中国保险监督管理委员会关于《健康保险管理办法》实施中有关问题的通知

(2006年9月13日 保监发 〔2006〕 95号)

各保监局, 各保险公司:

为了促进健康保险稳定、持续、健康、快速发展, 配合《健康保险管理办法》 (保监会令2006年8号) 的施行, 现将有关事项通知如下:

一、与《健康保险管理办法》不符的产品, 自2007年1月1日起停止销售。各公司应加强营销员管理和消费者教育, 做好预案, 防范误导, 保证新老产品的平稳过渡。

二、保险责任仅包含意外事故造成的医疗费用补偿的保险产品, 暂不适用《健康保险管理办法》和本通知, 适用于中国保监会有关意外保险产品的监管规定。

三、保险公司经营健康保险的, 应高度重视制度、系统建设及人才队伍的培养, 并应于2008年1月1日前达到《健康保险管理办法》第八条所列各项条件。

四、保险公司经营费用补偿型医疗保险的, 应逐步成立专门机构, 配备专门人员, 形成合作医院网络, 建立有效的医疗费用管理制度。

五、保险公司在向中国保监会报送产品备案或者审批时, 应将有关健康保险产品的条款调整管理办法和费率管理办法与精算报告分开报送。中国保监会将通过内部网站向各地保监局公布健康保险产品条款调整办法和费率管理办法。

六、短期个人健康保险产品的费率上下浮动范围不得超过基准费率的30%。

七、保险公司应在每年3月15日前向中国保监会提交短期健康保险产品的定价回顾报告, 提交上一年度所有在售一年以上的短期健康保险产品的实际赔付情况, 分析产品定价的充足性和合理性, 报告相应的调整措施。产品定价回顾报告应由精算责任人遵循审慎原则签字确认。

对需要采取调整措施的, 保险公司若在提交产品定价回顾报告后半年内没有采取措施, 由中国保监会按有关规定进行处罚。

八、经营短期健康保险的保险公司应在健康保险产品定价回顾报告中给出上一年度在售短期健康保险产品在过去3个事故年度内的再保前赔付率和再保后赔付率, 产品经营时间不足3年的, 提供存续期间内的事故年度赔付率数据。

短期健康保险产品的事故年度赔付率计算遵照《保险公司非寿险业务准备金管理办法实施细则 (试行) 》 (保监发 〔2005〕 10号) 附件1表四续2及规定公式进行计算。

九、短期健康保险产品的上一事故年度的再保后赔付率超过150%或者产品经营时间超过3年的短期健康保险产品在过去3个事故年度的再保后赔付率连续超过100%的, 精算责任人必须在产品定价回顾报告中解释实际经营与产品定价出现重大偏差的原因,并提出整改措施。

十、本通知自《健康保险管理办法》施行之日起执行。本通知下发前中国保监会颁布的通知与本通知不符的, 以本通知为准。