5 心脏瓣膜病超声心动图解读

心脏超声检查是心脏瓣膜病变最重要检查，可以对瓣膜形状、活动情况、瓣膜功能、瓣膜口血流情况进行可靠的评估。

二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄是最常见心脏瓣膜病，其最常见的原因是风湿性心脏病。正常人二尖瓣口面积4～6cm2，当二尖瓣口面积<2cm2，出现症状。由于二尖瓣口开放受限，舒张期左房排血受阻，可致左房压力升高，左房增大。长期左房压力升高，肺静脉压力和肺毛细血管压力也升高，继而可引起右室扩大。二尖瓣狭窄超声心动图表现（图4-5-1）。

M型超声心动图

左心房扩大，二尖瓣前叶呈“城垛样”改变，EF斜率下降，二尖瓣开放幅度降低，前后叶同向运动。瓣叶增厚，回声增强。

二维超声心动图

舒张期在胸骨旁左室长轴切面舒张期二尖瓣开放受限，开放时呈“穹隆样”或“僧帽样”瓣膜回声增强，瓣膜间距<2cm，左室短轴二尖瓣水平切面见“鱼嘴状”瓣口，表示交界处粘连，瓣口面积缩小。左房附壁血栓是二尖瓣狭窄的常见并发症。

多普勒超声心动图

二尖瓣口血流速度增快，增快的程度与二尖瓣口狭窄面积成正比，正常人经二尖瓣口峰值流速不超过1.2m/s，在二尖瓣狭窄时，可达2m/s以上。频谱充填而明亮，当心房颤动时，二尖瓣血流频谱中的A峰消失，频谱呈单峰状。应用压差半降时间法（PHT法）可估测二尖瓣口面积：轻度二尖瓣狭窄，瓣口面积1.5～2.0cm2；中度二尖瓣狭窄，瓣口面积1.0～1.5cm2；重度二尖瓣狭窄，瓣口面积<1cm2。

CDFI显像

经二尖瓣口的血流可出现流速较高的彩色血流频谱，呈红黄为主的五彩镶嵌状，且瓣口流束明显缩窄，色彩明亮。

二尖瓣关闭不全

二尖瓣关闭不全最常见原因也是风湿性心脏病，它常与二尖瓣狭窄同时存在。风湿性心脏病引起二尖瓣纤维化、增厚、腱索乳头肌融合、缩短，致使二尖瓣前后叶合不拢。收缩期左室的部分血液反流回左房，使左房容量增加，左房扩大，舒张期这部分血又回到左室，造成左室容量负荷过重，左室扩大。

M型和二维超声心动图

可见二尖瓣增厚，关闭时二个瓣叶不能合拢，左房、左室扩大，但这些表现并不特异。

频谱多普勒

频谱多普勒出现为二尖瓣关闭不全提供了更可靠的手段。二尖瓣反流表现为收缩期负向湍流频谱，最大反流速度>4m/s。

CDFI

显示经二尖瓣口至左房侧以蓝色为主的反流束，根据彩色反流束的长度可半定量地判断二尖瓣反流的程度。将左房分为四等分，根据反流束到达心房距离分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度反流；根据反流束长度<1.5cm、1.5～3.0cm、3.0～4.5cm、>4.5cm分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度反流；根据反流面积<1cm2、1～4cm2、4～8cm2、>8cm2分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度反流。

二尖瓣脱垂

二尖瓣脱垂原因众多。有因自主神经功能失调（多见于中年女性，常伴发期前收缩）引起的功能性二尖瓣脱垂，有因风湿性心脏病、感染性心内膜炎、马方综合征、乳头肌缺血、肥厚梗阻型心脏病左室内压增高等器质性心脏病引起的二尖瓣脱垂。

M型超声心动图

脱垂的瓣叶收缩期呈“吊床样”曲线。

二维超声心动图

二尖瓣叶的一部分在收缩期超过二尖瓣环水平、脱入左房，有时伴房扩大。

多普勒超声心动图

可检出二尖瓣收缩期反流频谱。

CDFI

可显示具有特征性的偏心的二尖瓣反流。该反流束向脱垂瓣叶的对侧行走，即前叶脱垂；反流束沿后叶行走，后叶脱垂，反流束沿前叶行走。

二尖瓣腱索断裂

二尖瓣腱索断裂的病因有乳头肌梗死、感染性心内膜炎、外伤、风湿性心瓣膜病等。腱索断裂将导致二尖瓣反流，其严重程度与腱索断裂的部位、范围有关。

二维超声心动图

收缩期左房内出现断裂残端及瓣膜漂浮活动回声，舒张期消失。受损的二尖瓣叶呈“连枷样”或“挥鞭样”运动，收缩期瓣尖指向左房，舒张期瓣叶返回左室，瓣尖指向室间隔。二尖瓣前后叶对位、对合不良，左房、左室扩大。

多普勒超声心动图

频谱多普勒可检出二尖瓣反流信号。

CDFI

在左房内见收缩期蓝色为主、多彩镶嵌的反流束，该反流束沿非病变瓣叶行走，呈偏心状。

主动脉瓣狭窄

主动脉瓣狭窄常见的原因是风湿性心脏病累及主动脉瓣膜，老年性退行性主动脉瓣钙化，先天性主动脉瓣狭窄较少见其瓣膜可呈二叶畸形。正常成人的主动脉瓣口面积为3cm2。当瓣口面积小于正常1/2时，左室排血受阻，收缩压增高，逐渐发生代偿性、均匀性，向心性肥厚，晚期可出现左室腔扩大和心衰。

M型超声心动图

主动脉瓣回声增强，瓣叶增厚，开放受限，开放幅度减小，室间隔和左室后壁厚度增加。

二维超声心动图

主动脉瓣增厚，回声增强，活动受限，先天性主动脉瓣狭窄瓣膜可呈二叶畸形。

频谱多普勒超声心动图

通过主动脉瓣的血流速度加快，峰值流速>2m/s，在心尖五腔切面取样时表现为收缩期负向高速湍流频谱。主动脉瓣狭窄程度与瓣口血流流速、跨瓣压差、瓣膜面积对照见表3-2-6。

CDFI

收缩期经主动脉瓣口呈喷泉状、射向主动脉的蓝色为主的五彩镶嵌血流。

主动脉关闭不全

主动脉瓣狭窄常见的原因为风湿性和其他病因造成的主动脉瓣病变，以瓣叶增厚、钙化、缩短以及变形为主，其后果是主动脉瓣对合不良，血流由主动脉向左心室反流，左室容量逐渐增加，左室腔扩大，严重时导致心力衰竭。

M型和二维超声心动图

主动脉反流在M型和二维超声心动图上可出现如下表现：瓣叶增厚、钙化、闭合不拢，左室扩大，二尖瓣前叶活动曲线见舒张期震颤等。但这些均不是特征性表现，诊断主动脉瓣反流主要依据频谱多普勒和彩色多普勒的表现。

频谱多普勒超声心动图

将脉冲多普勒取样容积置于主动脉瓣下或连续多普勒取样线通过主动脉瓣时，可探及舒张期朝向左室流出道的高速湍流，峰值流速超过3.5m/s。

CDFI

在胸骨旁左室长轴和心尖五腔切面，可清晰显示舒张期经主动脉瓣反流至左室流出道的彩色血流，反流束的血流方向往往朝向超声探头，故大多数以红色为主。轻度反流时，反流束刚达主动脉瓣下，呈窄带状。重度反流时，反流束呈喷泉状，占据大部分左室流出道。

三尖瓣反流

右心室收缩时，血液经三尖瓣口反流入右心房，引起右心房压力增加，右室舒张期压力亦增高，右心房、室扩大。

M型和二维超声心动图

M型和二维超声心动图显示右心房室扩大。三尖瓣可有病变表现，也可无任何器质性损害。

频谱多普勒超声心动图

可探及收缩期背离探头方向的负向湍流频谱。根据三尖瓣反流的峰值压差可测算肺动脉收缩压。

CDFI

收缩期经三尖瓣口至右心房以蓝色为主的反流。