第四节　预防策略与措施

一、预防

鼻咽癌尚缺乏切实可行的病因预防措施。目前认为，EB病毒、遗传和环境在鼻咽癌的发生中起着重要作用，但鼻咽癌的病因并未完全清楚。EB病毒和鼻咽癌虽然密切相关，但其机制尚未阐明，且现有证据并不足以解释EB病毒感染的普遍性和鼻咽癌分布的局限性；世界范围内一些健康行为因素的改变（如吸烟等），可能在一定程度上减少了鼻咽癌发生，但高发区的鼻咽癌发病率，仍维持在很高的水平；遗传因素作为鼻咽癌病因之一，其致病机制也尚未得到证实，从而缺乏有效的干预靶点。

做好鼻咽癌的早期发现、早期诊断和早期治疗是当前情况下改善鼻咽癌预后的重要方法。对高危人群进行定期的筛查和普查，通过健康教育宣传普及鼻咽癌早期临床症状（如鼻塞、流鼻血、听觉不灵、耳鸣、头痛、复视、颈部淋巴结肿大等），能够增进人群对鼻咽癌的早期自我警觉和自我发现，有助于在疾病的早期发现患者。

此外，既往研究发现粤式咸鱼等膳食因素及一些粉尘、甲醛等职业性暴露是鼻咽癌的危险因素；新鲜蔬菜水果则是其保护因素。因此，开展鼻咽癌病因预防的宣传工作，普及鼻咽癌病因知识，减少人群粤式咸鱼的摄入，摄入充足的新鲜蔬菜水果，降低职业性暴露，也将对鼻咽癌的预防起到一定作用。

二、筛查

恶性肿瘤的筛查方案一般应具备以下几个条件：高敏感性与特异性；简便、快捷；经济，易为患者接受。目前常用于鼻咽癌早期筛查的最有效和可行的方法主要有头颈部物理检查、EB病毒血清学检查、EB病毒基因及其表达产物检查、鼻咽光纤镜检查等。其中头颈部物理检查及EB病毒血清学检查主要用于初筛，其他方法则主要针对初筛阳性者进行进一步的检查。

应用最为广泛的鼻咽癌筛查方法是EB病毒血清学检查。EB病毒抗体特别是VCA-IgA抗体及EAIgA抗体已被用于鼻咽癌的早期筛查。1978年，EB病毒VCA-IgA抗体及EA-IgA抗体被首次应用于我国广西梧州一项12 934人的前瞻性队列中进行鼻咽癌的筛查，发现13个鼻咽癌患者，其中9人为Ⅰ期患者，4人为Ⅱ期患者。之后，广东、广西等地均进行了大规模鼻咽癌筛查，大大提高了鼻咽癌的早期诊断率，使其可达80%以上。利用EB病毒VCA-IgA抗体进行鼻咽癌的早期诊断，敏感性高、特异性低，敏感度和特异度分别为98.2%和72.4%，EA-IgA抗体则存在相反的情况，敏感度和特异度分别为77.9%和99.0%。2008年的一项研究发现，将EB病毒VCA-IgA抗体和核抗体1（EBNA1）IgA抗体联合用于鼻咽癌筛查，在大规模社区人群中其特异性可达98.5%，灵敏度为75%以上。

利用这些方法，已经在我国鼻咽癌高发区开展了一些筛查项目。1986～1987年间中山市肿瘤研究所进行的鼻咽癌筛查方案对该市年龄在25～70岁之间的4万余居民进行了普查，将检出EB病毒VCA-IgA抗体滴度≥1∶40者作为鼻咽癌高危人群，每年进行随访。至1999年，发现新发鼻咽癌病例54例，数据分析显示，其筛查阳性人群的鼻咽癌发病风险是阴性人群的23.22倍。2008—2010年，Cao等在广东省中山、四会等市的6万人中进行的鼻咽癌筛查，将满足以下三条的人群定义为鼻咽癌高危人群：①EB病毒VCA-IgA抗体滴度≥1∶80；②EB病毒VCA-IgA和EA-IgA抗体滴度均≥1∶5；③EB病毒VCA-IgA和/或EA-IgA抗体滴度呈单向升高。对高危人群的筛查间期应在6个月到1年；EB病毒VCA-IgA抗体在1∶5到1∶80之间者为EB病毒抗体阳性人群（非高危人群），应每2～3年筛查一次；阴性人群EB病毒抗体阴性者人群应每5年筛查一次，截至2011年，该方案共筛查出37例鼻咽癌患者，其中早期病例的比例为75.7%。由此看出，在鼻咽癌高发区进行的筛查项目确实提高了鼻咽癌的早期发现率，可有效改善鼻咽癌患者的预后。然而，当前的筛查方案仍存在很大的不足，如特异性低，EB病毒感染广泛，通过EB病毒血清学检测筛选出来的阳性人群中绝大部分为非癌人群，以往进行的筛查项目中，阳性预测值极低，仅为4%；由于筛查阳性人群中假阳性过多，进一步筛查的EB病毒实验室检查及鼻咽光纤镜检会造成大量的医疗资源浪费。目前，尚缺乏有效的卫生经济学指标应用于鼻咽癌的筛查方案中进行评价；因此，在我国高发区，更为成熟高效、简便经济的鼻咽癌筛查方案还有待发现和推广。

随着鼻咽癌研究的不断深入，发现新的、更为有效的鼻咽癌早期诊断指标是当前鼻咽癌筛查发展的前景。Cheng等2002年提出的筛查方案为利用酶联免疫吸附实验（Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法测定EBNA-1-IgG抗体，EBNA-1-IgA抗体和zta-IgG抗体滴度，此三者中至少有两项为阳性者为鼻咽癌的高危人群。采用该方法在121例鼻咽癌病人及322例健康人中进行检验，敏感度及特异度分别可达92%和93%，但该方法尚未得到大样本人群随访研究证实。除EB病毒血清学检测之外，近年来，包括血浆EB病毒DNA拷贝数检测在内的一些简便、容易接受的方法是鼻咽癌早期诊断指标的研究热点。近年的一篇Meta分析总结了18篇相关研究，发现以血清或者血浆中EB病毒DNA作为鼻咽癌诊断指标，其特异度可达0.89，总ROC曲线下面积为0.932。2012年，Zhang等的一篇研究发现，通过多重特异性甲基化特异性聚合酶联反应（multiplex methylation specific polymerase chain reaction，MMSP）的方法，在49例鼻咽癌和20例正常人鼻咽拭子中提取的DNA中检测一些抑癌基因的失活，敏感度和特异度可分别达到98%和100%。不过目前这些方法仍然处于研究阶段，尚未在大样本人群中验证其筛查效果。

总之，随着鼻咽癌病因研究的不断进展，其预防和筛查手段也不断进步，在很大程度上促进了鼻咽癌的早期发现、早期诊断和早期治疗，有效地提高了鼻咽癌病人的生存状况和预后。作为我国华南地区最高发的恶性肿瘤之一，鼻咽癌的防治工作，仍然是需要长期努力的方向，进一步明确鼻咽癌致病病因，寻找更为高效的鼻咽癌分子标记物和早期诊断指标，是未来鼻咽癌研究的关键。此外，除了寻找早期诊断指标作为筛查方法，在高发区普及鼻咽癌筛查的知识，提高民众自我检查、主动筛查的观念意识，也是推进鼻咽癌筛查工作更为高效开展的重要措施。

（贾卫华　薛文琼　阮红莲　编，柳青　审）