第三章　健康保障计划

一、健康保障计划概述

1．健康保障计划的定义

健康保障计划又称补充医疗保险计划，是指在国家基本医疗保险的基础上，用人单位举办或参加的，为保障员工因生病或意外事故造成的经济损失而提供的医疗保险计划。

2．建立单位健康保障计划的必要性

①医疗费用以较快的速度增长；

②国家基本医疗保险的保障范围有限，急需补充医疗保险来提高员工的医疗保障水平；

③单位健康保障计划可以增加企业的竞争力，吸引优秀人才的加入。

3．单位健康保障计划的相关政策

目前，我国单位健康保障计划的相关政策主要有：

（1）《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》；

（2）财政部、社会保障部《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》；

（3）中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》；

（4）财政部、国家税务总局《关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》；

（5）各省、市、自治区制定的相关文件或实施办法。

二、社保机构经办的补充医疗保险

1．定义

社保机构经办的补充医疗保险，是指社保中心作为补充医疗保险的经办机构，通过借鉴基本医疗保险的管理经验，进行资金管理。资金筹集与基本医疗保险绑定，具有强制性，通常受到地方财政的资金支持。

2．方式

（1）社保机构直接运营，负责资金的筹集、管理和医疗费用报销；

（2）社保机构作为申办方，筹集资金，以自己作为投保人向保险公司投保。

三、工会经办的职工医疗互助计划

工会经办的职工医疗互助计划，是以指工会作为补充医疗保险的经办机构，企业员工自愿参加，资金以员工缴费为主、单位缴费为辅的一种职工保险。

典型：成都市职工医疗互助保险计划和上海市职工补充医疗互助保障计划。

四、单位补充医疗保险及保健计划

1．定义

单位补充医疗保健计划，是指用人单位为提高本公司职工的医疗保障水平，直接向保险公司为企业员工投保团体医疗保险的保障计划。

2．团体医疗保险的类型

（1）住院医疗保险：因疾病或意外伤害事故住院，保险公司负责住院医疗费用。

（2）住院补贴保险：因疾病或意外伤害事故住院，保险公司负责按住院天数给付补贴金和按手术等级支付手术津贴。

（3）重大疾病保险：因患保险合同规定的重大疾病，保险公司负责给付保险金。

（4）团体防癌保险：因癌症住院，保险公司按日支付住院保险金，按次数给付手术保险金和放疗保险金。

（5）补充医疗保险：员工住院医治期间，在社保规定范围内的费用，需要企业和员工个人承担的部分由保险公司按规定给予赔偿。

（6）意外伤害附加医疗保险：因意外伤害事故而就医治疗时，保险公司支付医疗费用。

五、商业团体医疗保险的应用

在参加国家基本医疗保险、地方补充医疗保险的基础上，万科集团为其员工提供团体意外伤害险和团体综合医疗险。万科集团团体综合医疗险的基本情况为：

（1）参保范围：总部及地产系统职员，自愿参保。

（2）投保期限：1年，若职员离职，次日自动终止。

（3）承保机构：中国平安人寿股份有限公司：

（4）保费分担：每人每年606元，职员与公司各自承担50％。

（5）利益保障。

①门诊急诊医疗费用。由个人自负、符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的合理门急诊医疗费用，全额400元以下部分可赔付90％。

②住院医疗费。符合当地社会医疗保险管理规定的各项合理且必要的住院医疗费用中，个人比例自负部分100％赔付，自费部分按60％进行赔付。

注：门诊急诊、住院医疗费合计封顶线为5万元。

③安心住院补贴：200元／天。

④大病（21种）医疗费用：10万元。

⑤疾病身故保险：10万元。