乳腺癌保乳治疗
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第二节 后Haslted时期理论及手术范式

后Haslted时期,乳腺癌的外科治疗依然以根治术或改良根治术为主。但局部治疗的范围开始有缩小的趋势。这种趋势并非基于对乳腺癌肿瘤生物学的了解,而是因为放疗技术的发展及在乳腺肿瘤治疗中的应用,以及某些“先锋女性”因对美的渴望而强烈要求保留乳房。于是,开始出现了以放疗为主要辅助手段的保留乳房的肿瘤局部切除术。
来自德国法兰克福的妇科医生Hirsch J.可能是全世界最早采用单纯乳房切除+间质放疗治疗乳腺癌患者的人,并在1927年报道了满意的结果 [14]。纽约的William Stone通过约1万名患者的研究得出结论:对可手术的乳腺癌患者,放疗与根治性外科手术相比,更具有优越性。Geoffrey Keynes也早在1932年提出“镭”可以作为乳腺癌的治疗手段之一。从1937~1953年间,巴黎Francois Baclesse着力研究局部切除乳腺癌联合放疗的疗效,发现Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行乳腺癌局部切除加放疗的疗效与根治术相当,这应该是最早提倡“保乳+放疗”这一基本策略的研究。1943年 [15],美国的Frank E Adair回顾了7419例乳腺癌手术患者局部切除(Local Excision)加或不加放疗与单纯切乳相比五年生存率无显著差异,即便如此,Frank仍认为应该对这些患者选择切乳,因为该结果可能是因为选择偏倚造成的:保乳的患者肿瘤分期较早,本身预后就比较好。现在看来,Frank当时可能已经非常接近事实的真相了,但是在当时Halsted的理论基础影响下,对该结果做出了一个错误的解读,这也再一次说明在后Halsted时期,局部治疗的范围缩小并非基于对肿瘤生物学的进一步了解。1948年,Robert McWhirter提出,根治术对Ⅰ期乳腺癌的治疗明显过度,但对Ⅱ期乳腺癌的治疗又显不足,遂提倡单纯乳房切除术加放疗 [12]。综上所述,放疗的成功应用使乳腺癌手术范围的缩小成为了可能。另一方面,当时越来越多乳腺癌患者开始注重生活质量,而乳腺癌根治术引起的外形变化以及上肢水肿对年轻乳腺癌患者的生活产生了严重影响 [16],许多乳腺癌患者并不愿意接受根治术,个别“先锋”女性患者对术后美学要求特别高,甚至宁愿放弃治疗也不愿意切除乳房,这些实际情况使缩小乳房手术范围成为一种趋势,于是局部切除乳腺癌加放疗渐渐为人们所接受。

(魏盘妹)