从20世纪70年代开始，美国的NSABP、意大利的Milan、NCI等多中心前瞻性随机对照研究都得出了相同的结论：早期乳腺癌保乳手术加放疗的DFS及OS与乳房切除手术相比无明显统计学差异。这些多中心、随机对照研究的结果极大的鼓舞了外科医生和乳腺癌患者。现在纵观全球，乳腺癌保乳率呈现出一个整体上升的趋势。来自加拿大一项关于保乳率的变化的报告很好的反映了全球保乳率的变化情况：1981～2000年间保乳率有两次快速上升期。第一次是1984～1985年期间，NSABP B-06及米兰试验第一个5年的数据发表，第二次是在九十年代初期美国NIH会议达成了保乳手术作为早期乳腺癌标准治疗的共识 ^［42］。近十年来，各国的保乳率都稳定在一个平台上。在美国，2000～2006年间SEER数据显示保乳率波动在55%～60%之间 ^［43］，而NCI官方数据则显示1998～2008年间保乳率波动在40%～50%之间，且约有10%～20%左右的患者保乳后未接受放疗 ^［44］。在新西兰，保乳率与肿瘤大小相关，T1（≤2cm）的保乳率为62%，T2（2～5cm）有34%。针对T1的肿瘤，50岁以下的患者，保乳率从75%下降至68%，而其他年龄段都有不同幅度的上升。按肿瘤的大小分期，T1肿瘤和T2肿瘤的保乳率没有明显变化 ^［45］。

欧洲地区保乳率可在欧洲乳腺癌专科学会（European Society of Breast Cancer Specialists，EUSOMA）组织的官方数据中得到反映。2003～2010年来自20多个通过EUSOMA认证的欧洲地区乳腺癌治疗中心数据显示保乳率在75%～80%之间。EUSOMA更是将保乳率作为过度治疗的评价指标之一：一个乳腺癌治疗中心对小于3cm的早期乳腺癌保乳率最低要达到70%，理想达到80% ^［46］。

在20世纪80年代，由于语言的屏障，在西方国家的大型的临床试验结果未能有效影响亚洲地区，日本的保乳率仅为0.4%。至20世纪90年代以后发生了较大的变化，保乳率达到了26.4% ^［47］。2002年之后呈现第二个增长期。马来西亚、新加坡及韩国报道的保乳率约为10%～40% ^{［48～50］}。中国的保乳率在亚洲范围内都算偏低。张保宁教授等最近报道了中国七家大型肿瘤医院近10年的乳腺癌抽样调查研究结果显示保乳率在1%～12%之间，虽然有上升趋势但仍较慢 ^［51］。复旦大学附属肿瘤医院乳腺癌外科统计了从1990年到2005年这16年间，保乳手术的比例在2000年才开始突破10%并稳定上升 ^［52］。2010年在复旦大学附属肿瘤医院进行乳腺癌手术患者中，接受了保乳手术或保腋窝手术的患者分别只占15% 和20% ^［53］。香港大学2008年报道了在符合保乳标准的684例病人当中有149人（20%）保乳成功；495人保乳失败，原因主要是无法获得阴性切缘。另有80.4%（218/271）直接拒绝了保乳而主动要求全切 ^［50］。中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤医学部于1998～2008年期间，保乳率稳步上升，近五年稳定在50%左右。

从80年代开始保乳率呈现出整体上升的趋势，尤其是2001年开始保乳率迅速提高，2008年达高峰，之后保乳率趋于平稳甚至出现轻微下降 ^［43］。不可否认的是NSABP B-06试验和Milan试验的结果极大的增强了患者及医生对保乳手术的信心。保乳治疗和乳房切除手术相比，长期生存率无显著差异，但保乳手术创伤小，术后乳房外观较满意，患者生活质量较好。1990年，NCI专家共识表明，保乳手术加放疗是临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者恰当和首选的治疗方式 ^{［34，54～56］}。自此，保乳手术广泛开展，保乳率迅速提高。

放射治疗是保乳治疗的重要组成部分，保乳术后全乳照射放疗可以降低局部复发率，提高远期生存率 ^［57］。近年来，放射治疗也有新进展：

加速部分乳腺照射（Accelaterated partial breast irradiation，APBI）成为乳腺癌放射治疗探索的热点。研究表明，未行放疗的乳癌患者，绝大多数的复发发生于瘤床及其周围，而远离瘤床的复发率较低，这为最初的加速部分乳腺照射提供了重要支持。加速部分乳腺照射的特点是在短时间内（1周）完成对乳房内瘤床及其周围特定区域乳腺组织的加速照射，既可以缩短治疗时间，又能减少正常乳腺组织的照射 ^{［58～60］}。目前已有的随访结果都支持加速部分乳腺照射作为保乳手术后重要的辅助治疗手段。

调强适形放疗（Intensity Modulated Radiation Therapy，IMRT）迅速发展。调强适形放疗通过计算机精确计算整个三维靶区的照射剂量分布，提高了剂量分布的均匀性。与既往的二维剂量补偿技术相比，调强放疗提高了临床治疗效果，减少了对侧乳腺的散射剂量，降低了心肺受照射剂量，减轻了放射性皮炎等急性放射反应 ^{［61～65］}。

因此，放射治疗技术的发展为乳腺癌保乳治疗提供了有力的保障，也极大地推动了保乳手术的开展。

术前新辅助化疗可以通过对肿瘤降期从而提高可手术乳腺癌保乳成功的机会 ^{［66～71］}。适用于肿瘤较大（超过5cm）或腋窝淋巴结有转移的局部晚期乳腺癌患者，以及部分具有强烈保乳愿望的早期乳腺癌患者。NSABP B-18临床研究比较了可手术乳腺癌术前化疗和术后化疗，结果显示虽然术前化疗与术后化疗DFS与OS无明显差异，但是4个周期新辅助化疗比术后化疗的患者获得更多的保乳机会（67.8% vs.59.8%） ^［67］。新辅助化疗后获得病理完全缓解的乳腺癌病人DFS及OS可以得到显著提高 ^{［66，67］}。

早期筛查工作的普及提高了乳腺癌的早期诊断率，在一定程度上也促进了保乳手术的开展 ^{［72～74］}。

日益强大的全身药物治疗如内分泌、化疗及靶向治疗等也可显著降低保乳手术的术后复发率，给患者和医生更多信心以选择保乳手术。NSABP B-14研究观察到Tamoxifen可使保乳术后的10年复发率从14.7%下降至4.3% ^［75］。NSABP B-13研究则观察到CMF化疗方案将保乳术后10年的复发率从13.4%下降至2.6% ^［76］。同样在应用曲妥珠单抗的研究中也观察到靶向治疗可降低保乳手术的术后复发率 ^［77］。

欧洲乳腺癌专科学会（EUSOMA）以及美国的美国乳腺专科建设指南（National accreditation program for breast centers，NABPC）都明确规定保乳率作为衡量一个规范化乳腺癌治疗中心的医疗质量规范指标之一。许多乳腺疾病治疗中心为通过EUSOMA或NAPBC的认证，都努力提高早期乳腺癌的保乳率，一定程度上促进了保乳手术的开展。

然而值得注意的是，在2005年以后，美国的保乳率开始趋于稳定并有轻微下降，该现象被业界称为保乳率“理性回归”，究其原因可能有以下几点：

对于有中高危险因素不适于或不愿接受保乳治疗的患者，乳房切除手术仍是重要的术式选择。随着乳房重建技术的发展，很多患者愿意选择乳房切除手术加乳房重建，既能较好的控制局部复发，又能达到满意的美容效果。部分患者由于不适合保乳，或者担心保乳局部复发，或者担心放疗的并发症等原因选择乳房切除术加术后重建的方法，一定程度上造成了保乳率的降低。

对于有家族遗传性乳腺癌风险的患者，预防性乳房切除术可能是更好的选择。例如，BRCA1或BRCA2突变者无论是同侧乳房复发率还是对侧乳腺癌的发生率均高于未突变者 ^［78， ^79］。随着基因检测技术的普及，越来越多的患者选择进行基因检测，提高了BRCA1或BRCA2突变者的发现率，对保乳率也有一定影响。

近年来，随着保乳手术的开展，越来越多的外科医生开始关注是否存在部分高危患者不适宜进行保乳手术。例如以往认为肿瘤小于4cm可进行保乳手术，但越来越多的外科医生开始关注肿瘤与乳房的体积比，以追求更好的术后美容效果。又如年轻乳腺癌，多中心性（多灶性）乳腺癌等情况，有研究提示保乳会带来一定的复发风险的提高，因此部分外科医生会放弃保乳治疗。事实上，这些情况是否适合保乳存在一定争议，但近几年来对这些指征的要求日益宽松，具体讨论详见本书相关章节。

当前，患者可轻易从网络及媒体获取相关信息，加之患者受教育程度日益提高，对疾病的治疗有着更多自主的意见。在强调患者与医生合作共同决策的医疗模式里，越来越多的患者认为保乳手术后的放疗以及对肿瘤复发的担忧会影响生活质量，因此选择放弃保乳 ^［80］。

中国乳腺癌的总体发病率迅速上升，但是我国保乳治疗起步晚，发展慢，保乳率较低。中国的保乳水平仍较为落后的原因如下：

国内医生对保乳理论和研究的了解欠缺，尤其是基层医院，乳腺癌患者的首诊医生往往是普外科医生，他们对保乳治疗的认识和理解不足，造成患者治疗过度。而保乳率的高低主要与诊断时乳腺癌的分期有关，早期乳腺癌的诊断率与保乳率呈正相关，发现乳腺癌时分期越早，接受保乳手术的机会越大，预后也越好。我国由于早期筛查工作不足，造成诊断时的分期较晚，因此失去了保乳手术的机会。另外，保乳率还与地区差异、文化和医疗水平、收入及医保政策等有关。

国内医生对保乳技术的实践不足。保乳治疗的成功开展需要一个实践的过程。国内较多采取的是乳房全切术，其中有部分过度治疗会给患者带来生理上的创伤、生活质量下降，更会在心理上带来无法挥去的阴影。在我国的三级医院和（或）教学医院有强大的乳腺外科团队，保乳治疗开展的较多，保乳手术实践多，经验丰富，而在基层医院，乳腺癌的手术治疗仍停留在乳房全切除手术阶段，缺少保乳实践。

国内医院对辅助科室如病理科，影像科重视程度不够，缺少多学科合作。保乳治疗的成功实施离不开乳腺外科，影像科、放疗科、病理科和整形外科等多个学科的有效合作。而在国内大多数医院，各个科室间缺少积极的沟通和合作，使保乳治疗无法顺利高效的开展。

科普，宣传教育工作不足，造成多数患者未能充分了解乳房全切手术与保乳手术的区别。在患者科普及乳腺癌疾病相关教育方面，我国医生仍然任重道远。