第4章　对象的区分与心理诊断

4.1　复习笔记

本章重点：

1识别不适合心理咨询与治疗的对象；

2心理测验的种类及其使用；

3确认和分析来访者的问题的步骤。

一、对象的区分

心理咨询与心理治疗的对象和范围是很广的，从一般意义上讲，除了精神病人、有脑器质性病变的人、有人格障碍的人以外，一般人均可进行心理咨询与治疗。

（一）对精神病人的区分

1精神分裂症病人的特征

（1）思维障碍

①最常见的一种思维障碍是妄想。妄想是指病人在病理基础上产生的歪曲的信念、错误的判断和推理。

②思维联想方面的障碍：表现为讲了半天话，中心松散或无主题。

③思维逻辑方面的障碍：表现为概念混乱和奇怪的逻辑推理。

（2）感知觉障碍

幻觉是最常见的感知觉障碍。幻觉是一种病人在没有现实刺激出现时，产生的虚幻的感知体验。幻听与幻视最为常见。

（3）情感方面的障碍。如对人冷漠，变得对亲人不关心等。

（4）病人性格发生突变。变得懒散、不讲卫生，对自己不良的行为状态并不焦虑、不想改变等。

辨别精神分裂症病人的依据：

（1）对自身的疾病状态有无自知力。

（2）主客观世界是否统一。任何正常心理活动或行为，应就形式和内容上与客观环境保持一致性。

另外，如果来访者在来心理门诊之前曾就医，还应从诊断、服药方面了解情况，以判断其是否患有重性精神病，是否属于心理门诊的治疗对象。

2躁狂、抑郁症病人

（1）躁狂症

表现为情绪高涨，思维敏捷，言语和动作活动增多，精力非常旺盛。

（2）抑郁症

表现为情绪极为低落、抑郁；对自己、对前途悲观失望，有自杀的企图和行动；思维迟缓，言语与活动都比以前显著减少；兴趣下降等。

（3）躁狂抑郁症

又称双向情感障碍，即躁狂和抑郁状态在病人身上交替出现。

一般说来，所有精神病人都不适宜进行心理咨询与治疗。但自知力已恢复的康复期病人也可作为心理咨询与治疗的对象。

（二）人格障碍

人格障碍是指人格在其发展和结构上明显偏离正常，以致不能适应正常的社会生活的障碍。人格障碍也称变态人格。

常见的人格障碍有：

1反社会人格：极端利己主义者、冷酷无情、易冲动、常触犯法律，从无悔改歉疚之意；

2偏执型人格：有固执、多疑、死板、狭隘、自我评价过高、爱诡辩等特征；

3冲动型人格：不考虑行为后果，情绪变化反复无常、不可预测，对行为暴发不能控制；

4分裂型人格：具有奇异的信念或想法，反常的行为或外貌，言语怪异，对人冷淡；

5强迫型人格：做事要求十全十美，过分克制，拘谨、固执，讲究秩序性、墨守成规；

6表演型人格：寻求注意，表情夸张、做作，易受暗示，情绪不稳定，易走极端，爱幻想。

人格障碍一般从青春期开始渐趋明显。这种人社会适应不良，对自己的人格障碍缺乏自知力。人格障碍一旦形成就不易改变，药物治疗及行为矫正收效甚微，因此，这种人也不适于进行心理咨询与治疗。

二、心理测验的应用

（一）在咨询与心理治疗过程中运用心理测验的注意事项：

1要正确选择测验材料

任何心理测验都有一定的适用范围，超出范围，测验的效度和信度就不可靠了。

2不要滥用心理测验

心理测验是为了帮助诊断和分析，如果通过与咨询或治疗对象的交谈，对其问题已形成明确的看法，就可放弃不必要的心理测验。

3测验结果要可靠

（1）专业人员要有标准的指导语、标准的答案和统一的记分方法；

（2）要使咨询或治疗对象如实地完成测验项目。

（二）心理测验的分类

心理测验一般可分为智力测验、人格测验、特种技能测验、诊断测验。在心理门诊中运用较多的心理测验有：智力测验、人格测验以及症状评定测验。

1智力测验

这类测验可在来访者有特殊要求时以及对方有可疑智力障碍的情况下应用。

（1）吴天敏修订的比内—西蒙量表：主要用于测查儿童的智力发展水平；

（2）龚耀先等人修订的韦氏成人智力量表。

2人格测验

（1）艾森克人格问卷：问卷主要涉及人格的内外向、神经质、精神质等人格维度；

（2）卡特尔l6人格因素问卷：16因素为温情乐群、聪明伶俐、成熟镇静、支配攻击、热心健谈、谨慎固执、鲁莽厚皮、敏感优柔、多疑善嫉、豪放淡泊、世故圆滑、焦虑不安、批评试验、自负自决、克己严格和紧张兴奋；

（3）明尼苏达多项人格调查表（MMPI）：MMPI是目前世界上应用最广、影响最大的人格量表，也被认为是有较高的信度和效度的量表。不仅可用于检查精神病人，亦被用于检查正常人。MMPI包括14个分量表，其中后4个量表主要服务于效度的检验。

①Hs（疑病），  ⑧Sc（精神分裂症），

②D （抑郁），  ⑨Ma（轻躁狂），

③Hy（癔病），　 　 ⑩Si（社会内向），

④Pd（精神病态），　 　 11L （说谎分数），

⑤Mf（男子气、女子气），　  12F （诈病分数），

⑥Pa（妄想狂），　  13K （校正分数），

⑦Pt（精神衰弱），  14Q （不能回答的分数）。

3症状评定量表：这类量表用法及评分简便，多用于检查对方某方面心理障碍存在与否或其程度如何。

（1）精神病评定量表；

（2）躁狂状态评定量表；

（3）抑郁量表；

（4）焦虑量表；

（5）恐怖量表等。

三、对问题的确认和分析过程

（一）对问题的确认和分析

对来访者问题的确认和分析是治疗的最初步骤，会对其后的治疗过程产生重要影响。

1分析对方的问题，要在较短的时间里，以较快的速度了解必要的信息。下面这些信息是必须了解的：

（1）这个人是谁？其性别、年龄、职业情况怎样？有何重要特征？其家庭背景和生活方式如何？与其有关的文化与环境背景因素有哪些？

（2）发生了什么事情？事情的具体情况怎样？这样的事是否经常发生？这事是在什么样的情况下发生的？

（3）问题是何时发生的？是什么时候开始的？其时间顺序的重要线索是什么？问题发生之前的情境和问题发生之后的情境如何？来访者对这个问题的反应模式是什么？

（4）问题在何处发生？在什么情况、条件下发生？和何人在一起时发生？

（5）来访者对问题的行为反应是什么？来访者对问题的情绪反应是什么？

（6）这个问题为什么会发生（有些理论学派不太看重对原因的寻求。但若进行仔细的考察可能会得到明确的答案）？

（7）来访者对其自身的问题的看法怎样？在来治疗之前作过何种努力？

2根据收集的信息，在排除了对方患有精神病的可能性之后，治疗者面临的主要问题就是对来访者的问题的确认和分析了，这种分析和确认可能要有下面的过程：

（1）问题

由来访者或由与来访者同来的人提出，治疗者要了解有关此问题的详细情况，如：问题是何时发生的，经过情况如何，情绪反应如何等等。

（2）问题形成的可能原因

①遗传和生理因素：人格特质，既往病史等。

②成长背景和个人经历：家庭环境、教育，早期经验，突发事件等。

③社会环境因素：人际关系，学习或工作环境等

（3）对问题的分析

治疗者在对问题的可能原因进行分析时，是假设检验的过程。即对可能的原因逐个核实从而把问题引向更深入的分析。形成来访者问题的原因往往不止一个，治疗者要有整体性的认识，在此基础上做出分析。

（4）表面问题与深层问题

来访者最先提出的问题，往往是问题外显的一面，可称之为表面的问题；而其背后的原因，可叫做深层次的问题。

若治疗者只治疗表面问题，虽然能帮助来访者在一定程度上改变问题行为，但由于其深层次的问题未被触及，这种改变可能不够完全；或者出现一种问题解决了，又产生新的相似的问题的情况。因此，找到表面现象背后的原因，是心理诊断中最重要的问题之一。

（5）把问题具体化

人与人之间具有个体差异，这种差异也体现在人们的心理问题及形成方面。来访者的问题常各有不同，即使其问题相似，形成的原因也可能各不相同。因此要把问题具体化，当治疗者对来访者的问题了解得非常清楚时，在治疗过程中，就有了更大的自由度，其对具体的技术、方法的选择也就变得更容易了。

（二）有关心理诊断方面的论述

凯利（Kelly）对于如何判断来访者的问题并帮助来访者，曾提出5个方面的问题。艾维等人结合凯利所提出的5个方面问题进行了论述：

1来访者的问题是什么？

来访者提出的问题可能并非治疗者应围绕其开展治疗的中心问题。治疗者必须在来访者提出的问题的基础上，帮助他们找出事情的来龙去脉。

2来访者是怎样看待世界的？

来访者看待其自身问题的方式，可能与其问题本身同样重要，甚至于更为重要。他们对问题的思索与看法可能就是引起其问题的因素或重要影响因素。

3来访者所处的情景和其周围环境如何？

人与环境是相互作用的，重要的环境因素有7种：个人的、性别的、家庭的、种族的、地方的、社会阶层和文化的因素。其中家庭因素与文化的因素被认为对鉴别诊断来说是更为有意义的重要因素。

4治疗者的基本理论倾向是什么？

治疗者对来访者来说是其环境因素之一。要评价来访者，治疗者先要评价和理解自身，并了解自己所采用的理论与个人的结构系统对来访者的潜在影响。

5治疗者将要做什么？

对来访者问题的评价的最终目的是要决定治疗者能做些什么。采用多种技术方法可能更为有效。

（三）对来访者言语的分析

1会话含意

来访者的言语，即使是很简单的话语，往往也可以成为观察其认识自己和周围世界的线索。一个人对某件事物的言语的表述，往往反映了他对该事物的主观态度。这在语用学中被称之为“会话含意”。

会话含意学说是美国语言哲学家格赖斯提出的。为保证会话的顺利进行，谈话的双方必须共同遵守一些基本原则，特别是“合作原则”。一般情况下，谈话的双方都能相互理解，共同配合。当一方察觉到对方不遵守这些基本原则时，就要设法去理解对方话语中的深一层意义，寻求说话人在什么地方体现着合作原则，于是就产生了会话含意的理论。格赖斯提出了合作原则的4个范畴：量的准则、质的准则、关系准则和方式准则。

违反量的准则的情况，在心理治疗会谈中常可见到。量的准则包含两方面的内容：（1）所说的话应包含交谈目的所需要的信息；（2）所说的话不应包含超出需要的信息。

在治疗过程中，不符合合作原则的对话经常会发生。这就要求治疗者对谈话过程中所反映出来的深层次的会话含意要有敏锐的洞察力。

2在治疗过程中，当来访者讲述一件事时，从来不是讲那件事情本身，而是讲他自身的感受和看法。因此治疗者要注意分清事实与来访者的主观描述，特别是当来访者谈及的某事涉及到其他人时。

3当来访者说到某件事对他的影响，出现大的情绪波动时，治疗者应立即深入发问，紧紧抓住其暴露在外的线索。这其中可能暗藏着许多对于治疗者了解对方问题的有用的信息。

（四）其他有关问题

1治疗个案记录

在每次会谈中，治疗者都要进行记录，其内容至少应包括：

（1）来访者的基本情况：姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、住址（或单位）、电话等，有些情况须记下联系人的地址、电话。

（2）来访日期、治疗个案编号、治疗者姓名。

（3）来访者叙述内容，包括亲友叙述。

（4）确认来访者的主要问题：诊断意见、心理测验结果、治疗目标等。

（5）处理意见及方式：家庭作业，下次治疗要点等。

2提问方式

（1）向来访者提问时要注意问话的方式。

（2）提问时问题尽可能简单、口语化，使对方感到易于理解并能很快抓住要领，不要使用很多术语。必要时应对专业术语给予简单明了的解释。

（3）把大问题化小。如时间线索，事物种类，感觉不适的身体部位等，分清问题的真实所在或最严重的部分。

3图示法

有些问题对方一时难以解释清楚，可让对方以图示方法说明；治疗者亦可用图示的形象做说明，使问题更为明了。