第二节　腹前外侧壁

1.腹前外侧壁的层次，皮肤、浅筋膜的特点。

2.腹前外侧壁肌群的位置、层次、肌纤维方向、形成结构及作用。

3.腹直肌鞘的构成和特点。

4.腹股沟区的境界、特点及其与腹股沟疝形成的关系。

5.腹股沟管的位置、构成及内容。

6.腹股沟三角的构成，腹股沟斜疝与直疝的解剖学鉴别要点。

7.髂腹下神经、髂腹股沟神经及腹壁下动脉的行程和分布。

腹前外侧壁平坦且富有伸展性，骨骼对其限制较少，手术切开腹壁后显露的范围大，绝大部分腹部手术从腹前外侧壁进行。同时在其不同部位，层次和结构有很大差异，而且有其自身的薄弱区，易形成腹壁疝。手术时，根据临床需要，在腹部不同部位作手术切口，必须熟悉其局部的层次和结构（图1.1.2）。

层次

（一）皮肤

腹前外侧壁的皮肤菲薄，有较大的移动性和弹性，能适应腹内压增大时（妊娠、腹水、肿瘤等）的腹部膨胀，除脐部外，易与皮下组织分离。临床上常从腹部采取皮瓣，进行皮肤缺损的修补手术。

（二）浅筋膜

腹前外侧壁的浅筋膜较厚，由脂肪和疏松结缔组织构成。脐平面以下的浅筋膜分浅、深两层：浅层即含大量脂肪组织的Camper筋膜，向下与股部的浅筋膜相连续；深层为富含弹性纤维的膜性层即Scarpa筋膜，在中线处附于白线，向下附着于大腿阔筋膜，并与阴囊肉膜和会阴浅筋膜（Colles筋膜）相续（图1.1.2）。因此，Scarpa筋膜与腹前外侧壁肌层之间的间隙与会阴浅隙相交通。当后尿道损伤时，尿液可经会阴浅隙蔓延到同侧的腹前外侧壁，但不能越过中线到对侧和进入股部。浅筋膜内含有丰富的浅血管、淋巴管和皮神经。

1.浅动脉

腹侧壁有来自两侧肋间后动脉、肋下动脉和腰动脉的分支；腹壁正中线附近有来自腹壁上动脉和腹壁下动脉的分支；脐平面以下有两条较大的浅动脉，即腹壁浅动脉和旋髂浅动脉（图1.1.3、1.1.4）。腹壁浅动脉（superficial epigastric artery）起自股动脉，越过腹股沟韧带中、内三分之一交界处向脐部上行。旋髂浅动脉（superficial iliac circumflex artery）发自股动脉，在腹壁浅动脉外侧，外径1.2mm。

2.浅静脉

较丰富，吻合成网，以脐区明显。脐平面以上的浅静脉汇成胸腹壁静脉（thoracoepigastric veins）（图1.1.4），经胸外侧静脉注入腋静脉，亦可经深静脉回流至锁骨下静脉或头臂静脉。脐平面以下的浅静脉经腹壁浅静脉和旋髂浅静脉向下汇入大隐静脉，亦可经深静脉回流至髂外静脉。腹壁的浅静脉是上、下腔静脉和肝门静脉之间重要的侧支吻合。在脐区，浅静脉通过附脐静脉与肝门静脉相交通，故肝门静脉高压时，肝门静脉的血液可反流向脐周静脉，呈现以脐为中心的放射状静脉曲张，形成“海蛇头”征。

当上、下腔静脉之一有阻塞导致高压时，血液可取道另一腔静脉途径回流，呈现“纵行”的腹壁浅静脉曲张。

3.浅淋巴管

与浅血管伴行，脐平面以上注入腋淋巴结，脐平面以下注入腹股沟浅淋巴结上群，亦可通过肝圆韧带内的淋巴管向腹腔内至肝门处的淋巴结。

4.皮神经

有肋间神经和肋下神经的前皮支和外侧皮支分布，具有明显的节段性，第6肋间神经分布于剑突平面，第10肋间神经分布于脐平面，肋下神经分布于髂前上棘平面，第1腰神经分布于腹股沟平面（图1.1.5）。临床上常借皮肤感觉的缺失平面来初步估计脊髓或脊神经根的病变部位及外科手术所需的麻醉平面。

（三）肌层

腹前外侧壁的肌包括位于正中线两侧的腹直肌和位于外侧的腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。3块扁肌的纤维方向各异，构成腹前外侧壁的重要屏障（图1.1.6）。腹壁肌有保护内脏、增加腹压、辅助呼吸、维持脏器位置以及参与脊柱运动的作用（表1.1.2）。

1.腹直肌（rectus abdominis）

位于腹白线两侧腹直肌鞘内，为上、下纵行的多腹肌。起于胸骨的剑突和第5～7肋软骨的前面，止于耻骨联合和耻骨嵴。在脐以上，两肌内侧缘距离较宽，脐以下较窄。其前、后面被腱膜形成的腹直肌鞘所包裹。两侧腹直肌各被致密结缔组织形成的横行的3～5个腱划（tendinous intersection）所分隔（图1.1.6）。腱划与腹直肌鞘前层紧密愈合，与腹直肌鞘后层无愈合，可自由移动。

腹直肌鞘（sheath of rectus abdominis）腹直肌鞘分为前后两层（图1.1.7）。两层纤维在腹直肌外侧融合，形成一半月形凸向外侧的弧形，称半月线（linea semilunaris），腹直肌鞘前层由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层组成，后层由腹内斜肌腱膜的后层和腹横肌腱膜组成。但在脐下4～5cm处，三层扁肌的腱膜均参与构成腹直肌鞘的前层，其后层下缘形成一凹向下的弓状游离缘，称弓状缘（arcuate line）或半环线（semicircular line）。弓状缘以下部分，腹直肌下1/4的后面，缺乏腹直肌的后层，由浅入深仅有增厚的腹横筋膜、腹膜下筋膜和壁腹膜。

腹白线亦称白线（linea alba）位于腹前正中线，上起自胸骨剑突，下至耻骨联合，中间有脐环。由腹直肌鞘纤维彼此交织而成，上宽下窄。脐以上宽约1～2cm，较坚韧而少血管，因而更明显。在白线处，交错的纤维之间常有小孔或裂隙通过血管、神经，如腹膜外组织或腹膜壁层由此突出，则形成白线疝（图1.1.6、图1.1.7）。腹白线的腱膜纤维在脐处环绕脐而形成脐环。若此环薄弱，发育不良或残留有小裂隙，可发生成人脐疝，常发生于25～40岁之间，女性多于男性，反复妊娠和肥胖是最重要的原因。

2.腹外斜肌（external oblique abdominis muscle）

起始部呈锯齿状，与前锯肌和背阔肌相交错，起自下位8肋的外面。肌纤维从外上斜向内下，在髂前上棘与脐连线附近移行为腹外斜肌腱膜，参与构成腹直肌鞘的前壁，在正中线上止于白线。腹外斜肌腱膜的纤维与腹外斜肌走向相同，与深筋膜粘连紧密（图1.1.8～1.1.11）。腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成三角形裂隙，即腹股沟管浅环（superficial inguinal ring，腹股沟管皮下环，外环）。其上缘部分称内侧脚（medial crus，上脚），附着于耻骨联合；其下缘部分称外侧脚（1aterd crus，下脚），附着于耻骨结节；浅环的底为耻骨嵴，环的外上方尖部有脚间纤维（intercrural fibers）相互交织，联系两脚。脚间纤维的多、少、强、弱个体差异很大，男性较多且强。外侧脚的部分纤维经过精索的深面与内侧脚的后方向内上反转，附着于白线，称为反转韧带（reflected ligament（图1.1.3）。正常成人的浅环可容纳一个指尖，内有精索（男）或子宫圆韧带（女）通过。

在腹股沟斜疝时，浅环明显增大，可将手指自阴囊皮肤向上伸入浅环，探测该环的大小和紧张度。腹外斜肌腱膜浅面的薄层深筋膜在浅环处延续向下，被覆于精索的外面，称精索外筋膜。腹股沟斜疝绞窄常发生在腹股沟浅环处。

腹外斜肌腱膜下缘伸张于髂前上棘至耻骨结节间，向后卷曲返折增厚形成腹股沟韧带（inguinal ligament）。腹股沟韧带内侧端的一小部分纤维向下后方，并向外侧转折，形成腔隙韧带（陷窝韧带，lacunar 1igament）。腔隙韧带向外侧延续附着于耻骨梳的部分，称为耻骨梳韧带（pectinal ligament），称Cooper韧带。这些韧带在腹股沟疝和股疝的修补术中都有重要意义。

3.腹内斜肌（internal oblique abdominis muscle）

位于腹外斜肌的深面，亦为扁肌，肌纤维自外下斜向内上，在腹直肌外侧移行为腱膜，并分两层包绕腹直肌，止于腹白线（图1.1.12）。腹内斜肌位于腹外斜肌深面，肌纤维起自腹股沟韧带外侧1/2或2/3、髂嵴及胸腰筋膜，扇形斜向内上，后部纤维止于下位3对肋，其余纤维至腹直肌的外侧缘处移行为腱膜，分为前、后两层，参与组成腹直肌鞘的部分前、后层，包裹腹直肌，最后止于白线。

4.腹横肌（transversus abdominis muscle）

为腹前外侧壁最深层的扁肌，肌纤维自后向前内侧横行，至腹直肌外侧缘移行为腱膜（图1.1.12）。腹横肌位于腹内斜肌深面，较薄弱，起自下位6对肋软骨的内面、胸腰筋膜、髂嵴及腹股沟韧带的外侧1/3，肌纤维自后向前横行，于腹直肌外侧缘处移行为腱膜。腱膜的上部与腹内斜肌腱膜后层愈合并经腹直肌的后方至白线，参与构成腹直肌鞘的后壁；腱膜的下部则与腹内斜肌腱膜的后层一起经腹直肌的前方至白线，参与构成腹直肌鞘的前壁。

腹内斜肌和腹横肌　在腹直肌下部的外侧缘附近，腹横肌腱膜与腹内斜肌腱膜互相融合，构成腹股沟镰（inguinal fl ax），亦称联合腱（conjoined tendon），止于耻骨梳内侧端与耻骨结节，部分人是以两者的肌纤维结合而非腱性融合，可称联合肌。腹横肌和腹内斜肌的少量下部肌纤维于腹股沟韧带中点处延续为菲薄的提睾肌（cremaster），向下包裹精索和睾丸，有悬提睾丸的作用。

（四）腹横筋膜

腹横筋膜（transverse fascia）位于腹横肌和腹直肌鞘的深面，为腹内筋膜的一部分。在腹上部较薄弱，接近腹股沟韧带和腹直肌外侧缘处较致密。其上方连膈下筋膜，下方续髂筋膜及盆筋膜，并在深环处呈漏斗形突出，延续为精索内筋膜。从盆腔来的输精管和从腹后壁来的精索内动脉和静脉由此进入腹股沟管。深环的内侧有时有一些纵行的纤维束加强腹横筋膜，称为窝间韧带（interfoveolar 1igament）。腹横筋膜与前面的腹横肌结合比较疏松，但与腹直肌鞘后层却紧密相连（图1.1.10）。

腹横筋膜在腹股沟区较厚并形成一些重要结构：①在弓状线下方形成腹直肌筋膜；②参与腹股沟管后壁的组成；③在腹股沟韧带中点上方1.5cm处呈漏斗状突出，形成腹股沟管深环（deep inguinal ring）；④在深环内侧增厚形成凹间韧带（interfoveolar ligament），修补腹股沟斜疝时，缝合凹间韧带可缩紧深环；⑤包绕精索形成精索内筋膜。

（五）腹膜下筋膜

腹膜下筋膜（extraperitoneal fascia）包括腹膜外筋膜，腹膜外组织，腹膜外脂肪。是位于腹横筋膜与壁腹膜之间的疏松结缔组织，向后与腹膜后间隙疏松结缔组织相连续，在腹下部特别是腹股沟区含较多脂肪组织。输精管、输尿管和腹壁下动脉等血管均位于此层内，睾丸也在此层中下降到阴囊内。由于腹膜外脂肪组织的存在，壁腹膜与腹横筋膜比较容易剥离（图1.1.7～1.1.12）。

（六）壁腹膜

壁腹膜（腹膜壁层，parietal peritoneum）是腹前外侧壁的最内层，向上移行于膈下腹膜，向下延续于盆腔的腹膜（图1.1.13）。在脐以下，腹前外侧壁的腹膜形成5条纵行的皱襞，将腹股上的腹前壁内面分为3对凹陷，位于正中线，由脐连到膀胱尖者是脐正中襞（median umbi1ical fold），内含脐正中韧带，是胚胎期脐尿管的遗迹；脐正中襞稍外侧者为脐内侧襞（medial umbilical fold），内含脐动脉索，是胚胎期脐动脉闭锁后的遗迹；最外侧者为脐外侧襞（1ateral umbilical fold，也称腹壁下动脉襞），内含腹壁下动脉和静脉。在腹股沟韧带上方，脐外侧襞的内侧和外侧，分别是腹股沟内侧窝和腹股沟外侧窝，是腹前壁的薄弱区，腹腔内容物由此突出，可分别形成腹股沟直疝和腹股沟斜疝。腹股沟外侧窝的尖端指向腹股沟深环，腹股沟内侧窝的位置相当于腹股沟三角（图1.1.13）。

在脐以下形成5条皱襞：脐正中襞位于中线上，由脐至膀胱尖，内有脐尿管索，是胚胎期脐尿管闭锁形成的遗迹。如出生后仍未闭锁，常在脐部有蚯蚓状皮管突出，并与膀胱连通；位于脐正中襞外侧为一对脐内侧襞，内有脐动脉索通过，后者是胚胎期脐动脉闭锁后的遗迹，又称脐动脉襞；最外侧的一对脐外侧襞内有腹壁下血管通过，又称腹壁下动脉襞。

（七）腹膜外组织

腹膜外组织又称腹膜外脂肪或腹膜外筋膜　位于腹横筋膜与腹膜壁层之间，含有不同程度的脂肪组织，将腹横筋膜与壁腹膜分隔，形成潜在性间隙，称腹膜外间隙（图1.1.8，图1.1.13）。内有髂外血管及其分支、髂外淋巴结、生殖股神经等，与后方的腹膜后间隙，下方的盆部腹膜外间隙（盆筋膜间隙）相延续。当发生炎症时，脓液可互相蔓延，常向下方形成髂窝脓肿。临床上可通过此间隙行腹膜外手术，如膀胱、子宫、输尿管、腰交感干神经节的手术。