第二节　肺门和肺根

一、肺门

肺纵隔面中央椭圆形的凹陷称为肺门(hilum pulmonis),有主支气管,肺动、静脉,支气管动、静脉,淋巴管和肺丛等出入,又称第一肺门(first hilum pulmonis)(图3-10,图3-11)。各肺叶的叶支气管和肺血管的分支或属支等结构出入肺叶的部位,称第二肺门(second hilum pulmonis)。此外,肺门处尚有数个支气管肺淋巴结,称肺门淋巴结(hilar lymph node)。

右肺门在胸前壁第3肋骨及其上、下肋间隙深面,左肺门在胸前壁第2肋间隙和第3肋骨深面。肺门上缘的投影平面,在胸前壁为胸骨角下方,胸后壁在第4～6胸椎棘突下面、后正中线与肩胛线之间。右肺门上界标志是奇静脉弓,中点是右上肺静脉与右肺动脉交叉处;左肺门上界标志是主动脉弓,中点是主支气管上缘与左肺动脉交界。左肺门上界略高于右肺门。疾病状态,如肺的某叶或某部分病变,引起肺体积变化,造成肺根位置上下移动,可致肺门高度改变。胸腔积液及引起膈顶升高的疾病,亦可致肺门高度异常。

图3-10　肺门的位置(黄红色:肺静脉;紫色:肺动脉;桔黄色:支气管)

图3-11　肺门内的结构

二、肺根

肺根(root of lung)由出入肺门的各结构外包以胸膜而形成(图3-12)。成人肺根内各组成结构之间,有大量疏松结缔组织填充,儿童则几乎没有或仅有很少的疏松结缔组织填充。由于肺根内有疏松结缔组织,可在此处行局部浸润麻醉。成人肺根长约10mm,中部宽度为3～7cm,其外侧份被胸膜的壁、脏层转折部包绕,为纵隔段,内侧份位于心包内,为心包段。肺根至胸骨后面的距离,左、右侧分别为7～9cm和9～10cm;肺根后面与胸椎体前面相距左侧为6～10cm,右侧为5cm,与胸廓后壁的真正距离则更大。肺根的体表投影位置,在胸前壁相当于第3～5肋软骨处,在胸后壁相当于第5～7胸椎。右肺根的位置较偏右侧,故手术时由后方入路较易暴露。左肺根前方有左膈神经、心包膈血管与肺丛,上方有主动脉弓跨过,后方有胸主动脉、肺丛和左迷走神经。右肺根前方为上腔静脉、右心房和心包,紧贴上腔静脉右缘有右膈神经、心包膈血管与肺丛,上方有奇静脉弓跨越,后方有奇静脉、右迷走神经与肺丛。两侧肺根均与大血管和神经密切相邻,故术中处理肺根时,右侧需注意保护上腔静脉和奇静脉弓,左侧需注意保护主动脉弓和胸主动脉。同时要避免刺激和损伤肺根前方的膈神经和后面的迷走神经。

图3-12　肺根的结构

组成肺根的主支气管、肺动脉和肺静脉,相互间的位置关系及心包包绕关系如下:在肺根的心包段,主支气管及肺动脉均位于上部,而肺动脉又在主支气管前方,肺静脉位于下部,其中上肺静脉在肺动脉后下,下肺静脉位于最下方。由于心包段的范围甚小,在左侧,心包仅覆盖左上、下肺静脉的前、侧壁,包绕左肺动脉起始部周径的前半;在右侧,心包仅有很小的部位居于心包内上腔静脉后方的隐窝中。在肺根的纵隔段,肺根主要结构的位置由前向后为上肺静脉、肺动脉、主支气管和下肺静脉;自上而下,左侧依次为肺动脉、主支气管、上肺静脉和下肺静脉;右侧依次为上叶支气管、肺动脉,中、下叶支气管,上肺静脉和下肺静脉(图3-10～图3-13)。双侧下肺静脉位置均为最低,在手术中分离切断肺韧带时,应注意保护,避免损伤而致大出血。成人肺根内各组成结构之间,有大量疏松结缔组织填充,儿童则几乎没有或仅有很少的疏松结缔组织填充。由于肺根内有疏松结缔组织,可在此处行局部浸润麻醉。

肺根的体表投影位置,在胸前壁相当于第3～5肋软骨处,在胸后壁相当于第5～7胸椎。右肺根的位置较偏右侧,故手术时由后方入路较易暴露。

左肺根的前方为左膈神经和心包膈动、静脉及肺前丛,上方有主动脉弓跨过,后方有胸主动脉和左迷走神经与肺后丛(右迷走神经与右肺相距1.2～1.5cm,左迷走神经与左肺相距仅0.8cm左右),下方为肺韧带;右肺根的前方有上腔静脉、邻近心包和右心房,紧贴上腔静脉右缘有右膈神经和心包膈血管与肺前丛;上方有奇静脉弓跨越,后方有奇静脉、右迷走神经与肺后丛。肺手术中处理肺根时,要注意肺根的毗邻结构,以免损伤。

图3-13　肺根各结构的位置关系(铸型)

在肺门平面,出入肺的各主要结构的支数常有变异,它们的相互位置关系也不甚恒定,特别是血管分支较多时更显复杂。右肺门平面,肺动脉为1支的占50%,分为2支的占48%,分为3支的占2%。肺动脉均位于支气管前方,其中48.7%位置偏于前下,39.5%位居正前方,11.8%位置在前上方。肺静脉为2支的占98%,3支的占2%,其位置在支气管前下方和下方的分别占52.5%和42.6%。左肺门平面,肺动脉有98%为1支,仅有2%为2支。有68.7%位于支气管前上方,31.3%在支气管前方。肺静脉全部为2支,其中40%位于支气管前下,29%在支气管前方,24%位居支气管下方。有的在肺门附近,主支气管周围的肺空气间隙(pulmonary air space),由主支气管发出一些小的子支气管(daughter bronchi)分布于这一区域,这些子支气管构成的肺小叶,约有64%是由与其支气管树伴行的血管供养,存在良好的侧副血供系统。因此,有些发生于此区域的疾病如肺梗死,在一个栓塞带内,可见到梗死的和未梗死的肺小叶同时存在。