第一章 食管疾病
反酸和胸骨后烧灼感伴咳嗽3年——胃食管反流病
［实习医师汇报病历］
患者男性，51岁，因“反酸和胸骨后烧灼感伴咳嗽3年”入院。入院前3年出现反酸、烧心，多于进食后1～2h发生，尤以进甜食后为著，每次发作持续约数小时后缓解。伴咳嗽，以夜间刺激性干咳为主。3年来，上述症状间断于秋冬季节复发。体重减轻1.5kg。
体格检查 神志清楚，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大；颈部及腋下未触及肿大浅表淋巴结，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛，未触及包块；肝脾肋下未及，Murphy征阴性；肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常。双下肢无水肿。
辅助检查 心电图示窦性心律。胸部X线片示肺纹理增粗。上消化道造影：未见异常。胃镜：入院后胃镜检查，食管可见黏膜纵形糜烂，部分融合成片，胃和十二指肠黏膜未见异常。血常规及血癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）、甲胎蛋白（AFP）正常。
初步诊断 反流性食管炎（C级）。
治疗 予埃索美拉唑（20mg po bid）抑酸、莫沙必利（5mg po tid）促胃肠动力、铝碳酸镁（1g po tid）保护黏膜。
主任医师常问实习医师的问题
该患者的诊断依据是什么？
答：典型反酸、烧心、咳嗽等症状，以及胃镜检查提示有反流性食管炎的表现。
反流性食管炎的并发症有哪些？
答：反流性食管炎的并发症有上消化道出血、食管狭窄、Barrett’s食管。
胃食管反流病和反流性食管炎有什么关系？
答：胃食管反流病是个较大的范畴，包括了内镜阴性的胃食管反流病、Barrett’s食管和反流性食管炎。反流性食管炎是其中的一种，男性发病率高于女性。
本病的治疗目的是什么？治疗计划是什么？
答：（1）治疗的目的 控制症状、治愈食管炎、减少复发、防治并发症。
（2）治疗计划 避免过饱，避免过于油腻食物；采用递减法，先应用强效质子泵抑制药加促胃肠动力药，迅速控制症状并治愈食管炎，待症状控制后再减量或者用弱效的质子泵抑制药维持治疗。
［住院医师补充病历］
患者男性，典型的反酸和烧心，以及食管外的刺激症状如刺激性咳嗽等，每次发作服用法莫替丁、多潘立酮（吗丁啉）后症状可以缓解，有30年吸烟史，家族中无类似病史。
主任医师常问住院医师、进修医师和主治医师的问题
对该患者的诊断是否有不同意见？如何进行鉴别诊断？
答：（1）该患者有典型的反酸、烧心症状，还有食管外的刺激症状如刺激性咳嗽等，应用抑酸药和胃肠动力药可以缓解症状，胃镜有食管炎的表现，故胃食管反流病诊断明确。
（2）应与以下疾病鉴别
①冠心病心绞痛：典型的心绞痛表现为胸骨后压榨性疼痛，多持续数分钟，可自行缓解或者服用硝酸甘油后缓解，发作时心电图有明显的冠状动脉供血不足表现，24h动态心电图可见ST-T段有动态变化，故不考虑本病。
②贲门失弛缓症：一般以进行性吞咽困难为主要表现，可因情绪变化或进刺激性食物而诱发，多伴呕吐、胸骨后疼痛，X线造影可见 “鸟嘴征”、食管扩张，故不考虑本病。
③食管癌：多表现为进行性加重的吞咽困难、吞咽痛，病情进展快，有体重明显减轻等恶病质的表现，应用抑酸药、促胃肠动力药不能缓解，内镜检查与病理学检查可明确。
反流性食管炎的发病机制有哪些？
答：（1）抗反流屏障功能降低，主要是食管下端括约肌收缩力降低。
（2）食管的清除作用减弱，主要是食管蠕动和唾液分泌异常。
（3）食管黏膜屏障下降，包括上皮表面黏液、不移动水层和表面HC
、复层鳞状上皮以及黏膜下丰富的血液供应构成。
（4）反流物（如胃酸、胃蛋白酶、十二指肠液、胆汁、胰液）对食管黏膜有攻击作用。
反流性食管炎胃镜下如何分级？
答：洛杉矶分类（LA）共分4级。
A级：长度不超过5mm。
B级：至少1处>5mm，且互不融合。
C级：至少1处有2条破损且互相融合。
D级：融合成全周的黏膜破损。
该患者服用抑酸药后夜间症状并没有改善，为什么？该怎么处理？
答：这是夜间酸突破现象。夜间胃酸突破是指夜间胃内 pH<4的时间超过 1h，发生在夜间至凌晨 6时之前。出现夜间酸突破现象可以将质子泵抑制药（PPI）剂量增加为每日 2次，如果已经用质子泵抑制药1天2次的患者，可在睡前加用H2受体拮抗药（H2RA），如法莫替丁等。
除了药物治疗、传统的手术治疗外，近年发展的胃镜下微创治疗方法有哪些？
答：（1）腔内胃底折叠术 腔内胃底折叠术系将缝合器安装在胃镜前端，于直视下在齿状线附近缝合胃壁组织形成皱褶，增加贲门附近的紧张度，延长腹腔段食管长度，从而减少反流。
（2）内镜下全层折叠术 内镜下于胃食管交界处进行浆膜对浆膜的折叠术，重建胃食管交界处的阀门屏障。
（3）Stretta射频治疗 是通过将针样电极刺入齿状线肌层，通过释放射频能量破坏组织，让组织再生，增加食管下端括约肌（LES）的厚度和压力，抑制反流事件的发生。
（4）内镜下注射治疗 最近研究认为在食管下端括约肌植入不吸收生物相容性多聚体可增加食管下端括约肌的压力和强度，达到治疗胃食管反流病（GERD）的目的。
主任医师总结
（1）胃食管反流病（GERD）多以反酸、烧心和咳嗽为主要临床表现，容易被误诊、漏诊或延迟诊断。临床接诊的患者，有典型的烧心、反酸症状者接近60%，而相当部分患者表现为轻微反流，仅以咳嗽、成年人发作哮喘为主诉，医师往往通过多种检测或其他科室诊治后才考虑到消化系统疾病，应予以鉴别。
（2）随着城市化的发展，目前城市中胃食管反流病的患者群呈增长趋势，与高能饮食、缺乏运动有关；而乡镇地区的患者，胃食管反流病的发生与大量饮酒、浓茶等因素有关。美国有数据表示7%～10%的人会在日常生活中被胃食管反流病所困扰，实际发病率可能更高。因此，提醒临床医师，尤其是非消化科医师如呼吸内科医师，应对此病有所警觉，尽早诊断。
（3）胃食管反流病的主要病理生理是食管胃连接处解剖和生理抗反流屏障被破坏。食管胃连接处抗反流屏障的重要结构是食管下端括约肌。食管下端括约肌位于食管与胃交界线之上3～5cm处，由于括约肌的作用形成一个高压区，该处静息压为15～30mmHg，构成一个压力屏障，是防止胃内容物反流入食管的生理屏障。食管下端括约肌压力过低和腹内压增高使食管下端括约肌压力下降者，则可导致胃食管反流病的发生。高脂肪饮食、酒精、咖啡和吸烟等因素均可导致食管下端括约肌功能障碍。女性黄体酮水平增高者胃食管反流病的发生率也相应增高，但总体而言胃食管反流病的发生率男性略高于女性，Barrett’s食管的发生率男性明显高于女性。
（4）食管内pH值测定是诊断胃食管反流病的重要检测手段。食管内pH值测定是将一pH电极置于食管下端括约肌之上约5cm处，嘱患者取仰卧位并做增加腹胸部压力的动作，如闭口捂鼻、深呼气或屈腿，重复3～4次，如食管内pH值下降至4以下，提示胃食管反流病的可能性大。近年来，24h食管内pH值监测已成为诊断胃食管反流病的重要检查手段之一，测定指标主要是食管内pH<4的时间百分比、pH<4的次数、pH<4持续5min以上的次数，以及反流最长持续时间等。我国正常人24h食管pH<4的时间在6%以下，持续5min以上的次数≤3次，反流最长持续时间为18min。
（5）Barrett’s食管是GERD的一个特殊类型，美国消化学会强调化生在癌前病变中的意义，而日本和欧洲部分学者并不十分认同。美国学者认为Barrett’s食管的发生比率在不断上升，近年来日本报道的病例数有所增加。近期2项大型前瞻性研究——Sendai Barrett食管研究（S-BEST）和远东研究（FEST）对Barrett’s食管在日本的流行特点进行了调查。 两项研究结果均显示Barrett’s食管的总体发病率低于西方：日本0.9%～1.2%，欧洲1%～4%，美国5%～15%。与西方国家相似的是，Barrett’s食管在老年男性患者中最为常见，而在幽门螺杆菌感染患者中发生率最低。食管腺癌的发生危险与胃食管反流病密切相关。上述资料可供我国的临床者参考。Barrett’s食管患者可能无胃食管反流病症状，两者之间存在微妙的交叉关系。色素内镜、自体荧光成像等技术可帮助提高Barrett’s食管的诊断阳性率，也用于鉴别早期腺癌。
（丁 健 郭晓雄）
