3.2 考点归纳与历年真题详解
一、泻下剂的概念、适应范围、配伍规律、分类及应用注意事项
1．概念
泻下剂是指以泻下药为主组成，具有通导大便、排除胃肠积滞、荡涤实热，或攻逐水饮、寒积等作用，治疗里实证的方剂。
2．适应范围
泻下剂适用于有形实邪内结者，如燥屎内结、冷积不化、瘀血内停；宿食不消、结痰停饮；虫积之脘腹胀满、腹痛拒按、大便秘结或泻利、苔厚、脉沉实等属里实证者均适用。
3．配伍规律
（1）寒下剂常用寒性泻下药配伍行气药、活血药；
（2）温下剂常用泻下药配伍温里祛寒药；
（3）润下剂常用滋润滑肠药配伍泻下药、温肾益精药；
（4）逐水剂常用峻下逐水药配伍养胃扶正药、行气药；
（5）攻补兼施剂常用攻下药配伍益气药、补血药、养阴药。
4．分类
（1）寒下剂：适用于热结。
（2）温下剂：适用于寒结。
（3）润下剂：适用于燥结。
（4）逐水剂：适用于水结。
（5）攻补兼施剂：适用于里实而兼见正气不足。
5．注意事项
（1）多由药力迅猛之品组方，易伤胃气，应得效即止，慎勿过剂。
（2）服药期间，应忌食油腻及不易消化的食物，以防重伤胃气。
（3）如表证未解，里未成实者，不宜使用泻下剂。
（4）若表证未解而里实己成，宜用表里双解法；如兼有瘀血者，配伍活血祛瘀药治之；兼有虫积者，配伍驱虫药治之。
（5）对年老体虚，孕妇、产妇或月经期，病后伤津，以及亡血者，应慎用或禁用。
二、寒下剂
1．大承气汤
（1）组成
酒大黄（12g）、厚朴（24g）、枳实（12g）、芒硝（9g）。
（2）用法
水煎服，先煎枳实、厚朴，后下大黄，芒硝溶服。
（3）功用
峻下热结。
（4）主治
①阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。
②热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。
③里热实证而见热厥、痉病、发狂者。
（5）方解
表3－1 大承气汤方解
（6）配伍特点
①泻下与行气并重，泻下以利行气，行气以助泻下，相辅相成，共成峻下热结之最佳配伍。
②本方治热结旁流证，是因“旁流”为现象，燥屎坚结是本质，峻下使热结得去，“旁流”可止，属“通因通用”之法。
（7）加减应用
①小承气汤《伤寒论》
a．组成：大黄、厚朴、枳实。
b．功用：轻下热结。
c．主治：阳明腑实轻证。
②调胃承气汤《伤寒论》
a．组成：大黄、甘草、芒硝。
b．功用：缓下热结。
c．主治：阳明病胃肠燥热证。
（8）注意事项
本方药力峻猛，应中病即止，慎勿过剂。
（9）鉴别
表3－2 大承气汤、小承气汤与调胃承气汤
【例1】（A型题）患者脐腹疼痛，按之坚硬有块，大便不通，偶可排出少量臭秽稀水，日晡潮热，口舌干燥，脉沉实。治宜选用（ ）。[2015年研]
A．小承气汤
B．大承气汤
C．增液承气汤
D．新加黄龙汤
【答案】B
【解析】A项，小承气汤功效：轻下热结；主治阳明腑实证。B项，大承气汤功效：峻下热结。主治：①阳明腑实证：症见大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足溅然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实；②热结旁流证：症见下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实；③里实热证而见热厥、痉病、发狂者。C项，增液承气汤功效：滋阴增液，泄热通便。主治阳明热结阴亏证。D项，新加黄龙汤：泄热通便，滋阴益气。主治热结里实，气阴不足证。根据患者症状可辨证为阳明腑实重证，选用大承气汤。
【例2】（A型题）胃痛急剧而拒按，腹胀便秘，舌苔黄燥，脉滑实有力者，治疗应首选的方剂是（ ）。[2010年研]
A．越鞠丸
B．大承气汤
C．小承气汤
D．枳实导滞丸
【答案】B
【解析】胃痛拒按，腹胀便秘，舌苔黄燥，脉滑实有力，可辨证为阳明腑实证。大承气汤主治：阳明腑实证。症见大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。A项，越鞠丸主治：六郁证。症见胸膈痞闷，脘腹胀痛，嗳腐吞酸，恶心呕吐，饮食不消。C项，小承气汤主治：阳明腑实轻证。症见谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾，或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。D项，枳实导滞丸主治：湿热食积证。症见脘腹胀痛，下痢泄泻，或大便秘结，小便短赤，舌苔黄腻，脉沉有力。
2．大陷胸汤
（1）组成
大黄（10g）、芒硝（10g）、甘遂（1g）。
（2）用法
水煎服，先煮大黄，溶芒硝，冲甘遂末服。
（3）功用
泻热逐水。
（4）主治
水热互结之结胸证。心下疼痛，拒按，按之硬，或从心下至少腹硬满疼痛，手不可近；伴见短气烦躁，大便秘结，舌上燥而渴，日晡小有潮热，舌红，苔黄腻或兼水滑，脉沉紧或沉迟有力。
（5）方解
表3－3 大陷胸汤方解
（6）配伍特点
寒下药与峻下逐水药并用，力大势猛，功专效宏，使水饮邪热从二便分利而去，为泻热逐水之峻剂。
（7）加减应用
大陷胸丸
①组成：大黄、葶苈子、芒硝、杏仁。
②功用：泻热逐水。
③主治：结胸证。
（8）注意事项
本方药力峻猛，中病即止，以防过剂伤正；素体虚弱者慎用本方。
（9）鉴别
表3－4 大陷胸汤与大承气汤
3．大黄牡丹汤
（1）组成
大黄（12g）、牡丹（3g）、桃仁（9g）、冬瓜仁（30g）、芒硝（9g）。
（2）用法
以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之。
（3）功用
泻热破瘀，散结消肿。
（4）主治
肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。
（5）方解
表3－5 大黄牡丹汤方解
（6）配伍特点
泻下、清利、破瘀合方，以通为用，使湿热瘀毒从肠道而去，共成泻热逐瘀之法。
（7）加减应用
①若热毒较甚者，加蒲公英、金银花、败酱草以加强清热解毒之力。
②血瘀较重者，加赤芍、乳香、没药等以活血祛瘀。
（8）注意事项
肠痈溃后以及老人、孕妇、产后或体质过于虚弱者均应慎用或忌用。
【例3】（A型题）大黄牡丹汤的功用是（ ）。[2012年研]
A．解毒消痈，化痰散结
B．清热散结，逐瘀排脓
C．清热解毒，消肿溃坚
D．泻热破瘀，散结消肿
【答案】D
【解析】大黄牡丹汤（《金匮要略》）组成为：大黄四两、牡丹一两、桃仁五十个、冬瓜仁半升、芒硝三合。功用：泻热破瘀，散结消肿。主治：肠痈初起，湿热瘀滞证。
【例4】（A型题）大黄牡丹汤中配伍大黄的主要目的是（ ）。[2009年研]
A．泻热降火解毒
B．泻热凉血止血
C．泻热荡实通便
D．泻除湿热瘀结
【答案】D
【解析】大黄具清热降火、泻热通便、清热解毒、活血祛瘀和凉血止血等多种功用。其功用的发挥，随配伍不同而有所侧重。大黄牡丹汤功效：泻热破瘀，散结消肿。主治：肠痈初起，湿热瘀滞证。组成：大黄、丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝。方中大黄通腑泻热、活血行瘀，与凉血散瘀之牡丹皮、泻热软坚之芒硝、清肠除湿之冬瓜子相配，意在泻热行瘀，以除肠中湿热瘀结。
三、温下剂
1．温脾汤
（1）组成
大黄（15g）、当归（9g）、干姜（9g）、附子（6g）、人参（6g）、芒硝（6g）、甘草（6g）。
（2）用法
水煎服。
（3）功用
攻下冷积，温补脾阳。
（4）主治
阳虚冷积证。便秘腹痛，脐周绞痛，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。
（5）方解
表3－6 温脾汤方解
（6）配伍特点
以温补阳气与攻下寒积两法合方，寓温补于攻下之中，温阳以袪寒，攻下不伤正。
（7）加减应用
①腹中胀痛者，加厚朴、木香以行气止痛。
②腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸以增强温中祛寒之力。
（8）注意事项
热实里结，津伤便秘者不宜用此方。
【例5】（X型题）下列方剂中，具有温阳健脾作用的有（ ）。[2012年研]
A．健脾丸
B．归脾汤
C．温脾汤
D．实脾散
【答案】CD
【解析】A项，健脾丸功效：健脾和胃，消食止泻。B项，归脾汤功效：益气补血，健脾养心。C项，温脾汤功效：攻下冷积，温补脾阳；主治阳虚寒积证。D项，实脾散功效：温阳健脾，行气利水；主治脾肾阳虚之尿少，水肿。
2．大黄附子汤
（1）组成
大黄（9g）、炮附子（12g）、细辛（3g）。
（2）功用
温里散寒，通便止痛。
（3）主治
寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。
（4）配伍特点
通过辛热之附子、细辛与苦寒之大黄配伍，使大黄寒性受制约而泻下之功保留，相制为用，去性存用。
（5）鉴别
表3－7 温脾汤与大黄附子汤
四、润下剂
1．济川煎
（1）组成
当归（9～15g）、牛膝（6g）、肉苁蓉（6～9g）、泽泻（4.5g）、升麻（1.5～3g）、枳壳（3g）。
（2）用法
水煎服。
（3）功用
温肾益精，润肠通便。
（4）主治
肾虚便秘。大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。
（5）方解
表3－8 济川煎方解
（6）配伍特点
寓润下于温补之中，寄升清于降浊之内，乃寓通于补之剂。
（7）加减应用
《景岳全书》方后加减法提出：“如气虚者，但加人参无碍；如有火加黄芩；若肾虚加熟地”；“虚甚者，枳壳不必用”，皆可供临床参考。
（8）注意事项
热邪伤津及阴虚者忌用。
【例6】（X型题）济川煎中配伍当归的用意有（ ）。[2012年研]
A．补血润燥
B．活血化瘀
C．润肠通便
D．下气止逆
【答案】AC
【解析】济川煎的功用是温肾益精，润肠通便；主治阳虚便秘。方中配伍当归，补血润燥，润肠通便。
2．麻子仁丸（又名脾约丸）
（1）组成
麻子仁（20g）、芍药（9g）、枳实（9g）、大黄（12g）、厚朴（9g）、杏仁（10g）。
（2）功用
润肠泄热，行气通便。
（3）主治
胃肠燥热，脾约便秘证。大便干结，小便频数，脘腹胀痛，舌红苔黄，脉数。
（4）配伍特点
泻下与润肠并举，泻而不峻，下不伤正。
（5）鉴别
表3－9 麻子仁丸与小承气汤
【例7】（A型题）患者大便干结难解，小便频数，舌苔微黄少津。治宜选用（ ）。[2016年研]
A．济川煎
B．黄龙汤
C．增液汤
D．麻子仁丸
【答案】D
【解析】大便干结难解，小便频数为典型的脾约证，麻子仁丸主治脾约证。A项，济川煎为润下剂，功效：温肾益精，润肠通便，主治肾虚便秘。B项，黄龙汤为攻补兼施剂，功效：泻下热结，益气养血，主治阳明腑实，气血不足证。C项，增液汤为滋阴润燥剂，功效：增液润燥，主治阴虚便秘证。D项，麻子仁丸为润下剂，功效：润肠泄热，行气通便，主治脾约证，脾约证为肠胃燥热，津液不足之证。症见：大便干结难解，小便频数等。
【例8】（A型题）下列选项中，属于麻子仁丸功用的是（ ）。[2007年研]
A．滋阴益气，泻结泄热
B．滋阴增液，泄热通便
C．温阳散寒，泻结行滞
D．润肠泄热，行气通便
【答案】D
【解析】A项，滋阴益气、泻结泄热是新加黄龙汤的功用。B项，滋阴增液、泄热通便是增液承气汤的功用。C项，温阳散寒、泻结行滞是大黄附子汤的功用。D项，润肠泄热、行气通便是麻子仁丸的功用。
【例9】（A型题）胃肠燥热，津液不足，大便干燥，小便频数者，治疗宜用（ ）。[2006年研]
A．济川煎
B．增液汤
C．新加黄龙汤
D．增液承气汤
E．麻子仁丸
【答案】E
【解析】依据上述症状可辨证该病为“脾约”证。《伤寒论》云：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩由小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”
五、逐水剂
1．十枣汤
（1）组成
芫花、甘遂、大戟（各等分）、大枣。
（2）用法
三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。
（3）功用
攻逐水饮。
（4）主治
①悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬胀满，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脉沉弦。
②水肿。一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利，脉沉实。
（5）方解
表3－10 十枣汤方解
（6）配伍特点
峻下逐水之中，寓甘缓补中之法，共成正邪相顾而以峻泻攻逐为主之剂。
（7）加减应用
控涎丹《三因极一病证方论》
①组成：甘遂、紫大戟、白芥子各等分。
②功用：祛痰逐饮。
③主治：痰伏胸膈证。
（8）注意事项
①三药为散，大枣煎汤送服。
②于清晨空腹服用，从小量开始，据证递加。
③服药得快利后，宜食糜粥以保养脾胃。
④年老体弱者慎用，孕妇忌服。
【例10】（A题型）下列关于十枣汤服用方法的叙述中，不符合《伤寒论》原方用法要求的是（ ）。[2011年研]
A．甘遂、大戟、芫花各等份，分别捣为散
B．体质强壮者一钱匕，瘦弱者服半钱
C．用十枚大枣煎汤，纳药末，临卧冷服
D．得快下利后，糜粥自养
【答案】C
【解析】十枣汤（《伤寒论》）功效为攻逐水饮。主治：悬饮，水肿。组成：芫花、甘遂、大戟，三药等分。用法：三药等分，各别捣为散；以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，内药末；强人服一钱匕（2g），羸人服半钱（1g），温服之，平旦服；若下后病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。
【例11】（X题型）十枣汤中配伍大枣的目的是（ ）。[2009年研]
A．制约药物峻烈
B．缓和药物毒性
C．健脾益气补虚
D．益气培土护胃
【答案】ABD
【解析】十枣汤功效：攻逐水饮；主治：悬饮，水肿；由芫花、甘遂、大戟“三味等份，各别捣为散”而成，三药皆毒峻之品，临床应用，不仅须严格控制剂量，更需注意保护正气。所以原方用法特别注明“强人服一钱匕，羸人服半钱”并“先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，内药末”，平旦温服；“得快下利后，糜粥自养”。以大枣煎汤送药，意在藉大枣之甘，一则缓毒制峻，二则培土护胃。
【例12】（X型题）十枣汤适用于（ ）。[2007年研]
A．悬饮，症见心下痞硬，干呕短气者
B．实水，症见一身悉肿，腹胀喘满，二便不利者
C．痰饮，症见脐下悸动，短气而咳者
D．皮水，症见一身悉肿，心腹胀满，上气喘急，小便不利者
【答案】AB
【解析】十枣汤具有攻逐水饮的功效，攻下力强；用于治疗悬饮，症见咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，脉沉弦；也用于治疗实水，症见一身悉肿，尤以下半身为重，腹胀喘满，二便不利等。C项，痰饮见脐下悸动，短气而咳者，多由中焦阳虚，脾失健运，聚湿成饮，上凌心肺所致。D项，皮水多因脾虚湿盛，气滞水停，泛溢肌肤所致。二者皆非形气俱实之证，不宜用攻下力强的方子。
2．舟车丸
（1）组成
牵牛子、甘遂、芫花、大戟、大黄、青皮、陈皮、木香、槟榔、轻粉。
（2）功用
行气逐水。
（3）主治
水热内壅，气机阻滞证。水肿水胀，口渴，气粗，腹坚，大小便秘，脉沉数有力。
（4）配伍特点
逐水药与行气之品配伍，使气行则腹畅，气行则水行。
（5）鉴别
十枣汤、舟车丸均能泻下逐水。但十枣汤逐水之中兼有培土扶正作用，主治水肿腹胀实证以及悬饮；舟车丸逐水之中并能行气，逐水攻下之力较猛，主要用治水肿而见大腹肿满为主之证。
六、攻补兼施剂
1．黄龙汤
（1）组成
大黄（9g）、芒硝（6g）、枳实（9g）、厚朴（9g）、当归（6g）、人参（9g）、甘草（3g）、生姜（三片）、大枣（二枚）。
（2）用法
水煎一沸后，再入桔梗一撮，热沸为度。
（3）功用
攻下通便，补气养血。
（4）主治
阳明腑实，气血不足证。自利清水，色纯青，或大便秘结，脘腹胀满，腹痛拒按，身热口渴，神疲少气，谵语，甚则循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。
（5）方解
表3－11 黄龙汤方解
（6）配伍特点
理气攻下与补益气血并用，攻补兼施，逐邪扶正。
（7）加减应用
①若脘腹胀满不甚，可去枳实、厚朴，以缓下热结；
②若阴虚较甚者，可加玄参、麦冬、生地等以滋阴增液。
（8）注意事项
本方虽伍用扶正之品，但泻下力强，当中病即止；孕妇忌用。
【例13】（A型题）黄龙汤的组成药物中含有（ ）。[2009年研]
A．枳壳
B．玄参
C．当归
D．橘皮
【答案】C
【解析】黄龙汤功效：泻下热结，益气养血。主治：阳明腑实，气血不足证。组成药物：大黄、芒硝、枳实、厚朴、当归、人参和甘草（煎煮时加姜、枣、桔梗）。
【例14】（A型题）具有攻下通便、补气养血功用的方剂是（ ）。[2008年研]
A．麻子仁丸
B．济川煎
C．黄龙汤
D．温脾汤
【答案】C
【解析】A项，麻子仁丸功效调肠泄热、行气通便，为肠胃燥热、津液不足而便干尿频者设。B项，济川煎，功效温肾益精、润肠通便，为老年肾虚、关门失主而大便秘结者设。C项，黄龙汤为攻补兼施的代表方，功效泄热通便、补益气血，适用于热实内结、气血大伤而大便不通或热结旁流者。D项，温脾汤为温下的代表方，功能攻下冷积、温补脾阳，适用于治疗脾阳不足，冷积便秘者。
2．新加黄龙汤
（1）组成
细生地、生甘草、人参、生大黄、芒硝、玄参、麦冬、当归、海参、姜汁。
（2）用法
以水八杯，煮取三杯。先用一杯，冲参汁五分，姜汁二匙，顿服之。如腹中有响声，或转矢气者，为欲便也，候一、二时不便，再如前法服一杯；候二十四刻不便，再服第三杯。
（3）功用
滋阴益气，泄热通便。
（4）主治
热结里实，气阴不足证。大便秘结，腹中胀满而硬，神倦少气，口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黄或焦黑燥裂。
（5）方解
①君药：大黄、芒硝泻热通便、软坚润燥。
②臣药：玄参、生地、麦冬、海参滋阴增液。
③佐药：人参、甘草、当归益气养血。
④使药：姜汁．宣通胃气，防呕逆拒药。
（6）加减应用
本方为调胃承气汤加增液汤加人参、海参、姜汁、当归而成。
【例15】（A型题）下列方剂中，具有滋阴益气、泻结泄热功用的是（ ）。[2005年研]
A．增液承气汤
B．新加黄龙汤
C．济川煎
D．麻子仁丸
E．大黄附子汤
【答案】B
【解析】A项，增液承气汤的功效是滋阴增液，泻热通便。B项，新加黄龙汤的功效是滋阴益气，泻结泄热。C项，济川煎的功效是温肾益精，润肠通便。D项，麻子仁丸的功效是润肠泻热，行气通便。E项，大黄附子汤的功效是温里散寒，通便止痛。
A．防止拒药
B．振奋胃气
C．二者均是
D．二者均非
【例16】（B型题）用新加黄龙汤冲服参汁的用意是（ ）。[2004年研]
【答案】B
【解析】新加黄龙汤中人参、甘草、当归补气益血，使正气得运，阴血得复，则药力得行，大便可通，邪热自平。
【例17】（B型题）服用新加黄龙汤冲服姜汁的用意是（ ）。[2004年研]
【答案】C
【解析】新加黄龙汤中加姜汁冲服，既可防呕逆拒药，更借姜以振胃气。
3．增液承气汤
（1）组成
玄参（30g）、麦冬（24g）、细生地（24g）、大黄（9g）、芒硝（5g）。
（2）功用
滋阴增液，泄热通便。
（3）主治
阳明温热结阴亏证。大便秘结，下之不通，脘腹胀满，口干舌燥，舌红苔黄，脉细数。
（4）配伍特点
重用养阴之品相伍，攻补兼施，共成“增水行舟”之剂。
（5）鉴别
新加黄龙汤、增液承气汤均能泻热通便，兼以扶正。但新加黄龙汤攻下之中有补气益血、滋阴增液作用，主治阳明腑实，正气已虚而阴血大伤者；增液承气汤攻下之中有滋阴增液作用，主治阳明热结，燥实难下而阴液大伤之证。