【要点详解】
一、药物警戒
1概念
（1）药物警戒的定义
发现、评价、认识和预防药品不良作用或其他任何与药物相关问题的科学研究和活动。
（2）药物警戒的意义
①优化医疗质量；②改进用药安全；③促进合理用药；④推动与公众的有效交流。
（3）药物警戒的重要作用
①评估药品上市前、后的风险，如拜斯亭与万络撤市事件。
②发现药品使用环节的问题，如阿糖胞苷儿科事件。
③发现和规避假、劣药品流入市场，如亮菌甲素事件。
2药物警戒信号
（1）定义
药物警戒信号是指来自于某个或多个来源的报告信息，提示干预措施与某个或某类、不良或有利事件之间存在一种新的潜在的因果关系或某已知关联的新的方面。
（2）来源
①被动监测
一般采用的自发报告体系（SRS）是药物警戒工作的基本方式，是药品安全性信息和各种不良事件报告的主要来源。其优点为监测范围广、迅速、时间长等；缺点为存在一定缺陷，且漏报问题大，难以定量。
②主动监测
主动监测是通过执行预先设定的方案，全面确定不良事件的整体情况。常用方法为定点监测和处方事件监测。
③专业刊物发表的病例报道
如国内的《药物不良反应杂志》，WHO编发的《Reaction Weekly》等多种医药类期刊均可作为信号来源。除专业刊物发表的病例报道外，还有病例随访、登记等方式。
（3）种类
表4-1 不同种类的信号风险情况
3药物警戒的工作内容
（1）监测药品不良反应的动态和发生率，确定风险因素，探讨不良反应机制。
（2）对药物的风险/效益进行定量评估和分析。
（3）早期发现未知（新的）严重不良反应和药物相互作用，提出新信号。
（4）将全部信息进行反馈，改进相关监管方式方法，改善使用的法律、法规。
二、药品的不良反应
1药品不良反应的预防原则
（1）药品不良反应（ADR）的定义
指按规定剂量正常使用合格药品时出现的与用药目的无关的有害反应。
（2）药品不良反应的预防原则
①了解患者及家族的药物和食物等过敏史。
②用药合理，避免不必要的重复或联合用药。
③注意药物的迟发反应，一些药物的不良反应常发生于数月或数年之后。
④使用对器官功能有损害的药物时，需按规定检查器官功能。
⑤对年老体弱者，尤其新生儿、妊娠或哺乳期妇女及肝肾功能不全的患者，应谨慎用药。
⑥用药期间应注意观察ADR的早期症状，出现紧急情况及时停药和处理，防止恶化。
⑦新药的不良反应及远期效果的临床资料有限，应慎用。
2不良反应的诱发因素
（1）药物本身的作用
某些药物缺乏高度的选择性，产生与治疗目的无关的药理作用，导致不良反应的发生。
（2）药物不良相互作用
联合用药过程中，药物间相互作用可引起不良反应的发生，甚至导致严重后果。
（3）患者因素
包括内在因素如年龄、性别、遗传、感应性、疾病，以及外在因素如环境、医师等。
3药品不良反应监测
（1）监测的目的和意义
主要包括：①促进临床合理用药；②减少ADR的危害；③弥补药品上市前研究的不足；④促进新药的研制开发。
（2）监测方法
包括自愿呈报系统、集中监测系统、记录联接系统和药物流行病学研究方法。
（3）程度分级标准
①轻度：指轻微的反应或疾病，一般不需要治疗。
②中度：指不良反应症状明显，重要器官或系统功能有中度损害。
③重度：指重要器官或系统功能有严重损害，会缩短或危及生命。
（4）因果关系评价
表4-2 因果关系评价
表4-3 药品不良反应（ADR）因果关系评价表
注：＋表示肯定；－表示否定；±表示难以肯定或否定；？表示不明
①表示用药与不良反应/事件的出现的时间是否合理？
②表示反应是否符合该药已知的不良反应类型？
③表示停药或减量后，反应是否消失或减轻？
④表示再次使用是否再次出现同样反应/事件？
⑤表示反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？
（5）不良反应的报告范围
①上市5年以内和列为国家重点监测的药品，应报告该药品引起的所有可疑不良反应。
②对于上市5年以上的药品，主要报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应。
（6）不良反应报告的填写
①内容填写准确、齐全，不能缺项。
②对不良反应的主要临床表现和体征描述明确、详细。
③对于导致不良反应的怀疑药品，报告人应填写药品的通用名、商品名、生产厂家全名及批号，用法用量、给药途径应明确。
④用药起止时间（药品同一剂量的起止时间），需填写×月×日。
⑤详细填写用药原因。
⑥并用药品主要填写可能与不良反应有关的药品。
⑦不良反应/事件的结果是指本次药品不良反应经相应的医疗措施处理后的结果。
⑧关联性评价一栏中，评价结果、报告人的职业和签名、日期均须填写齐全。
三、药源性疾病
1概念
药源性疾病是指在预防、诊断、治疗或调节生理功能过程中出现与用药有关的人体功能异常或组织损伤所引起的一系列临床症状。其由药物诱发，属于医源性疾病的一种。
2引起药源性疾病的因素
表4-4 引起药源性疾病的因素
3常见药源性疾病
（1）药源性胃肠道疾病
①萘普生、吡罗昔康、布洛芬、吲哚美辛、酮咯酸、阿司匹林等非甾体抗炎药可引起胃穿孔、胃出血、十二指肠溃疡穿孔、大便潜血。
②吡喹酮、丙戊酸钠、硫酸亚铁、抗酸药、氨茶碱等药刺激胃肠黏膜，可引起呕吐、恶心、腹泻。
③抗精神病药氯丙嗪、丙米嗪、阿米替林、氯氮平、多塞平以及抗组胺药、阿托品、东莨菪碱、苯海索等能引起肠蠕动减慢甚至肠麻痹。
（2）药源性肝脏疾病（药物性肝损伤）
药物因素由直接毒性作用和代谢产物所致。常见药物包括抗菌药物、解热镇痛药、麻醉剂、抗癫痫/惊厥药物、咪唑类抗真菌药、他汀类药、沙坦类抗高血压药等。
（3）药源性肾脏疾病
①高浓度快速滴注或失水患者大剂量口服阿昔洛韦，可阻塞肾小球、肾小管，造成肾衰。
②氨基糖苷类药物有直接肾毒性（链霉素＜奈替米星＜妥布霉素＜庆大霉素＜阿米卡星＜新霉素）。
③顺铂主要于近曲小管的S-3段上被浓缩，但远端小管集合管也可受到损伤，并呈剂量依赖性。
④非甾体抗炎药抑制肾脏的环氧酶，可引起多种肾损害。
⑤含有马兜铃酸的中药可使肾间质纤维化，表现为急、慢性肾衰竭。
⑥血管收缩药（如去甲肾上腺素、苯肾上腺素、甲氧胺等）因可产生肾血管痉挛而导致急性肾衰竭、少尿或无尿。
（4）药源性血液疾病
①保泰松、氯霉素、环磷酰胺、阿司匹林、吲哚美辛、对乙酰氨基酚等可引起再生障碍性贫血。
②苯妥英钠、氯丙嗪、吲哚美辛、保泰松、甲灭酸、氟灭酸等可引起粒细胞减少症。
③氯霉素、锑制剂、磺胺类、复方阿司匹林、吲哚美辛等可引起溶血性贫血。
④阿糖胞苷、环磷酰胺、白消安、甲氨蝶呤、巯嘌呤等可引起血小板减少症。
⑤利福平、阿苯达唑等可引起血小板减少性紫癜。
（5）药源性神经疾病
①氯丙嗪及其衍生物、氟哌啶醇、左旋多巴、利血平、五氟利多、甲基多巴、碳酸锂、甲氧氯普胺和吡罗昔康等可致锥体外系反应。
②中枢神经兴奋药物（哌甲酯、茶碱、麻黄碱、安非他明、咖啡因、可卡因等）、几乎所有的抗精神病药和抗心律失常药等可引起癫痫发作。
③氨基糖苷类抗生素、氯喹、奎宁、依他尼酸及水杨酸类等可引起听神经障碍。
（6）药源性高血压
①分类
第一，Ⅰ型药源性高血压：常突然起病，除血压增高外，还伴有头痛、震颤和心绞痛等表现，一般持续数分钟至数小时。
第二，Ⅱ型药源性高血压：逐渐起病，除血压升高外，还伴有心、脑和肾脏等器官损害，严重时可并发心肌梗死、急性左心衰竭和脑卒中等，一般持续数小时至数天。
②机制
表4-5 药源性高血压的机制
4药源性疾病的诊断方法与治疗
（1）诊断方法
主要包括：①追溯用药史；②确定用药时间、用药剂量和临床症状发生的关系；③询问用药过敏史和家族史；④排除药物以外的因素；⑤致病药物的确定；⑥必要的实验室检查；⑦流行病学的调查。
（2）治疗
①停用致病药物，多能自愈或缓解。
②排除致病药物，可采用输液、洗胃、催吐、吸附、血液透析等办法。
③拮抗致病药物，如鱼精蛋白可使肝素失去抗凝活性。
④调整治疗方案，如延长给药间隔，减少给药剂量，必要时进行治疗药物监测。
⑤对症治疗，如发热用解热镇痛药治疗。
四、用药错误
用药错误是指药物在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。
1用药错误的基本知识
（1）用药错误的原因
①管理缺失；②认知缺失或障碍；③操作失误（行为因素）；④其他因素。
（2）用药错误的类型
包括处方错误、转抄错误、调剂错误、给药错误、患者依从性错误、监测错误等。
（3）用药错误的分级
表4-6 用药错误的分级
例题：患者行血药浓度检查时，药师发现地高辛超过中毒浓度，达到6.7mg/ml（正常值0.8～2.2mg/ml，中毒浓度＞2.0～2.5mg/ml），仔细询问病史，发现患者住院后除服用医院医嘱的地高辛0.125mg/d外，还继续服用自带药品地高辛0.25mg/d，而患者本人并不知晓自带药品中也有地高辛，以致地高辛中毒，出现心律失常。
分析：差错对患者造成暂时性伤害，需要干预治疗，因此该例用药错误应定义为E级。
2用药错误的防范
（1）发现用药错误的方法
表4-7 发现用药错误的方法比较
（2）不同环节用药错误的防范措施
①开处方环节
a．学习交流，掌握选择正确的药物知识。
b．观察思考，实现个体化治疗。
c．修订医嘱后及时提醒护士和其他人员。
d．医嘱完整不漏项，且清楚准确，具体如下：
第一，不使用不规范的缩写，“units”（单位）应拼写出全名；
第二，使用精确的药物剂量单位（如mg）而不写剂型单位；
第三，不使用不清楚的用法说明；
第四，在小数表达时使用引导零（例如0.5ml），而不使用末尾零（例如5.0ml）；
第五，开医嘱或写处方时应清晰易读，口授药物处方和医嘱只能在开方者没条件书写或直接录入计算机时允许；
第六，按照标准命名法开药方，使用药物的通用名、正式名或商品名；
第七，开方医师尽可能地与患者、看护交流，说明药方和任何需预防和观测的情况；
第八，尽可能开口服药，而不开注射剂。
②药品调配环节
a．保持清新、整齐、干净和安静的环境。
b．坚持核对，规范操作。
c．保证足够的人力配备，减少因人员不足或忙乱无序带来的调配差错。
③药师发药环节
a．在管理层面，保证足够的人力配备，加强培训，建立符合实际的管理制度。
b．在技术层面，保持良好的服务态度，并向患者交待药物的用量、用药时间、多药合用间隔时间、用药方法及药品贮存条件与方法。
（3）药师的作用
①审核处方（医嘱），尤其是在患者入院、转出或出院时，及时发现用药错误并进行有效干预，以保患者安全。
②提供药学服务：
a．及时了解和掌握专业知识，查阅文献，参与制定患者治疗计划，给医师与护士提供正确使用药物的信息及建议；
b．重复检查可能的相互作用和评价相关临床与实验数据；
c．参与药物治疗监控，包括治疗方案和药物使用的正确性评价。
③检查和指导药物的临床使用，保证病区分发和储存药品符合规定，帮助护士提高给药的安全性。
④复查患者的用药情况的过程中可以暴露系统的薄弱点和由治疗错误引发的问题。
⑤帮助医生收集和完善患者的临床信息，确保选择适宜的治疗手段。
⑥为患者提供用药教育。
五、药品质量缺陷
1药品质量缺陷问题的分类
包括包装破损、药品包装质量问题、药品变质、不合格药品混入及其他问题。
2药品质量缺陷的识别
（1）合格药品外观性状要求
①包装完好无损，外观和内在质量均符合国家药品质量标准。
②药品标签符合CFDA关于说明书和标签管理的规定。
③具有CFDA批准的批准文件和药品质量检验合格证书。
④由具有合法资质的药品生产企业生产，从具有合法资质的药品经营企业购入。
⑤药品运输过程符合国家药品物流管理相关规定。
（2）药品外观检查方法
通过人的感官试验，依据药剂学、药物分析、药品质量标准及药品说明书的相关知识与内容进行判断。
3药品质量缺陷问题的分析与处理
（1）药品质量缺陷问题追踪流程
根据药品在医院内流通的过程（采购→验收→入库→出库→调配→使用），从发现问题的环节反向追踪。
（2）药品质量缺陷问题的处理流程
①疑似药品质量问题发生之后
药品质量控制小组人员应在第一时间赶赴现场，向当事人仔细了解药品的基本信息，如保存、使用情况以及有无变质、过期、有无污染，并作详细记录，并与当事人双方共同对可疑药品进行封存。
②疑似药品质量问题解决之后
a．质量控制小组应详细记录药品的名称、规格、批号、外观形状、数量、生产日期、有效期、批准文号及引起的不良后果等相关信息。
b．质量控制小组应及时联系有关部门汇报情况，和药品采购员查找供货厂家，通报存在的质量问题，要求供货方提供药品批准文号、合法资质、相关检验报告的证明资料和复印件并对该质量问题给出解释。
c．排除具有质量问题的药品，经当事方认可后，质量控制人员及时将处理结果报告反映给有关部门，并向药学部门负责人汇报。
d．经药品检验机构检查证明确有质量问题的药品，应及时通知相关部门或服务对象，将药品召回或调换。
e．药品质量控制小组对每次药品抽查、药品质量问题事件处理后都应仔细填写药品质量问题评估报告。
4药品质量缺陷问题的防范
主要包括：①药品运输严格执行操作规范，保证药品质量；②严格遵守药品储存保管规范；③坚持核对制度，执行药品召回制度；④建立并实施跟踪国家和省市卫生、药监部门发布的药品质量信息，及时发现本单位问题药品，并采取停止使用等应对措施。
5药品召回制度
（1）药品召回的定义
药品召回是指药品生产企业按照规定的程序收回已上市销售的存在安全隐患的药品。
（2）药品召回的流程
①药品需召回时，由药品质量安全管理小组决定召回药品的名称、规格、生产商、召回范围、召回级别、主要执行人员等。
②质量部人员负责药品召回工作的组织、协调、检查和监督。
③药剂科各部门负责将药品收回，连同本部门药品统一退回库里。
④药库负责接收各部门退回的药品，将退库药品视同进货药品验收。
⑤召回结束后，汇总为《药品召回记录》，上报药品质量安全管理小组审批并签署意见。
六、特殊人群用药
1妊娠妇女用药
（1）妊娠期药动学特点
表4-8 妊娠期药动学特点
（2）药物通过胎盘的影响因素
①药物扩散速度与胎盘内膜厚度呈反比，与胎盘表面积呈正比。
②药物转运的部位在胎盘的血管合体膜，血管合体膜的面积随着妊娠期的进展减小，绒毛面积增大且更显著，因此药物的转运能力随妊娠月份的增长而增加。
③脂溶性高、分子量小、离子化程度高的药物容易透过胎盘。
④胎儿的体液较母体略微偏酸，因此弱碱性药物透过胎盘在胎儿体内易被离解，胎儿血液中的药物浓度可比母体高。
（3）药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响
①妊娠早期
由于胚胎器官和脏器的分化，最易受外来药物的影响引起胎儿畸形，具体如下：
a．沙立度胺可引起胎儿肢体、耳、内脏畸形；
b．雌孕激素、雄激素可引起胎儿性发育异常；
c．叶酸拮抗剂可导致颅面部畸形、腭裂等；
d．烷化剂如氮芥类药物可引起泌尿生殖系统异常，指趾畸形。
②胎儿形成期
药物主要影响牙、中枢神经系统或女性生殖系统等继续分化发育的系统、器官，可导致发育迟缓和功能异常，其他器官一般不致畸，具体如下：
a．妊娠5个月后用四环素可使婴儿牙齿黄染，牙釉质发育不全，骨生长障碍；
b．服用镇静、止痛或其他中枢抑制药物，可抑制胎儿神经活动，甚至影响大脑发育；
c．分娩前应用氯霉素可导致灰婴综合征和新生儿循环障碍。
（4）药物妊娠毒性分级
FDA根据药物对胎儿的危害将妊娠用药分为A、B、C、D、X五个级别，A～X级致畸系数逐级递增。
表4-9 药物妊娠毒性分级
（5）妊娠期用药原则、孕期保健与咨询
①用药原则
a．已肯定的致畸药物禁止使用。
b．用药必须有明确的指征和适应证。
c．用药必须注意孕周，严格掌握剂量、持续时间。
d．可用可不用的药物应尽量不用或少用。
e．当两种以上的药物有相同或相似的疗效时，选用对胎儿危害较小的药物。
f．禁止在孕期用试验性药，包括妊娠试验用药。
g．能单独用药就避免联合用药，能用结论比较肯定的药物就不用比较新的药。
②开展妊娠期用药咨询
a．药师根据药品说明书实施药学服务，提供正确的药品信息。
b．妊娠妇女需根据医嘱用药，不能随意停止正在服用的药品或自行使用药品。
c．药师进行咨询服务时切记不能替代孕妇作选择，应建议妊娠妇女通过医生诊断后在医生的帮助下作正确选择。
d．妊娠期用药咨询提供合理正确用药信息，保证妊娠期妇女与胎儿的安全。
2哺乳期妇女用药
（1）药物的乳汁分泌
①脂溶性高的药物易分布到乳汁中，如地西泮，哺乳期妇女应避免使用。
②由于乳汁的pH比母体血浆pH低，碱性药物如红霉素易于分布到乳汁中。
③血浆蛋白结合率高的药物不易分布到乳汁中，如华法林。
（2）哺乳期的用药对策
包括：①权衡利弊；②选用适当药物；③关注婴儿乳汁摄取的药量；④加强用药指导。
（3）常用药物对乳儿的影响
表4-10 常用药物对乳儿的影响
（4）哺乳期妇女禁用的药物
①抗感染药物、神经系统用药、呼吸系统用药、消化系统用药、泌尿系统用药；
②血液及造血系统用药、循环系统用药、激素类药物及内分泌系统用药；
③维生素、营养及调节水、电解质和酸碱平衡药；
④抗肿瘤药、抗变态反应药物及免疫调节药、生物制品、生化制品（降纤酶）。
3新生儿用药
（1）新生儿药动学
表4-11 新生儿药动学
（2）新生儿药物不良反应的其他因素
用药错误、用药资料匮乏。
（3）合理用药原则
主要包括：①明确用药目的，监察用药过程；②明确用药指征，制定合理给药方案；③选择合适的给药途径；④用药谨遵医嘱。
（4）剂量计算方法
①计算药物剂量的基本公式为
D＝ΔC×Vd
式中，D为药物剂量（mg/kg），ΔC为血浆药物峰谷浓度差（mg/L），Vd为表观分布容积（L/kg）。
②负荷量和维持量的计算方法
给予维持量持续恒速滴注可维持稳态血药浓度，给予首剂负荷量可迅速达到预期浓度。
a．首剂负荷量计算公式为
D＝C×Vd
式中，D为药物剂量（mg/kg），C为预期达到的血药浓度，Vd为表观分布容积（L/kg）。
b．维持量和输注速度计算公式为
K0＝K×CSS
式中，K0为滴注速率[mg/（kg·min）]，K为药物消除速率常数（min－1），CSS为稳态血药浓度（mg/L）。
4儿童用药
（1）儿科疾病特点
主要包括：①自身防护能力较弱；②个体差异、性别差异和年龄差异均非常大；③对疾病造成损伤的恢复能力较强。
（2）儿童药动学及药效学的改变
表4-12 儿童药动学及药效学的改变
（3）儿童用药的一般原则
①明确诊断，严格掌握适应证。
②根据儿童特点选择适宜的给药方案：
a．口服给药安全、经济、方便，但不如注射给药准确、起效慢，且吞咽差者不适用；
b．儿童皮肤吸收较好，透皮给药方便且痛苦小，药物剂型多为软膏、水剂、混悬剂等；
c．直肠给药（用于退热）时，药物从直肠下部吸收，不经过肝脏直接进入体循环；
d．单剂量包装，避免一日或多次剂量一次误服等。
③根据儿童的不同阶段严格控制用药剂量。
④密切监护儿童用药，防止不良反应发生。
（4）剂量计算方法
①根据儿童年龄计算
a．Fried公式：婴儿药物剂量＝月龄×成人剂量/150。
b．Young公式：小儿药物剂量＝（年龄×成人剂量）/（年龄＋12）。
c．其他公式：1岁以内儿童用量＝0.01×（月龄＋3）×成人剂量。
②根据儿童体重计算
a．若已知儿童的每千克体重剂量，直接乘以体重即可得1日或1次剂量。
b．如不知儿童每千克体重剂量，可按下式计算
小儿剂量＝成人剂量×小儿体重（kg）/70
c．如不知儿童的体重，可按下列公式计算体重
1～6个月：体重（kg）＝出生时体重（kg）＋月龄×0.7
7～12个月：体重（kg）＝月龄×0.25＋6
2岁至青春期前：体重（kg）＝年龄×2＋8
③根据体表面积计算
按体表面积计算剂量最为合理，适用于各个年龄阶段。
小儿剂量＝成人剂量×小儿体表面积（m2）/1.73（m2）
如体重≤30kg，小儿体表面积（m2）＝体重×0.035＋0.1。
如体重＞30kg，小儿体表面积（m2）＝（体重－30）×0.02＋1.05。
④按成人剂量折算表计算
表4-13 儿童剂量按成人剂量折算表
注：本表仅供参考，用时可根据儿童的体质、病情及药物性质等多方面因素酌情决定。
5老年人用药
（1）老年人药效学方面的改变
①对大多数药物敏感性增高、药物作用增强。
a．服用碳青霉烯类、喹诺酮类及利尿剂等易诱发中枢神经系统不良反应。
b．心血管系统与内环境稳定功能减弱，易发生体位性低血压。
c．对肝素及口服抗凝药非常敏感。
②对少数药物敏感性降低、反应减弱。
③用药依从性差而影响药效。
（2）老年人药动学方面的改变
表4-14 老年人药动学方面的改变
（3）老年人疾病特点和用药对策
①患病特点
a．起病隐匿，症状表现不典型，对环境的适应能力及致病因素的抵抗力弱，易发病。
b．多种疾病同时存在，诊断和治疗复杂，病情进展快。
②老年人用药注意事项
合理选择药物，避免多重用药；选择适当的剂量及疗程，强调用药个体化。
6肝功能不全患者用药
（1）肝脏疾病对药物作用的影响
①肝功能不全时的药动学特点
表4-15 肝脏疾病对药物作用的影响
②肝功能不全时的药效学特点
肝功能损害可影响药物的血浆蛋白结合率、肝药酶数量和活性，导致不良反应的发生率相应增加。如临床上在慢性肝病患者中给予巴比妥类药物往往诱发肝性脑病，即与肝功能损害时药效学的改变有关。
（2）肝功能不全患者的给药方案调整
①肝功能的评估方法
临床上以CTP评分作为肝功能不全分级的评估系统，以血清白蛋白、血清总胆红素、凝血酶原时间、肝性脑病和腹水等5项指标为依据。
②肝功能不全患者用药原则
a．根据诊断合理选药，注意药物相互作用，特别应避免与肝毒性的药物合用。
b．肝功能不全而肾功能正常的患者可选用对肝毒性小、并且从肾脏排泄的药物。
c．避免或减少使用对肝脏毒性大的药物。
d．初始剂量宜小，必要时进行TDM，做到给药方案个体化。
e．定期监测肝功能，及时调整治疗方案。
③肝功能不全调整剂量的方法
a．根据生化指标调整剂量
表4-16 肝功能不全时部分药物基于生化检验结果进行剂量调整的方法
b．根据CTP评分调整剂量
表4-17 根据CTP评分调整剂量的药物
④肝病患者慎用的药物
表4-18 肝病患者慎用的药物
⑤肝功能不全者给药方案调整
a．由肝脏清除，但并无明显毒性反应的药物须谨慎使用，必要时减量给药。
b．经肝肾两种途径清除的药物在严重肝功能减退时血药浓度升高，加之此类患者常伴功能性肾功能不全，可导致血药浓度显著升高，因此须减量使用。
c．经肾排泄的药物在肝功能障碍时，一般无须调整剂量。但肾毒性明显的药物在用于严重肝功能减退者时，仍需谨慎或减量，以防肝肾综合征的发生。
d．经肝或相当药量经肝清除，肝功能减退时其清除或代谢物形成减少，可导致明显毒性反应的药物在有肝病时尽可能避免使用。
7肾功能不全患者用药
（1）肾功能不全时药动学和药效学特点
①肾功能不全时的药动学特点
表4-19 肾功能不全时药动学特点
②肾功能不全时机体对药物的敏感性
a．尿毒症患者常伴有电解质及酸碱平衡紊乱，低血钾可降低心脏传导性，因而增加奎尼丁、强心苷类等药物的传导抑制作用。
b．酸血症和肾小管酸中毒可对抗儿茶酚胺的升压作用。
（2）肾功能不全患者的给药方案调整
①肾功能不全患者用药原则
a．明确诊断，合理选药，注意药物相互作用，特别应避免与有肾毒性的药物合用。
b．肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道（肝肾）消除的药物。
c．避免或减少使用肾毒性大的药物。
d．根据肾功能的情况调整用药剂量和间隔时间，必要时进行TDM，设计个体化方案。
②肾功能不全患者慎用的药物
表4-20 肾功能不全患者慎用的药物
③肾功能不全者给药方案调整
a．简易法
按肾功能试验结果估计肾功能损害程度调整剂量。剂量调整通常采用减量法、延长给药间隔和二者结合三种方式。
b．根据肌酐清除率调整用药方案
c．其他
可按药物说明书上介绍的各种图、表、公式调整用药剂量与给药间隔。
d．个体化给药
使用治疗窗窄的药物时有条件的应进行血药浓度监测，使峰浓度与谷浓度控制在有效且安全的范围。
（3）透析对药物的影响、透析患者用药注意事项
①透析对药物的影响
影响药物通过透析膜的因素有药物的特性，透析器的特性，血液成分及透析液成分阻力。
②透析患者给药剂量调整
透析期间药物的总清除率等于透析清除率加上内源性药物清除率，被透析清除的药物在透析后酌情追加剂量，使之能达到有效的治疗浓度。
③通过血液或腹膜透析清除的药物
a．血液和腹膜透析均可清除的药物，如氨基糖苷类抗生素、头孢拉定、头孢噻吩等。
b．能由血液透析清除但不能由腹膜透析清除的药物，如头孢唑林、头孢氨苄、头孢噻肟、头孢孟多、头孢西丁、拉氧头孢、阿昔洛韦、美西林、阿莫西林、氨苄西林等。
c．不能由透析清除的药物，如咪康唑、利福平、头孢哌酮、双氯西林、红霉素等。
d．已知由血液透析清除的药物，如头孢克洛、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢匹林等。
e．不能由血液透析清除的药物，如乙胺丁醇、萘夫西林、胺碘酮、利多卡因、吗啡等。
f．可由腹膜透析清除的药物，如头孢替坦等。
g．不能由腹膜透析清除的药物，如头孢唑肟、环丙沙星、氯磺丙脲等。
④透析患者用药注意事项
血透患者临床用药要严格遵医嘱用药，要尽量减少使用药物的种类，使用可达到药效的最低剂量及保证药效的给药时间。
a．透析患者常用药物
表4-21 透析患者常用药物及其说明
b．许多透析患者因特殊需要而使用的其他药物
包括胰岛素、肝素、抗高血压药及抗生素等。
8驾驶员用药
（1）驾驶员慎用药物
表4-22 驾驶员慎用药物
（2）防范措施
①开车前4h慎用表4-22中的药物，或服后休息6h再开车。
②对易产生嗜睡的药物，以睡前半小时服用为宜。
③注意复方制剂中有无对驾驶能力有影响的成分。
④改用替代药，注意同一种药品可能有不同的商品名，避免重复给药。
⑤如患糖尿病，在注射胰岛素和服用降糖药后稍事休息。
⑥禁止饮酒或含乙醇的饮料。