第五节　慢性病社区综合防治

社区综合防治是慢性病预防控制的最佳途径。澳大利亚、加拿大、英国和美国等发达国家开展以降低危险因素水平、生活方式干预为主要措施的社区防治，有效降低心血管疾病的危险因素、发病率和死亡率，取得了显著成效；韩国、芬兰、波兰等中等收入国家通过综合防治，心血管疾病死亡情况也得到持续改善。我国也有首钢、大庆、天津等以心血管疾病、糖尿病、肿瘤早诊早治等为主的社区防治项目，积累了经验；1997年卫生部开展全国慢性病综合防治社区试点，2011年，卫生部推出国家级慢性病防控示范区创建活动，进一步推动了社区综合防治工作。当前，我国基本形成了政府主导、部门合作的跨部门慢性病防控工作协调机制，建立疾病预防控制机构、医院、专病防治机构、基层医疗卫生机构在慢性病防控中的分工负责和分级管理的防控专业体系，也取得了一定的成效，但慢性病防治策略和措施的效果还需要时间来显现，知晓率、治疗率、控制率低的问题还没有解决，特别是降低危险因素流行水平，还有很长的路要走。慢性病防治需要医防整合，疾病控制、医疗、社区等专业部门的协同，更涉及许多非医学类措施，如政策、法律法规、经济手段以及建成环境的改造，这类措施甚至比医学类措施更经济有效，可以实现更根本的预防。因此，提高全社会共识，创造更多的公共政策和社会支持环境，推进政府部门间协调机制的建立等成为慢性病防控的主要策略，解决卫生系统内部的工作机制不顺畅、防治结合服务能力不足、防治资源难以整合、信息化程度低和信息共享难以实现等困难，将有力推进我国慢性病防治工作的整体发展。

一、慢性病社区综合防治概念

慢性病社区综合防治是充分利用社区资源和有效可行办法，在社区范围内开展疾病防治和健康促进活动，由卫生部门协调有关部门向社区居民提供促进健康的环境和对慢性病提供预防、治疗、康复和健康指导等一系列卫生保健活动的综合。

慢性病社区综合防治基本步骤包括社区诊断、社区综合防治规划与计划制定、社区综合干预、社区干预评价。

二、慢性病社区综合防治内容

（一）社区诊断

社区诊断（community diagnosis）又称需求评估，通过一定的方式、方法和手段，收集必要的资料，通过科学、客观的分析，确定并得到社区人群认可的该社区主要的公共卫生问题及其影响因素的一种调查、诊断的手段和方法。

慢性病社区诊断是采用定性与定量的调查研究方法，摸清本社区的慢性病的分布情况，找出影响本社区人群的主要健康问题，确定本社区综合防治的优先问题与干预重点人群及因素，同时了解社区环境支持、卫生资源和服务的提供与利用情况，为慢性病综合防治规划的制定和实施干预等提供科学依据。

社区诊断工作步骤：①确定社区诊断所需要的信息：包括社会人口学诊断、流行病学诊断、环境与行为学诊断、行为与教育学诊断、管理与政策诊断。②信息收集：利用现有的资料（整理与分析）、定性方法（专题小组讨论、访谈、咨询等）、定量方法（抽样调查、普查）等。③资料整理与分析：包括简单卫生统计分析、流行病学分析和归纳综合分析。④确定社区疾病防治重点和健康优先问题：包括重点干预对象、重点干预因素等，拟定社区综合防治策略与措施。

（二）社区综合干预

慢性病社区综合干预是在社区内针对不同目标人群，有组织有计划地开展一系列活动，以创造有利于健康的环境，改变人们的行为和生活方式，降低危险因素流行水平，预防疾病，促进健康，提高生活质量。主要的干预内容包括：

1.政策环境改变

指制定有利于干预的政策、规定。例如组织机构和功能的调整，公共场所禁止吸烟的法规，限制向青少年售烟，增加烟草附加费，建立对35岁以上初诊病人测血压制度等，从整体上来营造利于健康的环境。

2.健康教育

通过公共信息、传媒、人际交流等进行传播，提高人群的知识，促进人们态度和行为的改变。

3.个人和家庭行为的改变

通过提供信息、示范、咨询等，帮助人们进行健康生活方式的选择，提供改变行为的必要技能，促进不良行为的改变和保持良好的生活方式。如戒烟技巧、平衡膳食的知识和技能，体育运动的技能等。

4.多方位服务

为做好干预活动必须有相应的服务，如提供信息，提供戒烟、营养咨询，保健服务，医务人员对病人进行行为指导等。

（三）人群分类管理

WHO强调将全人群策略作为慢性病预防的主要策略，并与个体干预相结合。因此，有效的慢性病社区综合防治应针对全人群、高危人群和患病人群，运用健康管理、疾病管理和自我管理技术进行分类管理。

1.健康管理

健康管理是对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估，提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。健康管理服务对象主要包括健康人群、慢性病高危人群、疾病早期和（或）病情轻度患者。

健康管理的核心环节和技术关键是健康风险评估。健康风险评估（health risk appraisal，HRA）是对个人和（或）群体的健康状况及发病和（或）死亡危险的定量评估技术，包括一般健康风险评估和疾病风险评估，疾病风险评估主要是针对特定慢性病的发病风险进行评估或预测。疾病风险评估方法主要是利用大规模人群前瞻性队列研究成果，采用Logistic回归和生存分析等建立疾病风险评估模型，将其应用于评估特定人群在特定危险因素下罹患疾病和（或）死亡的概率。疾病风险评估主要包括三个步骤：①个人健康信息的收集：问卷调查（生活方式和吸烟、体力活动、膳食等行为状况）、体格检查（身高、体重、腰围、血压等）和实验室检查（血糖、血脂等）。②风险评估：评估存在危险因素的数量和严重程度，发现主要问题以及可能发生的主要疾病，对特定疾病患病风险进行定量评估。③评估报告：个体评估报告主要包括评估结果和有针对性的健康教育信息，群体评估报告包括群体人口学特征、患病状况、危险因素总结、干预措施建议和方法等。

健康档案是记录居民健康信息的系统化文件或资料库，涵盖生物、心理、社会及医疗、预防、保健、康复等多个方面，是开展健康管理最重要的基础资料。健康档案一般包括个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案，在应用中可依据实际需要建立相应的健康档案。目前我国使用较多的是以家庭为单位的个人健康档案。个人健康档案包括以问题为中心的个人健康问题记录和以预防为导向的周期性健康体检记录，问题导向的医学记录包括基本资料、个人问题目录、问题描述及问题进展记录、病情流程表等，周期性健康体检记录主要包含有计划的预防保健项目，如血压、心率、心电图、血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、B超、乳腺检查、宫颈涂片等记录。

2.疾病管理

疾病管理是指针对疾病发生发展的各个阶段采取不同干预管理措施，提供不同服务，采取全程管理，以控制医疗保健的成本，节约卫生资源的医学行为与过程。疾病管理主要包括：疾病风险评估、人群慢性病筛查、标准化疾病控制流程、与医生协调、教育患者自我管理、疾病管理效果评估以及多方动态信息沟通。

慢性病管理是指对慢性病及其风险因素进行定期检查、连续监测、评估与综合干预管理的医学行为及过程。慢性病管理是健康管理医学服务的重要内容，其目的是以最小的投入获取最大的慢性病防治效果，主要包括：慢性病早期筛查、慢性病风险预测、预警与综合干预以及慢性病人群的综合管理与管理效果评估等。

3.自我管理

慢性病自我管理作为一种新型疾病管理模式已在多个国家慢性病的预防和控制中得到了应用和验证。美国斯坦福大学患者教育中心发展了慢性病自我管理计划（Chronic Disease Self-Management Program，CDSMP），英国卫生部以CDSMP为模板提出了专家患者计划（Expert Patient Program，EPP）。目前，CDSMP或EPP项目已在美国、英国、加拿大、澳大利亚等许多国家开展，并作为社区服务的常规项目。复旦大学1998～2001年在上海开展了中国本土化的CDSMP项目，命名为“共同参与型实施模式”。

自我管理是指患者在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动。自我管理以自我效能理论、社会认知理论为理论基础，其核心是促进患者建立并提高自信心。慢性病患者自我管理需要完成3个方面的任务，即疾病的治疗管理，建立和保持在工作、家庭和朋友中的新角色以及处理和应对疾病所带来的各种情绪如愤怒、恐惧、悲伤和挫败感等。自我管理强调5项核心技能的传授：①解决问题的技能：在管理疾病的过程中，患者能够识别问题，在医生、家人和朋友的帮助下找到解决问题的方法，并评价该方法是否有效。②决策技能：面对病情变化，患者每天必须做出决策，如今天是否可以锻炼，今天应进食哪些食物等。③获取和利用资源的技能：了解如何从医疗或社区卫生服务机构、网站等渠道寻求有利于自我管理的支持和帮助。④与卫生服务提供者建立伙伴关系：学会与卫生服务提供者沟通，准确报告疾病信息，共同讨论和管理疾病。⑤采取行动的技能：学习如何改变个人的行为，制订行动的目标、计划并付诸实施，对采取的行动进行评价和完善。

（四）行为与生活方式干预

慢性病在很大程度上由烟草使用、不健康膳食、体力活动不足和酒精有害使用等四种行为危险因素造成，大量慢性病都可通过减少这些风险因素得到预防。

1.促进合理膳食

不健康膳食是心血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病等一系列慢性病以及其他与肥胖相关问题的主要危险因素。WHO《膳食、体力活动与健康的全球战略》指出，对人群和个体的膳食建议应包括：①实现能量平衡和健康的体重。②限制来自总脂肪量的能量摄入，将脂肪消费从饱和脂肪转向不饱和脂肪并逐步消除反式脂肪酸。③增加消费水果、蔬菜以及豆类、未加工的谷物和果仁。④限制摄入游离糖。⑤限制所有来源的盐（钠）消费和确保食盐碘化。《中国居民膳食营养指南》结合我国居民膳食结构特点，制订6周岁以上一般人群的膳食指南，提出达到促进人群平衡膳食、合理营养和保证健康的10项建议。

2.促进体力活动

WHO《膳食、体力活动与健康的全球战略》建议个人在整个生命历程中从事适量体力活动。不同的健康结果需要不同形式和不同量的体力活动：大多数日子至少30分钟经常的、强度适中的体力活动可减少发生心血管病和糖尿病、结肠癌和乳腺癌的危险；加强肌肉和平衡训练可在老年人中减少摔倒和增进功能状况；体重控制可能需要更多的体力活动。WHO《关于体力活动有益健康的全球建议》针对5～17岁、18～64岁和65岁及以上三个年龄组人群分别提出对体力活动的具体建议。

3.减少烟草使用

烟草使用是导致一系列慢性病，包括恶性肿瘤、肺疾病和心血管疾病的主要危险因素之一，也是导致全球可预防死亡的首要死因。烟草控制的主要措施包括：①加强控烟立法保障，如公共场所禁止吸烟、禁止向未成年人出售烟草制品、禁止免费分发烟草制品等。②营造控烟支持环境：开展无烟社区、单位、学校、家庭等主题活动。③限制烟草的生产和销售。④加强烟草制品成分管制，强化健康警示标识。⑤改革烟草税收和价格政策。⑥限制烟草广告、促销和赞助。⑦大众传媒健康教育，戒烟方法和技巧咨询。⑧限制重点人群接触烟草。⑨研制和推广有效的戒烟方法和产品。

4.减少酒精有害使用

酒精有害使用是加重全球疾病负担的一个重要因素，被列为世界上导致早亡和残疾的第三大风险因素。酒精有害使用是导致神经精神障碍和其他慢性病如心血管疾病、肝硬化以及各种肿瘤的一种主要但可避免的风险因素。

《减少酒精有害使用全球战略》提出10个建议的目标领域：加强政府领导、认识与承诺；加强卫生机构的应对行动；支持社区行动；制定酒后驾驶的政策和对策；限制酒精供应；减少酒精饮料的推销；使用价格政策；减少饮酒和醉酒的负面后果；减少非法酒精和非正规生产酒精的公共卫生影响；开展监督和监测。WHO建议针对酒精有害使用和滥用采取筛查和短暂干预措施。医疗机构医务人员可使用《酒精使用障碍筛查量表》对饮酒者进行筛查，根据饮酒者处于的不同危险等级采取相应的干预措施。

5.体重控制

WHO指出，有效控制肥胖高危人群的体重必须采取一整套的长期策略，包括肥胖预防、体重维持、科学减重和并发症管理，应将其纳入多部门参与的全人群综合防治策略，注意营造健康膳食和规律体力活动的支持性环境，关键做到：①制定公共政策、创造支持性的人群环境以提高各种低脂、高纤维食品的可及性，并为人群提供更多参与体力活动的机会。②促进健康行为，如多吃水果、蔬菜、坚果和全麦食品，每天参加至少30分钟的中等强度体力活动，少进食高脂食品和甜食，少用饱和动物油，多用不饱和植物油，以鼓励和激励个体减轻体重。③开展临床项目和人员培训，增强医疗机构对已有肥胖及相关疾病的反应性，为减重人群和维持体重人群提供有效的支持。

（五）临床预防服务

临床预防服务（clinical preventive services）是指在临床场所对健康者和无症状的“患者”病伤危险因素进行评价，然后实施个体的预防干预措施来预防疾病和促进健康。临床预防服务以一、二级预防为重点，其内容广泛，可归为筛检（screening）、咨询（counseling）、免疫预防（immunization）和药物预防（preventive medication）等四类，主要依据临床预防服务推荐意见和指南，尤其是权威组织发布的技术指南。临床预防服务把疾病预防与临床工作结合，在我国医防整合的大背景下，推广临床预防服务具有重要意义。

（六）社区干预评价

评价是根据一定原则或标准检查确定项目干预计划、策略、活动的过程，评价目的是从所采取的行动中吸取知识和经验，以便改进今后或正在实施的活动，评价是管理和改进干预的重要内容，贯穿于整个慢性病社区综合防治工作的设计、实施和评价的全过程。

评价可以采用形成评价（formative evaluation）、过程评价（process evaluation）、影响评价（impact evaluation）、结局评价（outcome evaluation）等方法，最后形成总结评价（summative evaluation）报告。评价的主要指标可以包括登记率（发现率）、覆盖率、知晓率、治疗率、控制率、管理率、规范管理率等，以及发病率、死亡率、成本效益等远期效应指标。

（俞敏　张洁　梁明斌　王浩　编，沈洪兵　审）