第一节 用针先诊脉

一、凡将用针，必先诊脉

脉诊是中医学用于诊察疾病的主要方法之一，是针灸临床中辨证立法、配方选穴、用针施灸以及疗效评判等方面的重要依据。脉象的形成，与脏腑、经络、气血、阴阳关系十分密切，如果脏腑、经络、气血、阴阳发生病变，血脉运行受其影响，脉象就会发生变化，故通过诊察脉象，可以判断疾病的病位、病性、所属经络、邪正盛衰以及疾病的进退预后。恩师程子俊教授晚年在总结其针灸临床诊疗经验时提到：“针灸辨证必须四诊合参，在四诊中，首重脉诊。”并提出“脉象不同，主证各异，刺法有别。脉象虚实不同，则针刺深度也不一样，脉虚者宜浅刺；脉实者宜深刺”。正如《灵枢·九针十二原》提出：“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也。”

程老指出：“在针灸临床中重症轻脉的现象时常可见，许多针灸医师忽视诊脉，以致施行针灸操作时，运用的方法与脉象所反映的病证性质相反，该用补时反用泻，该用泻时反用补，该留针时不留针，该速出时不速出，不了解疾病的寒热虚实，常犯‘虚虚实实’之戒。其实针灸临床辨证过程同内科一样，在诊病时一定要先诊脉。”通过察脉辨证，可以了解疾病的阴阳、表里、寒热、虚实、气血盛衰，以及所涉及的脏腑、经络、邪正消长等，为治疗疾病指明方向，并据此选择针具、针刺穴位，确定针刺的深浅、留针与否及留针时间的长短，而后才施用相应的针灸补泻手法等。

正如《灵枢·邪气藏府病形》载：“诸急者多寒，缓者多热；大者多气少血，小者血气皆少；滑者阳气盛，微有热；涩者多血少气，微有寒。是故刺急者，深内而久留之；刺缓者，浅内而疾发针，以去其热；刺大者，微泻其气，无出其血；刺滑者，疾发针而浅内之，以泻其阳气，而去其热。刺涩者，必中其脉，随其顺逆而久留之，必先按而循之，已发针，疾按其痏，无令其血出，以和其脉；诸小者，阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药也。”

程老认为，凡脉象紧急的多是有寒邪，脉象缓的多属热；脉象大的多属气有余而阴血虚少；脉象小的都属气血不足；脉滑的是阳盛而有热；脉涩的气滞血少，微有寒象。因此，在针刺时对急脉及相应的病变要用轻泻的刺法，微泻其气，不能出血，使气血调和；对滑脉及相应的病变，则需用浅刺快出针的方法，以泻亢盛之阳气而泻其热；对于涩脉及相应病变，针刺难于得气，选取经脉时宜强调其准确性，务必刺中其脉，根据症状的逆和顺，可以久留针并按摩肌肉，以导脉外之气。出针后，要快速按压住针孔，勿使其出血，使经脉中气血调和；至于脉象小者，属气血俱虚，阴阳形气皆不足，不必针刺治疗，可用甘味药调补之。程老反复谈到对脉象微小或大而无力者，不宜用针刺的方法治疗，应服药调补。这就是说明脉象不同，主证各异，因而在针灸施治上也就有所不同，故在处方配穴上和针刺施术上要根据脉象的不同而行针，切勿盲目施针。凡脉证相逆者，应倍加注意，不宜贸然用针。《灵枢·逆顺》中描述到“无刺之热，无刺浑浑之脉，无刺病与脉相逆者”，也是告诫医者临床中查证必须诊脉，脉证不符者慎用针，若妄施针刺，非但不利于阴阳之气的调补，反而易耗伤正气，导致失治、误治，加重病情。

二、脉象简化，深入浅出

脉诊中脉象有数十种之多，对于中医师尤其是年轻的初学者有些无从下手。程老学医之初，在临床过程中喜欢将许多复杂的东西简单化，并加以总结凝练后传授给后辈，这样做便于初学者掌握重点、提纲挈领。程老认为传统中医好多东西过于繁杂，尤其是古代，亦有好多名医不愿将真正的心得要领轻易传授，故意将有些东西写得隐晦繁乱，混淆视听，这就需要我们在浩瀚的典籍中去伪存真，吹沙见玉。

程老将脉象简化为8种：浮沉、迟速、大小、长短，分别对应表里、寒热、强弱、实虚。程老讲脉象应四时，“春弦、夏洪、秋毛、冬石”方为常脉。此处毛即浮，石即沉。并总结寸脉一般对应头颈胸，关脉一般对应胸脐（横膈），尺脉一般对应脐以下。这样简化下来，深入浅出，对于青年医师来讲更便于掌握一些，基础掌握了，牢固了，熟练了，再进一步提高。程老认为，医者能精通脉理，熟识脉象，才可以洞悉病机，把握疾病的动向。针灸同内科辨证拟定治则处方的不同之处在于针灸需配合手法操作，那么在用针前必须要先诊清脉象，不然就要贻误病情，如要做到心中有数，必然在用针前先要诊脉。然后才能立法处方，或补或泻，或补母泻子，或先泻后补等。

三、四诊合参，全面客观

上古时期，古医者在采集疾病信息方面，没有现代的先进仪器可以利用，先贤们创造性地提出了望、闻、问、切“四诊”之法，经过历代不断地阐发、完善，“望、闻、问、切”四诊成为中医学用于诊断疾病的重要方法，四诊合参为辨证论治提供了客观、详实的依据，是中医学独特的诊疗手段。人是一个有机的整体，人体局部的疾患可以影响全身，通过观察人体的四肢、五官、体表等外在表现，可以反映机体内脏疾患。正如《丹溪心法》所云：“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者形诸外。”

恩师程子俊教授非常重视四诊合参辨证，在诊疗疾病过程中，程老一再指出：“望闻问切缺一不可，不可偏废，如此才可全面正确地认识疾病的本质，做出确切的诊断。”正如程老谈红舌时曾这样讲道：红舌多见于热证，在外感病中大多体温升高，但在内科疾病中，体温却不一定升高。即使体温增高而发热，也不一定都属于热证。许多患者体温正常，并不发热，但其症状特点属于热象，如自觉发热、口渴、大便干燥、小便短黄等，仍可诊断为热证。甚至连上述热象都不具备，但却有舌尖红而溃烂，亦属于热证，因为舌尖红就是一种热象。

程老认为，针灸治疗就是通过“四诊”将所见证候进行分析与归纳，在“分经辨证”“经络辨证”“八纲辨证”“脏腑辨证”等的基础上，确定为何经何脏的基础上，选取适应于该病的某经腧穴，或该经与有关之经的腧穴配合施治，并根据病变之邪正虚实、表里阴阳、寒热属性等不同情况，确立针灸施治的处方、补泻手法等。程老总结的这些论述，强调了针灸的学习和临床工作的开展必须遵循理论联系实践的原则，并应结合现代针灸临床研究报道，吸收各地的治疗经验，博采百家之长。程老常告诫青年医师要不断丰富自身的针灸专业知识，提高针灸业务水平，提升为人民服务的理念，加强业务能力，精通业务，提高医疗质量，这种大医精诚的行医操守是很值得我们这些后辈学习和继承的。