第3章　结直肠癌

结直肠癌是指发生于结直肠的恶性肿瘤，属于大肠癌（大肠包括阑尾、盲肠、结肠、直肠和肛门，大部分的大肠癌发生在结直肠。所以一般所讲大肠癌多指结直肠癌，阑尾、盲肠及肛门部肿瘤不常见。另外因为结肠癌与直肠癌均起源于大肠，治疗原则基本相同，故常一并论述），是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率及病死率近年来呈上升趋势，尤以城市更加明显，目前排在第3位。结直肠癌的发病部位，以直肠癌多见，约占总数的3/5，其次为右半结肠癌和左半结肠癌。世界卫生组织《World Cancer Report》（2009年）公布的资料显示大肠癌每年全球超过94万新发病例，死亡约50万人。2006年中国卫生统计提示大肠癌病死率位居恶性肿瘤第5位，30岁以下青年期大肠癌占15%左右。发病率方面，国外未见性别差异报道，在我国，结直肠癌以男性多见，男女之比约为2︰1。

结直肠癌的发病率逐年提高，但其发病因素并不明确。综合考虑，与人们的生活方式和饮食结构的变化，生化环境的恶化等因素相关。目前认为其发病因素有：①摄取高脂肪、低纤维素的饮食习惯。脂肪影响肠内胆汁、胆固醇的代谢和菌群组成与活性。“纤维假说”认为结直肠癌的发生与饮食中富含精制糖类、缺乏饮食纤维有关。②慢性肠道疾病：如肠道息肉病、溃疡性结肠炎、慢性腹泻、黏液血便、长期便秘等，其中家族性息肉病是具有遗传因素的癌前病变（此处可参照胃癌的癌前病变）。③肥胖、吸烟、饮酒、体力活动不足、精神刺激等。④家族聚集：结直肠癌不是遗传性疾病，但具有较明显的家族聚集现象。

结直肠癌早期无明显症状，病情往往发展到一定程度才出现临床症状，表现有：肠刺激症状和排便习惯的改变、便血、肠梗阻、腹部肿块以及贫血、消瘦、发热、乏力等。晚期结直肠癌常因转移扩散而出现下列症状：局部侵袭见骶部疼痛，穿孔引起急性腹膜炎、腹部脓肿，肝转移见肝大、黄疸、腹水，肺转移见咳嗽、气促、血痰，脑转移见偏瘫、昏迷，骨转移见骨痛、跛行等。最后常引起恶病质和全身衰竭。因发病肠道的位置不同，症状也会有所差别。①右半结肠癌：由于右半结肠肠腔宽大又易扩张，肠腔内容物多呈液态，所以很少出现肠梗阻。多数早期患者常在饭后出现右侧腹部隐痛、胀痛，类似阑尾炎、胆囊炎、十二指肠溃疡、消化不良等症状，在活动后呈阵发性发作或加剧。中、晚期患者出现右腹部或回盲部肿块，有80%的患者因以此作为首发症状而就诊。②左半结肠癌：由于肠腔较狭窄，大便呈半固体状态。肿瘤呈环形生长，随肿瘤进展会出现肠梗阻。由于大便秘结，肿瘤环形缩窄，较易引起完全性肠梗阻。临床症状为恶心呕吐、阵发性腹胀腹痛、肠鸣音高亢、无排便排气等，有30%～50%患者常因此而急诊，手术时才发现肿瘤。③直肠癌：早期位于粘膜层小结节，常无临床症状，只有通过肛门指诊才能触及。当肿瘤增大，发生溃疡和感染时，便出现刺激症状。常见腹泻（占67%）、便血（占65%）、便频、黏液便、肛门坠痛、里急后重、腹痛等症状，亦有少数患者有便秘、肠梗阻、大出血等症状。有约1/3的患者常因便血、肛门坠胀，患者常误认为痔疮而就诊。如果伴有排尿困难或会阴部疼痛，它常提示肿瘤已有外侵。

结直肠癌早期症状不明显，不易被发现，所以不易引起人们的警惕。一旦出现便血等现象，疾病多已经达到中晚期。而结直肠癌的手术效果，与患病阶段有着密切的关系：早期癌手术后5年存活率可高达90%以上；而晚期癌即使进行了各种治疗，5年存活率也不足10%。因此，早期发现、早期治疗是根治大肠癌的关键。如何尽量早期发现疾病，应该注意以下几点：①定期做身体检查是早期发现结直肠癌的重要方法。很多人自觉身体健康便忽略体检，据观察，大部分早期大肠癌及绝大多数中、晚期大肠癌患者，都有少量大便出血现象。出血有的是显性的，能用肉眼看到；有的是隐性的，用肉眼看不到，则需要通过实验室的化验来发现。所以可以先通过简单的实验室检查来认识自己的身体情况，如有异常，则需要进一步检查。②应尽早了解是否有大肠癌家族史。人类的大多数疾病均受遗传因素的影响，大肠癌的发病也不例外。一个人的直系亲属中如有一个或多个人患有大肠癌，那他就可能存在大肠癌相关基因的遗传因素，在一定致癌因素的作用下，更容易患大肠癌。因此，这类人群定期进行健康体检更为重要。③如有不适，需及时到正规医院就医。部分病人以大便性状改变、大便带血、腹痛及腹部包块等症状就诊，应积极予以排查，以防误诊漏诊。

结直肠癌的治疗主张个体化治疗和综合治疗相结合的治疗原则，包括手术、放疗、化疗、分子靶向治疗及中医中药等治疗手段。手术切除是最主要的治疗方法。即使不能行根治性切除术，也应进行肿瘤局部切除、短路或造瘘等姑息手术，这对于解除梗阻、止血、控制感染、改善全身状态等均有益处，也为进一步治疗提供条件。手术后根据病人临床、病理分期及病人状况，决定是否行辅助化疗或放疗。晚期不宜手术切除或术后有复发转移者，应选择化疗、中医药、生物反应调节剂、介入、局部放疗等手段综合治疗。因直肠癌手术时约30%有隐匿性转移，且直肠位于盆腔内，美国NCCN治疗《指南》及中国直肠癌治疗规范均已将术前新辅助放化疗作为推荐的治疗模式。治疗结直肠癌的分子靶向药物相对比较成熟，如贝伐单抗、西妥昔单抗、帕多尼单抗等已被美国FDA批准作为结直肠癌的一线或二线药物，结直肠癌分子靶向治疗时代已经来临。

中医中药治疗，是综合治疗的重要部分。主要体现在：①中医药治疗可使患者延长生存时间，显著提高5年生存率。②对晚期结直肠癌患者，可改善患者饮食欠佳、消化不良、大便次数多、大便带血等症状，提高生活质量。③减轻放化疗毒副反应：中医中药对放射性肠炎的治疗，独具特色。可减轻如食欲下降，骨髓抑制，四肢麻木等化疗副反应，可改善肠道功能。

根据中医辨证论治的原则，中华中医药学会肿瘤中医诊疗指南中将大肠癌分为脾虚气滞证、湿热蕴结证、瘀毒内阻证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、气血两虚证6个证型，根据证型分立相应的治则治法遣方用药。下面是6大证型的典型表现和对应的中药治疗方案。

脾虚气滞证的患者常因脾虚运化失常、气滞不畅所致。一般脸色看上去萎黄黯淡，没有光泽。病人常有肠鸣音活跃的情况，就是感觉肚子叫的厉害，严重时表现为不论进食或饮水，随即可听到肠道咕噜咕噜的声音。腹部常有胀痛感，会感到顺着肠道窜痛，位置不固定，总感觉疲倦，没有力气，吃得也不多，大便不成形，舌质比一般人要淡，舌苔可能为薄薄的一层腻苔，把脉更常见濡滑脉，脉象又细又软。

患者以脾虚和气滞作为主要临床表现，故治疗上以健脾理气为主，可以选用香砂六君子汤为基础进行加减治疗，具体方药如下：

党参10g，炒白术10g，茯苓10g，木香6g，砂仁3g后下），半夏10g，陈皮6g，八月札15g，枳壳10g，乌药6g，绿萼梅6g，野葡萄藤15g，蛇莓10g。

湿热蕴结证的患者常常会觉得腹胀腹痛想要大便，但是又觉得解不完，不爽快，同时肛门会有重坠感和灼热感。大便常呈黏液状或是比较黏滞，可夹有血丝，而且大便恶臭。经常觉得口渴，特别想喝水，饮食也不好，舌头会比较红，舌头上像蒙了一层黄色的膜，脉象呈滑数脉，就像气泡快速地从手指下划过，每分钟可能达到90次，甚至可以超过100次。

湿热蕴结的患者因湿热蕴结肠道，故“湿”、“热”表现明显，治疗上以清热利湿解毒为主，方药可以在白头翁汤合槐角丸的基础上进行加减。具体方药如下：

槐花10g，地榆15g，白头翁10g，败酱草15g，红藤15g，马齿苋10g，黄柏6g，苦参10g，生苡仁20g，黄芩6g，赤芍10g。

瘀毒内阻证的患者常常腹痛明显，严重时需要服用止痛药。另外的表现可能有大便呈黏液状，带有脓血，因肠道刺激，经常想大便，但便后不爽。有时自我体检可在腹部触摸到包块，舌质发紫，边上可以见到瘀斑，舌苔有薄薄的一层黄色或者白色，脉弦或涩，搭上去有绷直感或脉象艰涩不畅。

患者瘀毒内阻，当以行气活血，化瘀解毒，可选用膈下逐瘀汤为基础方进行加减，具体方药如下：

当归10g，红花10g，桃仁10g，赤芍10g，丹参10g，生地15g，川芎10g，生苡仁15g，半枝莲15g，藤梨根15g，败酱草15g，红藤15g，白花蛇舌草15g。

脾肾阳虚证的患者一般看上去消瘦明显，面色较差，没有光泽，腹痛隐隐，不是很重，病人会喜欢放热水袋或衣服在肚子捂捂，轻轻按揉腹部感觉会好一些，平时怕冷穿衣服多，即使是夏季，也有可能出现手脚冰凉的情况。吃饭不香，吃的不多，容易疲倦乏力，大便不成形，每日大便次数可能均超过3次，或者出现凌晨四五点起床大便的情况，舌头颜色淡，可有一层薄白苔，脉象沉细，即把脉时需要重按才能感觉到，而且脉细弱。

患者脾肾阳虚，当以温补脾肾为治法，可在理中丸合四神丸的基础上进行加减，具体方药如下：

党参15g，炒白术15g，茯苓10g，制附子9g，生苡仁15g，补骨脂10g，诃子10g，肉豆蔻6g，吴茱萸3g，干姜6g，陈皮6g，五味子10g。

肝肾阴虚证的患者常觉得心胸、手心脚心发热，量体温时可能处于低热状态，但大多数情况体温正常，平时容易头晕、看东西旋转，嘴巴里发苦，常觉得口干咽干，喝水也管不了多久，腰酸腿软，晚上睡觉时可见盗汗，平日大便不通畅，舌头红，上面没有苔或是很少的苔，脉细弦或细数，即把脉时感觉脉象细但仍有绷直感，好像按在琴弦上，也可以感觉到脉细而快的通过指腹。

患者肝肾阴虚，阴虚无以制阳而生内热，当以滋养肝肾，清热解毒，可以知柏地黄丸为基础方进行加减配伍，具体方药如下：

生地15g，熟地15g，知母10g，黄柏6g，白芍10g，丹皮10g，山茱萸15g，五味子15g，麦冬10g，泽泻10g，沙参10g，枸杞子15g，野葡萄藤15g，半枝莲15g。

气血两虚证的患者一般情况较差，消瘦明显，贫血貌，面色苍白，嘴唇指甲颜色偏淡，说话细声细语，好像都没有力气开口，可能走路都需要别人搀扶，平时更容易疲倦乏力，头晕目眩，不想吃饭，常常伴有反复性便血，肛门脱垂，大便不成形等情况。舌质较一般人淡，上面可有一层薄苔，脉象细弱。

患者气血两虚，“虚”证明显，当以补气养血，可选用补中益气汤合四物汤加减，具体方药如下：

生黄芪30g，党参15g，当归15g，茯苓10g，熟地15g，白芍10g，川芎10g，升麻10g，炒白术10g，丹参6g，陈皮6g，八月札10g，大枣10枚，炙甘草6g，红藤15g，野葡萄藤10g，藤梨根15g。