1.3.2 中国医疗保险制度改革展望
我国社会主义市场经济发展过程中，收入差距的拉大是必然结果，收入再分配的功能就在于缩小贫富差距、促进社会公平。人们的收入水平不同意味着需求的有所不同，同样需求状况下人们的经济承受力也不同，因此，在医疗保障方面，国家提倡建立多层次的保障制度，既要关注低收入阶层的医疗困难，又要重视中等收入阶层的收入水平不高与医疗服务价格增长迅速之间的矛盾，还要满足高收入阶层的特殊医疗服务需求，由此，发挥三层次医疗保障的联动作用是满足不同收入群体需求的重要举措。
医疗救助制度是医疗保障体系的底线部分，对缓解弱势群体的医疗困难发挥着重要作用，因此，在现有的制度基础上国家要进一步强化医疗救助制度的作用，使更多的困难群体能够获得救助。基本医疗保险制度是医疗保障体系的核心，其发展关系着整个社会群体的健康与安全，必须不断夯实基本医疗保险的地位，改善制度中存在的不足，提高基本医疗保险的效果。补充医疗保险制度是医疗保障制度的重要补充，对解决特殊人群的需求有重要意义，在发展基本医疗保险制度的基础上要重视补充医疗保险的作用，并将更多的人群纳入补充保险的范围。发挥三层次的医疗保障制度共同作用是我国医疗保障体系未来发展的方向，也是促进国民健康水平提升的重要环节。
第一，扩大覆盖范围。救助范围的扩大一方面在于扩大覆盖对象，使更多的社会成员进入救助体系，这就需要提高直接救助比例。现有的医疗救助资金很大一部分是用于为经济困难者参加基本医疗保险提高补助，而直接救助的比例不高，增加直接救助的比例和金额对因病陷入困难的社会成员有更加直接的作用；同时，加大医疗救助制度的灵活性，采取动态的救助方式，及时把最需要得到救助的人口纳入救助范围，增强其抵抗疾病风险的能力，这就需要主管部门深入了解本地区困难群众的生活，掌握详细的资料。[79]另一方面，扩大覆盖范围还在于增加救助的种类，例如对人体健康危害较大、所需治疗费用较高的常见病、多发病、慢性病等列入救助病种目录，让医疗救助制度惠及更多的困难居民。[80]
第二，拓宽资金筹集渠道。医疗救助制度的发展需要政府加大投入力度，保障基本的救助资金；同时，扩展救助资金的筹集渠道是扩大救助范围的保障。进一步加大宣传力度，广泛动员社会力量，通过慈善机构、单位和个人多渠道募集救助资金，取得有经济能力的私人、企业或团体的支持。[81]扩展资金筹集渠道的另一个方面是建立资金增长机制，医疗救助管理部门要加强对基金的管理，包括筹集、运营、分配和使用，提高基金增值空间。
第三，提高救助水平。救助水平的提高依赖于三个方面，一是逐步取消起付线，财政条件有限的地区可从降低起付线做起，将最困难、最需要帮助的那部分人群纳入救助范围；二是适当提高救助比例，由于救助对象贫困程度各不相同，应该按照对象经济水平给予补贴水平的救助比例[82]；三是适当增加次均救助金额，尤其是对患病严重而家庭经济特别困难的人群，次均救助金额应该保证其享受基本医疗服务，保障基本健康。
第四，强化保障制度之间的衔接。医疗救助制度实施中要与基本医疗保险、大病医疗救助、社会救助等制度相联系，这就需要增强救助制度的顶层设计，从全面、长久、可持续的角度实现制度的融合与补充。医疗救助制度与基本医疗保险之间的衔接一方面是核实没有参加基本医疗保险的人员的基本情况，对经济困难者提供救助，帮助其参保；另一方面，对基本医疗保险基金报销的剩余部分进行核查，按比例提供救助，谨防造假行为。大病救助需要进一步确定救助的范围、对象和内容，除特殊困难群体外，避免大病救助与医疗救助重复救助，将资源用于更多有需要的人群。社会慈善救助更具有灵活性，在医疗救助的基础上，合理分配社会资源，扩大救助范围。
第五，规范医疗救助制度管理。完善医疗救助制度管理需要从多个方面入手。首先，加快法制化进程，完善法律法规体系。医疗救助相关法律法规的建立有利于保障制度实施的权威性，使管理工作有规可循。其次，明确资金管理制度，做到专款专用。基金的管理是制度实施的关键之一，建立多方参与的基金管理制度，加强行政部门的管理和基础部门与群众的监督。最后，建立医疗救助信息管理制度，建立救助对象的信息库，包括已被救助者和潜在救助对象，对他们的家庭经济状况、健康状况、医疗服务等信息进行收集、核查，提高救助实施的效率与效果。[83]
第一，统筹城乡基本医疗保险制度。城乡医疗保险制度的差距已经造成医疗服务的不公平，缩小城乡医疗保险的差异首先要打破城乡二元结构，将保险制度与人们的医疗服务需求相结合，而不是以身份差异决定保障不同，逐步取消医保制度与户籍制度的关联。统筹城乡基本医疗保险的重点是提高保障基金统筹层次，过低的统筹层次给我国的医疗保险带来各种困难，如转移接续不畅通，异地就医无法实现，医疗服务成本增加等。我国可以采取信息化的科学管理模式，逐步提高医疗保险基金的统筹层次，如可以先以省辖市为统筹单位，再逐步过渡到省级统筹。[84]
第二，完善基本保险资金筹资、使用和管理。基本医疗保险基金的筹集关系到医疗保险制度的可持续发展，建立多元化的筹资渠道是必要选择，政府需要发挥市场作用，整合社会各界的力量，促进第三方支付机制的发展。根据经济发展水平、城乡居民和财政能力，强化政府责任，建立保险基金的筹资稳定增长的长效机制。此外，作为“第三方付费”主体，医疗保险经办机构应履行维护参保人员利益的职责，运用谈判的方式有效监督医药提供方，这就需要确定统一的经办机构管理制度。[85]同时，在保障基金安全的基础上应加强基金的投资运营，在投资渠道的选择上要注重价值投资，长期投资一些有升值潜力的股票、基金和债券，规范投资市场，而在投资项目上可优先考虑与医疗卫生体制建设相关的项目，支持卫生事业的发展，而且政府应该对基金的投资运营给予一定的政策倾斜和扶持。[86]
第三，提高保险水平。我国基本医疗保险待遇水平的确定应该深刻反映“保护与激励”相统一的政府理念，与经济发展与国民健康保险需求达成平衡，同时必须在筹资与制度水平之间达到平衡。[87]基本医疗保险水平的提升需要建立一定的指标体系，作为衡量医疗保险水平的工具，直接反映保险程度的高低，资金需求大小，政府、企业和个人的承受能力，与经济发展的适应度等。这些指标体系的建立应该将医疗保险的收入、支出、结余、参保率、报销比例、覆盖病种、医疗费用等，与经济发展指标和人们的医疗服务需求相结合，真实地反映水平高低。
第四，加强基本医疗保险制度的监管。基本医疗保险的管理需要与时俱进，建立信息化的管理平台，利用先进的科学技术将医院的诊疗活动、医疗费用和医保经办机构的报销制度结合起来，全面、动态地了解患者诊疗情况和费用支出，以此规范基本医疗保险费用的报销，并监督医院的行为。
第一，促进基本医疗保障与补充医疗保险之间的合作。基本医疗保障主要是国家主导的保障制度，坚持的是“保基本、广覆盖、多层次和可持续”的原则，也就是保障广大社会成员基本的医疗服务需求。而补充医疗保险的作用在于满足不同收入群体的不同需求，尤其是在基本以外满足更高层次的需求。基本医疗保险和补充医疗保险在制度设计、保障功能、保障对象等多个方面存在差异，正因为如此，更需要发挥二者的共同作用，促进相互合作。基本医疗保险在基金的运营和管理方式方面应该多向商业保险学习，发挥市场作用，增加基金收益，提高制度实施的效率；补充医疗保险则应及时发现基本医疗保险以外的市场，使更多的社会成员有机会参与，也为基本医疗保险报销以外的医疗费用提供报销渠道，减轻患者的经济负担。
第二，扩大补充保险的覆盖对象。现有的补充医疗保险种类有限，保障人群的覆盖面也比较小，因此其补充作用没有很好地发挥。扩大保障的范围，首先要增加补充医疗保险的种类，从预防到康复护理再到保健服务都应该发现潜在市场，制定适合人群需要的险种，每一个险种又可以设置不同的保障层次，使不同收入的人群都有机会参加；其次，在补充保险制度内也可以通过降低起付线、提高封顶线等措施为更多的成员提供保障；最后，补充医疗保险需要发挥社会各界力量的参与，补充医疗保险的组织形式多样化，这是社会不同力量的结果，将社会个体的力量集中起来，保障的能力就会增强，就能使更多的人受益。
第三，有效使用和管理补充医疗保险基金。首先，补充医疗保险的基金要做到专款专用，不同机构和组织建立起来的保险基金应该直接用于相应的参保者，保障基金安全；其次，促进基金保值增值，保险基金的投资分散化、多元化是保障基金安全的重要方式，例如购买股票、投资股票、投资不动产、贷款、存款、投资基金、投资基础设施建设等，扩大基金的来源；再次，培养专业的基金运用相关人才，基金的运用不同于保险业务，需要更加专业的人才，在决策时能敏感发现投资风险，在投资时能进行投资分析，及时抓住机遇，对投资项目有一定的预测性和前瞻性；最后，降低基金风险的重要方面还在于建立专门的基金管理机构，专门的机构需要对市场的各种信息进行分析和研究，才能做出科学的决策，投资于什么行业、如何分配投资比例、投资的期限、基金的核算等使资金的使用变得更加复杂，建立专门的基金管理机构很有必要。