明显变化时，提示患者的心室复极处于极不稳定状态，是发生猝死的高危指标（图2-1-19）。同样，短时间内患者新出现早复极波时也说明其复极十分不稳定，易发生恶性室性心律失常或猝死（图2-1-20～图2-1-21）。

图2-1-20是一位住院患者1周内记录的两次心电图：A图基本正常，B图新出现了早复极波，且分布的导联广。以V6导联为例，图A中V6导联的QRS波呈qRs形，但在图B，其S波消失变成了向上的J波。随后患者发生了多形性室速，并蜕化为室颤死亡（图2-1-21）。

3.长RR间期后J波振幅增大

众所熟知，早复极波有明显的慢频率依赖性，即运动或药物使心率增快后，原有的早复极波能够消失，当心率再次减慢时，该波可再次出现。近年研究证实Ito电流的强弱也呈慢频率依赖性，心率快时该离子流能自动减弱或消失，心率慢时相反。

近期有人发现并提出，长RR间期后J波振幅无明显变化者（图2-1-22A）预后较佳；相反，在心电图单次长RR间期后J波振幅变高者（图2-1-22B）猝死的危险分层将增加。

图2-1-23是1例早复极波患者在室速、室颤发生时的心电图。该图为Ⅱ导联心电图记录，窦律时J波振幅低，而两次室早后的代偿期使RR间期明显延长时，其后的J波振幅也明显增加（图2-1-22B中箭头指示），且在第2个长间期后发生了室速、室颤。

一组特发性室颤患者的研究表明，心电图或动态心电图能记录到67.5%的患者存在长RR间期，其中55.6%的患者在长RR间期后J波振幅明显增大（从0.391mV增加到0.549mV），且P＜0.0001，而有显著性差异。

当然，心电图长RR间期可因室早、房早引起，也能因窦房阻滞引起，而房颤时的RR间期更是长短不等，存在着更多的长RR间期。研究证明，长RR间期后J波振幅增高这一指标能预警患者发生特发性室颤的敏感性为55%，特异性为100%，此外，阳性与阴性预测值均为100%。

4.早复极波的Antzelevitch分型法

2010年，Antzelevitch与严干新在Heart Rhythm杂志发表文章，根据早复极波出现的导联而将早复极波患者分为3型（表2-1-2），而且3型患者各自的危险分层也不一样。

在这3型早复极波中，早复极波出现的导联与部位全然不同（图2-1-24）。

图2-1-25为1例38岁男性特发性室颤患者的心电图，其近5年共发生15次晕厥或前兆晕厥。因住院后各种检查结果均为阴性，而诊断为不明原因的晕厥。进一步检查时发现患者静息12导联心电图可见下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联存在早复极波（图2-1-25），该心电图表现在平板运动试验心率加快后消失，其心电图符合Antzelevitch分型的2型。还要注意，其下壁J波后的ST段呈下斜型，也属于猝死高风险指标。

因患者反复发生晕厥与室颤而植入ICD治疗，随访期中仍有室颤发生，而ICD能及时有效地终止室颤（图2-1-26）。

5.早复极波的Kamakura分型法

最近，日本学者Kamakura根据早复极波是否伴前壁V1～V3导联相应改变而将早复极波分成A、B两型，并有较高的危险分层价值。

（1）两个亚型的分型标准：

①A型早复极波：心电图除下壁和侧壁导联有早复极波外，胸前V1～V3导联的QRS波末与ST段之初有直立或倒置的切迹波，或有向下的顿挫波，振幅≥1mm。这些心电图改变可在V1～V3导联的标准位置出现，也可在上一或上二肋间部位记录时出现 （图2-1-27A）。此外，也能在药物激发试验后记录到上述心电图改变（包括出现2型和3型Brugada波）。但V1～V3导联无穹隆样改变。②B型早复极波：V1～V3导联心电图无上述改变（图2-1-27B）。

（2）随访结果：

在Kamakura报告的31例特发性室颤而又有早复极波的患者中，应用上述标准评价患者心电图时，A型早复极组12例，B型早复极组19例，其中室颤或猝死发生在睡眠或接近睡眠状态者，A型组10例 （10/12，83%），而B型组仅2例（2/19，11%）。应用钠通道阻滞剂后J波幅度有升高者：A型组9例（75%），B型组0例。随访期，A型组随访（90±57）个月中，7例室颤复发（58%），5例再发电风暴 （42%），而B型组随访 （76±46）个月中，2例再发室颤 （11%），无1例再发电风暴。故早复极综合征患者经Kamakura分型后的A型者预后较差（图2-1-28）。

（郭继鸿）

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