25.三年喘憋苦煎熬 两侧胸水中药消

王某某，男，73岁，住院病历号65647。主因“间断喘憋3年，加重1周”于2014年12月8日下午17点由急诊收入院。

患者3年前开始出现胸闷喘憋，活动后喘憋加重，偶有夜间憋醒，端坐位呼吸后喘憋缓解，伴咳嗽咳痰，间断内科门诊及住院治疗。1周前患者自觉喘憋明显加重，行走十步即需休息，每夜均有憋醒，不可平卧，咳嗽咳痰，痰多质黏不易咳出，色黄白夹杂，无粉红色泡沫痰，无咯血，无发热，口干喜饮冷水，饮不多，无恶心呕吐，无反酸烧心，纳少，小便可，大便需服用通便药物。患者自诉昨晚喘憋严重，本欲至急诊就诊，然因昨日乃其七十三岁生日，与爱人商量后作罢，遂端坐半宿，捱至天明至内科就诊。

患者既往病史复杂，18年前因风湿性心脏病行二尖瓣金属瓣膜置换术，高血压、糖尿病病史20余年，慢性肾功能不全病史，入院前查肌酐194μmol/L(正常值58～110μmol/L)，余尚有胆结石、右下肺机化性肺炎等病史，平素服用华法林钠片、地高辛片、呋塞米片、单硝酸异山梨酯片等药物，并注射胰岛素控制血糖。患者行多项检查，并于多个内科门诊诊疗后，明确诊断心功能不全、双侧胸腔积液，已为其预约住院治疗，因内科无床位，遂至急诊治疗。急诊请本科会诊行胸穿抽液治疗，笔者急忙去急诊查看患者。

时已下午五点多，见患者形体适中，面容苍老，面色晦暗，头发稀疏不泽，低头坐于急诊室门口的座位上，急诊室内挤满了人，笔者看了其手持的B超报告单及其余抽血化验的结果，心功能不全、双侧胸腔积液的诊断应该是没错的。见其少气无力，笔者遂简单询问了病情，患者倒是很达观，说自己这样“苟延残喘”已经有几年了，这两年来经常在本院住院治疗，隔一段时间便抽一次胸水，自己已经习惯了，哪天走都无所谓，已经签好了遗体捐献。问及家里还有什么人，他老伴说自己只有一个闺女，现在国外。闻之不禁心头一阵酸楚，告知其此病应当住院治疗及观察。

住院后笔者再次查看了患者的彩超报告及胸片，双侧胸腔积液，左侧约400ml，右侧约600ml，给予静脉注射呋塞米及氨茶碱治疗后患者自觉喘憋减轻，笔者认为此次胸腔积液可暂不行胸穿抽液治疗，患者亦非常认同。建议其服用中药汤剂以改善喘憋、控制胸水复发，患者及其老伴均非常高兴。察其舌质紫暗，苔薄白略腻，两脉弦迟，双小腿胫前及足背重度水肿，是寒饮中阻、心肾阳衰无疑，遂予茯苓四逆汤加葶苈子温阳逐饮，处方：

服药当晚患者即可平卧，次日查房见其咳痰爽利，腿肿见消，患者略带兴奋地说觉得好多了，自己走路上厕所也不那么喘了。服药两剂，自觉夜寐安宁，夜间可平卧，无端坐呼吸，无阵发性呼吸困难，遂问能否出院门诊治疗，应允。遂停用氨茶碱及利尿剂等所有静脉用药，继服中药观察一天，患者病情稳定无反复，腿足水肿消退大半，复查左侧胸腔积液不足100ml，右侧胸腔积液约300ml，遂予前方中药减量带药一周出院，嘱出院后继续门诊巩固治疗。

按：此案双侧胸腔积液病因是心功能衰竭，这点众所皆知，笔者想说的是西药地高辛、呋塞米控制不好的心衰，中医中药未必不能取效。我们学中医的，既要学会取人之长、补己之短，也要学会扬我之长、补人之短，总为解除病痛、济世活人也。此患者后来门诊服药月余，双侧胸腔积液尽消。