第七节　化学治疗中静脉的评估与选择

肿瘤患者接受治疗时需要接受刺激性甚至腐蚀性药物，需要反复穿刺接受治疗，因此需要早期对患者静脉给药进行规划、合理使用与安排。化疗是治疗恶性肿瘤的主要方法之一，如果经外周静脉输注化疗药物，可能导致以下不良后果：化疗药物的强刺激性及多疗程治疗，导致静脉内膜的炎症；化疗药物外渗可造成局部疼痛及组织溃疡、坏死；多疗程的反复静脉穿刺可给患者的静脉带来物理性损伤并留下瘢痕；多疗程的化疗和穿刺会导致肿瘤患者的后期治疗缺乏外周静脉通路，造成患者恐惧治疗的不良心理状态。

护士需掌握静脉的解剖结构、各种静脉穿刺工具及静脉导管的特点，掌握化疗药物对静脉的化学性损伤和易发生外渗的特性。

一、化疗前静脉的评估

（1）了解化疗方案及疗程，评估药物的刺激性和毒性、药物的pH值和渗透压。

（2）清楚血管壁解剖、周围组织结构及患者疾病的整体情况；掌握静脉管腔的直径、出血时间凝血时间、静脉瓣功能、血管分支与走向、血管内膜光滑程度等。

（3）进行血管的风险评估及合理选择输液路径，即根据不同的患者及药物选择不同的血管、输液路径和工具。

二、静脉通路的选择与计划

（1）刺激性及毒性强的药物　如多柔比星、表柔比星、柔红霉素、长春新碱、依托泊苷、紫杉醇、博来霉素、大剂量顺铂等。

① 宜选用中心静脉路径给药：中心静脉路径的导管有CVC（经中心静脉置入的导管）、PICC（经外周静脉置入中心静脉的导管）和PORT（经中心静脉置入的导管，是一种完全置入的血管通道系统，为患者提供长期的静脉血管通道），应根据患者的病情和治疗状况选择合适的导管。一般建议首选PICC。

② 实行化疗前谈话告知制度：化疗前常规谈话，告知患者及家属在化疗中可能出现的不良静脉反应及最佳静脉化疗路径的选择。如果患者同意进行PICC置管，则签署PICC置管知情同意书并进行PICC置管。如果患者因经费原因或其他原因未选择中心静脉通路时，再次同患者或家属谈话，告知可能出现的静脉不良反应，并签署特殊药物治疗同意书。

③ 如果患者拒绝中心静脉置管，选用外周静脉进行化疗药物输注，则应采取静脉保护措施。选用静脉留置针穿刺时，应避开关节活动处，选择上肢粗直、弹性好的血管，以减少渗漏的发生，并沿静脉走向涂擦喜疗妥霜。喜疗妥霜的主要成分是多磺酸黏多糖，从动物脏器中提取制得，能迅速穿透皮肤，抑制组织中蛋白质分解酶及透明质酸酶的活性，促进水肿和血肿的吸收，抑制血栓形成和生长，促进局部血液循环，刺激受损组织再生，有抗炎、抗渗出和促进伤口愈合的作用。经外周静脉输注化疗药物时给予喜疗妥霜外涂，可以预防和减轻化学性静脉炎。化疗期间宜24h更换留置针输注，以减少化疗药物外渗的发生及化疗残留药物对血管的持续性损伤。

（2）pH值＜5或pH值＞9的药物　如长春瑞滨、氟尿嘧啶等，宜选用中心静脉路径。疗程短者可选用CVC或PICC，疗程长者宜选用PICC或PORT。

（3）非刺激性化疗药物　如阿糖胞苷等，酌情选用外周静脉路径，采用24G留置针。在达到输液目的的前提下，以最细的导管为佳。但是如果患者治疗方案为多个疗程，每次输液时间长，输注药物多，或输注中心静脉营养，宜考虑PICC。

三、外周静脉的使用原则

（1）当输注刺激性及毒性强的药物时，如果患者因经费原因或其他原因未能选择CVC或PICC时，或输注非刺激性的化疗药物，可选用外周静脉留置针进行静脉输液，但治疗前要进行风险告知。

（2）宜选择前臂上肢静脉做穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有瘢痕、炎症、硬结等静脉；成年人不宜选择下肢进行穿刺；小儿不宜首选头皮静脉；接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺；有血栓史或血管手术史的静脉不应进行穿刺。

（3）应选择完整、柔软、粗直、富有弹性的皮肤支持，易于触及，充盈良好，不易滑动的静脉。应有计划地由远端静脉开始，经常变换穿刺血管，避免在同一血管多次输液，以利于损伤静脉的修复。

（4）评估穿刺部位的皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的静脉导管。以减少导管对血管的损伤，降低并发症的发生。