二、更新视觉健康度量标准
通过度量国民视觉健康，我们可以对国民视觉健康的发展趋势有一定的了解，同时评价视觉健康的相关社会政策、服务是否和国民视觉健康的现状相匹配，从而有针对性地改善国民视觉健康。在下文中，我们将对目前国际上和我国的视力度量标准进行简单整理，回顾视力度量标准是如何伴随人们的认知和社会要求而改变，并分析当前视力标准在度量国民视觉健康时的不足，进而提出视力缺陷这一更为全面的度量标准。
视力是直观地反映视觉健康的一个重要指标。从19世纪末至今，视力的度量已经形成了非常规范而系统的方法。视力（Visual Acuity，后文简称“VA”）是人体视觉系统对外界物体辨别能力的统称（杨志宽，2008，第598页）。由于人看远处物体和看近处物体的能力是通过眼睛不同部位的调节而达到的，因此在讨论视力时，我们应当区分这两种能力。在医学上，远视力是指视觉系统分辨远距离的小物体的能力，近视力是指视觉系统分辨近距离微小物体的能力。测量这两种视力的方法也是不同的。在我国，远视力的测量采用国际对数视力表，测量时，人距离国际对数视力表5米辨认视力表上的标识。而近视力的测量采用近距离视力表如耶格尔视力表或阅读卡，测量时，人距离这种视力表40厘米辨认视力表上的标识。远视力和近视力都可以换算成用小数表示的0—2.5之间的视力值。数字越大，表示此人的视力越好。
由于视力值简单易懂、测量方便、可比性强，所以各种国际组织以及很多国家都用视力值来度量个体的视觉健康。目前，两个主要的国际视力健康标准是由世界卫生组织和国际眼科委员会分别提出的。这两个国际组织都参考了国际疾病分类标准（International Classification of Diseases,ICD）对视力值范围的划分，即VA≥0.8、0.3≤VA＜0.8、0.1≤VA＜0.3、0.05≤VA＜0.1、0.02≤VA＜0.05、VA＜0.02且有光感和无光感这七个范围。并且它们都把日常生活视力（Presenting Visual Acuity）的测量值作为划分视力值范围的依据，而不是用裸眼视力或者最佳矫正视力。不过，世界卫生组织和国际眼科委员会在每个视力范围对人的视觉健康的影响程度方面意见不统一，因此两者在描述各个视力范围时所用的术语也略有不同。世界卫生组织将0.3以下的视力称为视觉损害（Visual Impairment，参见World Health Organization，2006），而国际眼科委员会将0.8以下的视力即称为视力损失（Vision Loss，参见International Congress of Oph-thalmology，2002）。表3-1展示了几个主要的视觉健康度量标准的比较，其中包括我国的视力残疾的界定标准（中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局、中国国家标准化管理委员会，2011）。这一标准由社会保障部门和司法鉴定部门制定，虽和WHO提出的ICD-10标准虽然较为接近，但本质上是基于视觉损害对劳动能力的损害程度的度量标准。表中最后一栏视力缺陷标准将在后面章节进行具体讨论。
表3-1 视力状况标准的比较
视觉健康标准并不是一成不变的。视觉健康的界定标准随社会的发展而变化。由于不同时代的生产力不同，人们对视觉要求的底线并不相同。在20世纪初，人们对视力的关注点仅限于是否失明。原因是在工作场所，判断一个人是否因生产事故导致视觉损害直接关系到如何赔偿以及赔偿多少工人劳动收入损失的问题（Snell，1925）。非失明的视觉损害被简单地统称为局盲（或称“部分盲”，即Partial Blindness）。
随着第二次世界大战的结束和现代社会保障体系的建立，人们开始关注视力残疾者的康复护理问题，低视力这一术语取代了之前的局盲。低视力患者可以通过助视器和相应的康复训练项目恢复一定的功能性视觉。世界卫生组织和国际眼科委员会对视觉健康的划分标准也是一个逐渐发展的过程。在20世纪70年代，世界卫生组织曾根据第九版国际疾病分类标准，基于最佳矫正视力（双眼中的好眼）（Best Corrected Visual Acuity,BCVA），把视力划分为三大类，分别是正常视力、低视力与盲（WHO，1977）。而在2003年，世界卫生组织对这个标准进行了修订，将度量依据由最佳矫正视力改为日常生活视力（Presenting Visual Acuity）。这是因为在实践中，人们发现最佳矫正视力并不能代表生活中的实际视力。对于近视、远视或者老视的人们来说，如果他们生活的环境中缺乏配镜的服务或者他们自身缺乏配镜知识，那么他们平时的视力可以称为受损害的。将最佳矫正视力作为度量标准就会忽略这部分人的视觉损害程度。实际上世界上很多地区的屈光不正患者就处在这样的缺乏视力矫正资源的环境中。
即便是在同一时代，不同的人或机构也会对视觉健康的衡量标准有不同的看法。如表3-1所示，国际眼科委员会就将0.3≤VA＜0.8这一世界卫生组织没有细分的视力范围也当作视力损失的一部分。国际眼科委员会指出，世界卫生组织的标准没有考虑到视觉轻度损失的情形，即视力介于正常视力和中度视力损失之间。然而，视力在0.3≤VA＜0.8这一范围的患者比更为严重的视力损失的患者的人口多，而且这些患者已经受到了择业、教育甚至日常生活的限制。例如，飞行员的视力降到1.0以下将会被吊销执照；如果一个患有白内障的人的视力已经不到0.5，那就足已严重到需要做白内障手术（International Congress of Ophthalmology，2002）。因此，忽略这部分人的视觉健康是不明智的。
可以看到，社会发展至今，人们对视觉健康的衡量逐渐从衡量视觉器官层面的病变情况这一狭义的视觉健康转变为试图衡量包括与视觉直接相关的个人健全发展和有效参与社会生活在内的广义的视觉健康。世界卫生组织对“日常生活视力”的说明，国际眼科委员会对“轻度视觉损害”影响就业选择的强调，以及我国视力残疾标准对劳动能力损害程度的衡量，都说明当今社会对视觉健康的衡量标准是在试图衡量人在社会生活中的缺失程度。然而作为一个随时代变化而发展的概念，视觉健康的衡量标准应当考虑当今高强度用眼需求的状况。从目前的情况来看，无论是上述两个国际组织还是我国的视觉健康衡量标准都落后于我国的社会经济发展，不符合我国当代对视觉健康的要求。
首先，我国的视力残疾标准关注的是矫正视力后视力在0.3以下的人群。这导致直接针对视力问题的医疗保障往往以助残的非常态形式展开，并以防盲治盲为目标。这个标准只覆盖了一小部分需要视觉健康服务的人群，而忽略了更多的视力有问题的人对于视力疾病的治疗和矫正需求，以及利用公共政策保护自身视觉健康的需求。我国视觉健康正在受到两个方面的巨大冲击：一方面，儿童近视高发。这导致儿童在负有压力和挑战的学习过程中将会受到视力的影响，不利于儿童身心的健康发展，还会使他们在步入社会选择职业时受到限制。而对于国家来说，择业的限制意味着国家各方面人才储备的限制。另一方面，老视的问题加剧，这不仅影响人们享受退休生活，而且影响四五十岁人群的工作效率。然而，截至目前，在公共政策层面，我国对不是视力残疾的视力缺陷（尤其是近视和老视）的关注远远不够，既没有针对性的视觉健康知识的公共教育，导致国民缺乏视力保护意识，也没有相应的视觉健康的基本医疗和社会保障政策。这些人群的视觉健康的缺失没有引起公共政策相应的重视，不得不说我国现有的对视觉健康的评估存在一定缺陷。
其次，世界卫生组织和国际眼科委员会制定的国际标准，对近视力缺陷的关注远远不够。世界卫生组织以及国际眼科委员会等组织设立的视觉损害标准虽然被社会和学术界广泛接受，但已有的研究，无论是从测量方法还是研究对象来看，几乎只关注了近视、远视等远视力的损伤，对老视这类近视力缺陷，尤其是轻度近视力缺陷的关注远远不够。造成近视力缺陷的主要原因是眼调节能力下降引起的老视，50岁以上人群几乎都存在老视（孙葆忱，2011）。随着电子产品逐渐成为我们学习、工作、娱乐的主要工具，近距离用眼（主要是阅读）的时间与强度都在日益增加，对近视力的要求越来越高。而我国各地逐渐步入老龄化社会，会使老视问题日益严重。老视对职业选择、生活质量及自我尊重等方面有明显的负面影响，严重影响着中老年人群的生活质量。因而近视力缺陷是我国一个重大的健康威胁，应作为视觉健康衡量的一部分，从而对我国视觉健康的现状有更全面的把握。
最后，现有的视觉健康的衡量标准将日常视力或者最佳矫正视力作为衡量依据，但这两者都有一定的缺陷。最佳矫正视力完全忽略了患者是否有经济能力负担视力矫正以及周边是否有合适的视力矫正资源，在这种情况下，患者对视觉健康的需求是无法被满足的。而将日常视力作为依据，虽然涵盖了最佳矫正视力忽略的部分，但同时也忽略了已经配镜的人在配镜之前所需要的视觉健康社会资源。
综上所述，鉴于现有的各种视觉健康衡量标准的不足，我们在此提出视力缺陷（Visual Defect）这一定义：
针对视力缺陷，也就是裸眼远/近视力低于0.8的情况，我们又借鉴国际眼科委员会的标准，按严重程度划分为四大类别（见表3-1）：（1）轻度缺陷（Mild Visual Defect），即裸眼视力在0.3到0.8之间；（2）中度缺陷（Moderate Visual Defect），即裸眼视力在0.1到0.3之间；（3）重度缺陷（Severe Visual Defect），即裸眼视力在0.02到0.1之间；（4）盲（Blindness），即裸眼视力在0.02以下。
通过这一定义，我们试图精确地衡量狭义的视觉健康，并尽可能地通过视力值这一标准反映广义视觉健康中个人健全发展和有效参与社会生活的程度。相比现有的视觉健康标准，视力缺陷这一标准范围拓宽，涵盖了轻度视力损失的情况，从而包含了我国大量轻度视力损失的人口。此外，通过包括近视力（看近物的能力）和远视力（看远物的能力），视力缺陷这一定义能将我国大量的老视患者涵盖到统计中去。最后，使用裸眼视力可以强调对视觉健康服务的需求。