前言

20世纪以来，世界范围内的医疗卫生改革风起云涌，卫生投入绩效低下成为世界各国政府共同应对的难题。契合这一时代背景，中国的医疗卫生改革方兴未艾。改革开放至21世纪初期，市场化导向是我国医疗卫生改革的主要方向，但这一时期的改革却为“看病难、看病贵”问题的形成埋下了伏笔；2003年后特别是2009年开始的新医改又凸显了政府主导和公益性、公平性的主旋律。然而时至今日，我国医疗领域的主要矛盾仍未化解，集中表现为医疗费用不断上涨、就医负担较为沉重、居民健康水平未见提高、低收入群体医疗服务可及性不足。因此，继续深化医疗卫生改革仍是我国社会建设、和谐发展的重要课题。医改与和谐社会的建设当然离不开农村的发展和农村居民的安康，在农村未富先老的情形下，医疗支出攀升和农村居民疾病模式的迅速转变对农村居民医疗保障提出了严峻挑战。不断完善基本医疗保险制度、控制医疗费用上升、提升保险的保障水平，可以为提升居民获得感、建设健康中国做出贡献。

那么，在权衡福利损失和福利收益的条件下，现有的医疗保险支付水平是否达到最优，农村居民医疗保险的报销率是否有必要继续提高；如何全面评估农村居民基本医疗保险制度，它产生了怎样的有利影响和不利影响；医疗保险带来的医疗支出上涨是供方道德风险还是需方道德风险，医生、医院、医药在其中扮演的角色是什么；预付制支付方式改革取得了怎样的成效，是否能实现预定的控制医疗费用上涨的目标；农村居民基本医疗保险对灾难性医疗支出的保障效果如何，是否提升了低收入农村居民的医疗服务水平。这些问题事关农村居民的切身利益，也是我国医疗卫生体制改革的重要内容；不仅是政府关注的焦点，也可为统筹城乡的基本医疗保险制度发展提供有价值的参考。

鉴于此，本书使用CHARLS数据，基于社会保险最优支付水平理论，从考察农村居民基本医疗保险的道德风险出发，估计基本医疗保险造成的行为扭曲的总量，深入探讨保险的供方与需方道德风险、流动性效应与纯粹道德风险效应问题，使用准实验方法识别保险的消费平滑效果，最后使用最优政策公式计算合意的报销比率，在确定基本医疗保险最优支付水平的基础上，为政策制定和医疗保险改革提供经验研究支持。本书的主要研究工作如下：

（1）农村居民基本医疗保险道德风险总量研究

使用Panel Probit模型研究发现农村居民基本医疗保险不存在事前道德风险；使用IVprobit和Hauseman检验发现农村居民的参保行为不具有内生性。使用样本选择模型和四部模型，考察基本医疗保险所包含的门诊统筹保险及住院统筹保险与农村居民医疗服务需求的关系。研究表明，参保者比未参保者的门诊就诊概率提高4.3%，住院服务利用率提高4.0%；门诊报销率提高至10%时，门诊费用增加7.7%；以样本平均门诊支出719元／人为基础，这意味着平均门诊支出将增加55.4元／人；住院报销率每提高10%，住院费用将增长3.82%；以样本平均住院支出7034元为例，这意味着住院费用将增加268.7元。同时，医疗保险、医药及医院是医疗费用上涨的重要渠道。

（2）评估预付制改革的成效，实现供方及需方道德风险的分离

利用2012年新农合支付方式由试点改革阶段进入全面推进阶段的一次自然实验，使用DID模型分析表明，与未参合者相比，预付制支付方式使参合者住院医疗费用下降了65%，平均意义上使住院费用减少了1394.4元，但对门诊医疗费用管控效果不显著。在保险带来的门诊医疗支出的增长中，约71%来自供方道德风险，29%来自需方道德风险；在保险带来的住院医疗支出增长中，85%来自医院及医生，15%来自农户。可见道德风险主要来自医疗服务提供者。

（3）评估基本医疗保险对农村居民灾难性医疗支出的保障能力

本书发现，对自付住院医疗费用占农村居民家庭平均收入的20%以下的群组而言，基本医疗保险的报销率如果提高10%，自付医疗费用下降20.6%；对自付住院医疗费用占家庭平均收入的20%～40%的群组而言，自付医疗费下降26.9%；但对自付支出占家庭平均收入40%以上的群组而言，却仅能下降14.4%。可见基本医疗保险对大额医疗费用的保障能力不足，主要用于分散一般疾病带来的住院费用的经济负担，大病保险十分必要。

（4）考察基本医疗保险的流动性效应

使用风险分担、低收入群体医疗服务需求满足程度以及生存持续时间等三项指标评估保险的流动性效应，结果发现保险可使住院负担减轻33%，使低收入群体的门诊和住院医疗支出增加8.2%和6.8%；但保险对门诊支出负担、低收入群体门诊及住院率无显著影响。COX模型单因素分析时，参保可使死亡风险降低55%，但加入更多的影响因素后，参合对生存持续时间无显著影响，说明保险的健康绩效有限。

（5）研究农村居民基本医疗保险的消费平滑效果

在CHARLS数据的基础上构建准实验数据，考察医疗保险住院报销率对健康状态转为疾病状态时参保者消费变动的影响。研究发现，住院报销率每提高10%，家庭周食品消费少下降3.1%～3.2%，总消费支出少下降1.38%～1.44%。在目前54%的样本平均住院报销率下，住院一次使食品消费平均下降8.4%，使年总消费平均下降9.5%。而如果没有住院报销政策，食品消费将下降25.6%，家庭总消费支出将下降17.1%～20.1%，分别是当前水平的3倍和2倍，说明保险的福利价值巨大。

（6）继续提高农村居民基本医疗保险的支付比例福利价值巨大

将道德风险总量及消费平滑效果等充分统计量的回归估计量代入最优政策公式，将保障目标确定为避免患病时年度总消费支出的波动，农村居民风险厌恶系数近似为5～6时，农村居民基本医疗保险的最优报销率为61%～64%，当前实际平均住院报销率（54%）低于最优水平。但若农村居民的风险厌恶系数为3.5，那么目前的报销率就是最优水平。