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第一章 呼 吸 内 科
第一节 慢性阻塞性肺疾病
一、概述
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和/或肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性呼吸系统疾病，严重影响患者的劳动能力和生活质量。其致残率和病死率很高，全球40岁以上发病率已高达9%～10%，是世界上第4位的主要死亡原因。
二、诊断
（一）诊断
1．呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危险因素病史的患者。
2．查体可见肺气肿体征，急性加重期肺部可闻及干湿啰音。
3．肺功能检查：吸入支气管扩张剂后FEV 1/FVC＜70%即明确存在持续气流受限。
4．除外其他疾病后可确诊为COPD。
（二）AECOPD的严重性评估
AECOPD发生后应该与患者加重前的病程、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析及其他实验室检查指标进行比较，以判断AECOPD的严重程度。
（三）实验室检查
1．血常规。
2．胸部影像学检查。
3．动脉血气分析。
4．心电图。
5．血液生化检查。
6．其他 根据病情进行肺功能测定、超声心动图、痰培养及药物敏感试验等。
三、治疗
（一）普通病房治疗
重症AECOPD（但无生命危险）患者在普通病房住院后的治疗方案。
1．控制性氧疗和系列测定动脉血气。
2．支气管扩张剂 可增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数；联合应用短效β 2受体激动剂和抗胆碱药物；静脉使用甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱）；应用储物罐或气动雾化装置。
3．可根据病情加用口服或静脉糖皮质激素。
4．当有细菌感染时，考虑应用抗菌药物。
5．存在呼吸衰竭，动脉血pH＜7.30时可考虑无创通气。
6．随时注意 监测液体平衡和营养；考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射；鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）；密切监护患者。
（二）危重的AECOPD患者的处理
1．氧疗或机械通气支持。
2．不推荐使用呼吸兴奋剂。只有在无条件使用或不建议使用无创通气时，可使用呼吸兴奋剂。
3．支气管扩张剂 应用气动雾化装置雾化吸入短效β 2受体激动剂、异丙托溴铵或复方异丙托溴铵；静脉使用甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱）。
4．糖皮质激素 如果患者耐受，口服泼尼松30～40mg/d，10～14天；如果患者不耐受口服，则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉滴注，10～14天。重症患者可加量。考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素。
5．抗细菌药物（根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物）阿莫西林/克拉维酸（1.2g静脉滴注3～4次/日），呼吸喹诺酮（左氧氟沙星0.4g静脉滴注1次/日、莫西沙星0.4g静脉滴注1次/日）；如果怀疑有铜绿假单胞菌和（或）其他肠道菌群感染，考虑抗菌药物联合治疗，可选择抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。
6．疑有真菌感染患者，根据病情加用抗真菌药物。
7．目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD 对疑有流感或其他病毒感染的AECOPD患者可进行经验性抗病毒治疗。
8．随时注意 监测液体平衡和营养；考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射；鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）；密切监护患者。
四、 规范化沟通
1．疾病概述 慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺，是我国最常见的慢性呼吸系统疾病。这种疾病预后差，严重影响人民身体健康，但是随着医学的进步，我们同时认识到这种疾病是可防、可治的。
2．符合AECOPD的临床症状、体征和肺功能检查 已经除外其他疾病。诊断明确后向患者家属交代病情。COPD是呼吸系统最常见的两大慢性气道疾病之一，AECOPD常由于感染诱发，大多数患者可经积极治疗缓解，但有部分患者肺功能进行性恶化，可出现呼吸衰竭、肺性脑病、酸碱平衡失调、肺心病、右心衰、急性胃黏膜病变、下肢深静脉血栓形成等并发症。
国内外治疗方法：根据国际国内针对COPD的治疗指南，目前AECOPD的治疗方法主要是采用敏感抗生素尽早地开始抗感染治疗，解痉、平喘、祛痰，适当应用免疫治疗、营养支持，注意并发症的预防和治疗，呼吸衰竭加重情况下可能需要无创/有创机械通气。
3．患者诊断明确后，将严格按照诊治规范使用抗感染、解痉、平喘、祛痰、营养支持、抗凝等治疗，注意观察患者的症状、体征，监测血常规、CRP、血气分析、肝肾功能、胸部影像学等的变化，及时进行痰培养、血培养等，查找病原体，注意并发症的发生。治疗过程中可能因病情变化需调整用药，所有药物均不可避免有其副作用，治疗过程中尽量选用疗效确切，副作用相对小的药物治疗。也有可能因各种原因出现病情恶化，导致治疗时间延长，治疗费用提高等情况。
4．转归 患者接受治疗后，咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等症状逐渐减轻，胸部查体体征逐渐好转，监测胸部影像、血气分析逐渐好转，可出院。如患者病情加重可出现呼吸衰竭/呼吸衰竭加重、呼吸性酸中毒、肺性脑病等，需进行机械通气。机械通气过程中可能出现气管插管并发症、呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关性肺损伤、撤机困难等问题，同时治疗抢救费用高，预后可能不佳，治疗过程中及时与家属沟通。
五、护理与康复
1．病情观察
观察生命体征，咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，营养状况，监测动脉血气。
2．饮食护理
给予高热量、高维生素、高蛋白的饮食。
3．休息和体位
早期适当活动，中度以上的AECOPD患者应卧床休息，晚期宜采取身体前倾位。
4．用药护理
遵医嘱应用抗生素，支气管舒张药，祛痰药物。
5．安全护理
悬挂防坠床警示牌，床挡保护，必要时使用约束带。
6．氧疗
呼吸困难伴低氧血症者，低流量吸氧1～2L/min。
7．呼吸功能锻炼
每日训练3～4次，每次重复8～10次。
（1）缩唇呼吸。
（2）膈式或腹式呼吸，疾病恢复期进行。
（3）人工阻力呼吸训练。
（4）有效咳嗽训练。
8．心理护理
加强与患者沟通，增加战胜疾病的信心。
9．健康指导
（1）疾病预防：
戒烟，避免吸入粉尘和刺激气体，避免受凉感冒。
（2）康复锻炼：
在空气新鲜、安静的环境步行、慢跑、气功锻炼。
（3）家庭氧疗：
长期家庭氧疗（一昼夜吸入低流量氧1～2L/min，15小时以上）。
（4）心理指导：
引导患者以积极的心态对待疾病，学会分散注意力，缓解焦虑、紧张的情绪。
（5）出院指导：
嘱按时服药，定期复诊，如咳嗽、咳痰、喘息、胸闷、气短、呼吸困难加重，及时就诊，并带好疾病相关资料。
10．家庭护理
（1）复查时间：
遵医嘱按时复查，注意携带胸部影像资料及出院小结。
（2）饮食指导：
出院后应制订高热量、高维生素、高蛋白的饮食计划。避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类、马铃薯等。避免进食易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。
（3）休息指导：
合理休息，视病情安排适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。
（4）运动指导：
依据病情进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，制订并执行步行、慢跑、气功等个体化锻炼。
（5）疾病知识指导：
吸烟者要戒烟。呼吸道疾病流行期间，尽量避免到人群密集的公共场所。室内保持合适的温湿度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气，夏天避免直吹空调。潮湿、大风、严寒气候、雾霾天气时避免室外活动，如无法避免外出则应佩戴口罩。据气候变化及时增减衣物，避免受凉感冒。
（6）用药指导：
吸入药物及口服药物的用法及用量要遵医嘱使用。
（7）家庭氧疗：
家庭氧疗的有效指标为呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。
（8）随诊：
如出现新症状或原有症状加重，及时携带原有病历资料门诊就诊。
（陈刚 李跃林 董运芳）
第二节 甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎
一、概述
甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）是引起医院相关性和社区相关性感染的重要致病菌之一，自1961年首次发现以来，其分离率不断增加，2010年我国10省市14所不同地区医院临床分离菌耐药性监测（CHINET）结果显示，临床分离出的4452株金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）中MRSA比例高达51.7%，占革兰阳性球菌的第一位。
二、诊断
1．社区获得性甲氧西林耐药的金黄色葡萄肺炎（community-acquired MRSA pneumonia，CA-MRSA）的诊断
（1）好发于健康年轻人，多有流感样前期症状。
（2）可以很快出现严重的呼吸症状，包括咯血、呼吸急促（＞40次/分）、心动过速（＞140次/分）、低血压和高热（体温＞39℃），表现为迅速进展的肺炎并发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
（3）白细胞明显升高或减少，C反应蛋白升高（＞200～350g/L）。
（4）某些患者可发生脓毒症休克和呼吸衰竭，甚至需要入住ICU接受通气和循环支持。
（5）金葡菌肺炎的胸部影像学改变没有特异性。早期表现为小灶性浸润，但可在数小时内迅速进展，可为单侧实变或双侧浸润，或可出现空洞、胸腔积液、气囊肿和气胸等，甚至表现为ARDS的改变。继发性肺炎可表现为以肺外周和基底部位分布为主的多发性结节和空洞病灶，类圆形，可见液平面。
（6）确诊金葡菌肺炎需要有病原学依据。气管分泌物、支气管肺泡灌洗液、血培养、胸腔积液培养等培养到MRSA。
2．医院获得性甲氧西林耐药的金黄色葡萄肺炎（hospital-acquired MRSA Pneumonia，HA-MRSA）的诊断
（1）在如下人群中发生：近90天内曾住院≥2次者；长期居住在护理院或慢性病护理机构者；近30天内接受过静脉治疗（抗生素、化疗药物）及伤口处理者；在医院或血液透析门诊接受透析治疗者。住院患者，多为老年人，衰弱和/或重症患者，慢性病患者。
（2）指患者入院时不存在、入院48小时后发生的由MRSA引起的肺实质炎症，可无明显感染来源的菌血症，也见于外科感染、溃疡面感染。
（3）影像学表现：HA-MRSA肺炎和VAP的影像学没有CA-MRSA的表现，在患者病情非常严重、影像学改变进展迅速、对充分抗革兰阴性菌治疗反应不佳时，应考虑MRSA感染的可能。
（4）确诊金葡菌肺炎需要有病原学依据。气管分泌物、支气管肺泡灌洗液、血培养、胸腔积液培养等培养到MRSA。
三、治疗
患者符合肺炎的临床症状和体征，胸部影像学显示有斑片状高密度影、实变影或空洞形成等表现，结合细菌学培养示MRSA可确诊MRSA肺炎。因为肺部病变进展快，可能很快会出现肺组织化脓、坏死，需要及时应用针对性抗感染药物治疗，据不完全统计病死率可高达30%，尤其有基础疾病的患者。
根据国际国内针对MRSA的治疗指南，目前的治疗方法主要是采用敏感抗生素尽早的开始抗感染治疗，同时注意有无原发病灶，并给予治疗，注意应用免疫治疗、营养支持等，病情进展加重，需要注意并发症的防治，或机械通气。
1．对于HA-MRSA或CA-MRSA肺炎，推荐静脉应用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺治疗。
（1）万古霉素：1g静脉滴注，每12小时1次，要求谷浓度达到15～20mg/L（AUC/MIC≥400）；对于严重感染，可给予25～30mg/kg（实际体重）负荷剂量。
（2）去甲万古霉素：0.8～1.6g/d，静脉滴注，分2～4次给药。儿童16～32mg/（kg·d），静脉用药，分2次给药。
（3）替考拉宁：负荷剂量400mg（或6mg/kg），静脉滴注，每12小时1次，连用3个剂量；维持剂量400mg（或6mg/kg），静脉用药，1次/天。中度感染者6mg/kg，静脉或肌内注射，1次/天。
（4）利奈唑胺：600mg，静脉或口服，每12小时1次。
2．MRSA肺炎的抗感染疗程
（1）需根据感染的严重程度决定，通常为7～21天，但一般不推荐短疗程，尤其是中重度肺炎疗程通常需要2～3周，最长可用至28天。
（2）如果同时有心内膜炎和/或骨髓炎，疗程需要4～6周。
（3）对于并发脓胸的MRSA肺炎患者，抗MRSA治疗的同时应进行胸腔引流。
3．对于确诊或可疑金葡菌严重脓毒症和坏死性肺炎，均应考虑静脉应用免疫球蛋白治疗，给药剂量为2g/kg，若未达到满意疗效可重复给药。
4．营养支持、对症处理等对于MRSA肺炎的治疗也非常重要。
5．MRSA感染的其他药物选择 如以上药物应用无效，或有使用禁忌证，可根据药敏使用：氨基糖苷类、氯霉素、达托霉素、克林霉素、磺胺类复合制剂、夫西地酸、莫匹罗星、链阳菌素、利福平、四环素、替加环素、甲氧苄啶等。
6．转归 患者接受治疗后，大部分患者咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等症状逐渐减轻，胸部查体体征逐渐好转，监测化验、胸部影像逐渐好转。但有部分患者会出现病情恶化，呼吸困难、高热、咯血等症状，严重时进展为感染中毒性休克、呼吸衰竭、多脏器衰竭等，应严密观察病情变化，治疗过程中与家属及时沟通。
7．出院后的注意事项
（1）避免受凉、淋雨、酗酒和过度劳累，天气变化时随时增减衣物，预防呼吸道感染。
（2）生活指导：劳逸结合，保证营养，适当锻炼。
（3）按时服药，如出现发热、咳嗽、呼吸困难等不适，应及时就诊，并带好疾病相关资料。
四、规范化沟通
1．疾病概述
MRSA肺炎其实就是一种由于耐药的金黄色葡萄球菌引起的肺炎，虽然在国际上报道有泛耐药的菌株出现，但是在国内目前尚无报道。
2．诊断
通过病人的症状、查体、胸部CT、痰培养结果（或血培养），可确诊为MRSA肺炎，在治疗过程中还需要注意有没有其他器官损害的表现。
3．治疗
治疗所用的药物是根据细菌学培养结果使用的，有的药物可能会出现一些不良反应，可以严密观察患者有没有不舒服，同时注意观察患者的体温、痰的情况、是否有气短等不适，监测血常规、CRP、血气分析、肝肾功能、胸部影像学等的变化。MRSA占革兰阳性球菌的第一位，为高度耐药菌，非常难治，可选择的药物不多，有的价格高，有的有明显的副作用，有可能花了钱，结果可能不满意。
4．转归
如果患者一般情况可以，不存在免疫功能缺陷、营养不良、引流不通畅等问题，没有出现合并症，一般治疗效果还可以。
五、护理与康复
1．观察病情变化
观察患者神志、尿量及生命体征；观察痰液的颜色、性状和量；观察有无呼吸困难及发绀。
2．饮食护理
给予高热量、高维生素、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，少食多餐。
3．休息与体位
尽量限制探视，保证休息；协助患者采取合适体位，以利于引流或增加肺通气量。
4．用药护理
治疗有效表现为咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等症状逐渐好转。
5．安全护理
悬挂防坠床警示牌，床挡保护，妥善固定各管路，必要时使用约束带。
6．对症护理
（1）高热的护理：
监测体温，鼓励多饮水。
（2）咳嗽、咳痰的护理：
鼓励患者有效咳嗽、咳痰，必要时给予拍背或吸痰；遵医嘱应用祛痰药及雾化吸入，促进痰液排出。
（3）气急、发绀的护理：
遵医嘱进行氧疗，监测动脉血气，必要时给予呼吸机辅助通气。
（4）胸痛的护理：
疼痛剧烈时，遵医嘱应用镇痛、止咳药。
（5）感染性休克的护理：
取仰卧中凹位，补充血容量，及时采取有效的救治措施。
7．感染控制
（1）工作人员接触患者前后严格洗手消毒，并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度。
（2）隔离患者，并做好蓝色隔离标识。
（3）患者周围物品、环境和医疗器械每天清洗消毒，一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用；不能专用的物品如轮椅，在每次使用后清洁消毒。
（4）患者如到其他部门检查，应有工作人员陪同，并提醒接收方采取预防措施。
（5）接触患者或处置MRSA污染物品时要戴手套、穿隔离衣。
（6）医疗废物应装入双层黄色塑料袋并有效封口，袋外标识清楚，送医疗废物暂存地点。
（7）连续3个标本（每次间隔＞24小时）均未培养出MRSA病毒，方可解除隔离。
8．心理护理
主动询问和关心患者，与患者进行有效沟通，使其树立战胜疾病的信心。
9．健康指导
（1）疾病知识指导：
避免受凉、淋雨、酗酒和过度劳累，天气变化时随时增减衣物，预防呼吸道感染。
（2）生活指导：
劳逸结合，保证营养，适当锻炼。
（3）出院指导：
按时服药，如出现发热、咳嗽、呼吸困难等不适，应及时就诊，并带好疾病相关资料。
10．家庭护理
（1）复查时间：
遵医嘱按时复查，注意携带胸部影像资料及出院小结。
（2）饮食指导：
出院后应制订高蛋白、高热量、高维生素的饮食计划，避免油腻、辛辣刺激食物，少食多餐。
（3）休息指导：
注意休息，劳逸结合，防止过度疲劳。
（4）运动指导：
依据病情进行呼吸功能训练，做适宜的运动，如太极拳、体操等。
（5）疾病知识指导：
指导患者及家属了解肺炎的病因和诱因。避免受凉、淋雨、吸烟、酗酒。有皮肤痈、疖、伤口感染、毛囊炎、蜂窝织炎时应及时治疗。长期卧床、年老体弱者，应注意经常改变体位、翻身、拍背，咳出气道痰液。
（6）用药指导：
遵医嘱按时服药，了解药物的作用、用法、疗程和不良反应。
（7）随诊：
如出现新症状或原有症状加重，及时携带原有病历资料就诊。
（陈刚 董运芳）
第三节 肺血栓栓塞症
一、概述
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）：血栓阻塞肺动脉及其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床表现，是最常见的肺栓塞类型。大面积PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压＜90mmHg（1mmHg=0.133kPa），或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上。须除外新发的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。非大面积PTE：不符合以上大面积PTE标准的PTE，此型患者中，一部分超声心动图表现为右心室运动功能减弱或出现心功能不全的临床表现，归为次大面积PTE亚型。深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）：是引起PTE的主要血栓来源，多发生于下肢或盆腔深静脉，也可发生于上肢，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症（venous thrombus embolism，VTE）：PTE与DVT在发病机制上存在关联，是同一种疾病的两个不同阶段，统称为VTE。
二、诊断
（一）症状
PTE的临床症状多种多样，不同病例常有不同的症状组合，但均缺乏特异性。各病例所表现症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。
PTE患者常见临床症状：呼吸困难，胸痛，晕厥，烦躁不安、惊恐甚至濒死感，咯血，咳嗽和心悸等。常伴有DVT症状：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重等。
需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”：①胸痛；②咯血；③呼吸困难者不足30%。
（二）体征
主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加（超过20次/分）、心率加快（超过90次/分）、血压下降及发绀。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加，其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等。肺动脉瓣区可闻第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。急性肺血栓栓塞症致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。
栓塞所致病情的严重程度取决于栓子的大小和数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、是否同时存在其他心肺疾病、个体反应的差异及血栓溶解的快慢等。
（三）辅助检查
1．实验室检查
（1）动脉血气分析：
是诊断PTE的筛选性指标。特点为低氧血症、低碳酸血症或正常、肺泡动脉血氧分压差增大及呼吸性碱中毒。
（2）血浆D-二聚体：
是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。血浆D-二聚体对急性PTE诊断的敏感度达92%～100%，但其特异度较低，仅为40%～43%，手术、肿瘤、感染和组织坏死时D-二聚体也可增高，因此血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除急性PTE。
2．影像学检查
（1）心电图：
对急性肺血栓栓塞症的诊断无特异性。心电图早期常常表现为胸前导联V 1～V 4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段电压低和T波倒置，部分病例可出现S ⅠQ ⅢT Ⅲ（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置），这是由急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。
（2）胸部X线平片：
肺动脉栓塞胸部X线平片可出现局部肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺透过度增加，未受累部分可呈现纹理相应增多。如果引起肺动脉高压，表现为肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或呈截断征，右心（房室）扩大。如果发生肺梗死，表现为局部肺野呈楔形浸润阴影，尖端指向肺门；盘状肺不张；患侧膈肌抬高；少量胸腔积液；胸膜增厚粘连等。
（3）超声心动图：
在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图可提供急性肺血栓栓塞症的直接征象和间接征象。直接征象可看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低，如同时患者临床表现符合PTE，可明确诊断。间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和/或右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。
（4）CT肺动脉造影：
能够发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一。PTE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。CT肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术，敏感性为90%，特异性为78%～100%。其局限性主要在于对亚段及以远端肺小动脉血栓的敏感性较差。
（5）放射性核素肺通气/灌注扫描：
典型征象是肺段灌注扫描缺损与通气显像正常不匹配。其诊断PTE的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下PTE中具有特殊意义。但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊，部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其临床应用受限。
（6）磁共振肺动脉造影（MRPA）：
在首次屏气下（20秒内）完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注区。该法对肺段以上PTE诊断的敏感度和特异度均高，适用于碘造影剂过敏者。但目前大多数专家和文献并不推荐此法在PTE常规诊断中使用。
（7）肺动脉造影：
是诊断PTE的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%～98%，PTE的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，可进行造影检查。
（8）深静脉血栓的检查
1）超声技术：
通过直接观察血栓、探头压迫观察或挤压远端肢体试验和多普勒血流探测等技术，可以发现95%以上的近端下肢静脉内的血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，其检查阳性率较低。
2）MRI：
对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%～100%，部分研究提示，MRI可用于检测无症状的下肢DVT。MRI在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势，但在腓静脉血栓方面的敏感性不如静脉造影。
3）肢体阻抗容积图（IPG）：
可间接提示静脉血栓形成。对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，对无症状的下肢静脉血栓敏感性低。
4）放射性核素静脉造影：
属无创性DVT检测方法，常与肺灌注扫描联合进行。另适用于对造影剂过敏者。
5）静脉造影：
是诊断DVT的“金标准”，可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态，其诊断敏感性和特异性均接近100%。
三、治疗
（一）一般处理
对高度疑诊或者确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化，对大面积PTE可收入重症监护治疗病房（ICU）；为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；对有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂；胸痛者予止痛药治疗；对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。
（二）呼吸循环支持治疗
对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓治疗过程中局部大出血。应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不利影响。
对出现右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如间羟胺、肾上腺素等。对于液体负荷疗法需谨慎，因为过大的液体负荷可能会加重右心室扩张并进而影响心排血量。
（三）抗凝治疗
为PTE和DVT的基本治疗方法，高度疑诊或确诊急性肺血栓栓塞症的患者应立即给予抗凝治疗。
1．普通肝素（治疗性用药）
首先给予负荷剂量2000～5000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/（kg·h）持续静脉滴注。抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。开始治疗最初24小时内需每4小时测定APTT1次，并根据该测定值调整普通肝素的剂量（表1-1），每次调整剂量后3小时测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT1次。由于应用普通肝素可能会引起血小板减少症，故在使用普通肝素的第3～5天必须复查血小板计数。若较长时间使用普通肝素，应在第7～10天和第14天复查。而普通肝素治疗2周后较少出现血小板减少症。若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计数小于100×10 9/L，应立即停用普通肝素。一般停用10天内血小板数量开始逐渐恢复。
表1-1 根据APTT调整普通肝素剂量的方法
2．低分子量肝素（治疗性用药）
所有低分子量肝素均应按照体重给药（每次100IU/kg或1mg/kg，皮下注射，每日1～2次）方法用药。对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择（肌酐清除率＜30ml/min），因为普通肝素不经肾脏排泄。对于有严重出血倾向的患者，如须抗凝治疗应选择普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。此外，对过度肥胖患者或孕妇应监测血浆抗Ⅹa因子活性，并据以调整剂量。而对于其他急性肺血栓栓塞症患者，均可使用皮下注射低分子量肝素进行抗凝。低分子量肝素的相对分子质量较小，血小板减少症发生率较普通肝素低，可在疗程大于7天时每隔2～3天检查血小板计数。建议普通肝素、低分子量肝素至少应用5天，直到临床症状稳定方可停药。对于大块PTE、髂静脉及（或）股静脉血栓患者，约需用至10天或者更长时间。
使用低分子肝素一般情况下无须监测；但对肾功能不全的患者需谨慎使用低分子量肝素，并应根据抗Ⅹa因子活性来调整剂量，当抗Ⅹa因子活性在0.6～＜1.0IU/ml范围内推荐皮下注射每日2次，当抗Ⅹa因子活性在1.0～2.0IU/ml范围内推荐皮下注射每日1次，对于有高度出血危险的患者，以及严重肾功能不全的患者，抗凝治疗应该首选普通肝素而不是低分子量肝素和新型的抗凝药物。
3．新型口服抗凝药物（治疗性用药）
根据新型口服抗凝药物的作用靶点，可以将其分为两类：直接凝血酶抑制剂，如达比加群酯和直接Ⅹa因子抑制剂，包括利伐沙班、阿哌沙班等。
选择性Ⅹa因子抑制剂，目前在我国上市的有磺达肝癸钠和利伐沙班等药物，其适应证均为预防骨科术后VTE等。因此批准剂量也是预防血栓形成的剂量。
由于新型口服抗凝药物为小分子药物，这些药物可以通过胎盘，而目前也尚未确定其在妊娠及哺乳期患者中应用的安全性，因此已在这类患者中禁用。
4．华法林（治疗性用药）
患者需要长期抗凝应首选华法林。华法林是一种维生素K拮抗剂，它通过抑制依赖维生素K凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的合成而发挥抗凝作用，初始通常与低分子量肝素联合使用，起始剂量为2.5～3.0mg/d，3～4天后开始测定部分凝血酶原活动度的INR，当该比值稳定在2.0～3.0，48小时后停止使用低分子量肝素，继续予以华法林治疗。
抗凝治疗的时间应因人而异，一般口服华法林的疗程至少为3～6个月。部分病例的危险因素可短期内消除，如口服雌激素、短期制动、创伤和手术等，抗凝治疗3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，给予抗凝治疗至少6个月；对于复发性VTE，合并肺心病或危险因素长期存在者，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、抗凝血酶Ⅲ缺乏、易栓症等，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终身抗凝。
妊娠前3个月和最后6周禁用华法林，可用肝素或低分子量肝素治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法林。育龄妇女服用华法林者需注意避孕。
华法林的主要并发症是出血。INR高于3.0一般无助于提高疗效，但出血的机会增加。华法林所致出血可以用维生素K拮抗。华法林有可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，多发生于治疗的前几周。
（四）溶栓治疗
1．适应证
（1）大面积PTE病例：即出现因栓塞所致休克和/或低血压的患者。
（2）对于次大面积PTE患者，即血压正常但超声心动图显示右心室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例，若无禁忌证可以进行溶栓。
2．禁忌证
（1）绝对禁忌证：
①活动性内出血；②近期有自发性颅内出血。
（2）相对禁忌证：
2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性卒中；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于100×10 9/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等。
对于大面积PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。
3．常用溶栓药物及用法
（治疗性用药）见表1-2。
表1-2 肺栓塞溶栓治疗推荐
4．溶栓时间窗
一般定为14天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定，溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始。溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。
对高度疑诊PTE，但因不具备检查条件或因病情暂不能进行相关确诊检查的病例，在较充分地排除其他可能诊断，且无显著出血风险的前提下，可考虑给予抗凝或溶栓治疗，以免贻误病情。
（五）经静脉导管碎解和抽吸血栓
用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部小剂量溶栓。适应证：肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情况者，包括溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。
（六）肺动脉血栓摘除术
在当前的外科技术条件下，肺动脉血栓摘除术是治疗高危险度、并且存在溶栓禁忌证或溶栓无效的APTE患者的一种值得推荐的治疗方法。适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况，患者应符合以下标准：①大面积PTE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者尽可能通过血管造影确诊；②有溶栓禁忌证者；③经溶栓和其他内科积极治疗无效者。
（七）下腔静脉滤器
可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起PTE，不推荐PE患者常规植入下腔静脉滤器，在有抗凝药物绝对禁忌证以及接受足够强度抗凝治疗后复发的PE患者，可以选择静脉滤器植入，主要适应证有：①下肢近端静脉血栓，但抗凝禁忌或抗凝治疗出现并发症者；②下肢近端静脉大块血栓治疗前；③经充分抗凝治疗后PTE复发者；④伴有血流动力学不稳定的大块PTE；⑤行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；⑥伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。观察性研究表明，静脉滤器植入可以减少PE急性期病死率，但增加VTE复发风险。因滤器只能预防PTE复发，并不能治疗DVT，因此需严格掌握适应证，植入滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血栓形成。尚无证据支持对近端静脉有漂浮血栓的患者常规植入静脉滤器。
永久性下腔静脉滤器的并发症较少导致死亡，但很常见，早期并发症包括插入部位血栓，发生率可达到10%。上腔静脉滤器植入有导致严重的心脏压塞的风险。晚期并发症包括约20%的DVT复发和高达40%血栓后综合征。无论是否应用抗凝剂及抗凝时程长短，5年后下腔静脉堵塞的发生率约22%，9年后约33%。
为避免腔静脉滤器长期留置体内带来的并发症，可选择植入非永久性滤器。非永久性下腔静脉滤器分为临时性和可回收性，临时性滤器必须在数天内取出，而可回收性滤器可放置更长时间，建议回收取出时间控制在12～14天。植入非永久性滤器后，待下肢静脉血栓消失或无血栓脱落风险时可将腔静脉滤器回收取出。长期留置的晚期并发症发生率10%以上，包括滤器移位、倾斜、变形、腔静脉穿孔、滤器断裂、碎片栓塞以及装置本身血栓形成。
四、规范化沟通
1．疾病概述
肺血栓栓塞症：血栓阻塞肺动脉及其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床表现。
2．诊断
目前肺血栓栓塞症的诊断，主要依靠CT肺动脉造影、肺通气灌注扫描结合下肢深静脉彩超、心脏彩超、D-dimer等，上述检查具有无创、快速等优点。
3．治疗
抗凝治疗为PTE和DVT的基本治疗方法，高度疑诊或确诊急性肺血栓栓塞症的患者应立即给予抗凝治疗。对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓治疗过程中局部大出血。应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不利影响。
4．患者实施的方案
重点沟通疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治疗矛盾、药物的毒副作用和该方法有效性，检查、治疗有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，诊治中注意事项如费用支出等。在沟通中针对沟通者的不同身份、不同家庭背景、家庭角色，以及家庭对救治患者渴望程度、期望及经济状况、知识层次等情况采取不同的方法进行沟通，以取得良好的沟通效果。
5．转归
对于大面积肺栓塞患者，尤其是血流动力学不稳定或呼吸衰竭患者，肺栓塞死亡率很高，病情危重，预后差，溶栓治疗要注意与患者家属沟通溶栓治疗可能出现严重并发症而造成患者死亡，需交代溶栓药物rt-PA及尿激酶的费用。对于无明显原因的肺栓塞患者应注意询问家族史，需要进一步检查遗传因素及筛查肿瘤等，有可能肺栓塞反复发生，需要长期抗凝治疗，应用华法林治疗需密切监测血凝INR值，需与患者本人及直系家属沟通，取得配合。对于有明确原因的小面积肺栓塞患者，病因消除后预后较好。
6．出院后的注意事项
出院后1～2周应复查，应用华法林抗凝患者应出院3～7天复查血凝，监测INR值，口服华法林期间应定期监测，密切观察有无出血倾向，复查时携带既往CT、彩超及化验检查结果等。
五、护理与康复
1．观察病情变化
监测生命体征，观察患者胸闷、胸痛、气短、呼吸困难、发绀、心悸有无改善，记录24小时出入量。
2．饮食护理
给予低盐、低钠、低脂、清淡易消化饮食，少食多餐。
3．休息与体位
保持大便通畅。观察患肢的皮肤颜色、温度、水肿程度，严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。
4．用药护理
观察药物的作用、副作用，如溶栓药引起的出血、血管扩张药引起的体位性低血压等。
5．溶栓治疗护理
（1）绝对卧床休息，避免搬动。
（2）尿激酶应现配现用，要准确调节输液泵的速度。
（3）做好溶栓期间的护理：观察患者皮肤黏膜、牙龈、胃肠道有无出血，神志和瞳孔变化，注射部位有无血肿。
（4）要定时监测凝血时间、凝血酶原时间及大便隐血试验。
6．心理护理
安慰患者，提高患者对疾病的认识，使其树立战胜疾病的信心。
7．健康指导
（1）疾病知识指导：
介绍疾病诱因与发生发展的过程，定期复诊。
（2）排便：
养成定时排便的习惯，保持大便通畅。
（3）出院指导：
出院后按时服药，观察抗凝剂的不良反应，服用华法林患者定期监测血INR值，注意观察牙龈有无出血，皮肤黏膜有无出血点、瘀斑及大小便颜色，如有异常，及时就诊，并携带疾病相关资料。
8．家庭护理
（1）复查时间：
遵医嘱按时复查，注意携带胸部影像资料及出院小结。
（2）饮食指导：
制订低盐、低钠、低脂、清淡易消化饮食，少食多餐。避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类、马铃薯等。避免进食易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。服用华法林患者，避免进食菠菜、白菜、韭菜、香菜、芹菜、胡萝卜、西红柿、西兰花、包菜、生菜、青椒、辣椒、大蒜、洋葱、蛋黄、大豆油、鱼肝油、动物肝脏、红茶、绿茶等。
（3）休息指导：
视病情合理休息，安排适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。
（4）运动指导：
依据病情进行步行、慢跑、气功等个体化锻炼。
（5）疾病知识指导：
戒烟，戒酒。注意保暖，保持室内空气清新，预防呼吸道疾病。长期卧床患者主/被动活动四肢，并观察四肢围度及末梢血运情况，避免生成新血栓。刷牙用软毛牙刷，剃须用电动剃须刀。
（6）用药指导：
按医嘱服药，服用华法林期间，定期门诊监测血INR值，注意观察皮肤及黏膜的出血情况。
（7）随诊：
如出现新症状或原有症状加重，及时携带原有病历资料就诊。
（田凤军 董运芳）
第四节 恶性胸腔积液
一、概述
恶性胸腔积液（malignant pleural effusion，MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。几乎所有的恶性肿瘤均可出现MPE。肺癌是最常见的病因，约占MPE的1/3，乳腺癌次之，淋巴瘤也是导致出现MPE的重要原因，卵巢癌和胃肠道癌出现MPE者也不少见，5%～10%的MPE找不到原发肿瘤病灶。
二、诊断
首先强调，确定MPE诊断的“金标准”是在胸腔积液细胞沉淀中找到恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化。
（一）症状
临床表现可作为诊断MPE的重要线索。大部分MPE患者均有临床症状，但约25%的患者也可无症状，通过体检或X线胸片检查偶然发现MPE。呼吸困难是最常见的症状，反映出胸壁顺应性下降、同侧膈肌活动受限、纵隔移位和肺容积减少。胸痛不常见，是否出现胸痛通常与恶性肿瘤累及壁层胸膜、肋骨及其他肋间组织结构有关。除呼吸系统症状外，常伴有体重减轻、乏力、食欲减退等全身症状，晚期可出现恶病质。
其他临床症状可能与肿瘤类型相关。恶性胸膜间皮瘤患者常可胸痛，多局限在病变部位，一般表现为钝痛。MPE患者出现咯血高度提示为支气管源性肿瘤。
既往病史亦很重要，如吸烟史、职业暴露史，尤其是石棉或其他致癌物质的接触史等。
（二）体征
MPE的量达到一定程度时，胸部体检可发现相应的异常体征。胸腔积液的体征与积液的多少有关。少量积液时，可无明显体征或仅因胸痛出现患侧胸部呼吸运动受限、胸式呼吸减弱，触及胸膜摩擦感。中至大量胸腔积液，患侧呼吸音减弱或消失，患侧叩诊浊音，触觉语颤减弱或消失。大量胸腔积液可伴有气管、纵隔向健侧移位。
（三）辅助检查
1．影像学检查
（1）胸部X线检查：
大多数MPE患者胸部X线检查均能观察到中 大量的胸腔积液，一般500～2000ml，其中约10%的患者表现为大量胸腔积液（胸腔积液占一侧胸腔的一半以上），约15%的患者胸腔积液＜500ml。大量MPE的患者如果纵隔未向对侧移位，提示纵隔固定、支气管主干被肿瘤堵塞而出现肺不张、或胸膜广泛浸润（常见于恶性胸膜间皮瘤）。
（2）胸部CT：
CT有助于发现恶性肿瘤患者少量MPE，有助于判断MPE是否伴有纵隔淋巴结转移，并能对潜在的肺实质病变进行评估。CT发现胸膜斑提示患者曾有石棉暴露史。
（3）超声检查：
超声检查有助于了解MPE患者的胸膜受累情况，并有助于少量MPE胸腔穿刺术的定位，从而减少胸腔穿刺术的并发症。
（4）MRI检查：
MRI对MPE的诊断价值有限，但MRI可能有助于评估肿瘤侵袭纵隔或胸壁范围。
（5）氟脱氧葡萄糖正电子发射CT扫描（PET-CT）：
初步的研究显示，氟脱氧葡萄糖正电子发射CT扫描（PET-CT）对MPE具有良好的预测价值，但有待更多的循证医学证据支持。
2．诊断性胸腔穿刺术
进行胸腔穿刺无绝对禁忌证，相对禁忌证包括胸腔积液量过少（单侧卧位胸腔积液平面距离胸壁＜1cm）、出血倾向、正在接受抗凝治疗和机械通气等。胸腔穿刺术不会增加轻中度凝血障碍或血小板减少患者出血的机会。胸腔穿刺术的主要并发症包括胸膜反应、气胸、出血、感染及脾脏或肝脏的刺伤。
考虑MPE时应进行胸腔积液检查：常规检测项目包括有核细胞计数和分类、总蛋白、葡萄糖、乳酸脱氢酶及肿瘤细胞学等。
绝大多数MPE为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主，但也有极少数是漏出液。肿瘤旁胸腔积液的原因通常是纵隔淋巴结受累、支气管阻塞所致的肺膨胀不全或合并非恶性疾病等，其中部分患者合并充血性心力衰竭。在原发病明确的情况下，漏出液不必进行常规细胞学检查。
胸腔积液细胞学是诊断MPE最简单的方法，其诊断效率与原发性肿瘤的类型及其分化程度有关，波动在62%～90%，多次细胞学检查可提高阳性率。
某些肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段21-1、糖类抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）有助于MPE的诊断。这些可溶性指标的敏感度普遍不高，多为40%～60%，但特异度相对较高，可达到80%～90%，因此具有一定的参考价值。联合检测多种肿瘤标志物可提高其诊断效率。
其他方法如应用单克隆抗体对肿瘤标志物进行免疫组化染色及染色体分析等，有助于胸腔积液的鉴别诊断。由于其敏感性和特异性相对较低，因此不能单凭这些方法确诊。染色体分析可能有助于淋巴瘤和白血病的诊断，特别是初次细胞学检查结果为阴性时，可应用流式细胞术检测DNA非整倍体以协助诊断。
3．闭式胸膜活检术
闭式胸膜活检术对MPE诊断的敏感度低于细胞学检查，其诊断率为40%～75%。如果CT发现胸膜异常（如间皮瘤），建议在超声或CT引导下行经皮闭式胸膜活检。闭式胸膜活检的诊断率相对较低的原因与下述因素有关：肿瘤累及胸膜的范围较小、胸膜活检未能取至肿瘤部位、操作者经验不足等。然而有研究显示，细胞学检查阴性的MPE患者仍有7%～12%可通过闭式胸膜活检术确诊。
闭式胸膜活检术的禁忌证包括出血倾向、正在接受抗凝治疗、胸壁感染及患者不配合等。主要并发症有气胸、血胸和胸膜反应等。气胸常常是由于活检时空气经穿刺针进入胸腔所致，患者无特别不适，一般无须处理。
4．内科胸腔镜检查术
内科胸腔镜检查术主要用于不明原因渗出性胸腔积液的鉴别诊断，也可通过内科胸腔镜喷洒滑石粉行胸膜固定术治疗MPE。与外科胸腔镜检查相比，内科胸腔镜检查具有某些优势，如只需要进行局部麻醉或镇静，可对胸壁、膈膜、纵隔、心包膜及肺脏的病灶进行活检，比外科胸腔镜检查创伤性小且价格便宜等。
内科胸腔镜检查出现假阴性结果的原因包括活检组织块太小或未能活检至病变组织，这主要取决于操作者的经验。此外，胸腔内出现组织粘连导致胸腔镜无法到达肿瘤组织部位，也会限制内科胸腔镜的应用。胸腔镜可确定肺癌患者的胸腔积液是MPE还是肿瘤旁胸腔积液，从而避免由于肿瘤的分期不确定而进行开胸探查术，或在明确肿瘤旁积液之后有助于针对患者采取更积极的治疗手段。
由于内科胸腔镜检查可获取更大、更具有代表性的病变组织，因此比闭式胸膜活检术更利于对胸膜恶性肿瘤做出较早期诊断、组织学分类及临床分期。另外，胸腔镜还可发现胸膜肥厚、串珠样病变、钙化等异常变化，此时可考虑良性石棉性胸腔积液，并排除间皮瘤或其他恶性疾病。
经内科胸腔镜检查后，90%以上的胸腔积液将得到明确的病因诊断。极少数患者胸腔镜检查后仍难以确诊，可考虑行外科活检术包括外科胸腔镜术或开胸活检术。
5．外科活检术
外科活检术可采用胸腔镜或开胸两种方式。外科胸腔镜活检术通常要求全身麻醉和双腔气管插管，由于术中单侧肺通气，因此外科胸腔镜的可视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行诊断与治疗操作。患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的禁忌证，此时应考虑开胸活检术。胸腔有粘连时进行胸腔镜检查有一定的风险，操作时应格外注意。术前胸部X线检查或胸腔超声检查发现明显的胸膜粘连则应行开胸活检术。
6．支气管镜检查术
当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病变或大量胸腔积液无纵隔移位时则应行支气管镜检查术。支气管镜检查术也可用于排除胸膜固定术后肺膨胀不全的支气管管腔阻塞。
三、治疗
MPE的诊断一旦明确，应尽早考虑姑息治疗。对患者的症状、一般情况及预期生存时间进行全面评估，然后再制订治疗方案。治疗的主要目的是减轻呼吸困难症状。
MPE治疗方案的选择取决于多种因素，包括患者的症状和体能状况、原发肿瘤类型及对全身治疗的反应、胸腔积液引流后肺复张程度等。治疗方法包括临床观察、治疗性胸腔穿刺、肋间置管引流及胸膜固定术、门诊长期留置胸腔引流管、胸腔镜及其他治疗等。
（一）临床观察
临床观察是指针对MPE本身不做任何治疗干预，推荐用于原发肿瘤已明确但无症状的MPE患者。对有症状的MPE患者，需咨询呼吸科专科医生的意见，决定是否采取单纯的观察。
（二）治疗性胸腔穿刺术
随着疾病的进展，绝大多数MPE患者至某一阶段均会出现症状而需进一步治疗。尚无证据表明，早期胸腔穿刺术会影响导管引流后胸膜固定术的疗效，但反复胸腔穿刺易导致壁层和脏层胸膜粘连包裹，而影响内科胸腔镜检查术的操作视野。胸腔穿刺排液后1个月内MPE复发率较高，因此不推荐用于预期寿命超过1个月的患者。
反复行治疗性胸腔穿刺术可暂时缓解呼吸困难，使部分预期生存时间短、体能状况差的患者避免住院，适用于体质虚弱和终末期患者。小口径的胸腔引流管因疗效明显、不适感轻微而应用更广。胸腔穿刺排液量取决于患者的症状（咳嗽、胸部不适），第一次穿刺排液量应控制在600ml内，最多不超过1000ml，并注意放液速度不能过快。建议治疗性胸腔穿刺术应在超声定位或引导下进行。
穿刺后胸腔积液迅速增多提示需要尽快采取其他治疗措施。如果胸腔穿刺后呼吸困难不缓解，则需考虑淋巴管扩散、肺膨胀不全、心功能不全、肺栓塞及肿瘤压迫或侵袭血管等情况。
（三）肋间置管引流及胸膜固定术
对预期寿命极短的患者一般不推荐反复行胸腔穿刺术，可于肋间置入小口径引流管引流胸腔积液，以缓解呼吸困难症状。大量MPE的引流量应逐步增加，首次排液不应超过1L，随后每隔2小时可引流1L，引流过程中患者一旦出现胸部不适、持续性咳嗽或血管迷走神经性症状应停止引流。复张性肺水肿是一种较少见的严重并发症，往往由于肺脏长期受压，首次引流胸腔积液量过大、过快，或早期过度使用胸腔负压吸引使萎陷的肺脏快速复张所致。
如果肺脏无明显萎陷，肋间置管引流后应行胸膜固定术以防止MPE复发。胸膜固定的原理是胸膜腔内注入硬化剂引起胸膜弥漫性炎症反应，及局部凝血系统激活伴纤维蛋白沉积等，从而引起壁层和脏层胸膜粘连，最终导致胸膜腔消失而达至治疗MPE的目的。肿瘤广泛胸膜转移可使胸膜纤维蛋白溶解活性增加，造成胸膜固定术失败。单纯肋间置管引流术而不实施胸膜固定术的患者MPE复发率高，故应避免单纯行肋间置管引流术。
胸膜固定术成功的最重要条件为影像学证实脏层和壁层胸膜闭锁满意。肺膨胀不全可能与脏层胸膜过厚（肺萎陷所致）、胸膜多发小腔形成、近端大气道阻塞或持续漏气有关。脏层和壁层胸膜完全不接触会造成胸膜固定术失败，这种情况下推荐留置胸腔引流管。当超过一半以上的壁层、脏层胸膜发生接触时，可考虑再次胸膜固定术。对有临床症状而胸膜不能闭锁的患者，留置胸腔引流导管优于反复胸腔穿刺。
1．肋间引流管的口径
传统的方法是使用大口径（24～32F）引流管进行肋间置管，理由是其不易被纤维蛋白沉积物堵塞，但迄今无证据支持此观点。此外，置入大口径引流管时不适感明显。近来的RCT研究比较了大口径和小口径（10～14F）引流管控制MPE的疗效，结果发现两者疗效相似。经小口径胸腔穿刺引流管注入常用硬化剂的成功率与大口径引流管相当，且不适感轻微。推荐在超声定位引导下置入小口径肋间引流管行胸腔积液引流和胸膜固定术。
2．镇痛和术前用药
胸腔内注射硬化剂可致疼痛，行胸膜固定术前经引流管注射局麻药可减轻不适感。利多卡因是胸腔注射最常用的局麻药，其起效迅速，应在注射硬化剂前即时给药。利多卡因常用剂量为3mg/kg，一次最大剂量为250mg。
行胸膜固定术前应考虑用药缓解患者的焦虑情绪及减轻疼痛，恰当的镇静水平应该在减轻焦虑的同时保证患者能充分配合医生。给予镇静剂时应对患者行持续的脉搏血氧饱和度监测，并备好心肺复苏抢救设备。
3．硬化剂的选择
胸腔内注射硬化剂后最常见的不良反应是胸膜炎性胸痛和发热。理想的硬化剂必须具备以下几个特征：分子量大、有化学极性、局部清除率低、全身清除迅速、剂量-反应曲线陡峭、人体可耐受且无或仅有轻微的不良反应等。硬化剂的选择取决于硬化剂的成功率、可获取性、安全性、给药便利性、完全起效所需给药次数及费用等。
多项研究显示，滑石粉是最有效的胸膜固定硬化剂。相对非均粒滑石粉，均粒滑石粉可减少胸膜固定术所致低氧血症的风险，应当优先选用。注射滑石粉匀浆或喷洒滑石粉粉末控制MPE的疗效相当，每次剂量一般为2.5～10g。遗憾的是，我国目前不生产也不销售可供用于胸膜固定的医用滑石粉。
博来霉素是另一种可选择的硬化剂，疗效中等，每次剂量一般为45～60mg。其他可供选择的硬化剂还有短小棒状杆菌、多西环素、四环素等，疗效不一。
胸膜固定术后患者转动体位与否不影响药物在胸腔内的分布，且操作耗时较长，给患者带来不便和不适感，因此无论选择何种硬化剂，胸腔注射后患者均不需要转动体位。
4．夹闭和拔除肋间引流管
胸腔内注射硬化剂后可短暂夹闭肋间引流管（1小时），以防药物迅速流出胸腔。由于尚无研究证实延长引流时间效果更好，且考虑到延长引流时间给患者带来不适感，推荐注射硬化剂24～48小时内拔除引流管，前提是胸部X线证实肺完全复张且MPE引流量＜150ml/d。如未达至拔管指征应适当延长引流时间。
5．胸膜固定术失败
肺萎陷是胸膜固定术失败的最主要原因。目前尚无可靠的方法来预见胸膜固定术的失败，亦无研究提示胸膜固定术失败后下一步应采取何种治疗措施。推荐继续引流胸腔积液，并根据肺复张情况决定是否再次行胸膜固定术或肋间置管引流。
6．肋间引流置管通道处肿瘤细胞种植转移
对怀疑或已证实为恶性胸膜间皮瘤的患者，应在大口径胸腔引流管置入处、胸腔镜检查操作部位及外科手术切口处给予预防性放疗，目前尚无证据支持胸腔穿刺处或胸膜活检处需要采取这种治疗。
对非胸膜间皮瘤所致的MPE，诊断性或治疗性胸腔穿刺术、胸膜活检、肋间置管引流和胸腔镜操作导致局部肿瘤复发或肿瘤细胞种植并不常见，各种胸腔有创检查后不推荐行预防性放疗。
（四）门诊长期留置胸腔引流管
留置胸腔引流管是控制复发性MPE的一种有效方法，尤其对肺萎陷的或希望缩短住院时间的患者。尽管与引流管相连接的一次性真空引流瓶会增加费用，但该治疗方法可缩短住院时间，减少住院次数，可能减少治疗费用。
每隔一段时间将导管与真空引流瓶连接进行引流，可促进肺复张和胸腔闭锁，大多数引流管短期留置后可拔除。
（五）胸腔内注射纤维蛋白溶解剂
胸腔内注射纤维蛋白溶解剂是通过降解胸膜腔中的纤维蛋白，从而降低胸腔积液的黏稠度，清除胸膜粘连及分隔，避免或减少多房性包裹性胸腔积液形成。与全身用药不同，胸腔内注射纤维蛋白溶解剂极少出现免疫介导的不良反应或出血倾向等并发症。对多房性MPE、单纯引流效果不佳的患者，推荐胸腔内注射纤维蛋白溶解剂如尿激酶、链激酶等减轻胸膜粘连、改善MPE引流以缓解呼吸困难症状。
（六）经胸腔镜治疗
胸腔镜术是一项安全、并发症发生率低的操作，在镇静或全麻状态下行胸腔镜术已广泛用于MPE的治疗。对体能状况良好的患者，推荐用于可疑MPE的诊断，也推荐用于已确诊MPE的患者行胸腔积液引流及胸膜固定术。患者在选择行胸腔镜检查及滑石粉喷洒术时需考虑其有创性。胸腔镜的明显优势在于一次操作中可同时进行诊断、胸腔积液引流和胸膜固定术。
对已明确诊断的MPE且胸部影像学提示肺萎陷的患者，行胸腔镜术获益相对较少。然而，全麻状态下经胸腔镜可直视肺脏再膨胀情况、明确肺脏是否有萎陷，进而指导下一步治疗，包括行滑石粉喷洒或置入胸腔引流管。胸腔镜术便于处理分隔小腔、清除血性胸腔积液的血凝块、松解胸膜粘连，因此有助于肺复张及滑石粉喷洒后的胸膜固定。
胸腔镜术的围术期病死率低（＜0.5%）。最常见的并发症为脓胸和继发于感染或复张性肺水肿的急性呼吸衰竭；分次缓慢引流胸腔积液可预防复张性肺水肿。
（七）其他治疗
1．全身治疗
某些肿瘤如小细胞肺癌胸膜转移所致的MPE可能对化疗有较好的反应，如无禁忌证可考虑全身治疗，同时联合胸腔穿刺或胸膜固定术。化疗对乳腺癌和淋巴瘤合并的MPE也有较好的疗效，对前列腺癌、卵巢癌、甲状腺癌、胚细胞瘤有关的MPE可能有效。此外，可选择适合的患者试用靶向治疗。
2．外科治疗
胸膜切除术是MPE的一种治疗手段。开放性胸膜切除术是一种侵入性操作，其并发症包括脓胸、出血、心功能不全、呼吸衰竭；有资料显示，术中病死率为10%～19%。已有少数研究报道，外科胸腔镜下胸膜切除术用于胸膜间皮瘤的治疗。由于目前循证医学证据不充分，暂不推荐应用胸膜切除术替代胸膜固定术或留置胸腔导管治疗复发性胸腔积液或肺萎陷。
与单独采用胸膜固定术相比，较大的外科手术如壁层胸膜切除术、胸膜剥脱术或胸膜全肺切除术等创伤大、病死率高，目前极少使用。然而，联合外科手术与滑石粉胸膜固定术和/或胸腹膜分流术可减轻症状，可通过外科胸腔镜小切口开胸进行。
3．胸腔内治疗
当恶性肿瘤局限于胸腔内时，胸腔内注射抗肿瘤药物除了可减少胸腔积液渗出外，还可治疗肿瘤本身。为了达至最大的抗瘤活性且全身副作用最小，需要胸腔内注射局部分布浓度高而全身分布浓度低的化疗药物。然而，目前尚无足够的循证医学证据支持此种疗法。
可尝试将细胞因子直接注入胸腔内治疗MPE。既往有学者将IL-2、IFN-β、IFN-γ等直接注入胸腔治疗MPE及间皮瘤。国内也有学者尝试胸腔内注入金黄色葡萄球菌素或香菇多糖等，还有学者试用胸腔局部热灌注治疗MPE。所有这些方法疗效不一，均未得到多中心大样本RCT研究证实，有必要开展严格的临床研究以收集更可靠的证据。
四、规范化沟通
1．疾病概述
恶性胸腔积液（MPE）是肿瘤晚期最常见的并发症之一，也可作为恶性肿瘤的首发症状出现。无论恶性胸腔积液来源于何，一旦发现提示患者预后不良，出现MPE表明肿瘤播散或已进展至晚期，患者预期寿命将显著缩短。MPE从确立诊断开始计算，中位生存期为3～12个月，这与原发肿瘤类型和分期有关。已有证据显示，肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌所致MPE生存期最长，无法找至原发灶的MPE患者生存期介于上述两者之间。
2．诊断
主要通过抽取胸腔积液病理确诊，诊断困难者可行胸腔镜检查。
3．治疗
MPE的诊断一旦明确，应尽早考虑姑息治疗。对患者的症状、一般情况及预期生存时间进行全面评估，然后再制订治疗方案。治疗的主要目的是减轻呼吸困难症状。
MPE治疗方案的选择取决于多种因素，包括患者的症状和体能状况、原发肿瘤类型及对全身治疗的反应、胸腔积液引流后肺复张程度等。治疗方法包括临床观察、治疗性胸腔穿刺、肋间置管引流及胸膜固定术、门诊长期留置胸腔引流管、胸腔镜及其他治疗等。
4．患者实施的方案
重点沟通疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治疗矛盾、药物的毒副作用和该方法有效性，检查、治疗有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，诊治中注意事项如费用支出等。在沟通中针对沟通者的不同身份、不同家庭背景、家庭角色，以及家庭对救治患者渴望程度、期望及经济状况、知识层次等情况采取不同的方法进行沟通，以取得良好的沟通效果。
5．转归
恶性胸腔积液不可治愈，预后差，目前多采取姑息治疗，治疗目的减轻患者症状，改善生活质量，减慢胸腔积液增长速度。肿瘤化疗药物副作用较大，有些药物较昂贵，且为姑息治疗，预后差。
6．出院后的注意事项
出院后加强支持治疗，2周复查，患者症状加重随时复诊，复诊时携带既往CT、彩超及化验检查结果等。
五、护理与康复
1．病情观察
观察生命体征，胸痛、呼吸困难的程度，监测动脉血气分析。
2．饮食护理
给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的饮食，动、植物蛋白应合理搭配，如蛋、鸡肉等。
3．休息和体位
合理安排休息与活动，避免过度劳累。
4．用药护理
合并胸腔感染时，遵医嘱应用抗生素。
5．胸痛护理
取侧卧位，必要时可用宽胶布固定胸壁，以减少胸部活动幅度，减轻疼痛，或遵医嘱给止痛剂。
6．氧疗
大量胸腔积液影响呼吸时，遵医嘱给予氧气吸入，改善患者的缺氧状况。
7．呼吸功能锻炼
恢复期可督导患者做缓慢的腹式呼吸，每日训练3～4次，每次重复8～10次。
8．心理护理
加强与患者沟通，增加战胜疾病的信心。
9．健康指导
引导患者予以积极的心态对待疾病，学会分散注意力，缓解焦虑、紧张的情绪。
10．家庭护理
（1）复查时间：
遵医嘱按时复查，注意携带胸部影像学资料及出院小结。
（2）饮食指导：
给予高热量、高蛋白、富含维生素的食物，尽可能改善患者食欲，增加机体抵抗力。
（3）休息指导：
合理休息，视病情适当活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。
（4）疾病知识指导：
加强营养，合理调配饮食。指导患者合理安排休息与活动。
（5）用药指导：
遵医嘱应用。
（6）随诊：
如出现新症状或原有症状加重，及时携带原有病历资料就诊。
（田凤军 董运芳）
第五节 支气管扩张症
一、概述
支气管扩张症是各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病。
二、诊断
（一）症状
咳嗽是支气管扩张症最常见的症状（＞90%），且多伴有咳痰（75%～100%），痰液可为黏液性、黏液脓性或脓性。合并感染时咳嗽和咳痰量明显增多，可呈黄绿色脓痰，重症患者痰量可达每日数百毫升。收集痰液并于玻璃瓶中静置后可出现分层现象：上层为泡沫，下悬脓性成分，中层为混浊黏液，最下层为坏死沉淀组织。但目前这种典型的痰液分层表现较少见。72%～83%患者伴有呼吸困难，这与支管扩张的严重程度相关，且与FEV 1下降及高分辨率CT显示的支气管扩张程度及痰量相关。半数患者可出现不同程度的咯血，多与感染相关。咯血可从痰中带血至大量咯血，咯血量与病情严重程度、病变范围并不完全一致。部分患者以反复咯血为唯一症状，临床上称为“干性支气管扩张”。约三分之一的患者可出现非胸膜性胸痛。支气管扩张症患者常伴有焦虑、发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血及生活质量下降。支气管扩张症常因感染导致急性加重。如果出现至少一种症状加重（痰量增加或脓性痰、呼吸困难加重、咳嗽增加、肺功能下降、疲劳乏力加重）或出现新症状（发热、胸膜炎、咯血、需要抗菌药物治疗），往往提示出现急性加重。
（二）体征
听诊闻及湿性啰音是支气管扩张症的特征性表现，以肺底部最为多见，多自吸气早期开始，吸气中期最响亮，持续至吸气末。约三分之一的患者可闻及哮鸣音或粗大的干啰音。有些病例可见杵状指（趾），部分患者可出现发绀。晚期合并肺心病的患者可出现右心衰竭的体征。
（三）辅助检查
推荐所有患者进行主要检查，当患者存在可能导致 支气管扩张症的特殊病因时应进一步 检查（表1-3）。
表1-3 支气管扩张症的辅助检查
1．实验室检查
（1）血炎性标志物：血常规白细胞和中性粒细胞计数、ESR、C反应蛋白可反映疾病活动性及感染导致的急性加重，当细菌感染所致的急性加重时，白细胞计数和分类升高。
（2）血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）和血清蛋白电泳：支气管扩张症患者气道感染时各种免疫球蛋白均可升高，合并免疫功能缺陷时则可出现免疫球蛋白缺乏。
（3）根据临床表现，可选择性进行血清IgE测定、烟曲霉皮试、曲霉沉淀素检查，以除外变应性支 气管肺曲菌病（a llergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）。
（4）血气分析可用于评估患者肺功能受损状态，判断是否合并低氧血症和/或高碳酸血症。
（5）微生物学检查：支气管扩张症患者均应行下呼吸道微生物学检查，持续分离出金黄色葡萄球菌和/或儿童分离出铜绿假单胞菌时，需除外ABPA或囊性纤维化；应留取深部痰标本或通过雾化吸入获得痰标本；标本应在留取后l小时内送至微生物室，如患者之前的培养结果均阴性，应至少在不同日留取3次以上的标本，以提高阳性率；急性加重时应在应用抗菌药物前留取痰标本，痰培养及药敏试验对抗菌药物的选择具有重要的指导意义。
（6）必要时可检测类风湿因子、抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA），不推荐常规测定血清IgE或IgG亚群，可酌情筛查针对破伤风类毒素和肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌荚膜多糖（或其他可选肽类、多糖抗原）的特异性抗体的基线水平。
（7）其他免疫功能检查评估，在以下情况可考虑此项检查：抗体筛查显示存在抗体缺乏时（以明确诊断、发现免疫并发症、制订治疗方案）；抗体筛查正常但临床怀疑免疫缺陷时（合并身材矮小、颜面异常、心脏病变、低钙血症、腭裂、眼皮肤毛细血管扩张症、湿疹、皮炎、瘀斑、内分泌异常、无法解释的发育迟缓、淋巴组织增生或缺失、器官肿大、关节症状等）；确诊或疑似免疫疾病家族史；虽经长疗程的多种抗菌药物治疗，仍存在反复或持续的严重感染（危及生命、需外科干预），包括少见或机会性微生物感染或多部位受累（如同时累及支气管树和中耳或鼻窦）。
（8）囊性纤维化相关检查：囊性纤维化是西方国家常见的常染色体隐性遗传病，由于我国罕见报道，因此不需作为常规筛查，在临床高度可疑时可进行以下检查：2次汗液氯化物检测及囊性纤维化跨膜传导调节蛋白基因突变分析。
（9）纤毛功能检查：成人患者在合并慢性上呼吸道疾病或中耳炎时应检查纤毛功能，特别是自幼起病者，以中叶支气管扩张为主，合并不育或右位心时尤需检查。可用糖精试验和/或鼻呼出气一氧化氮测定筛查，疑诊者需取纤毛组织进一步详细检查。
2．影像学检查
（1）胸部X线检查：
疑诊支气管扩张症时应首先进行胸部X线检查。绝大多数支气管扩张症患者X线胸片异常，可表现为灶性肺炎、散在不规则高密度影、线性或盘状不张，也可有特征性的气道扩张和增厚，表现为类环形阴影或轨道征。但是X线胸片的敏感度及特异度均较差，难以发现轻症或特殊部位的支气管扩张。胸部X线检查同时还可确定肺部并发症（如肺源性心脏病等）并与其他疾病进行鉴别。所有患者均应有基线X线胸片，通常不需要定期复查。
（2）胸部高分辨率CT扫描：
可确诊支气管扩张症，但对轻度及早期支气管扩张症的诊断作用尚有争议。支气管扩张症的高分辨率CT主要表现为支气管内径与其伴行动脉直径比例的变化，正常值为0.62±0.13，老年人及吸烟者可能差异较大。此外还可见到支气管呈柱状及囊状改变，气道壁增厚（支气管内径＜80%外径）、黏液阻塞、树枝发芽征及马赛克征。当CT扫描层面与支气管平行时，扩张的支气管呈“双轨征”或“串珠”状改变；当扫描层面与支气管垂直时，扩张的支气管呈环形或厚壁环形透亮影，与伴行的肺动脉形成“印戒征”；当多个囊状扩张的支气管彼此相邻时，则表现为“蜂窝”状改变；当远端支气管较近段扩张更明显且与扫描平面平行时，则呈杵状改变。根据CT所见支气管扩张症可分为4型，即柱状型、囊状型、静脉曲张型及混合型。支气管扩张症患者CT表现为肺动脉扩张时，提示肺动脉高压，是预后不良的重要预测因素。高分辨率CT检查通常不能区分已知原因的支气管扩张和不明原因的支气管扩张。但当存在某些特殊病因时，支气管扩张的分布和CT表现可能会对病因有提示作用，如ABPA的支气管扩张通常位于肺上部和中心部位，远端支气管通常正常。尽管高分辨率CT可能提示某些特定疾病，但仍需要结合临床及实验室检查综合分析。高分辨率CT显示的支气管扩张的严重程度与肺功能气流阻塞程度相关。支气管扩张症患者通常无须定期复查高分辨率CT，但体液免疫功能缺陷的支气管扩张症患者应定期复查，以评价疾病的进展程度。
（3）支气管碘油造影：
是经导管或支气管镜在气道表面滴注不透光的碘脂质造影剂，直接显示扩张的支气管，但由于此项检查为创伤性检查，现已逐渐被胸部高分辨率CT取代，极少应用于临床。
3．其他检查
（1）支气管镜检查：
支气管扩张症患者不需常规行支气管镜检查，支气管镜下表现多无特异性，较难看到解剖结构的异常和黏膜炎症表现。以单叶病变为主的儿童支气管扩张症患者及成人病变局限者可行支气管镜检查，除外异物堵塞；多次痰培养阴性及治疗反应不佳者，可经支气管镜保护性毛刷或支气管肺泡灌洗获取下呼吸道分泌物；高分辨率CT提示非典型分枝杆菌感染而痰培养阴性时，应考虑支气管镜检查；支气管镜标本细胞学检查发现含脂质的巨噬细胞提示存在胃内容物误吸。
（2）肺功能检查：
对所有患者均建议行肺通气功能检查（FEV 1、FVC、呼气峰流速），至少每年复查1次，免疫功能缺陷或原发性纤毛运动障碍者每年至少复查4次；支气管扩张症患者肺功能表现为阻塞性通气功能障碍较为多见（＞80%患者），33%～76%患者气道激发试验证实存在气道高反应性；多数患者弥散功能进行性下降，且与年龄及FEV 1下降相关；对于合并气流阻塞的患者，尤其是年轻患者应行舒张试验，评价用药后肺功能的改善情况，40%患者可出现舒张试验阳性；运动肺功能试验应作为肺康复计划的一部分；静脉使用抗菌药物治疗前后测定FEV 1和FVC可以提供病情改善的客观证据；所有患者口服或雾化吸入抗菌药物治疗前后均应行通气功能和肺容量测定。
三、治疗
（一）物理治疗
物理治疗可促进呼吸道分泌物排出，提高通气的有效性，维持或改善运动耐力，缓解气短、胸痛症状。排痰：有效清除气道分泌物是支气管扩张症患者长期治疗的重要环节，特别是对于慢性咳痰和/或高分辨率CT表现为黏液阻塞者，痰量不多的支气管扩张症患者也应学习排痰技术，以备急性加重时应用。
常用排痰技术如下：
1．体位引流
采用适当的体位，依靠重力的作用促进某一肺叶或肺段中分泌物的引流。胸部CT结果有助于选择合适的体位（表1-4）；治疗时可能需要采取多种体位，患者容易疲劳，每日多次治疗一般不易耐受，通常对氧合状态和心率无不良影响；体位引流应在饭前或饭后1～2小时内进行；禁忌证包括无法耐受所需的体位、无力排出分泌物、抗凝治疗、胸廓或脊柱骨折、近期大咯血和严重骨质疏松者。
表1-4 支气管扩张的病变部位与引流体位
2．震动拍击
腕部屈曲，手呈碗形在胸部拍打，或使用机械震动器使聚积的分泌物易于咳出或引流，可与体位引流配合应用。
3．主动呼吸训练
支气管扩张症患者应练习主动呼吸训练促进排痰。每次循环应包含3部分：胸部扩张练习，即深呼吸，用力呼气，放松及呼吸控制，尤其是深吸气，使气流能够通过分泌物进入远端气道；用力呼气可使呼气末等压点向小气道一端移动，从而有利于远端分泌物清除；呼吸控制，即运动膈肌缓慢呼吸，可避免用力呼气加重气流阻塞。
4．辅助排痰技术
包括气道湿化（清水雾化）、雾化吸入盐水、短时雾化吸入高张盐水、雾化吸入特布他林以及无创通气；祛痰治疗前雾化吸入灭菌用水、生理盐水或临时吸入高张盐水并预先吸入β 2-受体激动剂，可提高祛痰效果；喘憋患者进行体位引流时可联合应用无创通气；首次吸入高张盐水时，应在吸入前和吸入后5分钟测定FEV 1或呼气峰流速，以评估有无气道痉挛；气道高反应性患者吸入高张盐水前应预先应用支气管舒张剂。
5．其他
正压呼气装置通过呼气时产生震荡性正压，防止气道过早闭合，有助于痰液排出，也可采用胸壁高频震荡技术等。
患者可根据自身情况选择单独或联合应用上述祛痰技术，每日1～2次，每次持续时间不应超过20～30分钟，急性加重期可酌情调整持续时间和频度。吸气肌训练：适用于合并呼吸困难且影响到日常活动的患者。
（二）抗菌药物治疗
支气管扩张症患者出现急性加重合并症状恶化，即咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和/或喘息、气急、咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。仅有黏液脓性或脓性痰液或仅痰培养阳性不是应用抗菌药物的指征。
支气管扩张症患者急性加重时的微生物学研究资料很少，估计急性加重一般是由定植菌群引起，60%～80%的稳定期支气管扩张症患者存在潜在致病菌的定植，最常分离出的细菌为流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌。其他革兰阳性菌如肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌也可定植患者的下呼吸道。应对支气管扩张症患者定期进行支气管细菌定植状况的评估。痰培养和经支气管镜检查均可用于评估支气管扩张症患者细菌定植状态，二者的评估效果相当。许多支气管扩张症患者频繁应用抗菌药物，易于造成细菌对抗菌药物耐药，且支气管扩张症患者气道细菌定植部位易于形成生物被膜，阻止药物渗透，因此推荐对大多数患者进行痰培养，急性加重期开始抗菌药物治疗前应送痰培养，在等待培养结果时即应开始经验性抗菌药物治疗。急性加重期初始经验性治疗应针对这些定植菌，根据有无铜绿假单胞菌感染的危险因素：①近期住院；②频繁（每年4次以上）或近期（3个月以内）应用抗生素；③重度气流阻塞（FEV 1＜30%）；④口服糖皮质激素（最近2周每日口服泼尼松＞2周），至少符合4条中的2条及既往细菌培养结果选择抗菌药物（表1-5）。无铜绿假单胞菌感染高危因素的患者应立即经验性使用对流感嗜血杆菌有活性的抗菌药物。对有铜绿假单胞菌感染高危因素的患者，应选择有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物，还应根据当地药敏试验的监测结果调整用药，并尽可能应用支气管穿透性好且可降低细菌负荷的药物。应及时根据病原体检测及药敏试验结果和治疗反应调整抗菌药物治疗方案，若存在一种以上的病原菌，应尽可能选择能覆盖所有致病菌的抗菌药物。临床疗效欠佳时，需根据药敏试验结果调整抗菌药物，并即刻重新送检痰培养。若因耐药无法单用一种药物，可联合用药，但没有证据表明两种抗菌药物联合治疗对铜绿假单胞菌引起的支气管扩张症急性加重有益。急性加重期不需常规使用抗病毒药物。采用抗菌药物轮换策略有助于减轻细菌耐药，但目前尚无临床证据支持其常规应用。
表1-5 支气管扩张症急性加重期初始经验性治疗推荐使用的抗菌药物
急性加重期抗菌药物治疗的最佳疗程尚不确定，建议所有急性加重治疗疗程均应为14天左右。支气管扩张症稳定期患者长期口服或吸入抗菌药物的效果及其对细菌耐药的影响尚需进一步研究。
（三）咯血的治疗
1．大咯血的紧急处理
大咯血是支气管扩张症致命的并发症，一次咯血量超过200ml或24小时咯血量超过500ml为大咯血，严重时可导致窒息。预防咯血窒息应视为大咯血治疗的首要措施，大咯血时首先应保证气道通畅，改善氧合状态，稳定血流动力学状态。咯血量少时应安抚患者，缓解其紧张情绪，嘱其患侧卧位休息。出现窒息时采取头低足高45°的俯卧位，用手取出患者口中的血块，轻拍健侧背部促进气管内的血液排出。若采取上述措施无效时，应迅速进行气管插管，必要时行气管切开。
2．药物治疗
（1）垂体后叶素：
为治疗大咯血的首选药物，一般静脉注射后3～5分钟起效，维持20～30分钟。用法：垂体后叶素5～10U加5%葡萄糖注射液20～40ml，稀释后缓慢静脉注射，约15分钟注射完毕，继之以10～20U加生理盐水或5%葡萄糖注射液500ml稀释后静脉滴注0.1U/（kg·h），出血停止后再继续使用2～3天以巩固疗效；支气管扩张伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、肺源性心脏病、心力衰竭以及孕妇均忌用。
（2）促凝血药：
为常用的止血药物，可酌情选用抗纤维蛋白溶解药物，如氨基己酸（4～6g+生理盐水100ml，15～30分钟内静脉滴注完毕，维持量1g/h或氨甲苯酸（100～200mg加入5%葡萄糖注射液或生理盐水40ml内静脉注射，2次/天），或增加毛细血管抵抗力和血小板功能的药物如酚磺乙胺（250～500mg，肌内注射或静脉滴注，2～3次/天），还可给予血凝酶l～2kU静脉注射，5～10分钟起效，可持续24小时。
（3）其他药物：
如普鲁卡因150mg加生理盐水30ml静脉滴注，1～2次/天，皮内试验阴性（0.25%普鲁卡因溶液0.1ml皮内注射）者方可应用；酚妥拉明5～10mg以生理盐水20～40ml稀释静脉注射，然后以10～20mg加于生理盐水500ml内静脉滴注，不良反应有直立性低血压、恶心、呕吐、心绞痛及心律失常等。
3．介入治疗或外科手术治疗
支气管动脉栓塞术和/或手术是大咯血的一线治疗方法
（1）支气管动脉栓塞术：
经支气管动脉造影向病变血管内注入可吸收的明胶海绵行栓塞治疗，对大咯血的治愈率为90%左右，随访1年未复发的患者可达70%；对于肺结核导致的大咯血，支气管动脉栓塞术后2周咯血的缓解率为93%，术后1年为51%，2年为39%；最常见的并发症为胸痛（34.5%），脊髓损伤发生率及致死率低。
（2）经气管镜止血：
大量咯血不止者，可经气管镜确定出血部位后，用浸有稀释肾上腺素的海绵压迫或填塞于出血部位止血，或在局部应用凝血酶或气囊压迫控制出血。
（3）手术：
反复大咯血用上述方法无效、对侧肺无活动性病变且肺功能储备尚佳又无禁忌证者，可在明确出血部位的情况下考虑肺切除术。适合肺段切除的人数极少，绝大部分要行肺叶切除。
（四）非抗菌药物治疗
1．黏液溶解剂
气道黏液高分泌及黏液清除障碍导致黏液潴留是支气管扩张症的特征性改变。吸入高渗药物如高张盐水可增强理疗效果，短期吸入甘露醇则未见明显疗效。急性加重时应用溴己新可促进痰液排出，羟甲半胱氨酸可改善气体陷闭。成人支气管扩张症患者不推荐吸入重组人DNA酶。
2．支气管舒张剂
由于支气管扩张症患者常常合并气流阻塞及气道高反应性，因此经常使用支气管舒张剂，但目前并无确切依据。合并气流阻塞的患者应进行支气管舒张试验评价气道对β 2-受体激动剂或抗胆碱能药物的反应性，以指导治疗。不推荐常规应用甲基黄嘌呤类药物。
3．吸入糖皮质激素（简称激素）
吸入激素可拮抗气道慢性炎症，少数随机对照研究结果显示，吸入激素可减少排痰量，改善生活质量，有铜绿假单胞菌定植者改善更明显，但对肺功能及急性加重次数并无影响。目前证据不支持常规使用吸入性激素治疗支气管扩张（合并支气管哮喘者除外）。
（五）手术及并发症的处理
1．手术
目前大多数支气管扩张症患者应用抗菌药物治疗有效，不需要手术治疗。手术适应证包括：①积极药物治疗仍难以控制症状者；②大咯血危及生命或经药物、介入治疗无效者；③局限性支气管扩张，术后最好能保留10个以上肺段。手术的相对禁忌证为非柱状支气管扩张、痰培养铜绿假单胞菌阳性、切除术后残余病变及非局灶性病变。术后并发症的发生率为10%～19%，老年人并发症的发生率更高，术后病死率＜5%。
2．无创通气
无创通气可改善部分合并慢性呼吸衰竭的支气管扩张症患者的生活质量。长期无创通气治疗可缩短部分患者的住院时间，但尚无确切证据证实其对病死率有影响。
四、规范化沟通
1．疾病概述
支气管扩张症是各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病。
2．诊断
根据反复咯脓痰、咯血的病史和既往有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，HRCT显示支气管扩张的异常影像学改变，即可明确诊断支气管扩张。
3．治疗
支气管扩张症的治疗主要包括治疗基础疾病，控制感染，改善气流受限，清除呼吸道分泌物。如支气管扩张为局限性，且经充分的内科治疗仍顽固反复者，可考虑外科手术切除病变肺组织。
4．患者实施的方案
重点沟通疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治疗矛盾、药物的毒副作用和该方法有效性，检查、治疗有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，诊治中注意事项如费用支出等。在沟通中针对沟通者的不同身份、不同家庭背景、家庭角色，以及家庭对救治患者渴望程度、期望及经济状况、知识层次等情况采取不同的方法进行沟通，以取得良好的沟通效果。
5．转归
与病变部位大小、肺功能、患者自身体质、免疫力等有关。同其他慢性气道疾病一样，患者教育及管理也是支气管扩张症治疗的重要环节。对于支气管扩张症患者，教育的主要内容是使其了解支气管扩张的特征并及早发现急性加重；病因明确者应向其解释基础疾病及其治疗方法，还应向其介绍支气管扩张症治疗的主要手段，包括排痰技术、药物治疗及控制感染，帮助其及时识别急性加重并及早就医；不建议患者自行服用抗菌药物；还应向其解释痰检的重要性；制订个性化的随访及监测方案。
6．出院后的注意事项
出院后应提高免疫力，避免感染，体位引流，有感染征象时及时就诊。就诊时携带既往胸部CT及化验检查结果等。
五、护理与康复
1．病情观察
观察痰液和咯血的量、颜色、性质。观察患者是否有呼吸困难、呼吸急促或费力、面色的改变。警惕窒息的各种症状，并备好抢救药品和物品；注意患者有无发热、消瘦、贫血等全身症状。
2．饮食护理
提供高热量、高蛋白质、富含维生素饮食。咯血期间，因过冷或过热食物均易诱发咯血，故以温凉为宜，少食多餐。指导患者在咳痰后及进食前后漱口，促进食欲。为了稀释痰液，利于排痰，应鼓励患者多饮水，不少于1500～2000ml/d。
3．休息和体位
小量咯血应休息，大量咯血应卧床休息。
4．用药护理
遵医嘱应用抗生素、祛痰剂、支气管舒张药、止血药，掌握药物的疗效、剂量、用法和副作用。
5．体位引流的护理
（1）告知体位引流的目的及操作过程，消除顾虑，取得合作。
（2）根据病变部位、患者经验（自觉有利于咳痰的体位），采取适当的体位。原则上应使病变部位处于高处，引流支气管开口在下，利于痰液流入大支气管和气管排出。
（3）引流时，辅以胸部叩击，指导患者有效咳痰，以提高引流效果。
（4）引流时间要视病变部位，患者身体情况而定，一般每日1～3次，每次15～20分钟；在空腹下进行。
（5）引流过程中，注意观察患者反应，如出现咯血、头晕、发绀、心悸、呼吸困难等情况，应及时停止引流。
（6）对于痰液黏稠者，可多饮水或先用生理盐水雾化吸入。
（7）引流后，协助患者休息，给予漱口，并记录痰液的颜色、量和性质。
6．防止窒息的护理
（1）备好抢救车，做好抢救准备。
（2）监测生命指征，注意观察患者有无胸闷、气急、发绀、烦躁、面色苍白、大汗淋漓等表现。
（3）痰液黏稠咳痰无力者，可经鼻腔吸痰。为防止引起低氧血症，吸痰前后加大吸氧浓度。
（4）咯血时嘱患者身心放松，不要屏气防止声门痉挛，应将气管内痰液和积血轻轻咳出，保持气道通畅。
（5）大咯血出现窒息征象时，立即取头低脚高俯卧位，头偏向一侧，轻拍背部以利血块排出，迅速清除口鼻腔血凝块，必要时行气管插管或气管切开。
7．心理护理
遵医嘱给予少量镇静剂，减轻其恐惧心理，解释病情，安慰患者，使其树立战胜疾病的信心。
8．健康指导
（1）疾病预防：
戒烟，避免吸入粉尘和刺激气体，避免受凉感冒。
（2）生活指导：
给予必需的营养，增加机体抵抗力。鼓励患者适当参加体育锻炼，劳逸结合。
（3）心理指导：
引导患者以积极的心态对待疾病，学会分散注意力，缓解焦虑、紧张的情绪。
9．家庭护理
（1）复查时间：
遵医嘱按时复查，注意携带胸部影像学资料及出院小结。
（2）饮食指导：
出院后应制订高热量、高维生素、高蛋白的饮食计划，少量多餐，忌饮浓茶、咖啡等刺激性饮料。
（3）休息指导：
合理休息，视病情安排适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。
（4）运动指导：
增强体质，提高抗病能力，坚持参加适当体育锻炼，如跑步、散步、打太极拳等。
（5）疾病知识指导：
支气管扩张与感染密切相关。避免受凉，减少刺激性气体吸入，吸烟者应戒烟。注意保暖，预防感冒。
（6）随诊：
自我监测病情，如出现咳嗽加重、痰量增多、咯血、呼吸困难加重，或发热、寒战和胸痛等应及时就诊，并携带相关资料。
（田凤军 董运芳）
第六节 支气管哮喘
一、概述
支气管哮喘（简称哮喘）是由多种细胞包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等，以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。其临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解，同时伴有可变的气流受限和气道高反应性，随着病程的延长可导致一系列气道结构的改变，即气道重构。近年来认识到哮喘是一种异质性疾病。
二、诊断
（一）诊断标准
1．典型哮喘的临床症状和体征
（1）反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。
（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长。
（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
2．可变气流受限的客观检查
（1）支气管舒张试验阳性（吸入支气管扩张剂后，FEV 1增加＞12%，且FEV 1绝对值增加＞200ml）。
（2）支气管激发试验阳性。
（3）呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率（至少连续7天每日PEF昼夜变异率之和/7）＞10%，或PEF周变异率［（2周内最高PEF值-最低PEF值）/［（2周内最高PEF值+最低PEF）×1/2]×100%]＞20%。
符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷、咳嗽，可以诊断为哮喘。
（二）不典型哮喘的诊断
临床上还存在着无喘息症状、也无哮鸣音的不典型哮喘，患者仅表现为反复咳嗽、胸闷或其他呼吸道症状。
1．咳嗽变异性哮喘
咳嗽作为 唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的咳嗽。
2．胸闷变异性哮喘
胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的胸闷。
3．隐匿性哮喘
指无反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽的表现，但长期存在气道反应性增高者。
（三）分期
根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期、临床缓解期。哮喘急性发作是指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状加重，并以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。慢性持续期是指每周均不同频度和/或不同程度地出现喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状。临床缓解期是指患者无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，并维持1年以上。
（四）分级
1．病情严重程度的分级
（1）初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值。可根据白天、夜间哮喘症状出现的频率和肺功能检查结果，将慢性持续期哮喘病情严重程度分为间歇性、轻度持续、中度持续和重度持续4级，见表1-6。
表1-6 病情严重程度的分级
注：PEF：呼气流量峰值
（2）根据达到哮喘控制所采用的治疗级别来进行分级，在临床实践中更实用。轻度哮喘：经过第1级、第2级治疗能达到完全控制者；中度哮喘：经过第3级治疗能达到完全控制者；重度哮喘：需要第4级或第5级治疗才能达到完全控制，或者即使经过第4级或第5级治疗仍不能达到控制者（哮喘控制分级详见治疗部分内容）。
2．急性发作时的分级
哮喘急性发作时程度轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度的分级。见表1-7。
表1-7 哮喘急性发作时病情严重程度的分级
注：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标，即可提示为该级别的急性发作；1mmHg=0.133kPa；PEF：呼气流量峰值
三、治疗
（一）治疗哮喘的药物
可以分为控制药物和缓解药物。①控制药物：需要每天使用并长时间维持的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入性糖皮质激素（ICS）、全身性激素、白三烯调节剂、长效β 2-受体激动剂（LABA）、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE单克隆抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等；②缓解药物：又称急救药物，这些药物在有症状时按需使用，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，包括速效吸入和短效口服β 2-受体激动剂、全身性激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱等。
1．糖皮质激素
糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物。慢性持续期哮喘主要通过吸入和口服途径给药，吸入为首选途径。
（1）吸入给药：
ICS局部抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小，全身性不良反应较少。
ICS可有效控制气道炎症、降低气道高反应性、减轻哮喘症状、改善肺功能、提高生活质量、减少哮喘发作的频率和减轻发作时的严重程度，降低病死率。
ICS在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。ICS全身不良反应的大小与药物剂量、药物的生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收药物的半衰期等因素有关。哮喘患者长期吸入临床推荐剂量范围内的ICS是安全的，但长期高剂量吸入激素后也可出现全身不良反应，如骨质疏松、肾上腺皮质轴抑制等。临床上常用ICS及其剂量换算见表1-8。
表1-8 临床上常用的ICS及其剂量换算关系［成人和青少年（12岁及以上）］
注：CFC：氯氟烃（氟利昂）抛射剂；DPI：干粉吸入剂；HFA：氢氟烷烃抛射剂
（2）口服给药：
对于大剂量ICS联合LABA仍不能控制的持续性哮喘和激素依赖型哮喘，可以叠加小剂量口服激素维持治疗。一般使用半衰期较短的激素（如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等），推荐采用每天或隔天清晨顿服给药的方式，以减少外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的每日维持剂量最好≤10mg，关于口服激素维持治疗的疗程目前尚缺乏临床研究的证据。长期口服激素可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤菲薄、肌无力等。对于伴有结核病、糖尿病、真菌感染、骨质疏松、青光眼、严重抑郁或消化性溃疡的哮喘患者，应慎重给予全身激素并密切随访。
2．β 2-受体激动剂
此类药物较多，可分为短效（维持时间4～6小时）和长效（维持时间10～12小时）β 2-受体激动剂。后者又可分为快速起效的长效β 2-受体激动剂如福莫特罗，缓慢起效的长效β 2-受体激动剂如沙美特罗。
（1）短效β 2-受体激动剂（SABA）：
常用药物如沙丁胺醇和特布他林等。①吸入给药：可供吸入的SABA包括气雾剂、溶液等。这类药物能够迅速缓解支气管痉挛，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻至中度哮喘急性症状的首选药物，也可用于预防运动性哮喘。这类药物应按需使用，不宜长期、单一、过量应用。副作用包括骨骼肌震颤、低血钾、心律失常等。②口服给药：如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗等，通常在服药后15～30分钟起效，疗效维持4～6小时。使用虽较方便，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。缓释和控释剂型的平喘作用维持时间可达8～12小时，特布他林的前体药班布特罗的作用可维持24小时，可减少用药次数，适用于夜间哮喘患者的预防和治疗。③注射给药：虽然平喘作用较为迅速，但因全身不良反应的发生率较高，不推荐使用。
（2）长效β 2-受体激动剂（LABA）：
LABA舒张支气管平滑肌的作用可维持12小时以上。目前在我国临床使用的吸入型LABA有沙美特罗、福莫特罗和茚达特罗等，可通过气雾剂、干粉剂或碟剂装置给药。福莫特罗起效快，也可作为缓解药物按需使用。长期单独使用LABA有增加哮喘死亡的风险，不推荐长期单独使用LABA。
3．ICS/LABA复合制剂
ICS和LABA具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于或优于加倍剂量ICS的疗效，并可增加患者的依从性、减少大剂量ICS的不良反应，尤其适合于中至重度持续哮喘患者的长期治疗，低剂量ICS/福莫特罗干粉剂也可作为按需使用药物。目前在我国临床上应用的复合制剂有不同规格的替卡松/沙美特罗干粉剂、布地奈德/福莫特罗干粉剂和倍氯米松/福莫特罗气雾剂。
4．白三烯调节剂（LTRA）
包括半胱氨酰白三烯调节剂和5-脂氧合酶抑制剂，是ICS之外唯一可单独应用的长期控制性药物，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合用药。目前在国内主要使用半胱氨酰白三烯拮抗剂。LTRA可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化，但其抗炎作用不如ICS。LTRA服用方便，尤其适用于伴有过敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、运动性哮喘患者的治疗。
5．茶碱
具有舒张支气管平滑肌及强心、利尿、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，低浓度茶碱具有一定的抗炎作用。研究发现，茶碱的代谢有种族差异性，中国人与美国人相比，血浆药物分布浓度高，总清除率低。因此，中国人给予较小剂量的茶碱即可起到治疗作用。对吸入ICS或ICS/LABA仍未控制的哮喘患者，可加用缓释茶碱作为哮喘的维持治疗。
由于茶碱价格低廉，在我国及发展中国家广泛使用。茶碱的不良反应有恶心呕吐、心律失常、血压下降及多尿等，个体差异大，应进行血药浓度监测。多索茶碱的作用与氨茶碱相同，不良反应较轻。双羟丙茶碱的作用较弱，不良反应较少。
6．抗胆碱药物
吸入性抗胆碱药物如短效抗胆碱药物（SAMA）异丙托溴铵和长效抗胆碱药物（LAMA）噻托溴铵，具有一定的支气管舒张作用，但较β 2-受体激动剂弱，起效也较慢。前者可通过气雾剂和雾化溶液给药，后者有干粉剂和软雾剂。本品与β 2-受体激动剂联合应用具有互补作用。妊娠早期妇女、患有青光眼、前列腺肥大的患者应慎用此类药物。
7．抗IgE治疗
抗IgE单克隆抗体适用于需要第5级治疗且血清IgE水平增高的过敏性哮喘患者。全球多项临床及上市后研究显示，抗IgE单克隆抗体可显著改善重症哮喘患者的症状、肺功能和生活质量，减少OCS和急救用药，降低哮喘严重急性发作率，降低住院率，且具有良好的安全性和耐受性。抗IgE单克隆抗体的远期疗效与安全性有待进一步观察。
8．变应原特异性免疫疗法（AIT）
通过皮下注射常见吸入变应原（如尘螨、豚草等）提取液，可减轻哮喘症状和降低气道高反应性，适用于变应原明确，且在严格的环境控制和药物治疗后仍控制不良的哮喘患者。其远期疗效和安全性尚待进一步研究与评价，变应原制备的标准化也有待加强。AIT存在过敏反应的风险，应在医师指导下进行。舌下给药（SLIT）较皮下注射简便，过敏反应发生率较低，但长期疗效尚待进一步验证。
9．其他治疗哮喘药物
第二代抗组胺药物（H1受体拮抗剂）如氯雷他定、阿司咪唑、氮 
斯 汀、特非那丁，其他口服抗变态反应药物如曲尼司特、瑞吡司特等，在哮喘治疗中作用较弱，主要用于伴有变应性鼻炎的哮喘患者。
斯 汀、特非那丁，其他口服抗变态反应药物如曲尼司特、瑞吡司特等，在哮喘治疗中作用较弱，主要用于伴有变应性鼻炎的哮喘患者。
（二）哮喘慢性持续期的治疗，制订治疗方案
一旦确立了哮喘的诊断，尽早开始规律的控制治疗对于取得最佳的疗效至关重要。对于成人哮喘患者的初始治疗，应根据患者具体情况选择合适的级别，若处于两相邻级别之间则建议选择高的级别，以保证初始治疗的成功率。推荐的控制治疗方案见表1-9。
表1-9 成人哮喘初始治疗推荐方案
整个哮喘治疗过程中需要连续对患者进行评估、调整并观察治疗反应。控制性药物的升降级应按照阶梯式方案选择。哮喘控制维持3个月以上可以考虑降级治疗以找到维持哮喘控制的最低有效治疗级别。
1．第一级治疗
按需吸入缓解药物。
（1）推荐治疗方案：
按需吸入SABA能够迅速而有效地缓解哮喘症状，但单独使用SABA存在安全性隐患，因此仅限用于偶有短暂的白天症状（每月少于2次，每次持续数小时），没有夜间症状，肺功能正常的患者。症状超出上述程度，或存在任何急性发作危险因素（如FEV 1占预计值＜80%）或过去一年有急性发作病史，均需要规律使用控制性药物。
（2）其他治疗方案：
对存在危险因素的患者，除按需使用SABA外，应考虑规律使用低剂量ICS。
（3）不推荐：
吸入抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）、口服SABA或短效茶碱也能缓解哮喘症状，但这类药物起效慢，口服SABA和茶碱有不良反应，不推荐使用。快速起效的LABA（如福莫特罗）能够和SABA一样迅速缓解哮喘症状，但其长期单独使用有可能增加急性发作的风险，故不推荐单独使用。
2．第二级治疗
低剂量控制性药物加按需使用缓解药物。
（1）推荐治疗方案：
低剂量ICS加按需使用缓解药物。
（2）其他治疗方案：
LTRA可用于不能够或不愿意接受ICS治疗、对ICS副作用不能耐受，或合并过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘、运动性哮喘、阿司匹林以及药物诱发性哮喘的初始治疗，但其作用比ICS弱。对于从未使用过控制性药物的患者，低剂量ICS/LABA作为初始治疗能够更快地控制症状、改善肺功能，但没有证据表明能够进一步减少急性发作的风险，费用也较高。对于单纯的季节性哮喘（如对花粉过敏），可在症状出现时立即开始ICS治疗，持续到花粉季节结束后4周。
（3）不推荐：
缓释茶碱平喘作用较弱，有一定的不良反应，一般不推荐单独使用。色甘酸（尼多考米钠、色甘酸钠）安全性好，但作用弱，且使用不便，也不推荐使用。
3．第三级治疗
一种或两种控制性药物加按需使用缓解药物。
（1）推荐治疗方案：
选择低剂量ICS/LABA复合制剂作为维持治疗，加SABA作为缓解治疗。含有福莫特罗的ICS/LABA复合制剂可以采用维持加缓解治疗。在相同剂量的ICS基础上联合LABA，能够更有效地控制症状、改善肺功能、减少急性发作的风险。
（2）其他治疗方案：
其他的选择包括增加ICS到中等剂量，但疗效不如联合LABA。其他选择有低剂量ICS联合LTRA或缓释茶碱。
4．第四级治疗
两种或以上控制性药物加按需使用缓解药物。
（1）推荐治疗方案：
低剂量ICS/福莫特罗维持加缓解治疗，或中等剂量ICS/LABA复合制剂加按需使用SABA。第四级治疗的选择取决于此前第三级治疗是否能够控制哮喘。在升级治疗前，需要检查吸入技术、依从性、环境暴露等问题，并明确症状是否因其他原因所致。对于使用低剂量ICS/LABA加按需使用SABA哮喘控制不佳的患者，应升级到中剂量ICS/LABA。
（2）其他治疗方案：
如果采用中等剂量ICS/LABA控制不佳，可以考虑再增加一种控制性药物，如LTRA、缓释茶碱。亦可使用高剂量ICS/LABA，但增加ICS剂量获益有限，而副作用显著增加。对中剂量ICS/LABA和/或加用第三种控制性药物仍不能取得良好控制的哮喘患者，可用高剂量ICS/LABA进行3～6个月的试验性治疗。第四级的其他选择包括增加ICS到中等或高剂量，但其作用不如联合LABA、LTRA或缓释茶碱。对于中等或高剂量布地奈德，每天使用四次可以增加疗效。其他ICS仍以每天两次为宜。
5．第五级治疗
较高水平的治疗和/或叠加治疗。推荐治疗方案：转诊给哮喘专科医生，考虑叠加治疗。采用第四级治疗，且吸入技术正确，依从性良好，而仍有持续的哮喘症状或急性发作的患者，需要转诊到哮喘专科医生按重症哮喘处理。第五级治疗考虑采用的选择包括：①抗胆碱能药物：部分重症哮喘可以考虑在ICS/LABA基础上加用LAMA，能够进一步提高肺功能，改善哮喘控制。②抗IgE治疗：抗IgE单克隆抗体推荐用于第四级治疗仍不能控制的中重度过敏性哮喘。③生物标志物指导的治疗：对使用大剂量ICS或ICS/LABA仍症状持续、急性发作频繁的患者，可根据诱导痰嗜酸性粒细胞调整治疗。对重症哮喘，这种策略有助于减少急性发作和/或减少ICS剂量。FeNO与嗜酸性粒细胞气道炎症关系密切，部分研究表明根据FeNO调整治疗能够降低哮喘急性发作的风险，但仍需要更多临床试验的验证。④支气管热成形术：是经支气管镜射频消融气道平滑肌治疗哮喘的技术，可以减少哮喘患者的支气管平滑肌数量，降低支气管收缩能力和降低气道高反应性。对于4级或以上治疗仍未控制的哮喘，该方法是一种可以选择的方法，现有证据有限，长期疗效尚待观察。⑤叠加低剂量口服激素（泼尼松≤7.5mg/d或其他等效剂量的口服激素）：对部分难治性哮喘有效，但不良反应常见，仅限于第四级治疗不能控制，且吸入技术正确、依从性良好的成年患者。应当严密监测口服激素的副作用，对预期使用超过3个月的患者需要预防骨质疏松。哮喘的分级治疗方案总结（表1-10）。
表1-10 哮喘的分级治疗方案总结
注： a中国哮喘患者接受GINA推荐高限ICS剂量的半量，也能获得与高限剂量相似的效果（证据等级B）； bLAMA吸入仅用于18岁及以上成人；SABA：补充中文全称；LAMA：长效抗胆碱能药物；ICS：吸入糖皮质激素
（三）哮喘急性发作期处理
1．轻中度哮喘发作的自我处理
SABA是缓解哮喘症状的最有效的药物，患者可以根据病情轻重每次使用2～4喷，直到症状缓解。但同时应该增加控制药物（如ICS）的剂量。增加的ICS剂量至少是基础剂量的两倍，最高剂量可达2000µg/d二丙酸倍氯米松或等效剂量的其他ICS治疗。7～14天高剂量ICS治疗与短疗程的口服激素对哮喘急性发作疗效相当。如果控制药物是使用布地奈德/福莫特罗联合制剂，则可以直接增加吸入布地奈德/福莫特罗1～2吸，每天不超过8吸。
口服激素的使用：若初始治疗和增加控制治疗2～3天后患者反应仍不完全；或者症状迅速加重，PEF或FEV 1占预计值＜60%；或者患者既往有突发重症哮喘急性发作史，应口服激素治疗，建议给予泼尼松龙0.5～1mg/kg或等效剂量的其他口服激素治疗5～7天。
2．轻中度哮喘发作的医院处理
若患者在家中自我处理后症状无明显缓解，或者症状持续加重，应立即至医院就诊。反复使用吸入性SABA是治疗急性发作最有效的方法，在第1个小时可每20分钟吸入4～10喷，随后根据治疗反应，轻度急性发作每3～4小时吸入2～4喷，中度急性发作每1～2小时重复吸入6～10喷。对初始吸入SABA反应良好，呼吸困难显著缓解，PEF占预计值＞60%～80%，且疗效维持3～4小时，通常不需要使用其他药物。
口服激素治疗：对SABA初始治疗反应不佳或在控制药物治疗基础上发生的急性发作的患者，推荐使用泼尼松龙0.5～1mg/kg或等效剂量的其他全身激素口服5～7天。症状减轻后迅速减量或完全停药。
雾化吸入激素：哮喘儿童急性发作使用支气管舒张剂联合大剂量布地奈德雾化，其疗效优于单用支气管舒张剂，能减少需要住院治疗率和口服激素的使用。有研究显示，成人雾化激素改善PEF较全身激素快，耐受性和安全性好，可作为中重度哮喘急性发作的治疗选择。对全身使用激素有禁忌的患者，如胃十二指肠溃疡，糖尿病等患者应给予激素雾化溶液治疗。但雾化吸入激素与口服激素比较费用更贵。
经以上处理后，需要严密观察和评估病情，当病情持续恶化可收入院治疗。病情好转、稳定者可以回家继续治疗。急性发作缓解后，应该积极地寻找导致急性发作的原因，检查患者用药的依从性，重新评估和调整控制治疗方案。
3．中重度急性发作的处理
中重度急性发作的患者应该按照以上介绍的哮喘发作的自我处理方法进行自我处理，同时尽快到医院就诊。
（1）急诊室或医院内的处理：
①支气管舒张剂的应用：首选吸入SABA治疗。给药方式可用压力定量气雾剂经储雾器给药，或使用SABA的雾化溶液经喷射雾化装置给药。两种给药方法改善症状和肺功能的作用相似。初始治疗阶段，推荐间断（每20分钟）或连续雾化给药，随后根据需要间断给药（每4小时1次）。吸入型SABA（如沙丁胺醇或特布他林）较口服和静脉给药起效更快、不良反应更少。短效抗胆碱能药物仅推荐用于急性重度哮喘或经SABA治疗效果不佳的患者。重度患者还可以联合静脉滴注茶碱类药物治疗。一般氨茶碱每日剂量不超过0.8g。不推荐静脉推注氨茶碱。伴有过敏性休克和血管性水肿的哮喘可以肌内注射肾上腺素治疗，但不推荐常规使用。②全身激素的应用：中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素，特别是对SABA初始治疗反应不佳或疗效不能维持，以及在使用口服激素基础上仍然出现急性发作的患者。口服激素吸收好，起效时间与静脉给药疗效相近。所以，推荐中重度急性加重首选口服给药。推荐用法：泼尼松龙0.5～1.0mg/kg或等效的其他激素。严重的急性发作患者或不宜口服激素的患者，可以静脉给药。推荐用法：甲泼尼龙80～160mg/d，或氢化可的松400～1000mg/d分次给药。地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用。静脉和口服给药的序贯疗法可减少激素用量和不良反应，如静脉使用激素2～3天，继之以口服激素3～5天。雾化吸入激素的使用见轻中度哮喘急性发作处理。③氧疗：对有低氧血症（氧饱和度＜90%）和呼吸困难的患者可给予控制性氧疗，使患者的氧饱和度维持在93%～95%。④其他：大多数哮喘急性发作并非由细菌感染引起，应严格控制抗菌药物使用指征，除非有明确的细菌感染的证据，如发热、脓性痰及肺炎的影像学依据等。
（2）急性重症和危重哮喘的处理：
急性重度和危重哮喘患者经过上述药物治疗，若临床症状和肺功能无改善甚至恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO 2≥45mmHg等。对部分较轻的患者可试用经鼻（面）罩无创机械通气。若无创通气无改善则及早行气管插管机械通气。药物处理同前所述。
四、规范化沟通
1．疾病概述
支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分（cellular elements）参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。
2．诊断
（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②支气管舒张试验阳性FEV 1增加≥12%，且FEV 1增加绝对值≥200ml；③呼气流量峰值（pulsed electric fields，PEF）日内（或2周）变异率≥20%。符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。
3．治疗
治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物控制药物，是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素（简称激素）、全身用激素、白三烯调节剂、长效β 2-受体激动剂（LABA，须与吸入激素联合应用）、缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等。缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入β 2-受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服β 2-受体激动剂等。
4．患者实施的方案
重点沟通疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治疗矛盾、药物的副作用和该方法有效性，检查、治疗有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，诊治中注意事项如费用支出等。在沟通中针对沟通者的不同身份、不同家庭背景、家庭角色，以及家庭对救治患者渴望程度、期望及经济状况、知识层次等情况采取不同的方法进行沟通，以取得良好的沟通效果。
5．转归
支气管哮喘的发病与多种因素有关。由于支气管哮喘容易反复发作，因此控制发作以后最主要的措施是如何预防发作，尽可能减少发作次数是改善哮喘患者预后最主要的手段。
6．出院后的注意事项
避免接触过敏原；患者症状加重时随时复诊；出院后2～4周复诊，定期检查肺功能以调整用药，复诊时携带既往肺功能、胸部影像学资料及化验检查结果等。
五、护理与康复
1．病情观察
急性加重期，观察患者意识状态，呼吸困难者给予吸氧，如症状无缓解，做好机械通气的准备，警惕夜间和清晨有无哮喘发生。缓解期，避免接触过敏原，坚持正确用药，指导患者正确使用定量雾化吸入器和干粉吸入器，预防哮喘发作。
2．饮食护理
以清淡、易消化、高蛋白、富含维生素、钙的食物为主，忌食可诱发哮喘的食物。哮喘发作时，若无心肾功能不全，应鼓励患者饮水2000～3000ml/d，必要时静脉补液。
3．休息和体位
提供舒适、安静、温度湿度适宜的环境，保持室内环境清洁、空气流通。病室不宜布置花草、避免使用羽绒或蚕丝织物。发作时，协助患者采取舒适卧位。
4．用药护理
注意观察药效及不良反应。糖皮质激素吸入后必须立即用清水漱口以减轻局部反应和胃肠吸收，口服药宜在饭后服用。
5．氧疗
遵医嘱给予氧气吸入。
6．健康指导
（1）疾病知识指导：
使患者认识到，只要坚持正规治疗，完全可以控制哮喘的发作。
（2）识别和避免接触诱发因素。
（3）自我监测病情：
如病情发作严重，应及时到医院就医。
（4）用药指导：
坚持正确用药。
（5）心理-社会指导：
保持规律的生活和乐观情绪，最大程度恢复劳动能力。
7．家庭护理
（1）复查时间：遵医嘱按时复查，注意携带胸部影像学资料及出院小结。
（2）饮食指导：出院后应以清淡、易消化、高蛋白、富含维生素A、维生素C、钙食物为主，忌食可诱发哮喘的食物。
（3）休息指导：合理休息，视病情安排适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。
（4）疾病知识指导：指导患者对哮喘的激发因素，发病机制，控制目的和效果的认识，提高患者的治疗依从性。使患者懂得哮喘虽不能彻底治愈，但只要坚持正规的治疗，完全可以有效地控制哮喘的发作，即患者可达到没有或仅有轻度症状，能坚持日常工作和学习。
（5）吸烟者要戒烟。呼吸道疾病流行期间，尽量避免到人群密集的公共场所。室内保持合适的温湿度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气，夏天避免直吹空调。潮湿、大风、严寒气候、雾霾天气时避免室外活动，如无法避免外出则应佩戴口罩。据气候变化及时增减衣物，避免受凉感冒。
（6）用药指导：哮喘患者应了解自己所用各种药物的名称，用法，用量及注意事项，了解药物的主要不良反应及如何采取相应的措施来避免。指导患者或家属掌握正确的药物吸入技术，遵医嘱使用吸入剂。
（7）随诊：如出现新症状或原有症状加重，及时携带原有病历资料急诊就诊，定期门诊复查。
（田凤军 董运芳）
第七节 特发性肺间质纤维化
一、概述
特发性肺间质纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是病因未明的慢性进展性纤维化型间质性肺炎的一种特殊类型，多发于60～70岁老年人，小于50岁罕见，男性多于女性。多有吸烟史。病变局限于肺部，组织病理学和/或影像学表现具有寻常型间质性肺炎（UIP）的特征。诊断IPF需要排除其他各种间质性肺炎，包括其他类型的特发性间质性肺炎（IIP）及与环境暴露、药物或系统性疾病相关的间质性肺疾病。
二、IPF诊断标准
1．IPF的临床表现
主要表现为慢性劳力性呼吸困难，伴咳嗽。查体可见杵状指，肺底部可闻及爆裂音。
2．IPF的临床诊断标准
诊断IPF需要符合：①排除其他已知病因的ILD（例如家庭和职业环境暴露、结缔组织疾病和药物）；②未行外科肺活检的患者，HRCT呈现UIP型表现。UIP的典型HRCT表现为：病变主要位于胸膜下和肺基底部；可见异常的网格影；蜂窝样改变，伴或不伴牵张性支气管扩张；病变完全符合UIP（病变主要分布于上、中肺；病变主要沿支气管血管束分布；广泛磨玻璃影；双侧上肺为主的大量微结节；双侧、多发、远离蜂窝肺区域的散在的囊泡影；弥漫的马赛克征/气体陷闭；支气管肺叶/肺段实变）；③接受外科肺活检的患者，HRCT和肺活检组织病理类型符合特定的组合。
3．IPF的急性加重
每年约5%～10%的IPF患者会发生急性呼吸功能恶化，这些急性发作可继发于一些常见的临床状况，如肺炎、肺栓塞、气胸或心力衰竭。在没有明确诱因下，这种急性呼吸功能恶化被称为“IPF急性加重”。其急性加重的原因尚不清楚。
4．IPF急性加重的诊断标准
IPF急性加重的诊断标准包括：1个月内出现不能解释的呼吸困难加重；存在低氧血症的客观证据；影像学表现为新近出现的肺部浸润影；除外其他诊断（如感染、肺栓塞、气胸或心力衰竭）。急性加重可在IPF病程的任何时候发生，有时还可是本病的首发症状；临床表现主要为咳嗽加重，发热，伴或不伴有痰量增加。
IPF急性加重的组织学表现为急性或机化性弥漫性肺泡损伤（diffuse alveolar damage，DAD），少数病例表现为远离纤维化区域的相对正常肺组织内的机化性肺炎。
三、治疗
1．药物治疗 根据现有文献，目前尚无治疗IPF的有效药物，但一些临床药物试验的结果提示某些药物可能对IPF患者有益。
（1）除非患者有其他疾病需要，否则不推荐使用华法林进行抗凝治疗。
（2）不推荐接受酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼（imatinib）治疗IPF。
（3）不推荐泼尼松+硫唑嘌呤+N-乙酰半胱氨酸联合治疗。
（4）无论IPF患者是否合并pH，均不推荐使用选择性内皮素受体拮抗剂安贝生坦治疗。
（5）在一定条件下建议可以使用酪氨酸激酶抑制剂尼达尼布治疗IPF。
（6）在一定条件下建议可以使用吡非尼酮治疗IPF。
（7）在一定条件下可以使用常规抑酸药物治疗IPF。
（8）不推荐应用磷酸二酯酶5抑制剂西地那非治疗IPF。
（9）一般不推荐应用内皮素受体A和B双重拮抗剂波生坦或马西替坦治疗IPF。
（10）一般不建议应用N-乙酰半胱氨酸单药治疗IPF。
（11）对于IPF患者应该接受双侧肺移植还是单侧肺移植现在尚无定论。
2．临床医生面临的IPF治疗应强调个体化决策，应全面评估有条件推荐的治疗措施，最终谨慎地决定其实际应用所可能取得的净效益。药物之间联合、序贯或辅助治疗方案尚未进行研究。其他的治疗措施，如急性加重的处理、肺康复治疗、氧疗、机械通气治疗、姑息治疗等，以及未来出现的新证据，可能在不远的将来为委员会分析归总并制订出新的推荐意见。
四、规范化沟通
1．疾病概述 特发性肺间质纤维化（IPF）是一种慢性进展性纤维化型间质性肺炎，病变局限于肺部，原因不明确，因此称为特发性的肺间质性肺炎纤维化。
2．诊断 这种疾病其实是在发现肺部有纤维化后，胸部高分辨率CT显示典型的IPF特点，同时也排除了多种有明确原因的肺间质疾病后进行的临床诊断，一般都不再进行肺组织活检。因为从获益风险比来说，活检可能得不偿失。
3．目前该病的诊治方法 根据病人的具体情况，可以采取药物治疗、肺康复治疗、氧疗、机械通气治疗、姑息治疗等方式。
4．患者符合IPF的临床表现和诊断标准，虽然未进行肺部活检，但在临床上IPF诊断成立（或：已经进行了肺活检，诊断明确）。同一患者不同肺段获取的肺活检标本可以有不一致的组织病理学表现，因此对疑诊的IPF患者进行肺活检时，应该进行多个肺叶取样。但是IPF患者往往生理状况很差或有严重并存疾病，进行外科肺活检的风险可能会超过确诊IPF的益处，因此外科肺活检率并不高。目前IPF诊断多为临床结合影像诊断。
根据国际国内上针对IPF的治疗指南，目前IPF的治疗方法主要是采用药物治疗，可能有效的药物包括尼达尼布、吡非尼酮和抑酸剂。肺纤维化合并感染可能需要抗感染治疗，合并呼吸衰竭需要吸氧，至终末期肺需要机械通气、肺移植等。
5．转归 IPF是致死性肺疾病，自然病程各异并很难预测，大多数患者的肺功能在数年内逐渐恶化，而少数患者肺功能可维持稳定或快速恶化，一些患者可以在相对稳定的情况下出现急性加重。
五、护理与康复
1．病情观察
观察生命体征，咳嗽、咳痰、发绀、呼吸困难的程度，营养状况，评估患者自理能力、活动能力，监测动脉血气。
2．饮食护理
以清淡、易消化、高热量、高蛋白、高维生素、富含钙食物为主，少食多餐。
3．休息和体位
协助患者取舒适卧位，活动量以不出现呼吸困难、心率增快为宜；呼吸困难明显的患者，绝对卧床休息。
4．用药护理
遵医嘱应用抗生素，激素，免疫抑制剂，祛痰药物。
5．安全护理
悬挂小心跌倒、小心坠床警示牌，床档保护，必要时使用约束带。
6．氧疗
呼吸困难伴低氧血症者，给予氧疗，严重者做好机械通气的准备。
7．心理护理
关心安慰患者，减轻心理压力，提高治疗的依从性，增加战胜疾病的信心。
8．健康指导
（1）疾病预防：
戒烟，避免吸入粉尘和刺激气体，避免和呼吸道感染患者接触，避免受凉感冒，合理饮食，适度活动。
（2）康复锻炼：
制订个体化的锻炼计划，在空气新鲜、流通、舒适的环境步行、慢跑、气功锻炼。
（3）心理指导：
引导患者以积极的心态对待疾病，学会分散注意力，缓解焦虑、紧张的情绪。
9．家庭护理
（1）复查时间：
遵医嘱复查，注意携带胸部影像资料、肺功能结果及出院小结。
（2）饮食指导：
出院后应制订高热量、高维生素、高蛋白、易消化、富含钙的饮食计划。避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类、马铃薯等。避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。
（3）休息指导：
合理休息，视病情安排适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。
（4）运动指导：
依据病情进行制订并执行步行、慢跑、气功等个体化锻炼。
（5）疾病知识指导：
吸烟者要戒烟。呼吸道疾病流行期间，尽量避免到人群密集的公共场所。室内保持合适的温湿度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气，夏天避免直吹空调。潮湿、大风、严寒气候、雾霾天气时避免室外活动，如无法避免外出则应佩戴口罩。据气候变化及时增减衣物，避免受凉感冒。
（6）用药指导：
口服药物的用法及用量，遵医嘱使用。指导患者监测药物的副作用：如血糖升高、应激性溃疡、感染、骨质疏松、股骨头坏死、水肿等，如有不适，及时就诊。
（7）家庭氧疗：
了解氧疗的注意事项，注意用氧安全。家庭氧疗的有效指标为呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。
（8）随诊：
呼吸困难、咳嗽、咳痰、发热等症状加重时，及时携带原有病历资料就诊。
（陈刚 董运芳）
第八节 社区获得性肺炎
一、概述
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
二、诊断
（一）诊断标准
1．社区发病。
2．肺炎相关临床表现
（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难、咯血。
（2）发热。
（3）肺实变体征和/或闻及湿啰音。
（4）外周血白细胞＞10×10 9/L或小于4×10 9/L，伴或不伴细胞核左移。
3．胸部影像学检查
显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
符合1、3及2中的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
（二）严重程度评估及住院标准
常采用CURB-65标准，共5项标准，满足1项得1分。内容：①意识障碍；②尿素氮＞7mmol/L；③呼吸≥30次/分；④收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg；⑤年龄大于65岁。评估死亡风险：0～1分：低危；2分：中危；3～5分：高危。住院标准，评分0～1分：原则上门诊治疗即可；2分：建议住院或在严格随访下的院外治疗；3～5分：应住院治疗。但任何评分系统应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况，胃肠功能及治疗依从性等综合判断。
（三）重症CAP诊断标准
符合以下1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件住ICU治疗。
1．主要标准
①需要气管插管性机械通气治疗；②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
2．次要标准
①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和/或定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏。
三、治疗
（一）CAP经验性抗感染治疗
1．首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，但需要注意的是，正确诊断是前提，不能为了追求“早”而忽略必要的鉴别诊断。
2．对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。建议口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸钾治疗；青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素/米诺环素，或呼吸喹诺酮类。
3．对于需住院治疗的CAP患者推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。
4．对于需入住ICU的无基础病青壮年患重症CAP患者，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、第三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年或有基础病者推荐联合用药。
5．对有误吸风险的CAP患者优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物，或联合甲硝唑、克林霉素等。
6．年龄≥65岁或有基础疾病的住院CAP患者要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。此类患者应进一步评估产ESBL菌感染风险，高风险患者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。
7．在流感流行季节，对于怀疑病毒感染的CAP患者，推荐常规进行流感病毒抗原或者核酸检查，并应积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗，不必等病原学检查结果，即使发病时间超过48小时也推荐应用。
8．抗感染治疗一般可于热退2～3天且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用药物的指征。通常轻、中度CAP疗程5～7天，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长感染疗程。非典型病原体疗程延长至10～14天；金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，疗抗菌药物疗程可延长至14～21天。
（二）氧疗和辅助呼吸
住院患者应监测血氧，出现低氧血症者推荐鼻导管或面罩吸氧以维持血氧饱和度在90%以上。对于急性呼吸衰竭，尤其合并COPD者，建议采用无创通气（NIV）。存在ARDS者建议气管插管后采取小潮气量机械通气，重症CAP合并ARDS常规机械通气不能有效改善时，可考虑ECMO。
（三）糖皮质激素
糖皮质激素可以降低合并感染性休克CAP患者的病死率，推荐琥珀酸氢化可的松200mg/d，感染性休克纠正后应及时停药，用药一般不超过7天。糖皮质激素对不合并感染性休克的其他重症CAP患者的益处并不确定。此外，全身应用糖皮质激素可能导致需要胰岛素干预的高血糖发生。
（四）初始治疗后的评价
1．临床表现
包括呼吸道及全身症状、体征。
2．生命体征
一般情况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压等。
一般实验室检查：包括血常规、血生化、血气分析、C反应蛋白、降钙素原等指标。建议住院患者72小时后重复C反应蛋白、降钙素原和血常规检查，有助于区分治疗失败与治疗反应慢的患者，重症患者应严密监测。
3．微生物学指标
可重复进行常规微生物学检查，必要时采取分子生物和血清学等方法，积极获取病原学证据。
4．胸部影像学
临床症状明显的患者不推荐常规复查胸部影像；症状或体征持续存在或恶化时，应复查X线胸片或胸部CT确定肺部病灶变化。
（五）初始治疗有效的定义及处理
1．初始治疗有效的定义
经治疗后达到临床稳定，可以认为初始治疗有效的。临床稳定标准需符合下列5项指标：①体温≤37.8℃；②心率≤100次/分；③呼吸频率≤24次/分；④收缩压≥90mmHg；⑤氧饱和度大于等于90%（或者动脉氧分压≥60mmHg，吸空气条件下）。
2．初始治疗有效的处理
经初始治疗后，症状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗；对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、对致病菌敏感的制剂进行序贯治疗。
（六）出院标准
患者诊断明确，经有效治疗后病情明显好转，体温正常超过24小时且满足临床稳定的其他4项指标，可以转为口服药物治疗，无须进一步处理的并发症，无精神障碍等情况时，可以考虑出院。
四、规范化沟通
1．疾病概述
肺炎非常常见的一种急性感染性疾病，发病人群没有差别，主要和近期内劳累、醉酒、生活不规律等有关。
2．诊断标准
肺炎诊断相对简单，有肺部症状、体征和胸部X线或CT就可确诊，但是明确病原学需要进一步检查。
3．目前该病的诊治方法
CAP经验性抗感染治疗：首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用。通常轻、中度CAP疗程5～7天，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长感染疗程。非典型病原体疗程延长至10～14天；金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14～21天。出现缺氧意味着病情较重，可能需要吸氧甚至机械通气。个别时候使用一点糖皮质激素。
4．患者符合肺炎的临床症状
、体征和胸部影像学检查，已经除外其他疾病。诊断明确后向患者家属交代病情。肺炎是呼吸系统最常见疾病之一，国际上人群的年发病率可达5/1000～11/1000，其中大于65岁的人群发病率远高于普通人群。大多肺炎患者经积极治疗可治愈，但对于本病患者，治疗过程中可能合并呼吸衰竭、痰窒息、肺性脑病、急性胃黏膜病变、弥散性血管内凝血等并发症，如有此类合并症，可能治疗费用高、时间长、预后差。
根据国际国内上针对肺炎的治疗指南，目前肺炎的治疗方法主要是采用敏感抗生素尽早的开始抗感染治疗，同时根据病情吸氧、机械通气、祛痰等治疗，适当应用免疫治疗、营养支持，注意并发症的预防和治疗，呼吸衰竭加重情况下可能需要无创/有创机械通气。
5．转归
大部分患者会较快痊愈，只有比较少的一些重症肺炎会发展到呼吸衰竭，需进行机械通气，可能会危及生命。
五、护理与康复
1．病情观察
注意观察患者神志、体温、呼吸、脉搏、血压、尿量；观察痰液的颜色、性状和量；观察有无呼吸困难及发绀，遵医嘱给予氧气吸入。
2．饮食护理
给予高热量、高维生素、高蛋白、易消化饮食。
3．休息和体位
保证休息，减少氧耗；指导或协助患者采取合适体位，以利于痰液引流或增加肺通气量。
4．用药护理
遵医嘱应用抗生素，祛痰药物。
5．安全护理
悬挂防坠床警示牌，床挡保护，必要时使用约束带。
6．氧疗
维持血氧饱和度在90%以上，改善缺氧状况。
7．指导患者有效咳嗽。
8．心理护理
加强与患者沟通，增加战胜疾病的信心。
9．健康指导
（1）疾病预防：
戒烟，避免酗酒，避免受凉感冒；保证充足营养。
（2）康复锻炼：
在空气新鲜、安静的环境锻炼，进行有效咳嗽和咳痰。
（3）心理指导：
引导患者予以积极的心态对待疾病，学会分散注意力，缓解焦虑、紧张的情绪。
10．家庭护理
（1）复查时间：
遵医嘱按时复查，注意携带胸部影像资料及出院小结。
（2）饮食指导：
出院后应制订高热量、高维生素、高蛋白、易消化饮食。避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类、马铃薯等。避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。
（3）休息指导：
合理休息，视病情安排适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。
（4）运动指导：
依据病情进行步行、慢跑等个体化锻炼。
（5）疾病知识指导：
吸烟者要戒烟。呼吸道疾病流行期间，尽量避免到人群密集的公共场所。室内保持合适的温湿度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气，夏天避免直吹空调。潮湿、大风、严寒气候、雾霾天气时避免室外活动，如无法避免外出则应佩戴口罩。据气候变化及时增减衣物，避免受凉感冒。
（6）用药指导：
口服药物的用法及用量要遵医嘱使用。
（7）随诊：
告知患者咳嗽、咳痰、发热等症状加重或不缓解时，及时携带原有病历资料就诊。
（陈刚 李跃林 董运芳）