第一篇案例 三鹿奶粉事件
石家庄三鹿集团拥有“国家免检产品”、“中国名牌产品”、“中国驰名商标”等多项殊荣，奶粉产销量连续十五年位居全国第一。与新西兰“恒天然”合资后，乳品科研制造能力达世界水准。三鹿生产的婴幼儿奶粉质量检测被视为行业标杆。谁能相信这样的标杆企业生产的产品竟会含有有毒物质三聚氰胺？
然而，不幸的是，2008年9月17日国务院新闻办公室新闻发布会正式宣布，截止到当天8时，“三鹿奶粉”安全事故已导致全国6244名婴幼儿患病，158名发生肾衰竭，3名死亡。6244、158、3，这不是一组单调、枯燥的数字，透过这些数据我们可以看到一张张被病痛折磨扭曲的小脸，一个个过早凋零的生命花朵和一双双悲恸欲绝的父母。
得了肾结石的孩子未来会怎样？他们成长过程中能承受中国式的激烈竞争吗？能考上大学吗？能参加重体力劳动吗？如果不能，等待他们的将是怎样的命运呢？特别是，怎样才能避免类似的悲剧发生呢？这不仅是那些家长、更应是整个社会都须思考的问题。
还是让我们一起回顾一下事件暴露与曝光的整个过程。
早在2008年3月，新浪网就从“三鹿内部邮件”得到过消息：“2008年3月以来．三鹿集团先后接到个别消费者反映：婴幼儿食用三鹿婴幼儿奶粉后，出现尿液变色或尿液中有颗粒现象”。
5月20日20点O6分和5月21日14点]9分．一位匿名网友在著名论坛天涯社区发了2次“这种奶粉能用来救灾吗？!”的帖子，揭露他于2007年11月在浙江泰顺县城一家超市里买的三鹿奶粉的质量问题，在5月31 E1上午，三鹿集团的温州地区经理找到该网友的家，拿出一份“确认书”，答应给他市场价约2476．8元的三鹿新版儿童钙优、中老年钙优、女士钙优、青壮年钙优各一箱，而他必须删除先前发在网上的涉及三鹿奶粉质量问题的帖子。
7月24日，三鹿将16个样品委托河北出入境检验检疫局技术中心进行检测。
8月1日下午，三鹿取得检测结果，送检的16个婴幼儿奶粉样品，15个样品中检出了三聚氰胺的成分。而就在两天前，三鹿刚刚向各地代理商发送了《婴幼儿尿结晶和肾结石问题的解释》。要求各终端以天气过热、饮水过少、脂肪摄取过多、蛋白质过量等理由安抚消费者。
8月1日深夜三鹿管理层召开会议，讨论如何将损失降到最低，保护三鹿品牌。次日清晨，三鹿股份有限公司紧急召开董事会电话会议，商讨解决方案。三鹿股份公司是合资企业，董事会7名董事中有3名为新西兰“恒天然”公司代表。
得知情况后，外方要求三鹿在最短时间内召回市场上销售的受污染奶粉，并立即向中国政府有关部门报告。下午5点，三鹿集团将有关情况上报石家庄市政府、市质检局、市食品药品监督管理局等部门。
当时，三鹿对尚未出库的2176吨婴儿奶粉进行封存，并计划召回市场上正在出售的产品。石家庄市政府接到报告后，并未上报更高一级政府，仅督促三鹿召回产品。
此刻开始，三鹿原奶事业部、销售部、传媒部各自分工，试图通过奶源检查、产品调换、加大品牌广告投放和宣传等手段。将“三鹿”与“肾结石”的关联封杀于无形。正是召回的迟缓与隐瞒真相耽搁了大量时间。
8月13日，田文华、王玉良召开集团经营班子扩大会，并作出了新决定：（1）库存产品三聚氰胺含量10毫克／千克以下的可以出厂销售，三聚氰胺含量10毫克／千克以上的暂时封存，由被告人王玉良具体负责实施；（2）调集三聚氰胺含量20毫克／千克左右的产品换回三聚氰胺含量更大的产品，并逐步将含三聚氰胺的产品通过调换撤出市场。
开会时，田玉华拿出一份从新西兰“恒天然”公司获得的资料。这是欧盟关于食品中含三聚氰胺的标准，如果将其换算成奶粉，那么每千克中含20毫克三聚氰胺不会有影响。王玉良建议要在欧盟标准的基础上，降低50%。于是集团经营班子决定，对已经被封存的奶粉，三聚氰胺含量在10毫克以下的予以放行。
8月18日一份标注为“重要、精确、紧急”的传达给经销商的《通知》中，三鹿严令各地终端货架与仓库在8月23日前将产品调换完毕，但仍未说明换货原因。
2008年9月8日，三鹿以秘密方式缓慢从市场上换货的方式引起了“恒天然”极大不满。“恒天然”不得不将此事上报新西兰总理海伦·克拉克，后者于9月8日绕过河北省政府直接将消息通知中国中央政府。中国政府开始严正对待此事。这一天，石家庄市政府向河北省政府报告了三鹿牌奶粉问题。
9月8日《甘肃晨报》等媒体报道有多名婴幼儿喝了某奶粉住院。网友随即展开对该奶粉人肉搜索。
9月11日凌晨3点，新华网曝光，“某奶粉”是三鹿牌奶粉。上午三鹿集团称委托甘肃省质量技术监督局对三鹿奶粉进行了检验，结果显示各项标准符合国家的质量标准。不过事后甘肃省质量技术监督局召开新闻发布会，声明该局从未接受过三鹿集团的委托检验；10时，新民网连线三鹿集团传媒部，该部负责人表示，无证据显示这些婴儿是因为吃了三鹿奶粉而致病。三鹿集团当天通过多种途径公开回应：“我们可以肯定地说，我们所有产品都是没有问题的”，并申明公司没有18元价位的奶粉；20时，卫生部发布消息，经调查高度怀疑三鹿牌婴幼儿配方奶粉受到三聚氰胺的污染；20时40分，三鹿集团股份有限公司发布产品召回声明，称公司经自检发现2008年8月6日前出厂的部分批次“三鹿”婴幼儿奶粉受到三聚氰胺污染，市场上大约有700吨。并决定召回2008年8月6日前生产的婴幼儿奶粉。
卫生部当日将事件有关情况向世界卫生组织及有关国家通报，美国食品药品监督管理局（FDA）也发出警告：“中国婴儿奶粉不要购买不要食用”。
9月12日，截止当天早晨7点，石家庄警方已经传唤了78名嫌疑人员。网易财经编辑从三鹿品牌总监处得到确认，8月5日就通知各地经销商，三鹿在3月至8月5日之间生产的产品受到污染，停售优加系列产品，并且秘密召回，但未公之于众。
9月13日13时，新华社发布消息，卫生部新闻发言人毛群安接受记者专访时表示，由卫生部牵头的联合调查组已赶赴奶粉生产企业所在地，会同当地政府查明原因，查清责任，并将严肃处理有关责任人；14时，三鹿集团发布消息，称此事件是由不法奶农为获取更多的利润向牛奶中加入三聚氰胺，“不法奶农才是这次事件的真凶”；17时，石家庄政府首次露面。副市长赵新明代表石家庄市委、市政府宣布：石家庄三鹿集团股份有限公司所生产的婴幼儿奶粉是不法分子在原奶收购过程中添加了三聚氰胺所致。这一结论与三鹿集团口径一致。
当日晚，国务院对三鹿牌婴幼儿奶粉事件做出六项决定，责成河北省政府对三鹿集团采取停产等处理措施。卫生部会同有关部门组成联合调查组赴河北调查事件原因，质捡总局对全国婴幼儿奶粉生产企业进行全面检查。
9月14日，卫生部办公厅通知各地，要求各省级卫生行政部门要成立食用含三聚氰胺奶粉婴幼儿泌尿系统结石省级诊疗专家组，并每日上报食用含三聚氰胺奶粉泌尿系统结石患儿新增病例情况，病例上报工作实行零报告制度。河北省当日通报，已有10位犯罪嫌疑人被刑事拘留，其中有18人是牧场、奶牛养殖小区、挤奶厅的经营者。
9月15日，卫生部要求，各医疗机构要对服用奶粉而患结石的患儿实施免费治疗。当日下午，石家庄三鹿集团股份有限公司副总裁张振岭下午在河北省政府召开的新闻发布会上宣读了致社会各界人士和广大消费者的一封公开信，向因食用三鹿婴幼儿配方奶粉导致的患儿及家属道歉。道歉信强调外部原因，仍然没有对自己内部问题反省。
9月16日，石家庄三鹿集团党委书记、董事长田文华被免职，石家庄市分管农业生产的副市长张发旺、石家庄畜牧水产局局长孙任虎也被免职。石家庄市食品药品监督管理局局长、党组书记张毅，石家庄市质量技术监督局局长、党组书记李志国也被免去党内外职务。
当日，国家质检总局发布公告，决定撤销石家庄三鹿集团股份有限公司免检资格和“中国名牌”产品称号。国家质检总局紧急在全国开展了婴幼儿配方奶粉三聚氰胺专项检查，共涉及109家企业，包括三鹿、伊利、蒙牛、雅士利等知名企业在内的22家企业检
出三聚氰胺，其中三鹿奶粉含量最高。87家企业的婴幼儿配方奶粉未检出三聚氰胺，其中包括北京三元食品股份有限公司乳品四厂、哈尔滨太子乳品工业有限公司、杭州贝因美豆逗儿童营养食品有限公司、惠氏（上海）营养品有限公司、廊坊飞鹤乳业有限公司等公司。
9月17日，河北省委决定免去冀纯堂石家庄市长、市委副书记的职务。
国家质量监督检验检疫总局发布公告：立即停止所有食品类生产企业获得的国家免检产品资格。停止对其国家免检产品资格的宣传，其生产的产品和印制的包装上已使用的国家免检标志不再有效。
被查出含有三聚氰胺的蒙牛、伊利、雅士利等知名奶粉生产厂家均向社会公开致歉，并承诺接受消费者退货。蒙牛集团承诺，将不合格的婴幼儿奶粉全部召回，由此产生的所有费用由蒙牛公司承担。雅士利在其公告中称，将按照国家标准加倍赔偿，五年内查出由此造成的疾患负责到底。
河北省政府决定在全省范围内开展食品安全大检查和专项整治活动。
国家质检总局局长李长江透露，派出1400个驻厂工作组，分赴全国1700多家乳制品企业驻厂监管。
9月18日，国家质检总局紧急组织开展了全国液态奶三聚氰胺专项检查，并且宣布检查结果显示：市场上绝大部分液态奶是安全的。
内蒙古自治区成立了由呼和浩特市政府、自治区公安厅等部门组成的调查组，对蒙牛、伊利两企业出现的问题进行全面调查。 质检总局发布公告，撤销蒙牛、伊利、光明三家企业液态奶产品“中国名牌”产品称号。
9月19日，卫生部组建的专家组分赴河北、甘肃等七省，指导当地对患儿的筛查、诊断和治疗工作，并要求确保患儿得到有效治疗。
19日上午，国家发改委发出紧急通知，要求各地加强婴幼儿奶粉价格监管，可实行临时价格干预，启动提价申报制度，严打串通涨价、哄抬物价等牟取暴利行为；惠氏发表声明承诺其婴幼儿配方奶粉年内不会涨价后，多美滋、英特尔、雅培等多家外资奶业巨头随后也纷纷发表声明或者表示，不会对其奶粉进行提价，并且协调全球供应链保证中国市场供应充足。
9月20日，中共中央政治局常委、国务院副总理李克强来到河北省，代表中共中央、国务院看望三鹿婴幼儿奶粉事件中患病儿童，并考察患儿救治工作和奶制品市场情况。
卫生部发出紧急通知，要求没有开通婴幼儿奶粉事件健康咨询热线12320的省份，应在最短的时间内开通，并及时告知公众。伊利、蒙牛、光明等21家婴幼儿配方奶粉生产企业负责人，向国家质检总局递交了质量安全承诺书，集体对社会郑重承诺，将承担起责任，严格生产，确保产品质量安全。
9月21日，中共中央政治局常委、国务院总理温家宝来到北京市医院、社区和商场，看望在“三鹿奶粉”事件中患病的儿童，了解救治情况和奶制品市场。
9月22日，免去吴显国同志河北省省委常委、石家庄市委书记职务，同意接受李长江同志引咎辞去国家质量监督检验检疫总局局长职务的请求。
截止到9月21日8时，各地报告因食用婴幼儿奶粉正在住院接受治疗的婴幼儿共有12892人，其中死亡3人（甘肃2人、浙江1人），有较重症状的婴幼儿104人，此前已治愈出院1579人。
随着事件逐渐大白于天下，社会各界愤怒的问责声四起，从三鹿集团到石家庄市、到河北省、到中央质检总局大大小小的官员和犯罪嫌疑人纷纷被刑事拘留、免职或引咎辞职。12月25日，石家庄市政府举行新闻发布会，称三鹿牌婴幼儿配方奶粉重大食品安全事故发生后，三鹿集团于9月12日全面停产。截至12月19日，三鹿集团资产总额为15．61亿元，总负债26.64亿元，净资产-11.03亿元，已经严重资不抵债。依据《中华人民共和国企业破产法》的有关规定，债权人石家庄商业银行和平西路支行向石家庄市中级人民法院提出了对债务人石家庄三鹿集团股份有限公司进行破产清算的申请。
2009年1月22日，石家庄市中级人民法院对三鹿问题奶粉系列刑事案件中的数名被告人做出一审判决：被告人、原三鹿集团董事长田文华犯生产、销售伪劣产品罪，被判处无期徒刑；被告人、原三鹿集团高管王玉良、杭志奇、吴聚生犯生产、销售伪劣产品罪，分别被判处有期徒刑15年、8年和5年。
2009年2月12日，石家庄中院召集举行了石家庄三鹿集团股份有限公司（下称三鹿集团）第一次债权人会议，法院合议庭宣读了三鹿集团破产民事裁定书（下称裁定书），三鹿集团因不能清偿到期债务，资产不足以清偿全部债务，符合法定破产条件，依法宣布破产。
2009年3月4日上午10时，三鹿集团部分破产资产在石家庄市中级人民法院公开拍卖，北京三元集团以6.165亿元人民币成功拍得三鹿。
三鹿集团，一个苦心经营了近半个世纪、2007年销售额突破100亿、在中国乳业中有着巨大影响的民族品牌就此轰然倒塌。（根据新华网、人民网、中国法院网等网络报导整理）
案例讨论题：
1你是如何认识“三鹿奶粉”事件的？
答：三鹿奶粉事件是一次严重的食品安全事故，其造成的最终损失是巨大的，不仅使得消费者的人身安全受到伤害，同时使得整个行业的发展受到巨大影响，对于三鹿集团本身而言更是遭受了灭顶之灾。
（1）从质量管理的角度看，三鹿奶粉事件是一次严重的质量控制不到位问题，从政府质检部门到企业负责人，都负有不可推卸的责任。
从质检机构来看，奶粉乃至食品的监督检验机制管理不到位，造成了杜绝含有“三聚氰胺”的奶粉流向市场最后一道关卡的松懈。从企业负责人来看，对奶源以及奶粉加工程序的不良控制是直接导致含“三聚氰胺”奶粉流向市场的主要原因。
（2）三鹿奶粉事件表明了企业承担社会责任的必要性。企业除了具有保持盈利的目标外，还应承担必要的社会责任，包括承担明礼诚信、确保产品货真价实的责任，以及保障消费者权益的责任。三鹿奶粉事件很明显违背了这一原则，不仅将不合格产品推进市场，同时完全不顾消费者的生命安全与健康权益，违规生产，最终使得消费者的切身利益受到伤害。
（3）三鹿奶粉事件说明了社会诚信的缺失。三鹿奶粉是典型的企业经营缺乏诚信的表现。为了谋求超额经济利润，欺骗消费者而使用三聚氰胺。由于种种原因造成的诚信缺失正在破坏着社会主义市场经济的正常运营，由于企业的不守信，造成假冒商品随时可见。很多企业因商品造假的干扰和打假难度过大，导致企业难以为继，岌岌可危。为了维护市场的秩序，保障人民群众的利益，企业必须承担起明礼诚信、确保产品货真价实的社会责任。
（4）三鹿奶粉事件还表明企业在危机处理方面不够成熟。幻想蒙混过关，敷衍了事，不愿采取正面措施予以控制。从案例可以看出，在危机发生后，无论是作为公司的领导层还是当地政府官员。都无一例外选择了隐瞒事实、控制媒体的策略。结果导致事态的发展越来越严重，并激起了整个社会的强烈愤慨，不仅使得相关企业的声誉，以及企业形象受到严重影响，同时还直接造成了巨大的经济损失。
（5）三鹿奶粉事件表明消费者应合理利用法律的武器维护自己的权益。在2008年3月，消费者向三鹿集团反映奶粉质量问题，5月份有网友披露在2007年购买的三鹿奶粉的事件，消费者通过向厂商或者诉诸网络而不是利用法律的武器维护自己的权利，一方面说明了消费者法律维权意识的淡薄，另一方面也反映了法律在维护群众利益方面还存在缺失。
（6）三鹿奶粉事件表明监管部门监督不力，监督制度存在缺陷。在三鹿奶粉事件发生以后，石家庄政府部门只是督促找回问题奶粉，只是在事件愈演愈烈后，才向河北省政府反映。卫生部反应同样滞后，延缓了三鹿奶粉事件的解决。
2如果你是三鹿集团的董事长、总经理，你会怎么做？
答：作为三鹿集团的高层领导，董事长或总经理，要想杜绝此类事件的发生或者降低事件影响，必须加强企业内部控制，提高危机处理能力。
（1）完善企业内部生产环境。内部环境要素是内部控制框架的基础所在，涵盖治理结构、机构设置及权责分配、内部审计、人力资源政策、企业文化、诚信与道德观等多方面内容。创造一个规范、健康的生产环境，是杜绝危机发生的关键。
尽管内部控制更强调相互牵制的制度性安排，但显然人的因素在内部控制，尤其是内部环境中发挥着重要的作用。上述资料显示，三鹿集团早在2008年3月就接到消费者反映，但直到2008年8月三鹿已经秘密召回部分问题奶粉时，却仍然没有将事件真相及可能产生的后果公之于众，有媒体称这种做法直接导致此后的一个多月里又有一批婴儿食用了三鹿问题奶粉。显然此次事件在某种程度上检验了三鹿集团决策层的诚信与道德观。事实上除了三鹿集团外，向牛奶中添加三聚氰胺的耿氏兄弟等不法分子、告知这些不法分子通过添加三聚氰胺可通过检测的技术人员、销售给不法分子三聚氰胺化工原料的人员，都存在着只顾利益不顾消费者健康的问题，而这种环境因素也许才是真正导致此次事件的罪魁祸首。我国的内部控制基本规范中，将职业道德修养和专业胜任能力，作为聘用员工的重要标准，要求企业加强文化建设，培育积极向上的价值观和社会责任感，这对培育一个良好的环境氛围，更好地发挥内部控制的风险防范作用有着积极的意义，而要实现这个目标显然非一朝一夕之功。
（2）提高危机处理能力。危机处理的5S原则即：速度第一原则（speed）、系统运行原则（system）、承担责任原则（shoulder）、真诚沟通原则（sincerity）、权威证实原则（standard）。三鹿集团在本次危机的表现不尽如人意，背离了危机处理的5S原则，作为公司的领导层，要想化解危机，应该：①在事件发生后迅速做出反应，而不是一拖再拖，任由不合格产品在市场上继续流动；②建立危机处理的专门负责小组，对危机的各个方面展开应对行为，而不是等问题一点点的暴露，然后再被动处理；③承担责任原则要求企业必须对自己的错误承担经济的、道德的、法律的责任，而不是一味的推卸责任。三鹿集团在三聚氰胺事件败露后，首先发表的言论是“三鹿奶粉被污染”，试图转嫁责任，这种做法显然是不明智的，首先要做的就应该是承认错误，然后承担责任；④要实现真诚沟通。首先必须传播真实信息，反映真实情况，不得伪造或传播虚假信息；其次，作为公司的领导者要拿出真诚沟通的态度，应该在第一时间站出来，告诉公众真实信息，并对公众关注的相关信息给予解说；⑤主动请权威人士和权威机构对更正后的产品质量，进行认证，以获取公众信任。
（3）遵守国家相关法律，合法经营。法律反映了人民利益的要求。合法、诚信经营是国家和消费者对企业的基本要求。从企业的长远发展来看，合法经营是维持企业经营的基本条件，投机倒把、生产假冒伪劣商品最终会受到法律的严惩，遭到消费者的抛弃。
（4）企业应该主动承担社会责任。社会责任是企业追求有利于社会长远目标的一种义务，它超越了法律和经济对企业要求的义务。从现代观点来看，企业不仅是经济实体，也应该是伦理实体，因而，应该更多地承担社会责任，包括办好企业、符合经营的道德行为规范及投身社会福利等。在三鹿奶粉事件发生后，应该主动赔偿受害消费者的损失，为其未来的生活提供保障，另外，积极投身公益事业，消除奶粉事件带来的不利影响。
3如何杜绝“三鹿奶粉”类似事件的重演？从法律、道德、政府监管体制、舆论监督、消费者权益保障等方面应采取哪些措施？
答：要杜绝三鹿奶粉类似事件的发生，必须从法律、道德、政府监管体制、舆论监督、消费者权益保障等各方面加强努力。
（1）从法律角度看，只有当违反法律的后果高于违反法律所带来了收益时，才能保证法律的可行，否则铤而走险，违规生产的行为就会屡禁不止。因此，首先应该完善法律制度，特别是消费者权益法，使得消费者维护权利有法可依；其次，法律的制定需要有严格的惩罚措施，不能徇私枉法，使得相关法律对生产者能够形成足够的威慑力；再次，法律的考核标准必须具有可操作性，对违法行为的认定要有据可依；最后，严格执行法律，使法律的实施真正落到实处，只有这样才能起到规范市场的作用。
（2）从道德角度看，企业道德教育，包括诚信教育以及社会责任感培养。作为企业必须承担一定的社会责任，最基本的社会责任，就是保证产品的质量安全，按规定进行产品的生产和营销。同时，保证诚信生产和经营，不欺骗消费者，做到产品质量的宣传与实质相符合。树立正确的企业价值观，不仅要关注企业的经营利润，也要维护企业相关利益者的利益，增加社会福利。
（3）从政府监管体制看，重视质检环节，设立第三方的质检机制，对所有的食品取消免检，一律实行不检查不进市场，把产品质量检查看成是质量的最后保障线；对渎职行为进行严厉查处，对监管机构实行再监管，对不认真履行质检任务的相关人士进行惩罚，杀一儆百；完善监督管理机制，从原材料生产到最终产品，对所有环节进行质量监督，以保证最终产品的安全。同时，在监管制度的选择上，实行定期检查和不定期抽查相互结合的制度，加大监督力度。
（4）从舆论监督分析，提供多种沟通渠道，使得消费者可以通过各种渠道，对假冒伪劣产品进行及时举报，作为媒体，要有社会公德心和职业感，及时、真实地对各种不法生产和销售行为进行报道，揭露事实，帮助消费者辨别真伪。
（5）从消费者权益保障角度看，通过多种途径维护消费者权益，为消费者的权益保证提供各种帮助。咨询帮助，通过建立咨询热线，方便消费者对产品的真实情况进行辨认；举报帮助，为消费者的维权行动提供支持与方便，鼓励他们与侵害消费者权益的不法行为进行斗争；对损害消费者权益的行为严惩不贷，不得包庇和纵容；法律支持，普及消费者权益法，依靠法律维护消费者的权益。