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第三章 消 化 内 科
第一节 急性非静脉曲张性上消化道出血
一、概述
急性非静脉曲张性上消化道出血指屈氏 韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，也包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。一项包括93项临床研究的系统评价显示其年发病率为19.4/10万～57/10万，发病后7天再出血率为13.9%，病死率为8.6%。
二、诊断
（一）症状
1．呕血与黑便
是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。
2．失血性周围循环衰竭
急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭，表现为头晕、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快及血压偏低等。严重者呈休克状态。
（二）体征
1．生命体征
出血量大时可出现生命体征改变，心率增快，血压下降。
2．其他
贫血貌，睑结膜及甲床苍白，依据非静脉曲张性上消化道出血的病因不同可有其他不同的体征。
（三）辅助检查
1．化验
（1）血常规红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容降低，白细胞可轻度升高。
（2）便常规潜血阳性。
（3）血生化血尿素氮升高。
（4）其他血凝、血型、术前八项、红细胞沉降率、肿瘤标志物等。
2．检查
（1）内镜检查：
应早期（24小时内）行胃镜检查。胃镜下未见食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶即可确诊。常见的非静脉曲张性上消化道出血的病因为消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎性反应等。
（2）上腹部超声：
与肝硬化引起的静脉曲张性上消化道出血相鉴别。
（3）心电图。
（四）病情评估
1．出血严重程度评估
见表3-1。
表3-1 上消化道出血病情严重程度分级
注：1mmHg=0.133kPa；休克指数=心率/收缩压
2．Blatchford评分
见表3-2。
表3-2 Blatchford评分量表
注：评分＜2分为低危；≥2分为高危
3．AIMS65评分
见表3-3。
表3-3 AMIS65评分系统
注：≥2分为高危
4．Rockall评分
见表3-4。
表3-4 Rockall再出血及死亡危险性评估表
注：高危：≥5；中危：3～4；低危：0～2
三、治疗
（一）一般治疗
暂禁食水，监测生命体征，记录24小时液体出入量，吸氧。
（二）液体复苏
1．立即评估血流动力学状态，若血流动力学不稳定，立即补充血容量，先用晶体液。
2．输血指征
（1）收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低幅度＞30mmHg。
（2）HGB＜70g/L，Hct＜25%。
（3）心率＞120次/分。
注：推荐限制性输血策略，目标血红蛋白值为70～90g/L，对有严重伴随疾病者（如：缺血性心血管疾病），可考虑提高目标血红蛋白值。
（三）止血措施
1．抑酸药
根据评估的出血量大小不同，质子泵抑制剂应用的方案不同。小量出血时，泮托拉唑（进口）或埃索美拉唑（进口）40mg，静滴，1次/日；中等量出血时，泮托拉唑（进口）或埃索美拉唑（进口）40mg，静滴，q12h；大量出血时，泮托拉唑（进口）或埃索美拉唑（进口）80mg。快速静滴后以8mg/h持续静脉泵入，72小时后改为泮托拉唑（进口）或埃索美拉唑（进口）40mg，静滴，q12h或每日一次静滴。
2．内镜下止血
若为消化性溃疡出血，Forrest分级为Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa者接受内镜下止血治疗，因为这些病变是持续出血或再出血的高危征象。Forrest分级为Ⅱb者，可酌情内镜下清除血凝块，血凝块清除后，若确定基底下有活动性出血（Forrest Ⅰa、Ⅰb）或无活动性出血的裸露血管（Forrest Ⅱa）应接受内镜下止血治疗。Forrest分级为Ⅱc或Ⅲ者，因其再出血风险低，不需要内镜下止血治疗。内镜下止血方法包括药物局部注射、热凝止血或机械止血。
3．血管造影栓塞术
积极内科保守治疗仍有活动性出血时可考虑血管造影栓塞术。
4．手术
积极内科保守治疗和/或介入治疗后仍有活动性出血时可考虑手术。
四、规范化沟通
1．告知患者急性非静脉曲张性上消化道出血是消化系统常见 急症，其年发病率为19.4/10万～57/10万，发病后7天再出血率为13.9%，病死率为8.6%。
2．告知患者目前的诊断、严重程度等。
3．应该完善血尿便常规、血凝、血型、术前八项、红细胞沉降率、肿瘤标志物、胃镜等化验检查评估的病情严重程度并明确消化道出血的病因，协助制订有效的治疗方案。
4．本病的治疗需要暂禁食水，监测生命体征，记录24小时液体出入量，静脉输注止血、补液药物，必要时需要输血，经积极内科治疗无效时，可能需要介入治疗甚至外科手术治疗。
5．转归 该病的转归与出血的病因有关，如为消化性溃疡、贲门黏膜撕裂综合征等良性病变出血，能够治愈，预后好，在出血风险低，如为恶性肿瘤出血，出血不易控制，预后差。
6．出院后的注意事项 成功止血出院后仍继续遵医嘱服用药物至足疗程，复诊时携带胃镜等检查结果。
五、护理与康复
1．病情观察
观察患者生命体征，精神和意识状态；观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况；准确记录出入量，监测每小时尿量；观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。
2．体位与保持呼吸道通畅
大量出血时患者取平卧位，呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸，必要时用负压吸引器清除气道，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予吸氧。
3．饮食护理
急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食水。出血停止血流动力学稳定6小时后可进温凉、清淡无刺激性流食，宜少量多餐，逐步过渡到正常饮食。避免刺激性食物，如酒类、浓茶、咖啡等。
4．立即建立两条静脉通道
配合医生迅速、准确的补液、输血及用药的抢救措施，注意补液速度及补液量。
5．休息与活动
大量出血的重症患者绝对卧床休息，注意保暖，平卧位抬高下肢，病情稳定后，逐渐增加活动量。轻者可卧床休息，适当活动。
6．基础护理
做好口腔，会阴，皮肤的护理，预防感染和压疮。
7．心理护理
给患者及家属讲解有关本病的相关知识，安抚患者，使患者放松紧张情绪而产生安全感。
8．健康指导
（1）饮食指导：
注意饮食卫生和饮食规律，进食高营养、易消化的食物；避免粗糙、刺激性食物；应戒烟、戒酒。
（2）休息指导：
生活起居要规律，劳逸结合，保持乐观情绪。
（3）用药指导：
在医生指导下正确使用药物。避免应用NSAIDs、糖皮质激素等药物。
（4）出院指导：
患者及家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，应立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕血时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗。遵医嘱服药至足疗程。慢性患者定期随访门诊。复诊时携带胃镜等检查结果。
9．家庭护理
（1）饮食指导：
注意饮食卫生和饮食规律，避免粗糙、刺激性食物；应戒烟、戒酒。
（2）休息指导：
生活要规律，劳逸结合。
（3）疾病知识指导：
患者及家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，应立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕血时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗。
（4）随诊：
出现症状时立即就诊。慢性患者定期随访门诊。
（刘改芳 朱雪娟）
第二节 急性静脉曲张性上消化道出血
一、概述
食管胃静脉曲张出血是肝硬化所致门静脉高压症的主要症状之一，一旦发生，病情凶险，严重者可导致死亡。大约10%～20%门静脉高压曲张静脉破裂出血患者在6周内死亡，未经治疗的患者，远期再次出血的发生率高达60%，多数在首次出血后1～2年内发生。因此，食管胃静脉曲张出血的规范化预防及治疗是临床工作中需要关注的重点。
二、诊断
（一）症状
1．呕血与黑便
是上消化道出血的特征性表现。食管胃底静脉曲张破裂出血患者常表现为呕血为主，但是出血量少而速度慢的患者可仅见黑便。
2．失血性周围循环衰竭
急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭，表现为头晕、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快及血压偏低等，严重者呈休克状态。
3．门脉高压症
可表现为腹水、脾大、腹壁静脉曲张或既往有食管胃静脉曲张病史。
4．肝功能减退表现
急性静脉曲张上消化道出血大部分由肝硬化所致，具有肝功能减退的表现，如食欲减退、恶心、厌油、腹胀、消瘦、乏力、黄疸、鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑、低热、低蛋白血症等。
（二）体征
1．生命体征
出血量大时可出现生命体征改变：心率增快，血压下降。
2．其他
贫血貌，睑结膜及甲床苍白，皮肤、巩膜黄染， 肝掌及蜘蛛痣，皮肤瘀斑，腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃，双下肢水肿。
（三）辅助检查
1．化验
（1）血常规：
红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容降低，白细胞、血小板不同程度下降。
（2）便常规：
潜血阳性。
（3）血生化全项：
白蛋白降低，球蛋白升高，白球比倒置，转氨酶、胆红素升高，血尿素氮升高。
（4）血凝：
PT、PTA、INR延长。
（5）其他：
血型、术前八项、肝纤维化系列、血氨、乳酸、红细胞沉降率、肿瘤标志物等。
2．检查
（1）内镜检查：
应在出血12～24小时内行胃镜检查。胃镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血），或未发现其他部位有出血病灶，但有明显曲张静脉基础上发现血栓头。
（2）上腹部超声：
评估是否存在肝硬化，了解门静脉、脾静脉直径及脾脏大小。
（3）门静脉血管成像：
如患者生命体征稳定，情况允许，应在胃镜检查前行门静脉血管成像，评估食管胃静脉曲张的程度及范围，评估是否存在脾肾分流及胃肾分流。
（4）心电图。
（四）病情评估
1．肝功能Child-pugh分级（表3-5）
表3-5 肝功能Child-Pugh分级
总分：A级≤6分，B级7～9分，C级≥10分
注：PBC或PSC：胆红素（μmol/L）＜68，1分；68～170，2分；＞170，3分
2．终末期肝病模型（MELD）
R=3.8ln［胆红素（mg/dl）］+11.2ln［国际标准化比值］+9.6ln［肌酐（mg/dl）］+6.4（病因：胆汁性或酒精性0分，其他1分）。
用于预测终末期肝病3个月病死率：≤9分，4%；10～19分，27%；20～29分，76%；30～39分，83%；≥40分，100%。
3．无创评价门静脉压力预测模型
门静脉压力（mmHg）=2.529+1.572×脾静脉横径（mm）+0.231×脾脏体积/BMI+3.44×APRI
注：APRI：天门冬氨酸（AST）和血小板（PLT）比率指数；
APRI=AST/ULN×100/PLT；
脾脏体积=0.532×长×高×厚；
门静脉压力＞15mmHg为静脉曲张出血的高危人群。
三、治疗
（一）一般治疗
暂禁食水，监测生命体征，记录24小时液体出入量，吸氧。
（二）液体复苏
1．立即评估血流动力学状态，若血流动力学不稳定，立即补充血容量，先用晶体液。
2．输血指征
（1）收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低幅度＞30mmHg。
（2）Hb＜70g/L，Hct＜25%。
（3）心率＞120次/分。
注：推荐限制性输血策略，目标血红蛋白值为70～80g/L，对有严重伴随疾病者（如：缺血性心血管疾病），可考虑提高目标血红蛋白值。
（三）止血措施
1．药物
（1）口服止血药：
血凝酶4～6U+生理盐水50ml，口服2～3次/日；血凝酶4～6U+磷酸铝凝胶20g，口服2～3次/日。
（2）降低门静脉压药物：
生长抑素及其类似物：奥曲肽50µg静推，25～50µg持续静脉泵入；或生长抑素250µg静推，250～500µg持续静脉泵入；生长抑素及其类似物效果欠佳时可换用血管加压素及其类似物；特利加压素2mg静推，250～500µg持续静脉泵。
（3）抑酸药：
泮托拉唑（进口）或埃索美拉唑（进口）40mg静滴q12h。
（4）抗生素：
首选头孢曲松他唑巴坦4.0g静滴，1次/日，头孢类过敏者可选择左氧氟沙星0.4g静滴，1次/日，5～7天。
（5）其他止血药：
卡络磺钠注射液80mg，静滴q12h；血凝酶1kU肌注，1kU静推；如凝血机制严重障碍，应补充凝血酶原复合物10～20U/kg静滴。
2．内镜下止血
出血12～24小时内行急症内镜检查并行镜下治疗止血。
（1）食管静脉曲张套扎术适应证：
①急性食管静脉曲张出血或外科手术后食管静脉曲张再发急性出血；②LDRf分型D1.0～2.0曲张静脉，当曲张静脉直径大于2cm，套扎治疗后近期再发大出血风险增加；③Lems：食管中上段缺乏下段括约肌的作用，局部压迫止血作用较下段差EVL使用相对EIS安全。
（2）食管静脉曲张硬化术适应证：
①急性食管静脉曲张出血；②外科手术后食管静脉曲张再发出血；③不适合行食管静脉曲张套扎术者。
（3）静脉曲张组织黏合剂适应证：
胃静脉曲张，急性食管静脉曲张破裂出血，经套扎、硬化治疗，出血仍不能停止患者。
3．经颈内静脉门体静脉分流术（TIPS）
（1）存在高风险治疗失败的患者：肝功能Child-pugh分级C级，或B级合并活动性出血患者。
（2）食管胃静脉曲张大出血常规药物及内镜下治疗效果不佳。
（3）终末期肝病等待肝移植手术期间大出血。
4．三腔两囊管压迫止血
如患者血流动力学持续不稳定，无法进行内镜下治疗或TIPS，应给予三腔两囊管压迫止血，在血流动力学稳定后尽快进行内镜治疗或TIPS。
5．手术
积极内科保守治疗和/或内镜治疗后仍有活动性出血时，肝功能Child-pugh分级A级或B级患者可考虑手术。
四、规范化沟通
1．急性静脉曲张性上消化道出血是消化系统常见急症，是门静脉高压症的主要并发症之一，肝硬化患者40%～70%会并发食管静脉曲张，其中30%会发生静脉曲张破裂出血，6个月内再出血发生率为60%～70%，病死率高达30%～60%。
2．患者目前诊断 肝硬化失代偿期，食管胃静脉曲张破裂出血明确。
3．目前国内外指南均规定，应立即做病情评估，积极给予相应止血药物，必要时输血，并应在出血12～24小时内行胃镜检查及内镜下止血治疗，方法有食管静脉曲张套扎术、硬化术及胃静脉曲张组织黏合剂注射术，需根据患者静脉曲张情况选择治疗方法，术中及术后存在大出血无法控制、失血性休克、窒息、异位栓塞、感染及死亡的风险。若经积极内科保守治疗及内镜治疗仍有不能控制的活动性出血，可考虑经颈内静脉门体静脉分流术（TIPS）或脾切除+断流手术治疗。肝移植是治愈肝硬化门静脉高压唯一的方法，可适用于食管胃静脉曲张出血的终末期肝病患者。我科严格按照国内外指南规定实施。
4．本患者目前给予药物止血治疗，并建议输血纠正贫血，建议24小时内在生命体征稳定后行胃镜检查，根据静脉曲张位置及程度选择套扎、硬化或组织黏合剂注射治疗，该方法一般需要2～3次治疗能够达到曲张静脉消失或基本消失，每次治疗间隔时间套扎术间隔2～4周，硬化术间隔1周，组织黏合剂间隔1个月。术中可能存在大出血无法控制、失血性休克、窒息、异位栓塞、感染及死亡的风险。治疗费用根据静脉曲张位置、严重程度及所选择方法不同在5000～15 000元之间。
5．转归 食管胃静脉曲张破裂出血的转归取决于肝硬化的程度及肝功能状态，在内镜下治疗后应积极治疗肝硬化的病因，针对病因治疗可延缓肝硬化的进展，降低门静脉压力，肝移植能够治愈肝硬化及其并发症。
6．出院后继续口服抑酸药物至4周，完成静脉曲张镜下治疗患者3个月后复查，复查时请携带出院小结。
五、护理与康复
1．病情观察
（1）严密监测生命体征，神志，给予低流量吸氧。
（2）观察呕血、黑便的颜色、性状、量，及时报告医生。观察皮肤颜色及肢端温度变化。记录24小时出入量及尿量。
（3）估计出血量：大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。出现黑便，提示出血量在50～70ml甚至更多。胃内出血量达250～300ml，可引起呕血。柏油便提示出血量为500～1000ml。
（4）观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。
（5）硬化治疗后，观察疼痛的性质、程度，及时通知医师。硬化治疗后可有发热，遵医嘱给予输液及抗炎药物，定时观察体温变化情况。
2．体位与保持呼吸道通畅
大量出血时患者取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸：必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅，给予吸氧。
3．饮食护理
出血活动期禁食。出血停止24小时后进食高热量、高维生素流食，限制钠和蛋白质的摄入，避免进食粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽，避免损伤食管黏膜而再次出血。
4．休息与活动
重症患者绝对卧床休息，注意保暖。轻者卧床休息，可下床上厕所，适当活动。
5．用药护理
重症患者建立两条静脉通道，保持液路畅通，准备好急救物品、药品。应用血管加压素可引起腹痛、血压升高、心律异常、心肌缺血，甚至发生心肌梗死，故滴注速度应准确，并严密观察不良反应。冠心病患者忌用血管加压素。根据病情注意补液、补血速度。
6．基础护理
保持口腔及会阴部清洁，发热患者给予物理或药物降温，及时更换衣服及床单位。
7．用三腔二囊管压迫止血的护理
（1）协助医生进行三腔二囊管操作，下管成功后妥善固定，先向胃气囊注气150～200ml，止血钳夹闭管口，再向食管气囊注气100ml并夹 闭管口，管外端以绷带连接0.5kg沙袋或其他物品经牵引架持续牵引。
（2）留置三腔二囊管期间，定时测量气囊内压，胃气囊压力50mmHg，食管气囊压力20～30mmHg，定期观察患者呼吸、神志及出血情况，气囊充气加压12～24小时应放松牵引，放气15～30分钟，放气时应先放食管气囊，再放胃气囊。
（3）出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，保留管道继续观察24小时，未再出血可考虑拔管。
（4）定时清洁鼻腔和口腔，勿咽下口腔分泌物。
（5）胃囊充气不足或破裂，食管囊上移会引起窒息，一旦发生应立即抽出囊内气体，拔除管道。
8．健康指导
（1）心理指导：
保持良好的心态和乐观的精神，正确对待疾病。
（2）饮食指导：
注意饮食规律卫生、禁烟、酒、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。
（3）休息指导：
合理安排作息时间，适当的体育锻炼、增强体质，注意劳逸结合。
（4）用药指导：
在医生指导下规律用药，不要随意停药。指导患者及家属学会早期识别出血征象，有呕血、黑便、上腹部不适立即就诊，慢性病者定期复查。
9．家庭护理
（1）饮食指导：
注意饮食规律卫生、禁烟、酒、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。
（2）休息指导：
合理安排作息时间，适当的体育锻炼、增强体质，注意劳逸结合。
（3）随诊：
指导患者及家属学会早期识别出血征象，有呕血、黑便、上腹部不适立即就诊。复查时携带出院小结等有关资料。
（刘改芳 朱雪娟）
第三节 急性胰腺炎
一、概述
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高为特点。急性胰腺炎是临床常见急症，发病率逐年增高，病变轻重不等，轻症临床多见，预后好；少数患者病情凶险，死亡率高。
二、诊断
（一）病因诊断
急性胰腺炎的病因较多，多数与胆道疾病和饮酒有关。我国以胆道疾病为主，西方国家以急性酒精中毒最常见。
1．胆道疾病
胆石症及胆道感染是急性胰腺炎的主要病因。
2．酒精
酒精可促进胰液分泌，当胰管流出道不能充分引流大量胰液时，胰管压力升高，引发腺泡细胞损伤。
3．高脂血症
甘油三酯≥11.30mmol/L或甘油三酯在5.65～11.3mmol/L之间，且血清呈乳糜状。
4．药物或毒物
糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、口服避孕药等可促发急性胰腺炎，多发生在服药最初2个月，与剂量无明确相关。
5．手术或外伤
腹腔手术、腹部钝挫伤、内镜逆行胰胆管造影术后等损伤胰腺组织、导致胰腺血液循环障碍，均可引起急性胰腺炎。
6．感染
腮腺炎病毒、 柯萨奇病毒、 获得性免疫缺陷病毒、 蛔虫病等。
7．高钙血症
甲状旁腺功能亢进症等疾病引起的高钙血症，可通过胰管钙化，促进胰蛋白酶原激活或增加胰液分泌而诱发胰腺炎。
8．其他
血管炎、 Oddi括约肌功能障碍、先天性（胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室等）、肿瘤性、自身免疫性（ 系统性红斑狼疮、干燥综合征）、等。
（二）诊断
1．症状
腹痛是急性胰腺炎的主要症状，位于上腹部，常向腰背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛，可伴有恶心、呕吐、发热、黄疸。病情重者可出现呼吸困难、意识障碍、低血压、休克等。
2．体征
轻症者仅表现中上腹压痛，肠鸣音减弱；重症者可出现全腹膨隆、张力高，广泛压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音弱甚至消失，出现Grey-Turner征或Cullen征等。
3．辅助检查
（1）血淀粉酶、脂肪酶：血淀粉酶或脂肪酶大于正常值上限3倍。
（2）血常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、血钙、CRP、心肌酶谱、血气分析等；反映急性胰腺炎病理生理变化的实验室指标，对病因诊断及病情评估有一定帮助。
（3）腹部超声：常规初筛检查，因受胃肠道积气的干扰，对胰腺形态观察常不满意，但可探及胆囊及胆管的情况，是胆源性胰腺炎病因的初筛方法。
（4）腹部CT：平扫有助于确定有无胰腺炎，胰周炎性改变及胸腹腔积液；增强CT有助于确定胰腺坏死程度，一般应在起病1周左右进行。
4．急性胰腺炎的诊断体系
（1）AP的诊断标准：确定胰腺炎应具备下列3条中任意2条：①急性持续性中上腹痛；②血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍；③急性胰腺炎的典型影像学改变。
（2）AP的分级诊断：①轻症AP：具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭或全身并发症，通常在1～2周内恢复，病死率极低；②中度重症AP：具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48小时内可自行恢复）或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（48小时内不能自行恢复）；③重症AP：具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有持续的器官功能衰竭（持续48小时以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器）。Ranson评分≥3分，APACHE-Ⅱ≥8分，Balthazar CT分级为D/E级，BISAP评分≥3分。
（3）AP的并发症：①局部并发症：急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、坏死物包裹、胰腺脓肿，其他还包括胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、脾静脉或门静脉血栓形成等；②全身并发症：器官功能衰竭、SIRS、全身感染、腹腔内高压或腹腔间隔室综合征、胰性脑病。
（4）临床上完整的AP诊断应包括疾病诊断、病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如急性胰腺炎（胆源性、重症、ARDS）。
三、治疗
急性胰腺炎治疗的两大任务：寻找并去除病因，控制炎症。
（一）监护
根据症状、体征、中心静脉压、实验室检测、影像学变化及时了解病情发展，行Ranson评分、APACHE-Ⅱ评分、BISAP评分、Balthazar CT分级的动态评估。高龄、肥胖（BMI＞25kg/m 2）、妊娠等患者是重症急性胰腺炎的高危人群。
（二）控制胰酶分泌
1．生长抑素及其类似物（奥曲肽）可通过直接抑制胰腺外分泌发挥作用，用法：生长抑素以250µg/h或奥曲肽以25µg/h持续泵入3～5天。
2．质子泵抑制剂可通过抑制胃酸间接抑制胰腺分泌，用法：泮托拉唑40mg，静滴，1次/日。
（三）病因治疗
1．胆源性AP
（1）抗感染治疗：
头孢哌酮舒巴坦3.0+奥硝唑0.5，静滴q12h，7～14天；
（2）内镜ERCP治疗：
轻症于住院期间均可行ERCP治疗；如符合重症指标，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张者，应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术，ERCP最佳时机主张为发病的48～72小时内。
2．高脂血症性AP
（1）低分子肝素4250U，皮下注射，q12h。
（2）小剂量胰岛素应用、连续肾脏替代疗法（CRRT）、血脂吸附和血浆置换，短时间内降低甘油三酯水平至5.65mmol/L以下。
3．酒精性AP
戒酒，补充复合B族维生素及镁。
（四）分级治疗
1．轻症AP
（1）早期液体复苏：
输液速度5～10ml/（kg·h），要注意钙的补充，保持电解质平衡、内环境稳定。
（2）呼吸功能支持：
鼻导管吸氧维持动脉氧饱和度＞95%。
（3）乌司他丁：
10万U，静滴q8h。
（4）大黄、芒硝导泻。
2．中度重症AP
（1）早期液体复苏：
控制性液体复苏，晶体和胶体比值为2∶1，最佳补液量3.1～4.1L，要注意钙的补充，保持电解质平衡、内环境稳定。
（2）呼吸功能支持：
鼻导管或面罩吸氧，维持动脉氧饱和度＞95%，动态监测血气分析结果。
（3）乌司他丁：
20万U，静滴q8h。
（4）其他脏器支持：
大黄、芒硝导泻，肝功能异常时予以保肝药物。
3．重症AP
（1）器官支持
1）早期液体复苏：
一经诊断立即开始进行控制性液体复苏，主要分快速扩容和调整体内液体分布两个阶段。晶体和胶体比值为2∶1，输液速度5～10ml/（h·kg），有研究结果显示入院24小时内液体复苏最佳补液量3.1～4.1L，过量的液体复苏可能有害。要注意钙的补充，保持电解质平衡、内环境稳定。
2）呼吸功能支持：
出现急性肺损伤、呼吸窘迫时应给予大剂量、短程糖皮质激素和机械通气，有条件时行气管镜下肺泡灌洗术。
3）肾脏功能支持：
出现急性肾损伤或肾衰竭需连续性血液净化，有助于清除部分炎症介质，有利于患者重要器官功能改善和恢复，避免疾病恶化。
4）其他脏器支持：
肝功能异常时予以保肝药物，上消化道出血可应用质子泵抑制剂，及早应用大黄、芒硝导泻有助于减轻细菌移位及肠道炎症反应，应用谷氨酰胺制剂可保护肠道黏膜屏障；病情允许时，尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道功能衰竭及感染有重要意义。
（2）控制胰液分泌：
乌司他丁30万～240万U/d。
（3）营养支持：
一旦肠道功能恢复，就要尽早（发病48～72小时内）进行肠内营养，采用经口进食、鼻胃管或鼻空肠管输注法。恢复饮食应从少量、无脂、低蛋白饮食开始，根据患者耐受情况，逐渐增加食量和蛋白质。
（4）抗生素应用：
伴有感染的重症急性胰腺炎和中度重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。抗生素应用需遵循“降阶梯”原则，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障的药物：碳青霉烯类、青霉素+β-内酰胺酶抑制剂、第三代头孢菌素+抗厌氧菌、喹诺酮+抗厌氧菌，疗程7～14天，特殊情况下可延长应用时间。
（5）手术治疗：
AP早期阶段，除因严重的腹腔间隔室综合征，均不建议外科手术治疗，在AP后期阶段，若合并胰腺脓肿和/或感染，可考虑手术治疗或经皮穿刺引流、经内镜引流术或清创术。
（6）其他措施：
疼痛剧烈时可考虑应用盐酸哌替啶镇痛治疗，不推荐吗啡或胆碱能受体拮抗剂。血管活性物质在重症患者中可选择性应用。
四、规范化沟通
1．急性胰腺炎是胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化的急性化学性炎症。发病急，病变轻重不等，轻症多见，预后好；重症病情严重，病死率高。
2．根据急性起病，持续性上腹痛伴腰背部放射，查体上腹部横行带状压痛，化验血淀粉酶明显升高超过正常值上限3倍以上，结合腹部彩超及胰腺CT检查所示，患者诊断急性胰腺炎明确。
3．根据目前病情评估，告知患者为轻症、中度重症还是重症，治疗为最先进水平，符合国内最新急性胰腺炎诊疗规范，取得患者及其家属知情同意。
4．告知患者或家属发病病因，酒精性要戒酒，胆源性要根据病情轻重急症或择期镜下治疗，高脂血症性要尽快将甘油三酯降至5.65mmol/L以下。
5．转归 老年人，有心脑血管基础病的患者，治疗过程中可能存在治疗矛盾：如急性胰腺炎早期需液体复苏，而心功能差的患者输液量可能受限等。急性胰腺炎，尤其是重症患者，病情凶险，瞬息变化，总体费用高，死亡率高，如合并脏器功能衰竭及感染，死亡率可达47%，且可能遗留不同程度的胰腺内外分泌功能不全，少数演变为慢性胰腺炎；轻症患者恢复后不留后遗症，预后好。
6．出院后注意事项 患者出院后逐步恢复饮食，口服胰酶肠溶胶囊治疗，酒精性戒酒，高脂血症性低脂饮食，1个月后门诊复诊，复查时带住院期间的影像学检查资料及出院小结。
五、护理与康复
1．病情观察
（1）严密监测生命体征的变化，有无全身炎症反应综合征及低血容量性休克的表现。
（2）行胃肠减压者，观察和记录引流液的颜色、性质和量，并准确记录24小时的出入量和尿量。
（3）给予低流量吸氧，必要时使用面罩吸氧。
（4）观察腹胀腹痛恢复情况，有无排气排便。
2．饮食护理
急性期禁食水，给予补液维持有效循环血容量。腹痛和呕吐等症状基本消失及肠道功能恢复后尽早给予肠内营养，恢复饮食应从少量、无脂、低蛋白饮食开始，少食多餐。要注意禁烟、酒和刺激性及油腻食物。
3．休息与活动
急性期应绝对卧床休息，保证睡眠，促进组织修复和体力恢复。因为剧痛在床上辗转不宁者，要防止坠床。
4．用药护理
（1）迅速建立双侧液路，补充血容量，维持机体水电酸碱平衡。早期遵循“降阶梯”原则使用抗生素。根据患者年龄、心肺功能情况调节输液速度，并记录补液量。
（2）遵医嘱给予导泻药物口服或灌肠，以减轻腹胀，促进肠道功能恢复。
（3）腹痛剧烈者，遵医嘱给予药物止痛，注意禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛，加重病情，观察用药前、后患者疼痛有无减轻，疼痛的性质和特点有无改变。
5．基础护理
禁食水的患者做好口腔护理，高热的患者注意皮肤护理，预防感染和压疮。
6．心理护理
给患者及家属讲解有关本病的相关知识，减轻患者的紧张及焦虑。
7．健康指导
（1）饮食指导：
指导患者及家属掌握饮食卫生知识、平时养成规律进食习惯，避免暴饮暴食及酗酒，平时适度饮酒，酒精性AP患者要戒酒。应避免刺激性强、产气多、高脂和高蛋白食物，防止复发。肥胖的患者要降血脂、控制好体重及腹围。
（2）出院指导：
向患者讲解本病等诱发因素、预后及并发症知识。有胆道疾病，十二指肠疾病者应积极治疗，避免此病复发。如出现腹痛、腹胀、恶心等表现时及时就诊。
8．家庭护理
（1）饮食指导：
饮食要有规律，避免暴饮暴食及酗酒，部分患者要严格戒酒。应避免刺激性强、产气多、高脂和高蛋白食物，防止复发。肥胖患者控制体重及腹围。
（2）休息指导：
生活规律，劳逸结合，保证充足睡眠。
（3）疾病知识指导：
讲解本病等诱发因素、预后及并发症知识，积极治疗原发病。
（4）随诊：
如出现腹痛、腹胀、恶心等表现时及时就诊。
（刘改芳 朱雪娟）
第四节 消化性溃疡
一、概述
消化性溃疡是指胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡，可以发生在食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口附近及含有胃黏膜的Meckel憩室。胃、十二指肠球部溃疡最为常见。消化性溃疡是一种全球性常见病，估计10%左右的人在其一生中患过本病。
二、诊断
（一）症状
上腹痛或上腹不适为主要症状，性质可为钝痛、灼痛、胀痛、饥饿样不适。具有以下特点：
1．慢性过程，病史可达十余年。
2．周期性发作，发作期与缓解期长短不一，发作有季节性，多于秋冬、冬春之交发病。
3．部分患者有与进餐有关的节律性上腹痛，如饥饿痛、餐后痛。
4．可被抑酸药缓解。
（二）体征
发作时可有剑突下、上腹部局限性压痛，缓解期无明显体征。
（三）辅助检查
胃镜检查：胃镜发现胃和/或十二指肠溃疡可明确诊断，应注意溃疡部位、形态、大小、深度、苔的颜色及厚度和周围黏膜情况。胃溃疡应常规进行活组织检查排除胃癌。
1．胃镜检查前准备
（1）年龄＜45岁，且无高血压、冠心病、脑血管病等基础病患者可直接进行胃镜检查。
（2）年龄≥45岁，无高血压、冠心病、脑血管病等基础病患者可直接胃镜检查；有上述基础病患者检查前需测量血压，并行心电图检查，如血压升高，需将舒张压降至100mmHg以下，如心电图有明显异常时需请心血管会诊。
（3）年龄≥65岁，无高血压、冠心病、脑血管病等基础病患者检查前需测血压，并行心电图检查，如正常可直接行胃镜检查；有上述基础病患者检查前应测血压，并行心电图检查，如血压升高，需将舒张压降至100mmHg以下，如心电图有明显异常时需请心血管会诊。
2．胃镜检查中注意
（1）年龄≥45岁，有高血压、冠心病、脑血管病等基础病患者检查过程中应给予心电、血压、指脉氧监护。
（2）年龄≥65岁患者，无论有无高血压、冠心病、脑血管病等基础病均应给予心电、血压、指脉氧监护。
幽门螺杆菌（ Helicobacter pylori， H.pylori）检测：所有诊断胃十二指肠溃疡患者立即进行 13C或 14C尿素呼气试验（urea breath test，UBT）明确是否存在 H.pylori感染（孕妇和儿童应行 13C-UBT，避免应用 14C-UBT）。
三、治疗
（一）一般治疗
规律饮食，戒烟戒酒，避免过度劳累和紧张，应用NSAIDs及抗血小板药物患者如病情允许应停服上述药物。
（二） H.pylori 阳性患者的治疗
1．对于上腹痛症状严重，伴有恶心、呕吐、反酸，不能口服药物患者以及溃疡深大、多发或复合溃疡需住院治疗患者，或要求住院治疗患者，给予泮托拉唑（潘妥洛克或泮立苏）40mg，静滴，1次/日，1周；症状缓解后改为埃索美拉唑（耐信）20mg，1次/日或兰索拉唑口崩片（普托平）30mg，1次/日，早餐前30分钟服用，同时口服瑞巴派特0.1g，3次/日，保护黏膜治疗，如为胃溃疡持续用药至6～8周，十二指肠溃疡持续用药至4周，停药4周后根除 H.pylori治疗。方案选择见表3-6。
表3-6 根除 H.pylori治疗方案
2．非上述症状消化性溃疡病患者门诊治疗 先给予根除 H.pylori治疗（见表3-6），根除治疗疗程结束后调整治疗方案为埃索美拉唑（耐信）20mg，1次/日或兰索拉唑口崩片（普托平）30mg，1次/日，早餐前30分钟服用，同时口服瑞巴派特0.1g，3次/日，保护黏膜治疗，如为胃溃疡继续用药至6～8周，十二指肠溃疡继续用药至4周。
（三） H.pylori阴性患者的治疗
1．对于上腹痛症状严重，伴有恶心、呕吐、反酸，不能口服药物患者以及溃疡深大、多发或复合溃疡需住院治疗患者，或要求住院治疗患者，给予泮托拉唑（潘妥洛克或泮立苏）40mg，静滴，1次/日，1周；症状缓解后改为埃索美拉唑（耐信）20mg，1次/日或兰索拉唑口崩片（普托平）30mg，1次/日，早餐前30分钟服用，同时口服瑞巴派特0.1g，3次/日，保护黏膜治疗，如为胃溃疡持续用药至6～8周，十二指肠溃疡持续用药至4周。
2．非上述症状消化性溃疡病患者门诊治疗 给予埃索美拉唑（耐信）20mg，1次/日或兰索拉唑口崩片（普托平）30mg，1次/日，早餐前30分钟服用，同时口服瑞巴派特0.1g，3次/日，保护黏膜治疗，如为胃溃疡用药6～8周，十二指肠溃疡用药4周。
3．如为NSAIDs或抗血小板药物引起的溃疡，且不能停药，应同时长期口服PPI，口服氯吡格雷抗血小板治疗患者PPI应选择泮托拉唑40mg，1次/日，或埃索美拉唑（耐信）20mg，1次/日，早餐前30分钟服用。
（四）复查与随诊
1．所有患者在根除 H.pylori治疗结束，并停药4周后均应复查 13C或 14C尿素呼气试验明确 H.pylori是否成功根除。
2．胃溃疡患者在疗程结束后复查胃镜，如溃疡深大、位置特殊，正规治疗6～8周仍未愈合者需再次取活检排除恶性溃疡。
四、规范化沟通
1．消化性溃疡是指胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡，可以发生在食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口附近及含有胃黏膜的Meckel憩室。胃、十二指肠球部溃疡最为常见。消化性溃疡是一种全球性常见病，估计10%左右的人在其一生中患过本病。规范治疗可使约95%消化性溃疡愈合。
2．告知患者目前根据病史、症状、体征及胃镜结果，患者目前诊断为胃溃疡或十二指肠球部溃疡或复合溃疡、严重程度、有无并发症及其可能的病因。
3．告知患者目前使用的治疗方法符合国内最先进的规范共识意见。治疗疗程胃溃疡6～8周、十二指肠球部溃疡4周，愈合率在90%以上。大多数消化性溃疡已经不需要外科手术治疗。老年患者主要死于严重并发症，尤其是大出血及急性穿孔，病死率＜1%。该病多数由幽门螺杆菌感染引起，根除幽门螺杆菌后可治愈。根除幽门螺杆菌过程中可能会出现腹胀、恶心、口苦及抗生素相关性腹泻等不良反应，可以口服 布拉氏酵母菌预防。
4．住院患者给予泮托拉唑40mg，静滴，1次/日，1周，同时口服黏膜保护剂，症状缓解后出院继续口服药物，十二指肠球部溃疡用药至4周，胃溃疡用药6～8周，停药4周后给予四联方根除幽门螺杆菌治疗，治疗方案符合国内外规范及最新进展。
5．转归 该病经正规治疗能够治愈，预后好，但如不正规治疗，可能病情反复发作，出现出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等并发症，甚至需要手术或危及生命。
6．出院后要按要求服药，足疗程，停药4周后门诊复查呼气试验，了解幽门螺杆菌根除情况，复诊时携带出院小结。
五、护理与康复
1．饮食护理
指导患者有规律地定时进食。溃疡活动期可少量多餐，每日进食4～5次，避免餐间零食和睡前进食，症状控制后改为3次/日。饮食不宜过饱，避免过急。选择清淡、富有营养的饮食为主，主食以面食为主，不习惯面食者，以软饭、米粥代替。避免暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物或饮料，如浓茶、咖啡、酸辣、油煎、洋葱、韭菜、芹菜等食物。出血患者在血流动力学稳定后6小时方可进流食，以牛奶、豆浆、米汤为宜，忌食肉汤、鸡汤、浓茶等。
2．休息与活动
溃疡活动期患者应卧床休息几天至1～2周，可使疼痛等症状缓解；愈合期应生活规律，避免过度劳累，注意劳逸结合；戒烟戒酒。
3．用药护理
指导患者坚持药物治疗可以很好的控制疾病，要了解药物的性质和作用，遵医嘱坚持服药，不随便停药以减少溃疡复发，慎用阿司匹林等致溃疡的药物，并注意观察药效和不良反应。
4．疼痛的观察与护理
对于症状严重的患者，护理人员应该立刻让患者在床上休息，并且使用局部热敷、理疗等方法减轻患者的疼痛。缓解期间，护理人员应该鼓励患者适当的进行活动，劳逸结合，避免饭后立刻运动。
5．心理护理
护理人员需要向患者和家属说明患病的过程和治疗的过程，多与患者沟通，帮助患者树立起信心，保持良好的心理状态和稳定的情绪。
6．并发症的观察与护理
（1）穿孔：
表现为突发的剧烈腹痛，腹痛常常始于上腹部，持续而剧烈，迅速蔓延至全腹。应该立即停止进食、置胃管行胃肠减压，半卧位补液治疗，备血、做好术前准备，作紧急手术。
（2）急性幽门梗阻：
患者上腹胀满不适，餐后腹痛加重，并有恶心呕吐，呕吐物含发酵酸性宿食。给予禁食水，行胃肠减压，补液治疗，遵医嘱使用抗菌药物。观察患者的呕吐物性质，气味，量并记录出入的液量。
（3）出血：
在溃疡的活动期，常伴有少量出血，隐血实验呈阳性反应。如果出血量＞50ml则产生黑便，即为上消化道出血，是消化性溃疡的常见并发症。应该卧床休息，严重的需要禁食，补充血容量，监测出血量及生命体征，遵医嘱应用止血药、抑酸剂；行急症内镜下止血，内科治疗无效者可行外科手术。
7．健康指导
（1）疾病知识指导：
向患者及家属讲解引起或加重消化性溃疡的相关因素。指导患者重视疾病，规律的生活和稳定的情绪，避免过多的紧张及焦虑。
（2）饮食指导：
指导患者建立合理的饮食习惯和结构，饮食定时定量，细嚼慢咽，戒除烟酒，避免摄入刺激性食物。
（3）休息指导：
指导患者合理安排作息时间，保证充足的睡眠，规律生活，避免过度紧张或劳累，保持乐观情绪及良好的心态。选择合适的锻炼方式，提高机体抵抗力。
（4）用药指导：
指导患者遵医嘱坚持正确服药，学会观察药效及不良反应，不能随便停药或减量，防止溃疡复发，慎用或勿用致溃疡药物，如阿司匹林、咖啡因、泼尼松等。已根除幽门螺杆菌的患者，停药4周后门诊复查呼气试验。嘱患者上腹痛节律发生变化或加重，出现呕血、黑便时应及时就医。
8．家庭护理
（1）饮食指导：饮食要有规律定时定量，细嚼慢咽，戒除烟酒，避免摄入刺激性食物。
（2）休息指导：规律生活，保证充足的睡眠，避免过度紧张或劳累。
（3）用药指导：指导患者遵医嘱坚持正确服药，不能随便停药或减量，慎用或勿用致溃疡药物，如阿司匹林、咖啡因、泼尼松等。
（4）根除幽门螺杆菌的患者停药4周后门诊复查呼气试验，以了解根除情况。
（刘改芳 朱雪娟）
第五节 溃疡性结肠炎
一、概述
炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和 克罗恩病（Crohn disease，CD）。IBD是北美和欧洲的常见病，近30年日本发病率呈逐步升高趋势，我国虽无普通人群流行病学资料，但近十几年来本病就诊人数增加趋势十分明显，IBD在我国已经成为消化系统常见病。
二、诊断
（一）症状
临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在4～6周以上。可有皮肤、黏膜、关节、眼和肝胆等肠外表现。黏液血便是UC的最常见症状。超过6周的腹泻病程可与多数感染性肠炎鉴别。
临床类型：分为初发型和慢性复发型。初发型指无既往病史而首次发作，此型在鉴别诊断中要特别注意，亦涉及缓解后如何进行维持治疗的考虑。慢性复发型指临床缓解期再次出现症状，临床最常见。
病变范围：采用蒙特利尔分类（表3-7）。该分型特别有助癌变危险度的估计及监测策略的制订，亦有助治疗方案选择。
表3-7 溃疡性结肠炎病变范围的蒙特利尔分类
疾病活动性的严重程度：UC病情分为活动期和缓解期，活动期的疾病按严重程度分为轻、中、重度。改良的Truelove和Witts严重程度分型标准（表3-8）易于掌握，临床上实用。改良Mayo评分更多用于临床和研究的疗效评估。
表3-8 改良Truelove和Witts疾病严重程度
注： a中度为介于轻、重度之间
（二）体征
轻、中度患者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠。重度患者常有明显压痛甚至肠型。若出现腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱等体征，要注意中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。
（三）辅助检查
1．结肠镜检查并活组织检查是UC诊断的主要依据。结肠镜下UC病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：
（1）黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失，黏膜充血、水肿、质脆、自发或接触出血和脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状。
（2）病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡。
（3）可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉、桥黏膜等。
内镜下黏膜染色技术能提高内镜对黏膜病变的识别能力，结合放大内镜技术，通过对黏膜微细结构的观察和病变特征的判别，有助UC诊断。
2．黏膜活检组织学检查建议多段多点活检。组织学可见以下主要改变：
（1）活动期
1）固有膜内弥漫性急慢性炎性细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞等，尤其是上皮细胞间中性粒细胞浸润及隐窝炎，乃至形成隐窝脓肿。
2）隐窝结构改变：隐窝大小、形态不规则，排列紊乱，杯状细胞减少等。
3）可见黏膜表面糜烂，浅溃疡形成和肉芽组织增生。
（2）缓解期
1）黏膜糜烂或溃疡愈合。
2）固有膜内中性粒细胞浸润减少或消失，慢性炎性细胞浸润减少。
3）隐窝结构改变：隐窝结构改变可加重，如隐窝减少、萎缩，可见潘氏细胞化生（结肠脾曲以远）。
3．其他检查 钡剂灌肠检查。无条件行结肠镜检查的单位可行钡剂灌肠检查。检查所见的主要改变为：
（1）黏膜粗乱和/或颗粒样改变。
（2）肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损。
（3）肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。
结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时，可应用钡剂灌肠检查、CT或MRI结肠显像显示结肠镜检查未及部位。
三、治疗
（一）治疗目标
诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，防治并发症，改善患者生存质量。
（二）活动期的治疗
治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上。主要根据病情活动性的严重程度和病变累及的范围制订治疗方案。治疗过程中应根据对治疗的反应及对药物的耐受情况随时调整治疗方案。决定治疗方案前应向患者详细解释方案的效益与风险，在与患者充分交流并取得合作之后实施。
1．轻度UC
（1）氨基水杨酸制剂：是治疗轻度UC的主要药物。包括传统的柳氮磺胺吡啶（SASP）和其他各种不同类型5-氨基水杨酸（5-aminosalicylic acid，5-ASA），美沙拉秦控释片（莎尔福）1g、4次/日口服。SASP疗效与其他5-ASA制剂相似，但不良反应远较这些5-ASA制剂多见，用法1～1.5g，q6h口服。
（2）对氨基水杨酸制剂治疗无效者，特别是病变较广泛者，可改用口服全身作用激素（用法详见下文）。
2．中度UC
（1）氨基水杨酸制剂：
仍是主要药物，用法同前。
（2）激素：
足量氨基水杨酸类制剂治疗（一般2～4周），症状控制不佳者尤其是病变较广泛者，应及时改用激素。按泼尼松0.75～1mg/（kg·d）（其他类型全身作用激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算）给药。达到症状缓解后开始逐渐缓慢减量至停药，注意快速减量会导致早期复发。
（3）硫嘌呤类药物：
包括硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）和6-巯基嘌呤（6-mercaptopurine，6-MP）。适用于激素无效或依赖患者。AZA推荐的目标剂量为1.5～2.5mg/（kg·d），临床上UC的治疗时常会将氨基水杨酸制剂与硫嘌呤类药物合用，但氨基水杨酸制剂会增加硫嘌呤类药物骨髓抑制的不良反应，应特别注意。
（4）英夫利昔（infliximab，IFX）：
当激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖或不能耐受上述药物治疗时，可考虑IFX治疗，用法为5～10mg/kg，0、2、6周静滴，以后每8周1次维持治疗。
远段结肠炎的治疗：对病变局限在直肠或直肠乙状结肠者，强调局部用药（病变局限在直肠用栓剂、局限在直肠乙状结肠用灌肠剂），口服与局部用药联合应用疗效更佳。轻度远段结肠炎可视情况单独局部用药或口服与局部联合用药；中度远段结肠炎应口服与局部联合用药；对病变广泛者口服与局部用药联合应用也可提高疗效。局部用药有美沙拉秦栓剂每次0.5～1g，1～2次/天；美沙拉秦灌肠剂每次1～2g，1～2次/天。激素如氢化可的松琥珀酸钠盐每晚100～200mg；布地奈德泡沫剂每次2mg，1～2次/天，适用于病变局限在直肠者，该药激素的全身不良反应少。
3．重度UC
病情重、发展快，处理不当会危及生命。应收入院，予积极治疗。
（1）一般治疗：
①补液、补充电解质，防治水电解质、酸碱平衡紊乱，特别是注意补钾。便血多、血红蛋白过低者适当输红细胞。病情严重者暂禁食，予胃肠外营养。②粪便培养排除肠道细菌感染。检查是否合并艰难梭菌及CMV感染。如有则做相应处理。③注意忌用止泻剂、抗胆碱能药物、阿片制剂、NSAID等，以避免诱发结肠扩张；④对中毒症状明显者可考虑静脉用广谱抗菌药物。
（2）静脉用激素：
为首选治疗。甲泼尼龙40～60mg/d或氢化可的松300～400mg/d，剂量再大不会增加疗效，但剂量不足亦会降低疗效。
（3）需要转换治疗的判断及转换治疗方案的选择
1）需要转换治疗的判断：
静脉用足量激素治疗大约5天仍然无效，应转换治疗方案。所谓“无效”除看排便频率和血便量外，宜参考全身状况、腹部体检及血清炎性反应指标进行判断。判断的时间点定为“约5天”是欧洲克罗恩病和结肠炎组织和亚太共识的推荐，亦宜视病情严重程度和恶化倾向，适当提早（如3天）或延迟（如7天）。但应牢记，不恰当的拖延势必大大增加手术风险。
2）转换治疗方案的选择：
两大选择，一是转换药物的所谓“拯救”治疗，依然无效才手术治疗；二是立即手术治疗。
A．环孢素（CsA）：2～4mg/（kg·d）静脉滴注。该药起效快，短期有效率可达60%～80%，可有效减少急诊手术率。使用期间需定期监测血药浓度，严密监测不良反应。有效者，待症状缓解改为口服继续使用一段时间（不应超过6个月），逐渐过渡到硫嘌呤类药物维持治疗；4～7天治疗无效者，应及时转手术治疗。研究显示以往服用过硫嘌呤类药物者对CsA短期及长期疗效显著差于未使用过硫嘌呤类药物者。
B．IFX：近年国外有一项安慰剂对照对照研究提示IFX作为“拯救”治疗有效。
C．立即手术治疗：在转换治疗前应与外科医师和患者密切沟通，以权衡先予“拯救”治疗与立即手术治疗的利弊，视具体情况决定。对中毒性巨结肠者一般宜早期手术。
（三）缓解期的维持治疗
1．需要维持治疗的对象
除轻度初发病例、很少复发且复发时为轻度而易于控制者外，均应接受维持治疗。
2．维持治疗的药物
激素不能作为维持治疗药物，维持治疗药物选择视诱导缓解时用药情况而定。
（1）氨基水杨酸制剂：
由氨基水杨酸制剂或激素诱导缓解后以氨基水杨酸制剂维持，用原诱导缓解剂量的全量或半量，如用SASP维持，剂量一般为2～3g/d，并应补充叶酸。远段结肠炎以 美沙拉秦局部用药为主（直肠炎用栓剂每晚1次；直肠乙状结肠炎灌肠剂隔天至数天1次），加上口服氨基水杨酸制剂更好。
（2）硫嘌呤类药物：
用于激素依赖者、氨基水杨酸制剂不耐受者。剂量与诱导缓解时相同。
（3）IFX：
以IFX诱导缓解后继续IFX维持。
3．维持治疗的疗程
氨基水杨酸制剂维持治疗的疗程为3～5年或更长。对硫嘌呤类药物及IFX维持治疗的疗程未有共识，视患者具体情况而定。
（四）外科手术治疗
1．绝对指征
大出血、穿孔、癌变及高度疑为癌变。
2．相对指征
（1）积极内科治疗无效的重度UC，合并中毒性巨结肠内科治疗无效者宜更早行外科干预。
（2）内科治疗疗效不佳和/或药物不良反应已严重影响生存质量者，可考虑外科手术。
（五）癌变监测
1．监测的时间
起病8～10年的所有UC患者均应行1次肠镜检查，以确定当前病变的范围。如为E3型，则从此隔年肠镜复查，达20年后每年肠镜复查；如为E2型，则从起病15年开始隔年肠镜复查；如为E1型，无须肠镜监测。合并原发性硬化性胆管炎者，从该诊断确立开始每年肠镜复查。
2．肠黏膜活检
多部位、多块活检以及怀疑病变部位取活检。色素内镜有助识别病变指导活检。放大内镜、共聚焦内镜等可进一步提高活检的针对性和准确性。
3．病变的处理
癌变、平坦黏膜上的重度异型增生应行全结肠切除；平坦黏膜上的低度异型增生可行全结肠切除，或3～6个月后随访，如仍为同样改变亦应行全结肠切除。隆起型肿块上发现异型增生而不伴有周围平坦黏膜上的异型增生，可予内镜下肿块摘除，之后密切随访，如无法行内镜下摘除则行全结肠切除。
四、规范化沟通
1．告知患者炎症性肠病是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。是北美和欧洲的常见病，我国近十几年来本病就诊人数增加趋势十分明显，已经成为我国消化系统常见病。本病可以发生于任何年龄。多见于20～40岁，男女差异不大。对于活动期患者，告知其充分休息，调节好心情，避免过度紧张，按医嘱服药。对于缓解期患者，告知其本病呈慢性过程，容易反复发作，缓解期仍要服药、按时复查、随访。
2．告知患者目前的诊断、严重程度，急性暴发型、有并发症的、年龄超过60岁的预后不良。
3．应该严格按照评估的病情严重程度用药。为评估病情，需要完善血常规、生化、红细胞沉降率、肿瘤标志物、结肠镜检查。
4．治疗期间应用柳氮磺胺吡啶过程中，可能会出现不良反应恶心、呕吐、食欲不振、头痛、皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血等，需要检测血常规。 美沙拉秦降低了上述不良反应，缺点是价格昂贵；应用糖皮质激素、免疫抑制剂及英夫利昔单抗前应充分评估有无结核、肝炎及全身感染情况，应用过程中应密切监测感染的并发症，长期应用糖皮质激素可能出现骨质疏松、满月脸等不良反应，要注意补充钙剂。
5．转归 该病是一种慢性疾病，经正规治疗能够维持疾病缓解、症状稳定，但易反复发作，应长期正规药物治疗，定期随诊。
6．出院后的注意事项 充分休息、调节好心情、避免心理压力过大，饮食上注意富营养、易消化的少渣饮食、注意饮食卫生、避免感染，戒酒。复查时带来以往的结肠镜等资料，病程8～10年以上的患者需定期复查结肠镜，每2年1次，必要时酌情取检病理，复诊时要携带以往的肠镜及病理结果和病历资料。
五、护理与康复
1．病情观察
严密观察腹痛的特点及生命体征变化，如腹痛性质变化，应注意是否合并大出血，肠梗阻，肠穿孔等并发症，观察每日排便的次数，粪便的量，性状，监测血红蛋白及电解质的变化，并做好记录。
2．饮食护理
食用易消化、少纤维素又富含营养的食物。注意饮食卫生，戒酒。一般为：高热量、高蛋白、少渣饮食，以利于吸收，减轻对肠道黏膜的刺激。急性发作期应进流食或半流食，禁食冷饮、水果。病情严重者应禁食，遵医嘱采用静脉补液治疗。
3．休息与活动
轻症者可适当活动，注意休息，避免劳累；重症者应卧床休息，保证睡眠以减少肠蠕动，减轻腹痛腹泻症状。
4．用药护理
根据医嘱用药，以减轻炎症，缓解腹痛，注意药物的作用及不良反应。
5．腹泻护理
注意腹部保暖，卧床休息，以减弱肠道运动，减少排便次数，排便后用温水清洗肛周，保持干燥。
6．心理护理
鼓励患者自觉配合治疗，明确精神因素可成为溃疡性结肠炎的诱发和加重因素，使患者以平和的心态面对疾病，缓解焦虑紧张的心理。
7．健康指导
（1）疾病知识指导：
告知患者本病呈慢性过程，容易反复发作，指导患者正确对待疾病，保持稳定的情绪，树立战胜疾病的信心，坚持配合治疗，注意劳逸结合，合理选择饮食。
（2）用药指导：
不随意更换或停药，出现异常情况及时就诊。缓解期仍要服药。
8．家庭护理
（1）复查时间：
遵医嘱按时复查。
（2）饮食护理：
注意饮食卫生和规律，避免辛辣刺激性食物，适量饮酒，避免酗酒。
（3）休息与活动：
平时注意锻炼身体，适当运动，避免劳累，保证充足睡眠。
（4）用药指导：
按医嘱服药，不能随意更换或停药。病8～10年以上的患者需定期复查结肠镜，每2年1次。
（刘改芳 朱雪娟）
第六节 胆总管结石
一、概述
胆总管结石是消化系统常见疾病，常合并急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎，是消化科急危重症，以往胆总管结石需外科手术治疗，患者创伤大、恢复慢、费用高，随着内镜技术的不断发展，ERCP术成为胆总管结石的首选治疗方法。
二、诊断
（一）症状
典型的症状为上腹痛、寒战、高热和黄疸（ Charcot三联征），严重者还可有休克、意识障碍等中枢神经受抑制的表现（Reynolds五联征）。部分患者仅表现为上腹痛，少数患者始终没有明显症状。
（二）体征
发作时可皮肤巩膜黄染，右上腹压痛、反跳痛或肌紧张，肝区叩痛，有时Murphy征阳性，在发作间期可能没有明显的体征。
（三）辅助检查
1．血常规
发作期可有白细胞和中性粒细胞的升高。
2．肝功能
胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶及血清转氨酶可有不同程度的升高，胆红素升高以直接胆红素升高为主。
3．肾功能
重症胆管炎患者可有电解质紊乱、肌酐升高等。
4．血凝
重症胆管炎患者可有凝血酶原时间延长。
5．其他
CRP、血淀粉酶、脂肪酶、乳酸、血气分析等评估疾病严重程度。
6．腹部彩超
可显示肝内外胆管及胆囊的病变情况，是ERCP前不可缺少的一线影像诊断手段，但经腹壁超声检查往往不能清晰地显示胆总管下段情况，需接受其他影像检查。
7．腹部CT
诊断胆总管结石的特异性为84%～100%，敏感性65%～93%，可作为二线的影像诊断手段，同时可进一步了解肝胆胰及其周围脏器情况。
8．MRCP
更直观清晰地显示胆、胰管的病变，对ERCP前判断病情、掌握适应证与禁忌证具有较高的参考价值。
9．超声内镜
对胆管内微小结石诊断准确率较高，且相对安全，适合于尚未明确诊断的患者。
10．ERCP
诊断胆总管结石的特异性为87%～100%，敏感性79%～100%，但具有一定的创伤性和风险，且费用高，原则上不建议实施单纯诊断性ERCP。
三、治疗
（一）对症治疗
腹痛患者给予山莨菪碱、间苯三酚、曲马多等对症止痛。
（二）抗菌治疗
合并胆管炎患者应给予抗感染治疗，选用在胆汁中浓度高、毒性低的抗生素，兼顾厌氧菌的抗生素治疗，一般为头孢哌酮舒巴坦（舒普深）3.0g静滴q12h或头孢哌酮他唑巴坦2.0g静滴q12h联合奥硝唑0.5g静滴q12h。
（三）ERCP取石术
是目前公认的治疗胆总管结石的首选方法。
1．急性梗阻性化脓性胆管炎，需急 诊行ERCP取石术或鼻胆引流术，后者需在病情稳定后择期再行ERCP取石术。
2．如择期手术，应用抗血小板药物患者在病情允许情况下应停服5～7天。
3．ERCP乳头括约肌切开取石术能一次将结石取净者，如患者情况允许，应尽可能一次完成，如结石数量过多或患者情况不允许长时间操作，可分次进行，但一定要放置鼻胆引流管或塑料内支架，以保持胆汁的引流。大结石（直径大于15mm者）需先行机械碎石后再将结石及碎石取出；后期需行腹腔镜胆囊切除术者，需预先放置鼻胆引流管。
4．其他 支持治疗，保持水电酸碱平衡。
四、规范化沟通
1．胆总管结石是消化系统常见疾病，该病治疗效果及预后好，ERCP术是胆总管结石的首选治疗方法。
2．根据症状、体征，结合腹部CT及MRCP检查所示，诊断胆总管结石明确。该病外科手术治疗，患者创伤大、恢复慢、费用高，ERCP取石术为微创介入治疗，创伤小，费用低。根据目前病情评估，告知患者或其家属，是否合并急性胆管炎或急性胆源性胰腺炎，选择合理的治疗方案，取得知情同意。
3．告知患者或其家属发病病因，合并急性梗阻性化脓性胆管炎需 急诊行ERCP鼻胆引流术，病情平稳者可耐受者行取石术，手术费用大约15 000～20 000元。
4．告知患者及其家属ERCP取石术的风险及可能出现的并发症，如出血、穿孔、感染、ERCP术后胰腺炎、心脑血管意外等，我们应对的措施：如术中监护、备齐抢救药物、止血药物、术后密切观察、预防性抗感染治疗、检测胰腺炎三项等；出现并发症及时检查及处理。取得理解及知情同意。
5．转归 胆总管结石治疗效果及预后好，但有复发可能，院外可口服利胆溶石药物治疗。
6．出院后每半年复查血常规、肝肾功能、腹部彩超；复查时带齐住院期间影像学资料及出院小结。
五、护理与康复
1．病情观察
轻度疼痛可通过控制饮食、休息、肛门排气等治疗而缓解症状，重度疼痛患者应遵医嘱给予药物止痛，注意观察药物作用。观察生命体征，及黄疸消退程度。
2．饮食护理
给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的半流质饮食或普通饮食。忌食油炸食物，动物脂肪及内脏，慎食蛋黄、带鱼、甲壳类动物，忌烟酒，辛辣刺激性食物。禁食或进食不足者，通过肠外营养途径给予补充。
3．休息与活动
注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。
4．用药护理
遵医嘱给予抗感染及利胆治疗，给予解痉止痛药物治疗。
5．疼痛护理
观察疼痛的部位、性质、发作时间、诱因及缓解因素，评估疼痛的程度；对诊断明确且疼痛剧烈者，遵医嘱给予消炎利胆、解痉镇痛药物；禁用吗啡，以免造成Oddi括约肌痉挛。
6．发热护理
根据情况采用物理降温或药物降温；遵医嘱应用足量有效的抗生素。
7．皮肤护理
黄疸患者由于胆盐刺激可引起皮肤瘙痒，指导患者修剪指甲，不可抓挠皮肤；保持皮肤清洁，用温水擦浴，穿棉质衣裤；瘙痒剧烈者，外用炉甘石洗剂止痒。
8．心理护理
鼓励患者增加信心，缓解焦虑情绪，战胜疾病。
9．健康指导
指导患者适当体育锻炼，增强身体抵抗力。保持充足睡眠和乐观情绪。嘱患者低脂饮食，多吃蔬菜水果。如有腹胀腹痛、发热及时就诊。出院后每半年复查1次，复查时带齐相关资料。
10．家庭护理
（1）饮食指导：
少食油炸食物，动物脂肪及内脏，慎食蛋黄、带鱼、甲壳类动物，忌烟酒，辛辣刺激性食物，多饮水，饮食要有规律，注意饮食卫生。
（2）运动指导：
适当体育锻炼，增强身体抵抗力。
（3）随诊：
如有腹胀腹痛、发热、眼黄、尿黄等症状及时就诊。
（刘改芳 朱雪娟）
第七节 肝硬化腹水
一、概述
肝硬化是我国常见疾病和主要死亡原因之一，最常见的并发症是腹水、肝性脑病和上消化道出血。50%代偿期肝硬化患者在确诊后10年内发生腹水。15%肝硬化腹水患者1年内死亡，44%～85%肝硬化腹水患者5年内死亡。不规范的治疗使死亡率明显增加，因此临床上需要规范化诊治，使患者受益。
二、诊断
（一）症状
1．腹胀、腹围增加、体重增加。
2．肝功能减退的表现 如食欲减退、恶心、厌油、腹胀、消瘦、乏力、黄疸、鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑、低热、低蛋白血症。
门脉高压症的表现：可表现为脾大、腹壁静脉曲张或既往有食管胃静脉曲张病史。
（二）体征
肝病面容，贫血貌，睑结膜及甲床苍白，皮肤、巩膜黄染，肝掌及蜘蛛痣，皮肤瘀斑，腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性，大量腹水时液波震颤阳性，肠鸣音活跃，双下肢水肿。
（三）辅助检查
1．化验
（1）肝功能检查：
血常规：红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容降低，白细胞、血小板不同程度下降；血生化全项：白蛋白降低，球蛋白升高，白/球蛋白比例倒置，转氨酶、胆红素升高，血尿素氮升高；血凝：PT、PTA、INR延长。
（2）其他：
血型、术前八项、肝纤维化系列、血氨、乳酸、红细胞沉降率、肿瘤标志物等。
（3）诊断性腹腔穿刺术，检测腹水常规、生化、病理、培养、涂片及肿瘤标志物；检测血生化，计算SAAG＞11.1g/L提示门静脉高压性腹水。
（4）留24小时尿，测24小时尿钠尿钾，以及尿钠/尿钾比值。
2．检查
（1）腹部超声：
明确是否存在腹水及腹水量，评估是否存在肝硬化及肝癌，了解门静脉、脾静脉直径及脾脏大小。
（2）上腹CT：
明确是否存在腹水及腹水量，评估是否存在肝硬化及肝癌。
3．病情评估
（1）肝功能Child-pugh分级（表3-9）
表3-9 肝功能Child-Pugh分级
总分：A级≤6分，B级7～9分，C级≥10分
（2）根据患者对水钠耐受的情况和利尿反应，将肝硬化腹水患者分为三型，以利于选择治疗方法，估计疗效及预后：
Ⅰ型：多是初发小量腹水患者，仅由B超检查发现。经卧床、限钠，在数天至2周内发生自发性利尿，腹水逐渐消退。此型患者的血钠＞135mmol/L，尿钠90～50mmol/24h，尿钠/尿钾＞2，自由水清除率（CH 2O）＞1ml/min，肾小球滤过率（GRE）和肾血浆流量（RPF）均正常。患者对水钠均耐受。治疗时不必严格控制水的摄入，而抗醛固酮类利尿剂可加速腹水消退。
Ⅱ型：多为中量腹水，常在摄入过多钠盐时发生。经上述处理并不发生自发性利尿。此型患者的血钠126～135mmol/L，尿钠40～50mmol/24h，尿钠/尿钾＜2，但＞1，CH 2O＞1ml/min，GRE和RPF均正常。多数病例对抗醛固酮类利尿药或联合使用排钠利尿药有效，患者对水耐受，对钠不耐受。利尿期间不必严格限制饮水。
Ⅲ型：多为大量腹水持续3个月以上，严重者为“顽固性腹水”。此型患者的血钠＜126mmol/L，尿钠＜10mmol/24h，尿钠/尿钾＜1，CH 2O＜1ml/min，GRE和RPF均低于正常。患者对水钠不耐受。顽固性腹水可分为利尿剂耐药性和难治性腹水。前者定义为腹水难以消退或消退后由于对限钠和利尿剂治疗缺少反应（用螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d连续4天体重减轻＜200g/d，尿钠排泄＜50mmol/d），而不能防止复发者。后者为腹水难以消退或很快复发，主要由于用利尿剂后会产生并发症，因此不能用利尿剂进行预防。
三、治疗
1．腹水的一般治疗
（1）消除诱因：
如摄入过量的钠盐、并发感染、肝病加重、门静脉栓塞、并发原发性肝癌等。
（2）限制钠盐的摄入：
钠的摄入量每日不应超过2g。如果有稀释性低钠血症应限制水的摄入，不超过1L/d。经过限制钠盐和水的摄入4天后，体重减轻小于1kg者应给予利尿剂治疗。
（3）利尿剂的应用：
利尿剂的使用应从小剂量开始，以最小剂量达到每天减轻体重300～500g（无水肿者）或800～1000g（有下肢水肿者）。首选醛固酮拮抗剂螺内酯，开始时，100mg/d，根据利尿反应（称体重、测腹围、计尿量）每3～5天增加100mg直到最大剂量400mg/d。常与袢利尿剂（呋塞米）合用，起始剂量40mg/d，可增加到160mg/d。利尿剂的副作用有水电解质紊乱、肾衰竭、肝性脑病、男性乳房发育等。如出现肝性脑病、稀释性低钠血症（血钠＜120mmol/L），肌酐＞120mmol/L应停用利尿剂。
2．合并稀释性低钠血症
血钠＜120mmol/L、血肌酐正常者，应慎用利尿剂，肌酐＞150mmol/L或＞120mmol/L并有上升趋势，应停用利尿剂，用胶体或盐水扩容。须避免24小时血钠上升＞12mmol/L。
3．治疗性放腹水
用于上述Ⅲ型腹水的一线治疗。患者应符合：无肝性脑病、上消化道出血、感染；Child pugh分级A、B级；凝血酶原时间＞40%，血小板计数＞40×10 9/L；可于2～4小时内放腹水10L，同时补充白蛋白8g/L腹水，增加有效血容量，阻断RAAS系统激活。一次排放后有腹水可重复进行。该方法腹水消退率96.5%，消除后用螺内酯维持治疗腹水在出现率明显下降。
4．经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
经颈静脉放置导管引导支撑管经肝静脉与门静脉之间架桥，在肝内建立门静脉与肝静脉主要分支间分流通道。仅用于上述治疗无效的顽固性腹水、肝性胸腔积液及伴肾功能不全者、治疗有效率为60%～70%。术后门静脉压力降低，对利尿剂反应改善，尿量明显增加，腹水消退较快。副作用有肝性脑病和肝功能减退。对下述患者不宜应用：年龄＞70岁；肺动脉高压或合并心功能不全；器质性神兵引起肾衰竭；肝恶性肿瘤；Child Pugh评分＞11分。
5．肝移植
顽固性腹水应在出现自发性细菌性腹膜炎和肝性脑病之前做肝移植。
四、规范化沟通
1．本病是肝硬化失代偿期的一个并发症，当出现门静脉高压时，可出现腹水，该病的预后一般较好，但也有难治性腹水。
2．根据您的病史、体格检查及辅助检查，诊断为肝硬化腹水明确。
3．目前该病的治疗方法除了治疗原发病、消除诱因及限制钠盐的摄入之外，最主要的方法就是口服利尿剂，一般患者反应良好，但应监测电解质，防止出现电解质紊乱。其他的治疗方法还有治疗性放腹水、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）及肝移植，这些方法均是有创治疗，TIPS最大的并发症是肝性脑病，而肝移植创伤更大，而且术后需长期口服药物抑制排斥反应。
4．根据您现在的病情，第一次出现肝硬化腹水，经过限制钠盐饮食控制后，腹水消退的不明显，需加用口服利尿剂控制腹水，需进一步留24小时尿，测24小时尿钠尿钾，以及尿钠/尿钾比值来预测对利尿剂的反应。应用利尿剂最大的副作用就是出现电解质紊乱，如低钾血症，故需经常监测电解质，一旦出现电解质紊乱，需及时调整利尿剂。
5．转归 该病的转归取决于肝功能的状态，如肝功能好，能够很好地控制患者，对利尿剂反应良好，预计口服利尿剂效果较好，恢复快，如已存在肝衰竭，且对利尿剂反应差，则治疗效果欠佳，肝移植能够彻底治愈。
6．出院后注意低盐饮食，继续口服利尿剂，一周后复查电解质及腹部彩超，注意携带出院小结。
五、护理与康复
1．病情观察
准确记录患者24小时出入量，测体重、腹围。严密观察患者精神、神志及生命体征的变化，注意有无性格及行为的异常表现，患者双手是否有扑翼样震颤，呼吸是否带有烂苹果味，及早发现肝性脑病的先兆，预防肝性脑病的发生。
2．饮食护理
给予高热量、高维生素、高蛋白、低脂饮食，禁饮酒，勿暴饮暴食，合并有腹水的患者一定要限制钠、水的摄入，进水量控制在1000ml/d，有肝性脑病先兆患者应禁食高蛋白饮食，以减少肠道中氨的产生。避免进食粗食，忌食辛、辣、生、冷等刺激性食物，以免引起胃底食管静脉曲张破裂而诱发消化道大出血。
3．休息与活动
肝硬化代偿期患者一般可参加轻体力活动，但应注意劳逸结合。肝硬化失代偿期患者应绝对卧床休息，以减轻肝脏负担，利于肝细胞的修复与再生。
4．用药护理
遵医嘱用药，并观察药物的疗效及不良反应。长期服用螺内酯可引起乳房发育。利尿速度不宜过快，每日减重不宜超过0.5kg。
5．基础护理
保持患者个人清洁卫生，必要时进行口腔护理和会阴护理，预防感染。注意饮食卫生，保持大便通畅，尽量减少粪便在肠道停留的时间。
6．腹水的护理
（1）休息与体位：注意休息，大量腹水时取半卧位。
（2）饮食指导：按病情给予低盐或无盐饮食，限制水的摄入，每日液体量入量不超过1000ml。
（3）皮肤护理：保持床铺干净整洁，受压部位经常按摩和热敷。
（4）观察患者腹水消退情况，测量腹围，体重。注意观察有无呼吸困难和心悸，准确记录出入量。
（5）腹腔穿刺患者放腹水时，一定要测量患者的体重腹围，术中及术后应严密监测生命体征的变化，记录抽出腹水的量、性质和颜色，并随时观察穿刺部位有无渗出液。
7．健康指导
（1）疾病知识指导：
护士应帮助患者及家属掌握本病的有关知识，预防并发症的发生，帮助患者树立战胜疾病的信心和勇气，注意饮食调理，预防感染。
（2）休息与活动指导：
适当活动，劳逸结合，保持睡眠充足，生活规律。
（3）皮肤护理指导：
注意卫生，皮肤瘙痒者避免搔抓或使用刺激性皂类，可用温水清洗。
（4）用药指导：
遵医嘱按时服药，注意观察药物副作用，定期门诊随访。
8．家庭护理
（1）饮食指导：
给予高热量、高维生素、高蛋白、低脂饮食，禁饮酒，勿暴饮暴食。
（2）休息指导：
适当活动，劳逸结合，保持睡眠充足，生活规律。
（3）心理指导：
讲解本病有关知识，帮助患者树立战胜疾病的信心和勇气。
（4）用药指导：
遵医嘱按时服药，注意观察药物副作用。
（5）随诊：
按医嘱定期复查。
（刘改芳 朱雪娟）
第八节 克罗恩病
一、概述
炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（Crohn disease，CD）。IBD是北美和欧洲的常见病，近30年日本发病率呈逐步升高趋势，我国虽无普通人群流行病学资料，但近十几年来本病就诊人数增加趋势十分明显，IBD在我国已经成为消化系统常见病。
二、诊断
（一）症状
1．消化道表现
主要为腹痛、腹泻，可有血便。
2．全身表现
体重减轻、发热、食欲不振、疲劳、贫血等，青少年患者可见生长发育迟缓。
3．肠外表现
皮肤黏膜、关节损害、眼部病变、肝胆疾病、血栓栓塞性疾病等。
4．并发症
瘘管、腹腔脓肿、肠狭窄和梗阻、肛周病变（肛周脓肿、肛周瘘管、肛裂等），较少见的有消化道大出血、急性穿孔，病程长者可发生癌变。
（二）体征
部分可触及腹部包块。
（三）辅助检查
1．化验
（1）血常规：
可有红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容降低。
（2）便常规：
可有便潜血阳性。
（3）其他：
生化、CRP、红细胞沉降率、血凝、肿瘤标志物等。
2．检查
（1）结肠镜检查和钡剂灌肠：
结肠镜检查和活检应列为常规首选检查，镜检应达回肠末端，活检应多点取检。钡剂灌肠对肠腔狭窄无法继续完成结肠镜检查者有诊断价值。
（2）小肠CTE和胶囊内镜检查：
小肠CTE应为CD常规检查，可反映肠壁的炎症改变、病变分布的部位和范围、狭窄的存在及其可能的性质、肠腔外并发症等。
胶囊内镜检查对发现小肠黏膜异常相当敏感，但有发生滞留的危险。主要适用于疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者。有条件者可行小肠镜检查。
（3）胃镜检查：
少部分CD病变可累及食管、胃和十二指肠，原则上胃镜检查应列为CD的检查常规，尤其是有上消化道症状者。
（4）腹部超声：
对发现瘘管、脓肿、炎性包块具有一定价值。
（四）诊断标准
见表3-10。
表3-10 世界卫生组织推荐的克罗恩病诊断标准
注：具有①、②、③者为疑诊；再加上④、⑤、⑥三者之一可确诊；具备第④项者，只要加上①、②、③三者之二亦可确诊； a应用现代技术CET或MRE检查多可清楚显示全壁炎而不必仅局限于发现狭窄
（五）病情评估
见 表3-11～表3-13。
表3-11 克罗恩病的蒙特利尔分型
续表
注：随着时间推移B1可以发展为B2或B3； bL4可与L1、L2、L3同时存在； cp为肛周病变，可与B1、B2、B3同时存在
表3-12 简化CDAI计算法
注：≤4分为缓解期；5～8分为中度活动期；≥9分为重度活动期；CDAI：克罗恩病活动指数； a伴随疾病包括：关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等
表3-13 Best CDAI计算法
注：CDAI：克罗恩病活动指数； a血细胞比容正常值按国人标准；总分=各项分值之和，CADI＜150分为缓解期，CADI≥150分为活动期，150～220分为轻度，221～450分为中度，＞450分为重度
三、治疗
（一）治疗目标
诱导缓解和维持缓解，防治并发症，改善生存质量。
（二）活动期的治疗
1．必须要求患者戒烟
继续吸烟会明显降低疾病缓解率。
2．营养支持
CD患者营养不良常见，注意检查患者的体重及BMI，铁、钙等物质及维生素的缺乏，并做相应处理。对重症患者可予肠外或肠内营养。
3．药物治疗方案的选择
根据疾病活动严重程度及对治疗反应选择治疗方案。
（1）轻度活动性CD的治疗
1）氨基水杨酸类制剂：
于结肠型可选择美沙拉秦控释片（莎尔福），1.0g，4次/日；末段回肠型和回结肠型可选择美沙拉秦缓释片（颇得斯安），1.0g，4次/日。
2）布地奈德：
病变局限在回肠末段、回盲部或升结肠者，布地奈德疗效优于美沙拉秦。
对上述治疗无效的轻度活动性CD患者视为中度活动性CD，按中度活动性CD处理。
（2）中度活动性CD的治疗
1）激素：
是治疗的首选。病变局限在回盲部者，为减少全身作用激素相关不良反应，可考虑布地奈德，但该药疗效对中度活动性CD不如全身作用激素。
2）激素与硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤（MTX）合用：
激素无效或激素依赖时加用硫嘌呤类药物或MTX，硫唑嘌呤1～2mg/（kg·d），口服。
3）生物制剂：
IFX是我国目前唯一批准用于CD治疗的生物制剂。IFX用于激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖者，或不能耐受上述药物治疗者，剂量为5～10mg/kg，0、2、6周静滴，以后每8周1次维持治疗。
4）其他：
氨基水杨酸类制剂对中度活动性CD疗效不明确。抗生素用于有合并感染者。其他免疫抑制剂、沙利度胺、益生菌、外周血干细胞或骨髓移植等治疗CD的价值尚待进一步研究。美沙拉秦局部治疗在有结肠远端病变者必要时可考虑。
（3）重度活动性CD的治疗：
重度患者病情严重、并发症多、手术率及病死率高，应及早采取积极有效措施处理。
1）确定是否存在并发症：
局部并发症如脓肿或肠梗阻，全身并发症如机会感染。强调通过细致检查尽早发现并做相应处理。
2）全身作用激素：
口服或静脉给药，剂量为相当于泼尼松0.75～1mg/（kg·d）。
3）IFX：
视情况，可在激素无效时应用，亦可一开始就应用。
4）手术治疗：
激素治疗无效者可考虑手术治疗。手术指征和手术时机的掌握应从治疗开始就与外科医师密切配合共同商讨。
5）综合治疗：
合并感染者予广谱抗菌药物和甲硝唑。视病情予输液、输血及输白蛋白。视营养状况及进食情况予肠外或肠内营养支持。
（三）药物诱导缓解后的维持治疗
应用激素或生物制剂诱导缓解的CD患者往往需要继续长期使用药物，以维持撤离激素的临床缓解。激素依赖的CD是维持治疗的绝对指征。其他情况宜考虑维持治疗，包括：重度CD药物诱导缓解后、复发频繁CD、临床上有被视为有“病情难以控制”高危因素等。激素不应用于维持缓解。用于维持缓解的主要药物如下：①氨基水杨酸制剂：使用氨基水杨酸制剂诱导缓解后仍以氨基水杨酸制剂作为缓解期的维持；②使用IFX诱导缓解后应以IFX维持；③硫唑嘌呤类药物维持治疗。
四、规范化沟通
1．告知患者本病是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，是北美和欧洲的常见病，近30年日本发病率呈逐步升高趋势，我国虽无普通人群流行病学资料，但近十几年来本病就诊人数增加趋势十分明显，IBD在我国已经成为消化系统常见病。对于活动期患者，告知其充分休息，调节好心情，避免过度紧张，按医嘱服药。对于缓解期患者，告知其本病呈慢性过程，容易反复发作，缓解期仍要服药、按时复查、随访。
2．告知患者目前的诊断、严重程度、有无并发症等。
3．应该严格按照评估的病情严重程度、有无并发症用药。为评估病情，需要完善血常规、生化、红细胞沉降率、CRP、肿瘤标志物、结肠镜等检查。
4．本病的治疗目标是诱导缓解和维持缓解，防治并发症，改善生存质量。治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上。治疗期间应用柳氮磺胺吡啶过程中，可能会出现不良反应：恶心、呕吐、食欲不振、头痛、皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血等，需要检测血常规。 美沙拉 秦降低了上述不良反应，缺点是价格昂贵；开始治疗前要认真检查有无全身或局部感染，特别是使用全身作用激素、免疫抑制剂或生物制剂者。治疗过程中应根据对治疗的反应及对药物的耐受情况随时调整治疗方案。决定治疗方案前应向患者详细解释方案的效益与风险，在与患者充分交流并取得合作之后实施。
5．转归 该病是一种慢性疾病，经正规治疗能够维持疾病缓解、症状稳定，但易反复发作，应长期正规药物治疗，定期随诊。
6．出院后的注意事项 本病为慢性疾病，医患之间应建立长期随访机制，患者病程中若出现腹痛、腹泻、血便、体重减轻、发热、贫血、腹腔脓肿、肠狭窄和梗阻、肛周脓肿、肛周瘘管、肛裂等及时就诊。就诊时需携带原病历资料及出院小结，如用药情况、结肠检查结果等。
五、护理与康复
1．病情观察
观察腹痛的性质、部位以及伴随症状。如出现腹绞痛、压痛及肠鸣音亢进或消失，应考虑肠梗阻等并发症，要及时通知医生。
2．饮食护理
食用易消化、少纤维素又富含营养的食物。一般为：高热量、高蛋白、少渣饮食，以利于吸收，减轻对肠道黏膜的刺激。急性发作期应进流食或半流食，禁食冷饮、水果。病情严重者应禁食，遵医嘱采用静脉补液治疗。
3．休息与活动
轻症者可适当活动，注意休息，避免劳累；重症者应卧床休息，保证睡眠以减少肠蠕动，减轻腹痛腹泻症状。
4．用药护理
根据医嘱用药，不能随便减量或停药，注意药物的不良反应。应用免疫抑制剂的患者，用药期间应监测白细胞计数。
5．腹泻护理
注意腹部保暖，卧床休息，以减弱肠道运动，减少排便次数，排便后用温水清洗肛周，保持干燥。
6．心理护理
鼓励患者自觉配合治疗，使患者以平和的心态面对疾病，避免过度紧张。
7．健康指导
（1）疾病知识指导：
本病为慢性疾病，指导患者正确认识本病，保持稳定的情绪，树立战胜疾病的信心，坚持配合治疗，注意劳逸结合，合理选择饮食。
（2）用药指导：
不随意更换或停药，出现异常情况及时就诊。
8．家庭护理
（1）饮食指导：
食用易消化、少纤维素又富含营养的食物。一般为：高热量、高蛋白、少渣饮食，忌刺激性食物，饮食规律。
（2）休息与活动指导：
生活规律，劳逸结合。
（3）用药指导：
根据医嘱用药，不能随便减量或停药，如有不适及时就诊。
（4）随诊：
根据医嘱定期复查，如出现腹痛、腹泻、血便、体重减轻、发热等症状及时就诊。
（刘改芳 朱雪娟）