第二章 医疗纠纷预防
第九条 【医疗机构及其医务人员的行为规范】
医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当以患者为中心，加强人文关怀，严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规，恪守职业道德。
医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规的培训，并加强职业道德教育。
【释义】
本条是关于医疗机构及其医务人员行为规范的规定。
医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，应当坚持以患者为中心的基本原则，在严格遵守医疗卫生法律、法规、规章，遵守有关的诊疗规范、常规的同时，必须恪守职业道德，这是医务人员的义务，对于保障医疗质量和医疗安全、防范医疗纠纷具有重要意义。
一、坚持以患者为中心，加强人文关怀的原则
“以患者为中心”，亦有“以病人为中心”的说法。这是新条例新增加的内容，旨在推动我国医疗机构的工作理念由传统的 “以疾病为中心”向“以患者为中心”转变。“以疾病为中心”的理念缺陷在于“见病不见人”；“以患者为中心”的理念重在强调患者不是诊疗的客体，而是主体，医师应当让患者共同参与诊疗决策，这一理念也是各国医学模式发展的趋势所在。以患者为中心，加强人文关怀，这不是一句口号，而是一种理念，必须落实到具体的医疗管理制度和诊疗活动当中。以患者为中心的理念，要求我们以患者的眼光，而非医疗机构或者医务人员的眼光，重新审视当前医疗机构的管理制度和诊疗活动，实行流程再造。目前很多医院推出24小时门诊、夜门诊、预约挂号、自助打印检查单、一卡通、单病种限价、检查结果互认、专家集中会诊、住院费用一日清单等服务，目的在于方便患者、优化流程、控制费用、提升质量安全，这也反映了“以患者为中心”是今后医疗服务发展的趋势所在。医院坚持“以患者为中心，加强人文关怀”，就要以高尚的医德、精湛的技术、优质的服务，实现治病救人的目的，这也是医院主动适应社会环境，坚持正确服务方向，充分履行工作职责，推进医院改革，寻求发展之路的良好举措。
二、医疗机构及其医务人员的行为规范
（一）严格遵守医疗卫生法律、法规、规章
一般而言，医疗卫生法律包括《中华人民共和国精神卫生法》（2018）、《中华人民共和国国境卫生检疫法》（2018）、《中华人民共和国红十字会法》（2017）、《中华人民共和国母婴保健法》（2017）、《中华人民共和国职业病防治法》（2017）、《中华人民共和国中医药法》（2016）、《中华人民共和国食品安全法》（2015）、《中华人民共和国药品管理法》（2015）、《中华人民共和国人口与计划生育法》（2015）、《中华人民共和国传染病防治法》（2013）、《中华人民共和国执业医师法》（2009）、《中华人民共和国献血法》（1997）等十二部法律。医疗卫生法规包括行政法规和地方性法规。行政法规指国务院依照法定程序制定的具有法律效力的规范性文件，如《中华人民共和国母婴保健法实施办法》（2017）、《医疗器械监督管理条例》（2017）、《放射性药品管理办法》（2017）、《医疗机构管理条例》（2016）、《血液制品管理条例》（2016）等。地方性法规指由地方人民代表大会及其常务委员会依照法定程序制定的具有法律效力的规范性文件，如《北京市食品安全条例》 《北京市精神卫生条例》等。医疗卫生规章包括部门规章和地方政府规章。部门规章指由国务院组成部门及直属机构制定的规范性文件，如《医疗机构管理条例实施细则》 《全国医院工作条例》 《医院工作制度》 《医院工作人员职责》 《医师资格考试暂行办法》等。地方政府规章是指由地方人民政府制定的规范性文件，如《上海市医患纠纷预防与调解办法》 《上海市传染病防治管理办法》等。
在上述法律、法规和规章中，法律的效力高于行政法规、地方性法规、规章。行政法规的效力高于地方性法规、规章。地方性法规的效力高于本级和下级地方政府规章。部门规章之间、部门规章与地方政府规章之间具有同等效力，在各自的权限范围内施行。同一机关制定的法律、行政法规、地方性法规、自治条例和单行条例、规章，特别规定与一般规定不一致的，适用特别规定；新的规定与旧的规定不一致的，适用新的规定。地方性法规、规章之间不一致时，由有关机关依照下列规定的权限作出裁决：（1）同一机关制定的新的一般规定与旧的特别规定不一致时，由制定机关裁决；（2）地方性法规与部门规章之间对同一事项的规定不一致，不能确定如何适用时，由国务院提出意见，国务院认为应当适用地方性法规的，应当决定在该地方适用地方性法规的规定；认为应当适用部门规章的，应当提请全国人民代表大会常务委员会裁决；（3）部门规章之间、部门规章与地方政府规章之间对同一事项的规定不一致时，由国务院裁决。根据授权制定的法规与法律规定不一致，不能确定如何适用时，由全国人民代表大会常务委员会裁决。医疗卫生法律、法规和规章存在很多交叉、重复的地方，对于不同规定之间的冲突或者不一致，医疗机构及其医务人员应当按照上述规则理解和遵守法律规范。
要求医疗机构及其医务人员严格遵守医疗卫生法律、法规、规章，目的是要求医疗机构及其医务人员必须严格依法执业。从依法执业的角度，可以将医疗卫生法律、法规和规章分为三类行为规范：一是准入资格监管类。这一类规定既包括主体资格的准入，也包括医疗产品的准入。准入资格类的监管法律，主要强调事前监管，要求从事诊疗活动的人员或者医疗产品必须符合法律规定的准入标准，这是保障患者医疗安全的重要手段。二是行为监管类。这一类的法律也很多，比如《医疗机构管理条例》 《执业医师法》 《医疗广告管理办法》 《医疗技术临床应用管理办法》等法律法规中关于医疗机构及其医务人员执业行为的规定。行为监管类法律要求医疗机构及其医务人员在诊疗活动中的行为必须符合法律规定的行为规范，这是事中监管。三是法律责任类。这一类规定主要是医疗机构及其医务人员违反行为规范必须承担的不利后果。明确医疗机构及其医务人员违法的后果，既是为了保障患者的合法权益，也是希望通过对违法行为的惩罚，实现威慑，预防和减少医疗机构及其医务人员的违法行为。
（二）严格遵守诊疗相关规范、常规
对于什么是诊疗相关规范、常规，法律并无明文规定，相关法律法规对其名称使用也有诸多差异：《侵权责任法》中的表述是“诊疗规范”；2002年的《医疗事故处理条例》是“诊疗护理规范、常规”；《执业医师法》是“技术操作规范”；《护士条例》是“诊疗技术规范”；《中医药条例》是“医疗技术标准和技术操作规范”；《医疗机构管理条例》是“医疗技术规范”；《医疗机构管理条例实施细则》是“技术规范”；本条例采用的是“诊疗相关规范、常规”的表述。其中，只有《医疗机构管理条例实施细则》将“技术规范”明确定义为：“由国家卫生计生委、国家中医药管理局制定或者认可的与诊疗活动有关的技术标准、操作规程等规范性文件。”学理上认为，诊疗相关规范、常规是基于维护公民健康权利的原则，在总结以往科学和技术成果的基础上对医疗过程的定义和所应用技术的规范或指南，通常分为广义和狭义两种。广义的诊疗相关规范、常规是指卫生行政部门以及全国性行业协（学）会制定和发布后，具有技术性、规范性和可操作性，指导、规范医疗行为，医务人员在执业活动中必须严格遵守、认真执行的规范，如《临床输血技术规范》 《医院感染管理办法》等。狭义的诊疗相关规范、常规是指医疗机构制定的本机构医务人员进行医疗、护理、检验、医疗诊断治疗及医用物品供应等各项工作应遵循的工作方法、步骤。狭义的诊疗相关规范和常规涵盖了临床医学二、三级专业学科和医疗诊断辅助专业，包括从临床的一般性问题到专科性疾病，从病因诊断到护理治疗，从常用的诊疗技术到高新诊疗技术等内容。随着现代医学技术的进步与发展，新技术、新项目的涌现，各种诊疗仪器设备的更新，医疗机构应根据不断变化的新形势，及时修订或制定新的诊疗护理规范、常规。
（三）恪守职业道德
医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与病人、社会以及医务人员之间关系的总和。医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。《执业医师法》第3条第1款规定：“医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。”因此，对于医师而言，恪守职业道德，已经不仅仅是一种纯粹的道德义务，也是法律上的要求。
1988年12月15日颁布的《医务人员医德规范及实施办法》（已失效）中曾规定，医德规范包括：“（一）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。（二）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。（三）文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。（四）廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。（五）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。（六）互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间关系。（七）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。”
2014年6月25日，中国医师协会在京召开新闻发布会，颁布了《中国医师道德准则》，明确医师应处理好与患者、同行、社会及企业的关系，共列出40条准则，为医师划出了道德底线。《中国医师道德准则》共分为五部分：
1.基本准则。要求医师敬畏生命，坚持患者至上，给予患者充分尊重，以悲悯之心给予患者恰当的关怀与照顾。医师不因任何因素影响自己的职业行为，拒绝参与或支持违背人道主义的行为。在临床实践、教学、研究、管理或宣传倡导中，医师应当终身学习，不断提高专业知识和技能，承担符合公众利益的社会责任，以公平、公正的原则分配医疗资源，使其发挥最大效益。
2.医师与患者。要求医师平等对待所有患者，不能因患者年龄、性别、婚姻状况、政治关系、种族、宗教信仰、国籍、出身、身体或精神状况、性取向或经济地位等原因拒绝收治或歧视患者。要求医师尊重患者的自主决定权，耐心倾听患者陈述，建立相互尊重的合作式医患关系。要求医师尊重患者隐私和个人信息权利，为患者保守秘密，避免在公共场合讨论或评论涉及患者隐私或有身份识别的信息。要求医师以患者利益最优为优先考量，慎重对待患者对于维持生命治疗的选择，尊重丧失能力患者在其丧失能力之前所表达的意愿，可通过生前遗嘱、替代同意等方式，最大限度地保护患者的权益。
3.医师与同行。要求医师彼此尊重，相互信任和支持；正确对待中医、西医各自的理论与实践。公正、客观评价同行医师的品格和能力，不包庇和袒护同行，积极参与医疗技术鉴定和出庭作证等法律程序。医师不应相互诋毁，更不得以不正当方法妨碍患者对其他同行的信赖。医师应与同行相互学习与交流，并将自己的技术和知识无私地传授给年轻或下级医师。
4.医师与社会。要求医师为急需医疗帮助的人提供适当的医疗帮助并负有专业责任。要求医师在公共健康、健康教育、环境保护、生态平衡、社会福利以及相关立法等方面发挥积极作用。医师在诊疗活动和医学研究中，应确保所参与的项目研究符合科学和伦理道德要求。
5.医师与企业。医师在与企业接触过程中，应当避免利益冲突。不得因医药企业的资助而进行有悖科学和伦理的研究，不能为个人利益推销任何医疗产品或进行学术推广。对于医药企业资助的研究，医师应该在公布、展示研究成果或宣教时声明资助事实。医师不得参与或接受影响医疗公正性的宴请、礼品、旅游、学习、考察或其他休闲社交活动，对于企业的公益资助、临床研究或学术推广应按规定申报和说明。医师应当抵制医药企业假借各种名义推介的处方药品搭售、附赠等促销活动。
三、医疗机构为医务人员提供培训的义务
从医疗机构的角度而言，作为用人单位，为医务人员提供培训是其应尽的义务；从医务人员的角度而言，作为一线工作者，有权获得职业和教育，促进综合素质全面提升、保证自身发展的条件和空间。
（一）关于医疗卫生法律、法规、规章的培训
医疗机构为医务人员提供医疗卫生法律、法规、规章的培训，主要有三大作用：一是培养医务人员学法、懂法、守法的法律意识，推进医务人员依法执业，有利于降低医疗机构的法律风险；二是促进医务人员从过去的家长主义观念向以患者为中心的观念转变，通过法律知识的培训和学习，让医务人员了解患者的权利有哪些，应当如何更好地改进自身的服务和尊重患者权利；三是让医务人员学会用法律保护自己的合法权益，正确处理医患关系。
（二）关于诊疗相关规范、常规的培训
医疗机构为医务人员提供诊疗相关规范、常规的培训，目的是提高医务人员的执业能力，为医疗质量的提升提供保障。诊疗相关规范和常规的培训主要包括业务技术能力的各种教育和训练活动。教育和培训包括岗位培训、提高学历教育和继续教育等。岗位培训是指为适应岗位医疗活动的需要而进行的专业培训，包括岗前培训、在岗培训和转岗培训。提高学历教育是指在职卫生技术人员为提高学历层次和专业技术水平而接受的国家正规学历教育。继续教育是以学习新理论、新知识、新技术、新方法为目的的医学教育。
（三）关于职业道德教育
医疗机构为义务人员提供职业道德教育的核心功能是要让医务人员牢固树立“以患者为中心”的服务理念，避免医师将自身的利益凌驾于患者之上。医疗活动具有高度专业性，要想确保医务人员的行为以患者利益最大化为行动宗旨，通过法律施加外部监督固然重要，但医务人员内在的医学专业主义精神（medical professionalism）更加重要。从国际的经验来看，加强对医务人员的职业道德教育，培育医学专业主义精神，关键在于建立真正意义上的医师职业共同体，实现医务人员内部的相互监督和制约。
【以案说法】
一、司某诉日照市某医院案：违反医疗规范的责任
案情简介：2006年12月29日9时，原告司某之母郭某入被告山东省日照市某医院处待产，经检查初步诊断为：孕41（+6天）周，头位，妊娠期高血压疾病。被告根据郭某病情对其实行催产素引产，后采取胎吸助产，郭某于当日下午宫口开全，于19时30分在会阴侧切+胎吸术下助娩产出原告司某。原告出生后出现重度窒息，被告实施抢救后，因病情危重，于当晚21时40分转往日照市人民医院住院治疗25天，后又辗转至青岛儿童医院、临沂市妇幼保健院等地治疗，目前原告仍患有脑瘫等症状，生活完全不能自理。
原告遂以被告产前考虑不周，产中处理不当，产后措施不力等为由，诉至山东省日照市中级人民法院，要求被告赔偿医疗费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、残疾赔偿金、后续治疗费、精神抚慰金等各项损失共计320余万元。
本案审理过程中，被告申请进行医疗事故鉴定。2007年11月，日照市医学会作出医鉴字第019号医疗事故技术鉴定书，认为：1.经产妇孕41（+6天）周，胎儿中等大小，催产素引产指征明确，产程观察到位，第一产程进展顺利，出现胎心改变采取措施及时；2.近期文献表明，新生儿低评分与脑瘫无直接因果关系，多因素（遗传性、生化、胚胎早期发育异常、病毒感染、代谢性疾病）可引起脑瘫，脑瘫的发生与产程无直接因果关系。综上，鉴定结论为不构成医疗事故。
原告未向上一级医学会申请再次医疗事故鉴定，而是向法院申请司法鉴定，要求鉴定被告的诊疗护理行为是否符合医疗规范，原告目前的身体状况与被告的诊疗护理行为有无因果关系。法院委托山东医学会司法鉴定中心进行司法鉴定。2008年7月，该中心作出鲁司鉴登字370105145司法鉴定意见书，认为：1.日照市某医院对孕妇41（+6天）周妊娠诊断正确，有催产素引产指征，出现胎儿窘迫后应由胎头吸引助产，处理恰当；2.日照市某医院对孕妇静滴催产素引产后，产程观察记录不详细，未记录临产和第一产程抢救程序不规范，某些药物应用欠妥，不符合医疗规范；3.被鉴定人司某之母系高龄产妇，易发生难产及胎儿窘迫；4.被鉴定人司某脑瘫与产妇产程中发生胎儿窘迫有关，亦与医方的上述不规范行为存在一定因果关系。综上，鉴定意见为：日照市某医院部分诊疗护理行为违反医疗规范，被鉴定人司某目前的身体状况与医院的医疗护理行为存在一定因果关系。
司法鉴定作出后，原告又申请对其后续治疗费、护理依赖程度及伤残程度进行鉴定。2009年3月，山东医学会司法鉴定中心作出补充鉴定意见：1.被鉴定人司某后续治疗费每月3000元至6000元；2.被鉴定人司某属于完全依赖护理，构成一级伤残。
日照市中级人民法院一审认为，原告之母郭某因分娩在被告处待产，双方形成医患关系。被告作为提供医疗服务的一方，负有提供安全服务的基本责任和义务。本案双方争议的焦点是，原告出生后出现重度窒息、患有脑瘫等病症，是否与被告的诊疗护理行为有因果关系，被告的诊疗护理行为是否符合医疗规范。原告对日照市医学会不构成医疗事故的结论未申请重新鉴定，而提出了司法鉴定申请，故本案不适用《医疗事故处理条例》，而应按照人身损害赔偿案件有关规定处理。山东医学会司法鉴定中心鉴定意见认为被告部分诊疗护理行为违反医疗规范，与原告目前的身体状况存在一定因果关系，对此，予以采信。因此，被告应对原告的人身损害后果承担赔偿责任。根据司法鉴定意见，并结合原告的身体、经济状况以及被告的过错程度，法院酌定被告承担原告损失的40%，共计226321元，并赔偿精神抚慰金3万元，原告其余损失自负。
一审宣判以后，原、被告均不服，向山东省高级人民法院提出上诉。
山东省高级人民法院二审认为，原审法院根据原告申请，依法委托山东医学会司法鉴定中心对本案进行司法鉴定，该鉴定中心具有鉴定资格，鉴定人员具有鉴定资质，因此鉴定程序合法有效；虽鉴定人员未出庭接受质询，但给予了书面回复，因此鉴定意见应作为本案认定事实的依据；根据鉴定意见，被告部分诊疗护理行为违反医疗规范，与原告目前的身体状况存在一定因果关系。因此，本案例在不构成医疗事故的情况下，应适用民法通则及最高人民法院有关司法解释处理。关于被告承担赔偿责任的比例，应根据其在医疗护理行为中的过错程度，结合原告的身体、经济状况酌定。结合原告目前的身体及经济情况，原审法院酌定由被告承担原告损失40%的赔偿比例，并无不当；原审认定原告的赔偿数额，符合法律规定。综上，原审认定事实清楚，证据充分，遂判决：驳回上诉，维持原判。
（案例来源：《医院护理违反医疗规范应承担赔偿责任——山东高院判决司明宇诉日照市第二人民医院人身损害赔偿案》，《人民法院报》2010年10月14日版）
二、马某诉唐山市某医院案：违反医院管理制度要担责
案情简介：2009年9月7日，原告马某到被告唐山市某医院口腔科门诊就诊时，发现诊室内紫外线灯处于开启状态（照射时间医方认为5—6分钟，患方认为40分钟）。当日晚原告自述眼睛短暂失明及面部不适，到被告急诊科就诊，经眼科诊断为：双眼角膜炎。2009年9月8日原告再次到被告皮肤科就诊，考虑为：紫外线皮炎。后原告被几家医院诊断为：电光性眼炎、皮肤炎、干眼症等。2010年7月21日，经唐山市路北区卫生局委托，唐山市医学会作出唐山医鉴2010-024号医疗事故技术鉴定书，分析意见：医方违反了《紫外线消毒使用管理规定》，紫外线照射致使患者出现电光性眼炎、紫外线皮炎、干眼症等，目前患者除干眼症外其他部位无阳性体征。干眼症与紫外线照射存在因果关系，医方应负完全责任。结论：根据《医疗事故处理条例》第2、4条，《医疗事故分级标准（试行）》，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第36条，本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担完全责任。对马某的医疗护理医学建议：建议眼部局部用药。原告为治疗医疗事故所致疾病，先后在被告医院、唐山市眼科医院、唐山市协和医院、开滦医院、北京同仁医院、北京协和医院、唐山市人民医院等多家医院门诊治疗。此次医疗纠纷给原告造成的各项损失有：医疗费19745.45元、误工费31410元（36166元/年÷365天×317天）、营养费5000元、伤残赔偿金104481元（11609元/年×30年×0.3）、交通及住宿费2000元，上述损失合计162636.45元。
河北省唐山市路北区人民法院认为，唐山市医学会作出唐山医鉴2010-024号医疗事故技术鉴定书事实清楚，程序合法，河北省唐山市路北区人民法院予以采信。依照《医疗事故处理条例》第50条第1、2、5、9、10、11款，第51条之规定，判决被告唐山市某医院一次性赔偿原告马某各项损失合计162636.45元，精神损害赔偿金3万元，驳回原告马某的其他诉讼请求。
（案例来源：中国裁判文书网，日期：2012-12-31，法院：河北省唐山市路北区人民法院，案号：（2012）北民初字第452号）
三、张某诉泰安市某医院案：不合理用药的责任
案情简介：原告张某因道路交通事故受伤在山东省泰安市某医院住院治疗，入院伤情诊断为全身多处软组织伤，住院43天，住院期间花费医疗费16747.64元、检查费4元，共计16751.64元。原告出院后，以机动车交通事故责任为由将侵权人孔某及中华联合保险泰安支公司诉至泰安市泰山区人民法院，要求赔偿其因交通事故所遭受的经济损失。该案在审理过程中，中华联合保险泰安支公司申请对原告住院期间的用药合理性进行审查，剔除与交通事故所致伤情无关的用药。泰安东岳司法鉴定所出具司法鉴定意见书认为：被鉴定人张某住院期间所用药物奥扎格雷钠适应症为急性血栓性脑梗死和脑梗死所伴随的运动障碍，被鉴定人本次交通事故损伤诊断为全身多处软组织挫伤，因此奥扎格雷钠为本次损伤治疗中的不合理用药，应去除费用为7250.40元。原告对该鉴定结论提出异议，并申请司法鉴定人员杨某出庭接受质询，同时申请其主治医师娄某、王某出庭作证，原告主治医师亦未能明确证明药品奥扎格雷钠的使用与治疗原告伤情之间的合理性与必要性。法院对鉴定意见予以采纳，判决认定原告受伤住院治疗过程中因使用奥扎格雷钠所花费的7250.40元为不合理用药，应在赔偿范围内予以扣除。因此，原告诉至法院，要求被告泰安市某医院赔偿其因不合理用药所受到的经济损失。
泰安市泰山区人民法院经审理认为，原告在被告处住院治疗，原、被告之间形成医疗服务合同关系，被告应当根据原告的病情使用药物并按照正确的方法、手段为原告提供医疗服务。根据泰安东岳司法鉴定所鉴定意见书以及民事判决书，足以认定原告张某因交通事故受伤住院期间所用药物奥扎格雷钠为不合理用药。药物奥扎格雷钠适应症为急性血栓性脑梗死和脑梗死所伴随的运动障碍。原告陈述其并未有急性血栓性脑梗死及相关病史，在被告出具的住院病案中现病史、既往史部分亦未发现原告患有或曾经患有上述病症的记载。因此，被告未根据原告的病情为原告提供合理、恰当的医疗服务，原告因被告在治疗过程中的不合理用药行为所造成的损失，应当由被告予以赔偿。法院判决被告赔偿原告经济损失共计7750.40元。被告已按判决履行完毕。
（案例来源：《张丰春与泰安市中心医院医疗服务合同纠纷案》，《人民法院报》2015年4月1日版）