国家级继续医学教育培训丛书:肝病指南与临床实践
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2.基本项目

2.1 反映肝实质损害的指标

● 谷丙转氨酶(丙氨酸氨基转移酶,alanine aminotransferase, ALT):是最常用的敏感指标,1%的肝细胞发生坏死时,血清ALT水平即可升高1倍。

● 谷草转氨酶(天门冬氨酸氨基转移酶,aspartate aminotransferase, AST)等主要分布于心肌,其次是肝、骨骼肌和肾等组织中。大约80%的AST存在于线粒体内,所以对肝细胞损伤的敏感度不如ALT; AST持续升高,数值超过ALT往往提示肝实质损害严重,是慢性化程度加重的标志。

● ALT/AST比值:比值<1提示慢性、重症损伤。

● 谷胱甘肽S-转移酶(glutathione S-transferase, GST)是一个新的肝损伤指标,此组酶类是和肝解毒与合成功能有关的小分子蛋白,又称为胆红素结合蛋白,存在于细胞质中。由于相对分子质量比ALT小,因此肝损伤时更容易通过肝细胞入血,反映肝损程度比ALT敏感,正常值为13.6±5.8。

2.2 反映肝排泄功能的指标

● 总胆红素(total bilirubin, TBil)

● 胆红素是血液中红细胞分解、破坏的产物,分为总胆红素、直接胆红素、间接胆红素3种。

√ 肝细胞受到损伤(如肝炎)时,直接和间接胆红素会明显升高。

√ 胆道疾病,尤其是胆囊结石、胆道息肉、胆囊炎等,直接胆红素显著升高。

√ 溶血性疾病使血液中的胆红素来源增加,肝处理不及时,造成间接胆红素明显增加。

● 血胆汁酸(total bile acid, TBA)是肝排泄的主要有机阴离子,其代谢情况主要受肝控制,当肝功能损害时,其升高往往比胆红素早而明显,因此能更敏感地反映肝损害。

2.3 反映肝胆汁淤积的指标

● γ-谷氨酰转肽酶(γ-glutamyl transpeptidase, γ-GT)。

● 碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)。

● 5’核苷酸酶(5′-nucleotidase,5′NT):5′-NT广泛存在于肝和各种组织中,所以血清5′-NT活性升高主要见于肝、胆、胰系统疾病及某些恶性肿瘤,故有较特异的诊断价值。

2.4 反映肝解毒功能的指标

● 血氨:氨在体内主要由肝经鸟氨酸循环合成尿素被排出。肝损害时鸟氨酸循环障碍,尿素形成减少引起氨中毒,门-体静脉短路,氨直接进入体循环,也可导致氨中毒。

2.5 反映肝合成功能的指标

● 白蛋白(albumin, Alb):是反映肝合成功能最常用的指标,仅由肝细胞制造,体液中总量为300~500g,每日合成11~14.7g,半衰期约20天,每天降解约4%。

● 前白蛋白:对早期发现重症肝炎及慢性肝损害有一定意义,病越重值越低。

● 胆碱酯酶:半衰期10天,能敏感反映肝合成功能,有一定特异性,肝病越严重,胆碱酯酶活力越低。

● 凝血酶原时间

● 肝能合成凝血因子Ⅲ及因子a链以外的全部凝血因子,在维持正常凝血功能中起重要作用。肝病患者的凝血因子合成,均减少,临床可出现牙龈、鼻黏膜出血,皮肤淤斑,严重者可出现消化道出血。一般最早出现、减少最多的是凝血因子Ⅶ,其次是凝血因子Ⅱ和Ⅹ,最后出现、减少最少的是凝血因子Ⅴ。

● 凝血酶原时间(prothrombin time, PT):正常值为11~15秒,较正常对照延长3秒以上有意义。急性肝炎及轻型慢性肝炎PT正常,严重肝细胞坏死及肝硬化患者PT明显延长。PT是反映肝细胞损害程度及判断预后较敏感的指标。

● 凝血酶原活动度(prothrombin time activity, PTA)正常值为80%~100%,其临床意义同PT。

● 肝促凝血活酶试验(hepaplastin test, HPT)是测定肝储备功能的方法之一,能敏感而可靠地反映肝损害所造成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ合成障碍。临床检测表明,急性肝炎、慢性活动型肝炎、肝硬化和亚急性重型肝炎患者在病程的各个阶段均有HPT降低,病情越重,HPT越低;当肝病发展到肝细胞衰竭时,其HPT均显著下降,一般多低于0.5;若HPT逐渐依次恢复,则预后良好。

● 总胆固醇:胆固醇在肝细胞线粒体内合成,血清中的总胆固醇主要来源于肝。重型肝炎时,由于总胆固醇合成减少,因此血清中总胆固醇明显下降。

2.6 反映肝纤维化的指标

● 反映肝纤维化的指标主要包括Ⅲ型前胶原(procollagen-Ⅲ-peptide, PⅢP)、Ⅳ型胶原透明质酸(hyaluronic acid, HA)、层粘连蛋白(laminin, LN)等,这些指标可以协助诊断肝纤维化和早期肝硬化,但敏感性和特异性不高。

2.7 反映肝细胞再生的指标

● 甲胎蛋白(α-fetoprotein, AFP):在排除肝细胞肿瘤的情况下,AFP长期持续升高或进行性升高,说明肝细胞存在持续破坏和再生。

● 人表皮生长因子(h-epithelial growth factor, h-EGF):h-EGF是由53个氨基酸组成的直链多肽,具有促进原代肝细胞有效分裂及诱导再生肝细胞DNA合成的作用,其检测能反映肝细胞的再生状况。