第三节　气管切开术及并发症的观察及护理

气管切开术是一种抢救重危患者时常用的急救手术，是将颈段气管前壁切开，通过切口将适当大小的气管套管插入气管，患者可以直接经气管套管进行呼吸。气管切开的目的是防止或迅速解除呼吸道梗阻，确保呼吸道通畅，改善呼吸；便于分泌物从气道吸出，便于给氧或行机械通气。

气管切开术主要用于机械通气支持和辅助颌面、咽喉及头颈部手术前施行的常见手术操作。虽然有一定的风险和并发症，但相对于抢救危重患者，预防下呼吸道分泌物阻塞引起的肺部感染、呼吸机依赖者和保障头颈部大手术的安全性等，气管切开术有其自身的优势。

一、适应证

（1）深昏迷、颅内及周围神经疾病所致的咳嗽、排痰功能减退，呼吸道分泌物黏稠潴留，使下呼吸道阻塞、肺不张等，造成肺泡通气不足。

（2）由于肺功能不全所致的呼吸功能减退或衰竭，需要进行机械通气。

（3）各种急、慢性咽喉阻塞，严重颌面、颈部外伤，以及上呼吸道外伤、异物、肿瘤、感染、中枢神经系统功能障碍，导致呼吸道阻塞。

二、操作前准备

1.患者准备

（1）向患者及家属交代做气管切开的必要性和可能发生的意外，使患者及家属有心理准备，并在手术知情同意书上签字。

（2）护士要正确评估患者呼吸困难程度、对气管切开知识了解程度，对意识清醒患者要做好心理护理，耐心解答患者提出的问题，鼓励及指导其配合手术。

（3）操作者两人，医生、护士各一人，按无菌操作要求，穿工作服，戴帽子、口罩，洗手。

2.用物准备

气管切开包、手套、合适型号的气管套管、2%利多卡因1支、棉签、消毒液、吸引器、吸痰管、无菌生理盐水、多参数监护仪、照明灯，必要时备抢救药物。

3.环境准备

环境要安静、清洁，注意调节室内温度，减少人员流动，要遮挡患者，劝说患者家属离开操作区域。

三、操作配合

（1）操作配合护士用枕头垫高患者肩部，使头向后仰，以充分暴露气管轮廓。

（2）协助操作医生进行颈部皮肤消毒，以切口为中心消毒充分。

（3）操作配合护士协助打开气管切开包、操作医生戴手套、铺治疗巾、暴露颈部、行局部麻醉。

（4）在操作医生手术进行中，护士要密切观察病情，发现异常报告医生及时处理。如患者痰多应及时吸痰，严格无菌操作，要备吸痰专用盘，吸痰管要一用一废弃。

（5）手术后护士要协助固定好气管套管于颈部，松紧适度，如过松套管易脱出，过紧造成局部皮肤损伤。并用呼吸过滤器覆盖气管套管，以达到湿化呼吸道的目的。

（6）术毕后护士将患者安排在舒适卧位，一般是平卧位；整理用物，按垃圾分类丢弃废弃物。

（7）术后密切观察病情并认真记录。

四、注意事项

（1）手术前护士应给患者取正确体位，一般采用仰卧位，头向后仰，使颌、喉结和胸骨上切迹成一直线，清醒患者应指导配合，对于精神紧张的患者做好心理疏导，必要时征得患者同意，可约束双上肢。

（2）术前护士要将物品准备齐全，操作中严格遵守无菌原则。

（3）术后要密切观察患者是否有皮下血肿、气肿、肺部感染发生，发现异常及时报告医生并配合处理，按要求规范记录。

（4）嘱清醒患者不能自行拔管，对不合作或意识障碍的患者适当约束肢体，防止自行拔管造成窒息、大出血等意外。

五、气管切开术后患者的护理

在实施气管切开治疗后，患者的气道会受到一定的创伤，空气可直接通过留置的套管进入到下呼吸道中，因此患者的上呼吸道失去了屏障作用、湿化作用与加温作用，对此，在气管切开术后应重视提升护理质量，避免因气管受到创伤而影响疾病康复进程。

（一）病房环境

保持病房清洁、安静、空气流通，室温20～22℃，湿度60%～70%。室内每日用紫外线灯照射2次，每次30min，消毒时注意保护患者眼角膜，避免皮肤暴露。严格限制陪床探视人员，任何人不得在室内吸烟、乱扔垃圾。为气管切开术后患者的治疗及护理提供良好的环境，减少院内感染。

（二）体位

为了减轻气管下端压迫及气管内壁的损伤，并防止胃内容物反流引起吸入性肺炎，气管切开术后患者应取平卧或半卧位，颈部略垫高，使颈伸展，保持呼吸道通畅。患者的头部不要过高或过低，应保持在15°～30°。对病情严重及昏迷患者，应每日定时给予翻身。一般每2h翻身一次，并对受压部位进行按摩，以预防肺部并发症及压疮的发生。在翻身叩背时，应防止套管对皮肤的摩擦，同时要保持患者的头颈躯体在同一轴线上，防止套管因旋转角度太大影响通气而引起窒息。

（三）防治脱管

初戴套管时多有不适，告知患者决不可自行拔管；对小儿、精神病患者以及全麻术后患者，尤须防止自行拔管，必要时需约束其双手。

保持套管通畅，勿将被褥、衣领等盖住套管；保持颈部切口清洁，每日更换纱布垫2～3次，分泌物浸湿时随时更换，换药时注意造瘘口有无红肿、分泌物颜色及气味有无异常等，随时擦去咳出套管口的分泌物，检查调整套管系带松紧（以在系带与皮肤之间恰能插入一指为度，过松，则易脱管）。

（四）心理护理

术后患者不能发音，活动受限，常产生焦虑、恐惧、烦躁等消极情绪及心理，严重影响患者的休息和睡眠。护理人员在进行护理操作时可进行适当解释，并采用协商式的语气与患者沟通，让患者可以在克服恐惧及紧张等心理的基础上主动配合治疗。在完成护理操作后，运用赞美式、鼓励式语言与患者沟通，并主动接触患者的肢体，如握手及拍拍肩膀等。应指导患者采用书面交谈或动作进行交流，建立有效的沟通方式，用护理心理学的知识给患者做好思想工作，加强对疾病知识的宣教，引导患者正确认识疾病，使其树立起战胜疾病的信心，更好地配合治疗，以利于病情好转。

（五）气管切开合并鼻饲的饮食护理

某些气管切开术的患者因为病情限制无法正常进食，除了靠静脉补给营养外，也需要给予鼻饲来维持全身的营养状况。鼻饲时和鼻饲后抬高患者体位30°～45°，时间为30～60min。鼻饲应以匀浆流质膳食为最好，请营养师会诊确认营养成分，避免辛辣等刺激性食物。注意维生素的补充，提高患者的抵抗力。鼻饲量每次不应超过200ml，间隔时间不少于2h，温度保持在38～40℃。滴速应缓慢，同时观察患者的面色、呼吸。如果发现食物从气管咳出，应立即吸出气管内食物，并检查是否出现气管食管瘘。喂食后1h内不能翻身、拍背。

（六）口腔护理

气管切开患者咳嗽和吞咽都有不同程度障碍，口腔分泌物无法自行排出，因此必须做好口腔护理，防止病原体下移引起呼吸道感染，尤其引起吸入性肺炎。每天口腔护理两次，根据口腔pH值选择清洗液，pH值高选用2%～3%硼酸溶液擦洗，pH值低选用2%碳酸氢钠擦洗，pH值中性时选用1%～3%过氧化氢（双氧水）或0.9%氯化钠（生理盐水）擦洗。加强口腔护理也是预防感染的重要措施。

（七）保持呼吸道通畅

1.保持气管套管通畅

勿将被褥、衣领等盖住套管；保持颈部切口清洁，每日更换纱布垫2～3次，分泌物浸湿时随时更换，换药时注意造瘘口有无红肿、分泌物颜色及气味有无异常等，随时擦去咳出套管口的分泌物，检查调整套管系带松紧（以在系带与皮肤之间恰能插入一指为度，过松，则易脱管），区分套管系带和喉垫系带，以免放松错误。

2.湿化气道

一般要求室温20～22℃，相对湿度以60%左右为宜。及时吸除套管内分泌物。对无力咳痰或痰液黏稠者可采取更换体位、叩背、雾化吸入或蒸汽吸入等方法协助排痰，持续湿化效果最好，定时经气管套管滴入药液。气管内滴药配方：①0.45%氯化钠加氨溴索或糜蛋白酶4000U+生理盐水20ml；②4%苏打液，可任选其中一种。气管套管口覆盖1～2层湿纱布以增加湿度。不用镇咳、抑制呼吸及减少呼吸道腺体分泌的药物，如吗啡、阿托品等。如咳嗽剧烈，影响睡眠和休息，或有促进皮下气肿扩展、伤口出血时，则应给予祛痰药和缓和性镇咳药。

3.呼吸观察

气管切开术后呼吸的观察非常重要，如遇术后再次出现呼吸困难必须刻不容缓检查处理。①首先拔出内套管，如遇呼吸困难不改善，则采取第二步。②立即吸痰，如外管远端受阻，则边扶正患者头位，边调整外管位置。如呼吸困难仍不缓解，则采取第三步。③取少量棉花丝或薄软棉片，置于套管口，如棉片不随呼吸上下飘动，则示下呼吸道有堵塞，或纵隔气肿、气胸等并发症及脱管可能，须由医生立即检查处理。以上三个步骤可概括为“拔、吸、试”三个字，在急救时需迅速完成，每一步均不可拖延太久，更不可乱试，以免患者呼吸困难加重以致患者死亡。

（八）气管切开吸痰方法

吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施，临床上根据患者咳嗽有痰鸣音、听诊有啰音、血氧饱和度下降等判断是否需要吸痰。吸痰应首选密闭式吸痰装置，若使用一次性吸痰管时，应选外径不超过气管套管内径1/2的柔软一次性吸痰管，吸痰前用生理盐水润滑；吸痰前后应增加氧气的吸入，吸痰时间不宜过长，以免造成患者缺氧。吸痰时负压调节要适宜，一般成人40.0～53.3kPa，儿童＜40.0kPa。插管过程中不可打开负压，且动作要轻柔，以免损伤呼吸道黏膜。吸痰时要做到四个字：轻、提、转、快。①轻：动作轻，切勿粗暴，先用手捏住负压，防止无效吸入肺内空气，损伤气管黏膜。②提：趁吸气时将吸痰管送入气管，气管切开长度为15～20cm，插入到位停留1～2s。使吸痰管周围痰液全部吸入管内后再提拉吸痰管。痰多的可稍停顿。③转：边吸边旋转吸痰管，以便吸出贴在管壁的黏稠痰液。④快：动作迅速，每次不超过15s。整个过程遵循无菌操作原则，口鼻和气道吸痰管要分开，先吸气道后吸口腔。对分泌物黏稠的患者，抽吸前向导管内滴入无菌盐水3～7ml，可采取协助患者变换体位、配合叩击（叩背时应自下而上，从边缘到中央，手成勺状）、雾化吸入等方法稀释痰液。

为预防套管阻塞，在患者的喉部出现痰鸣音时需及时进行吸痰操作，并注意适时将内套管取出及进行清洗消毒，以免因痰液结痂而阻塞套管。

（九）气管切口的护理

观察切口有无出血、感染等情况。切口周围用75%酒精消毒，每日两次。保持切口部位敷料清洁干燥，如有分泌物污染及时更换。

（十）气管导管的护理

1.基本护理

更换套管期间应严密观察患者的生命体征，如血氧饱和度、心率、呼吸、血压变化。气管套管内套管每4～6h消毒一次，取放内套管时吸净气道分泌物，及时清除管口分泌物，保持套管的清洁，避免咳出的痰液附着于管口形成干痂，堵塞呼吸道。固定气管套管的系带松紧适宜，以通过一指为限，太松套管易脱出，太紧影响血液循环。

2.清洗内管

（1）用物准备　负压吸引器、气管切开护理盘、吸痰管、手套、杯子、气管套管刷、3%过氧化氢、含氯消毒液、生理盐水。

（2）取管　戴手套，左手固定外套管，右手旋转内套管使缺口正对固定栓摘下内套管。

（3）清洗　将取下的内套管浸泡在500mg/L的84消毒液中，浸泡10min。在清水下用毛刷将内套管内外刷洗干净。刷好后，浸泡在3%过氧化氢消毒液中10min。取出内套管后，先用生理盐水冲洗套管再为患者配戴，弧度向下戴入后旋转卡好。

（4）注意事项　取管清洗消毒期间嘱患者不要外出。鼓励患者有效咳嗽排痰，嘱患者深吸气后用卫生纸在距气管套管口1cm处挡住后轻咳，防止痰液溅出污染他人。

① 取出和放入内套管时，动作要轻，一手固定外套管。放入时应将内套管缺口远离外套管上的固定栓，以免脱出，必要时先吸痰再放入。

② 刷子粗细应与内套管型号相当，以免损坏管壁。

③ 管腔内部不可残留棉絮、刷毛或任何其他异物。

④ 内套管取出清洗消毒时间不能过长，以不超过30min为宜，同时嘱咐患者不能外出。

⑤ 清洗消毒的杯子及刷子应每人一套，对于铜绿假单胞菌感染的患者应放在最后进行。

⑥ 过氧化氢消毒后，手不可触及套管柄的下端。

3.配合医生更换外管

术后呼吸平稳、套管通畅，套管大小、长短、弯曲度均适宜，一般不予更换外管套。如因特殊需要更换者，因伤口尚未形成瘘道，软组织收缩（喉阻塞患者更甚）以致外管不能重新插入而致患者窒息死亡，故需做好充分准备，必须准备好气管切开包、吸引器和充分的照明，或在手术室进行更为安全。对于长期戴管者，以1～2个月换一次为宜，最长可半年左右更换一次。

4.气管套管拔管的护理

应在患者病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，患者在活动及睡眠时呼吸平稳，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行气管套管堵塞试验。堵管时，应准备好医用胶布，一般第一天套管口封住1/3，第二天封住1/2，第三天全堵。堵管期间，严格交接班观察呼吸变化，如出现呼吸困难，立即拔除胶布，并报告医生；如堵管后24～48h后呼吸平稳、发音好、咳嗽排痰功能佳可考虑拔管。拔管时动作要轻柔，拔管后的瘘口用75%酒精消毒，用蝶形胶布拉拢2～3天即可愈合，愈合不良时可缝合。

（十一）主要并发症的观察和护理

1.气管切开早期并发症

皮下气肿、出血、感染、意外性脱管、气道梗阻。

2.迟发性术后并发症

气管食管瘘、无名动脉瘘、声门狭窄、拔管困难、皮肤气管瘘。

（1）皮下气肿　最为常见。皮下气肿轻者仅仅限于颈部切口附近，重者蔓延至颌面部、胸、背、腹部、四肢等。皮下气肿一般在24h内停止发展，可在1周左右自行吸收。严重者应立即拆除伤口缝线，以利气体逸出。其发生原因主要有：

① 过多分离气管前软组织；

② 气管切口过长及皮肤切口缝合过紧；

③ 切开气管或插入套管时发生剧烈咳嗽，易促使皮下气肿形成。

（2）出血　气管内出血为气管切开术后较常见的并发症，多因术中止血不彻底，操作损伤所致。术后伤口或套管内有少量血性物均属正常，如果观察到有新鲜血液渗出或血液自套管处咳出，应立即报告医生，查找出血原因，协助止血。即使少量的出血也可引起患者的剧咳，患者常烦躁不安、低氧甚至窒息。出血分原发性出血和继发性出血。前者较常见，多因损伤颈前动脉、静脉、甲状腺等，术中止血不彻底或血管结扎线头脱落所致。术后少量出血，可在套管周围填入纱条，压迫止血。若出血多，立即打开伤口，结扎出血点。继发性出血较少见，其原因为：气管切口过低，套管下端过分向前弯曲磨损无名动脉、静脉引起大出血。遇有大出血时，应立即换上带气囊的套管或麻醉插管，气囊充气，在保持呼吸道通畅的同时采取积极的抢救措施。

（3）气胸及纵隔气肿　气胸和纵隔气肿是气管切开术后较严重的并发症，多因手术切破胸膜或使用机械通气设备所致，轻者无明显症状，严重者可引起窒息。主要表现为呼吸困难、脉搏加快、胸部刺痛等。发现后及时通知医生进行处置，如果少量积气可自行吸收，纵隔气肿较严重时可行胸膜腔穿刺抽除气体，如为张力性气胸，应放置闭式引流。同时，应嘱咐患者不要剧烈咳嗽，以免使肺内压剧增，加重病情。

（4）气管导管脱落　脱管是气管切开术后较常见的并发症，发生率为0.7%～3.4%，多因套管带固定不牢或过松，患者频繁刺激性咳嗽或躁动等引起。如发现患者突然烦躁，出现呼吸困难，口唇发绀等现象，常是气管套管脱落的表现。应及时查找原因，并立即请医生重新安放消毒的套管，做好重置套管的准备。因此，为防止脱落，应随时密切观察病情变化，注意其头部位置，套管系带时必须打死结，以防止套管脱落，其松紧以能容纳一指为宜。对于小儿和意识不清的患者，应约束四肢，避免自行拔管。

（5）气管食管瘘　少见，切开气管软骨时切入过深，穿入气管后壁，损伤食管是致气管食管瘘的常见原因。轻者用碘仿纱条填塞，可自愈；若瘘口较大，则需择期手术修补。

六、气管切开术后再度呼吸困难的原因、表现和处理办法

1.脱管

完全脱管（即气管套管完全或大部分脱出于颈部）显而易见；部分脱管或称为不完全脱管常不易发现，仅表现为外套管已部分露出皮肤或方向、位置改变。患者呼吸困难伴烦躁不安，或急躁、恐惧，面色紫红或发绀，出汗，患者突然能够出声呼喊或啼哭，用棉片或纸片检查套管无气体或只有微弱的气体流出；吸痰管通过套管远端受阻。如系喉阻塞患者，呼吸可顷刻停止。此时必须设法立即重新将套管（外套管+管芯一并同时）插入气管（此步一般需要重新打开伤口、撑开气管切口）。

2.患者头部过度后仰或套管选择不当，以致套管远端与气管的前壁接触

扶正患者头部以纠正过度后仰，呼吸困难无改善，套管位置亦无变动，而吸痰管通过外套管远端受阻，则可能是套管远端与气管前壁有抵触，此时可握住外管的双耳，将外管远端朝颈椎方向推移，可使呼吸困难改善。此种情况多属套管过长或弯曲度过大所致，需更换合适的套管。

3.下呼吸道阻塞

表现为呼吸困难伴发热、咳嗽、气管中有痰鸣音或同时伴有伤口出血者，常提示下呼吸道可能阻塞，可加强稀释痰液和吸痰的措施，如经套管呛出血液，系由于血液流入气管之故。套管发生与脉搏一致的搏动者，常是凶险的术后大出血的先兆。

4.纵隔气肿和气胸

表现呼吸表浅、加快，伴胸闷、胸痛、心率加快及脉搏频弱，面色苍白或发绀，出汗、血压下降等。及时做床旁胸部X线透视或拍片检查，以明确诊断确定处理方法。

5.皮下气肿

如伴有呼吸困难，须做胸部X线透视或拍片，了解有无纵隔气肿或气胸，密切观察，并防止因颈部皮下气肿而发生脱管。

七、气管切开术及气管造口的康复及居家护理

对带管出院的患者，应教会患者一些自护知识，防止并发症和意外事件发生。

（1）内套管的护理指导　应教会患者和家属取出、清洗、消毒和放入内套管的方法，敷料更换法，气管内滴药法。根据分泌物的多少，选择清洁及消毒内套管的时间和次数。教会患者脱管等意外的紧急处理措施和方法。

（2）饮食指导　宜进食营养丰富、易消化的食物，戒烟酒，禁浓茶、咖啡、辛辣食物，避免暴饮暴食。指导患者进食时取坐位或半卧位，头稍前倾，吞咽前作深呼吸，然后屏气将食物吞下，食量由少到多，由稀到稠，防止误吸食物。

（3）生活指导　尽量保证患者居住的环境空气新鲜、湿润，通风良好，空气干燥时室内多洒水及增加湿度。嘱患者尽量少去公共场所和人群密集的地方，气温变化时注意及时增减衣服，预防感冒，鼓励患者听音乐，看电视，读书报，调节生活情趣，保证充分睡眠。

（4）指导患者适当进行体育锻炼　气管切开的患者往往对体育活动没有信心，担心活动后会引起套管的震动而造成憋气，甚至脱管，因此应消除患者的顾虑，根据患者情况选择适宜的运动方式。例：短距离的散步、深呼吸运动和一般性的上、下肢活动等均可增强体质，减少呼吸道感染。

（5）心理指导　带管出院者，由于自我形象改变且不能讲话，易产生自卑心理，情绪消沉，给生活造成极大的影响。应指导家属了解患者的思想动态，发现异常应耐心疏导，在生活上给予患者更多的关爱，使之树立与疾病斗争的信心。

（6）指导患者多饮水　因气管切开的患者用套管口呼吸，体内不显性失水较多，故指导患者多饮水，以湿润呼吸道。

（7）患者要经常观察自己的病情，如咽部有无异物感，吞咽困难，疼痛及伴随症状，及时来院复诊，这样对疾病及时发现及时处理，有利于病情恢复和提高患者的生活质量。