27.加减四味健步汤 阴虚腿痛效果良

李某某，女，67岁，住院病历号93128。主因“发现血糖升高20年，双下肢麻木疼痛半年余”于2014年12月8日收入我科。

患者20年前确诊糖尿病，现用胰岛素降糖治疗，每日胰岛素总量在50U以上，平素血糖控制不理想，空腹血糖在15mmol/L以上，餐后血糖常在20mmol/L以上。半年前患者开始出现双下肢发麻疼痛，间歇性跛行，跛行距离不足30m，于浙江省杭州市某某医院住院治疗，左股浅动脉置入3枚支架，术后双下肢症状无明显改善，遂于2014年11月5日至广州某某大学附属医院住院治疗16天，双下肢症状亦无实质改善，期间给予中药足浴治疗，后发现左足第一趾前端出现皮肤发黑。

入院症见：双下肢发麻疼痛，左下肢为甚，膝下明显，夜间加重，不能入睡，双下肢无明显发凉感，间歇性跛行，跛距不足30m，左足趾前端发黑，无溃破渗液，轻度口干，无多饮，无多食易饥，无多尿，纳可，眠差，小便可，大便干，3、4日1行。

入院后完善相关检查，行下肢动脉血管CT检查明确左下肢动脉支架闭塞，遂行左股-腘动脉人工血管转流术，术后患者双下肢疼痛明显减轻，可缓慢行走100m以上，然左下肢仍有酸痛。西医学认为此属糖尿病周围神经病变及中小动脉缺血所致，给予营养神经及扩血管治疗疗效差强人意。患者多方求治，此次症状虽已减轻大半，然终究未能痊愈，甚感苦恼。

笔者详细查询了患者的主要症状，左小腿腓肠肌、左足底酸胀疼痛，患者的原话是“（足心和腓肠肌）坠痛，像掉了一样，左足趾发麻”，这是她主要要求尽快解决的症状，患者焦急烦躁的心情溢于言表。察其中等偏矮身材，体型偏瘦，自言患糖尿病后体重减了20余斤，面色淡黄，两腮略瘦，两颧细看隐隐泛红，两侧腓肠肌已显瘦削，笔者轻轻揉按患者左小腿腓肠肌后询问疼痛是否能够缓解，她点头回答说揉揉能好点，问她晚上睡觉有没有足心发热，她说之前有的，但是做完搭桥手术后没有了。舌暗红，少苔，两脉弱。

患者家庭条件优越，平素嗜食肥甘厚味，胃中积热，久成中消之证，若初起即能服用甘露饮一类的方子养阴清热，应当能够控制或者延缓病情发展。然而，患者只是寻求服降糖药或者注射胰岛素降糖治疗，血糖或许降下来了，而从中医学角度分析其阴虚火旺的病机并未得到改善，现在看来降糖西药或者胰岛素并没有养阴清热的功效，否则患者便不会体重减掉20余斤了，此火旺而烁肉也。初起火在脾胃故烁肌肉而见肉脱，进一步发展累及下焦肝肾则消烁津液精血，此际可见视物模糊甚则失明、尿频尤其夜尿增多等现象，西医学所谓糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病也。精血暗耗于下、肢体失其濡养可见下肢疼痛，中医所谓“不荣则痛”也，即是西医学所谓糖尿病周围血管病变的一种中医证候类型。当然，这种疼痛属于“内伤”，不同于“外感”风寒邪气所致的疼痛，故患者的疼痛往往为酸痛、胀痛，按压后症状可以减轻，无明显的发凉症状，相反往往伴有“五心烦热”的症状，而“外感”风寒湿邪所致的疼痛自当属于中医痹证的范畴，其痛多实，所谓“不通则痛”是也。

对照本案患者自是阴虚疼痛无疑，其两颧隐隐泛红、夜间酸痛加重亦足可证。分析至此，养阴止痛的治法自然应当浮出水面了，处方用药也有据可依了，似乎可以完事大吉了。然而别慌，其实最重要的还在下边呢，要知道患者亦曾服用补益气阴汤药。医学终究是要落实到临床的，是要用到患者身上的，口若悬河、说得头头是道而服药就是始终不见效，那是纸上谈兵，是不行的，尤其我们中医，中医作为一门系统医学灿若大观的存在了几千年是有其道理的，归根结底就是因为她能解除病痛，且可以说往往是迅速解除病痛，甚至毫不夸张地说是可以治疗很多疑难杂症和急危重症，而不是因为她如唐诗宋词般优美典雅。为什么现在很多人认可西医，认可手术，笔者想很大部分就是因为其立竿见影的效果，即如此案，患者术前有静息痛，搭桥术后马上缓解，笔者想作为中医，我们不应该排斥西医，无视现代医学的成果等于故步自封，因为我们是中医，但我们更是医生，只要是能减轻患者病痛的方法都有其用武之地，但是我们是中医，也绝不妄自菲薄，中华医学赫然存在两千余年，疗效卓著，毋庸置疑。

言归正传，这位患者其实服药时间已经很久，并且一再要求笔者给她开点西药片吃，说西药见效快。事实上她一直在服用多种西药及输液治疗，笔者亦哭笑不得，没办法，解释也解释不清楚，还是拿疗效说话吧，遂处方：

此后每日查房笔者便留意患者的主诉了，前两天好像变化还不明显，大约自服药后第三天起，患者每天早晨见到笔者便不像以前那样愁眉苦脸地跟我“抱怨”和“叨叨”她的腿有多么“坠痛”，“昨晚又没睡好”等了，而是开始询问“什么时候可以出院啊”，到了第五六天，笔者便反问她：“你腿不痛了？”她说：“不痛了啊！”服药一周后患者便出院，带药回家了。

处方用药应当“量力而行”，应当把握好疾病的深浅程度和患者的体质强弱，即如此案，正气不亏而病位已深，况阴药性缓，少用不足以见功也。

按：该患者出院1个月后，2015年2月12日其子打电话告诉笔者他母亲近日来左下肢（术肢）疼痛较前加重，伴左小腿水肿，从给笔者发的照片上见左小腿烂肿如泥，当地行左下肢血管彩超提示：左下肢动脉内中膜增厚、毛糙，并见多个点状及斑块状强回声附壁，其中左侧股浅动脉内见实质低回声填充，CDFI示其内未见血流信号，左侧股浅动脉搭桥术后，左侧人造动脉内见多处实质低回声附壁，测量其中一处范围约24mm×6mm×2mm，CDFI示其内血流信号填充，PW测得其内流速减低，左侧腘动脉、胫前动脉及足背动脉内见血流信号，PW测得其内流速减低，左侧大腿疼痛处扫查，于人工血管旁探及范围约11mm×6mm×28mm的低回声区，边界尚清。超声诊断：左下肢动脉硬化伴多发斑块形成，左侧股浅动脉硬化闭塞，左侧人造血管内多发血栓形成，左侧人造动脉旁低回声区，考虑血肿形成。由于春节临近，患者及家属要求暂予保守治疗，春节过后再行进一步手术取栓治疗，遂嘱其暂停华法林钠片口服，给予低分子肝素100IU/kg q12h皮下注射，并嘱其配合服用中药治疗，患者欣然同意。非常之疾需用非常手段，常法难以取效，果断处方：

服药1周后，其子来电告知患者左小腿水肿基本消退，左下肢疼痛明显减轻，嘱其继续目前方案治疗，并复查双下肢血管彩超。2015年2月15日彩超提示：双下肢动脉内中膜明显增厚、毛糙，并见多个点状及斑块状强回声附壁，右侧股浅动脉管腔内径略窄，CDFI示右下肢动脉内血流充盈尚可，PW测及右下肢动脉内血流流速基本正常范围，其中足背动脉血流流速为34cm/s。左侧股浅动脉内可见支架回声，其内可见实质低回声填充，CDFI示其内未见明显血流信号，左侧大隐静脉位置可见人工血管回声，向下与腘动脉相延续，人工血管内透声尚可。CDFI示其内血流尚通畅，PW测及低速动脉血流通畅，最高血流流速为23cm/s，左侧足背动脉血流流速为7cm/s。超声诊断：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成，左侧股浅动脉内支架，支架内未见血流信号，左侧大隐静脉位置见人工血管回声，目前其内血流通畅。2015年3月3日复查下肢动脉CTA提示：腹主动脉下段、两侧髂总动脉、髂内外动脉、右侧股动脉管壁毛糙，局部伴钙化，左侧股动脉中下段内可见支架，支架内未见明显造影剂填充，股动脉旁可见人造血管影，人造血管管径较粗，管腔内造影剂填充良好，上下通畅，右侧胫前动脉、左侧腓动脉、胫后动脉显影欠佳，余未见明显异常。结论：①双下肢动脉硬化；②左侧股动脉支架入术后，支架闭塞；③左侧人造血管管腔通畅，请结合临床。嘱继续在当地医院酌情调整口服华法林钠片抗凝治疗，中药继守前法，减量使用善后。西医同道见此结果，讶为异事。