射频热凝疗法：通过射频仪发出高频率电流，使靶点组织内离子运动摩擦生热，热凝毁损靶点区域组织、神经。可以高选择毁损痛觉神经纤维传导支，阻断疼痛信号向上位神经传导，破坏疼痛传导通路，使之无法传入大脑，不能产生疼痛感觉和体验，从而达到控制疼痛的目的。

射频仪一般配置有监控功能如自检、神经刺激、电流、电压、功率、温度、阻抗、毁损模式甚至加热曲线图等。医生通过调节发出电流量的大小与持续时间的长短以控制针尖加热的温度、时间，起到控制毁损面积大小的作用。原则上①先将穿刺套针到进入射频作用点，整根穿刺针的针杆是绝缘的，只有针的尖端裸露部分可传递电流。然后把可传递仪器发生的电流和反馈针尖温度的温差电极放入套针中，在靶点上形成热凝球体。当温度固定时，所用射频套针裸露针尖的大小或针直径的大小均与损伤范围的直径成正比；②通电进行神经刺激时，若电极正好在神经上，引起神经放电的50～100Hz频率的最小电流是0.5mA左右，相当于在500欧姆电阻上0.25V的电压，电压越低获得感觉刺激越强则表明电极距神经越近。一般认为最适当的神经毁损距离是3mm以内，所以刺激电压应在0.3～0.6 V内，电压小于0.3V诱发的感觉刺激时，电极可能位于神经中，电压增加到2V才感受到痛刺激则电极可能距神经1cm以上；③低频率的电流会刺激运动神经诱发肌肉搐动，将运动刺激电压调节至感觉刺激阈值的2倍以上而不出现肌肉搐动，或者2Hz频率2V电压仍无肌肉运动则可推测针尖附近3cm以内无运动神经经过或运动神经处于髓鞘的保护下，此时加热毁损感觉神经治疗疼痛不会伤及运动神经；④弥散电极置于患者臀部或腿部表面，射频仪产生的射频电流从电极尖端流向体表弥散电极，温差电极与弥散电极之间构成射频损毁的电回路。一般要求体表弥散电极板的面积大于15cm ²，可放在臀部、背部或四肢的较平坦处，与身体有一个低电阻的良好接触，在热治疗中不会引起该处皮肤烧伤。

射频电极在体外加热至60～65℃时出现蛋白凝固，80℃时组织起焦痂反而影响毁损的范围，高于85℃可引起组织细胞的沸腾、脱水甚至烧焦和缩小毁损的范围，高于90℃可能引起靶点组织过热和拔出电极时组织撕裂。在一个特定的温度下，热毁损范围的大小与持续加热的时间成线性关系，但到达一定水平后即不再提高。温度41～45℃时开始出现神经传导阻滞，60℃时较小的感受痛温觉的A δ和C纤维传导被阻滞，70～75℃时这些神经纤维被破坏，但传导触觉的Aα、Aβ纤维的功能被保存，这样在调温射频治疗后患者则既能缓解疼痛又能保留触觉，高于85℃则无选择性地破坏所有神经纤维。

离电极尖端最近处神经热损伤最严重，8小时后一些轴突结构破裂和表现早期沃勒变性，24小时后破坏现象更明显，一周内发生完全脱髓鞘和轴突的沃勒变性，三周后小纤维会再生，12周后出现连续的髓鞘再生和轴突变大。电极尖端温度75℃时最大损伤发生在40秒，超过60秒后损伤面积不再进一步增加。所以在调控性射频热凝治疗中希望毁损面积达到最大范围时，主张逐步提高加热的温度，到达预定温度后再持续60秒，长于80秒的热凝不会提高毁损效果反而增加副作用。

射频损伤大小与针的非绝缘段的长度、电极的直径、加热的温度、电流通过的时间、电极周围组织的特点等因素有关。

决定射频有效性和持久性的因素包括：①神经纤维与电极的距离，距离越大损伤越小；②神经根或神经节的大小；③有无脑脊液或血流是否丰富，因脑脊液可作为绝缘体和散热体，血流可带走热能，但也有认为脑脊液可使热损更均匀毁损效果更好；④有无硬脊膜起绝缘作用；⑤毁损的时间。

Kleef等发现40℃的射频与67℃的射频同样有效，温度大于45℃时可引起神经传导阻滞和治疗慢性疼痛。脉冲射频的电流是间断性的，组织的热能被弥散使电极尖端温度不超过42℃，射频后有镇痛效果而不影响神经功能。推测其镇痛机制可能是：①激发了处理疼痛信号传入的中心疼痛通路的可塑性改变，如激活后角浅层的神经元；②激活了减少疼痛感受的脊髓抑制机制；③类似于电流击穿了电容器，改变了神经髓鞘细胞的功能而对神经纤维传导电生理产生抑制作用；④调整了中枢神经中的疼痛介质如P物质和内啡肽的含量。所以有人称脉冲射频为射频神经调节治疗。

射频热凝技术属于微创治疗方法，可根据临床需要由医生控制仪器所发出的刺激或毁损电流的大小，选用不同直径、长短和形状的穿刺电极针，形成有选择性的特异性的精确局限毁损灶。本技术由于能很好地控制毁损灶与神经的关系、毁损灶的温度及范围，治疗后能消除或减轻疼痛而保持本体感觉、触觉和运动功能。并发症和死亡率很低，治疗后恢复比手术治疗快，疗效维持时间长，可重复进行。在注射药物破坏神经技术中，由于药液的流动性，药物扩散难以预测，破坏的范围不易控制，所以公认神经的射频毁损技术比注射破坏法优越而科学。

经过七十多年不断改进和完善，射频仪器在原有用于神经毁损的基础上，出现了调整神经传导的脉冲射频、局部线性毁损的双极射频、髓核固缩减压作用的弯形电极和等离子低温射频及双针冷水循环电极的椎间盘射频热凝，以及正在探索的慢性肌筋膜疼痛综合征的肌筋膜挛缩射频松解治疗等技术。射频技术在疼痛领域的临床应用范围正迅速扩大，逐渐成为治疗慢性疼痛的有力工具。

射频热凝疗法在20世纪初就已经应用于多种适应证并取得了不同程度的成功，最频繁被描述的适应证就是三叉神经痛，关于其在临床上有着大量的经验，最早的报告数据可以追溯到30年代早期，随后Sweer和Wepsic发展了经皮热能半月神经根切断术。

一份报告回顾了过去25年中1600名接受经皮射频三叉神经切断术治疗原发性神经痛的患者的经验显示：急性疼痛缓解率达到97.6%，随后五年中疼痛完全持续缓解率达到57.7%。一系列的并发症有角膜反射减弱，咬肌肌力减退及瘫痪，感觉迟钝，麻木痛，kcratitis，第二对和第六对脑神经一过性麻痹。射频疗法治疗非特异性三叉神经痛的好处一直是讨论的焦点，最近出版的关于用脉冲射频治疗原发性神经痛的经验非常有限，这一时期的脉冲射频治疗的功效无法进行评估。

丛集性头痛作为一种综合症状被很好地描述，使用射频疗法治疗蝶腭神经节痛的公开实验报告显示有良好的疗效，但仍需要使用控制试验进一步确认。

依据射频发生器产生的从作用电极向被动电极传导的电流的作用方式的不同，目前射频治疗模式主要有四种：

也称为连续射频模式，产生高温效应，作用点与连续射频的以针尖裸露的侧方为主，平行走向。

射频仪间断发出脉冲式电流传导至针尖前方，有主张脉冲射频的针尖与神经轴向的关系应改为垂直。脉冲射频电流在神经组织附近形成高电压，但电极尖端温度不超过42℃，因此脉冲射频的能量传递不会破坏运动神经功能。对禁忌行热凝毁损的神经性疼痛患者，运用脉冲射频治疗可取得镇痛效果且不出现神经热离断效应，术后不会出现感觉减退、酸痛或灼痛，更不会损伤运动神经。

电流同时在两点的单极射频针之间加热，产生一个比单极射频毁损范围大得多的线性毁损灶。其中一极作为射频电极，另一极作为电极板以形成电流回路，但两电极的距离不超过射频套管针直径的5倍，患者身上不需要放置另外的体表电极板。双极射频毁损适合骶髂关节痛治疗用，不需要神经刺激。通过在射频发生器上的一个转换接头，连接两根相同型号的相同长度的和相同裸露作用针尖的射频电极针可施行双极射频治疗。

椎间盘射频热凝有多种方法，最早是设计有弯针围绕椎间盘外面毁损窦椎神经，后来有直针进入髓核射频热凝、弯针在髓核内或弯针在纤维环内射频热凝、髓核内低温射频打槽和双针双极冷水循环髓核射频热凝减压等。射频针上的双极回路产生射频热能，加热后椎间盘髓核的胶原蛋白因受热变性而缩小体积，使之回缩减压以及封闭纤维环裂缝以治疗疼痛，射频热毁损过程可程序化，毁损温度及时间均可调整。

射频治疗属于介入性操作，需要精确定位。要求开展射频热凝治疗的医生对解剖学、疼痛通路和预期效果要有全面的认识。最好借助于一个带有图像增强器的可旋转的C形臂X线仪帮助医生利用骨性定位，引导穿刺电极套针到达靶神经节附近，再经射频仪的电刺激试验和阻抗监测，准确地放置穿刺套针和温差电极。有些射频治疗操作可在浅静脉镇静麻醉下进行。

多数射频热凝损伤灶可迅速恢复，正确操作下治疗后的残留症状较少，并发症及副作用发生率均较低。一旦神经传导恢复或疼痛复发，可重复进行射频热凝治疗。归纳射频治疗的优点是：①危险小，可经皮穿刺操作，甚至可用于门诊患者；②毁损的温度、范围和程度可精确选择和控制；③可在电刺激和电阻监测下进行神经定位；④可在静脉麻醉或镇静下进行治疗操作；⑤交感神经毁损时不出现明显低血压，腰交感神经节毁损时不出现尿失禁现象；⑥治疗后神经炎及血栓栓塞发生率低；⑦射频治疗的死亡率和并发症率很低，需要再次射频时不会增加操作的难度；⑧射频治疗虽然不能一劳永逸地根除疼痛，但疼痛可持续缓解几个月甚至几年。疼痛复发时可重复射频治疗。

射频是安全有效的疼痛治疗方法之一，传统神经破坏性阻滞镇痛的原则适用于射频毁损治疗，主要是治疗局限性固定性疼痛，可安全用于很多躯体感觉神经的第一级感觉神经元，如半月神经节、脊神经后根节和椎旁神经节等。现在射频镇痛技术已扩大到有关椎间盘、肌筋膜、肿瘤源性的疼痛。

已被临床证明有效应用的部位和治疗的疾病有：

1.三叉神经各周围分支毁损或半月神经节毁损，或脉冲调节射频，治疗三叉神经痛、顽固性头面疼痛。

2.颈、胸、腰椎小关节神经毁损，脊神经后支毁损或脉冲调节射频，治疗顽固性枕、颈、肩、背、腰腿痛。

3.腰、胸、颈（星状神经节）交感神经节毁损，治疗头、臂、手、胸腹壁、会阴或下肢搏动性血管疼痛、发绀性缺血疼痛、烧灼样交感疼痛。

4.颈椎，胸椎，腰椎，骶椎脊神经后根节毁损或脉冲射频调节，治疗头、枕、颈、手、胸、下肢顽固性疼痛或癌性疼痛。

5.颞神经、枕神经、肋间神经、尺神经、桡神经、指神经、股神经、闭孔神经、胫腓神经和坐骨神经等外周神经射频毁损，治疗各神经支配区的恶性疼痛。

6.蝶腭神经节射频毁损治疗偏头痛和搏动性头痛。

7.椎间盘射频热凝减压，治疗盘源性腰痛、颈肩痛、颈性头痛、颈性头晕和交感紊乱症状，以及手臂痛和腰腿痛。

8.肿瘤射频热凝，治疗肿瘤浸润性或压迫性疼痛。

9.肌筋膜挛缩射频热凝松解，治疗肌筋膜疼痛综合征或神经卡压性疼痛，包括枕、颈、臂、肩、背、胸、腹、腰、骶、腿和足部疼痛。

1.施行射频治疗的前提是：①局限性疼痛，诊断性阻滞有效者；②明确疼痛来源于局部原因如脊椎小关节、椎间盘、肌筋膜、肿瘤或其他局部病变引起所在神经支配区域的疼痛；③慢性疼痛经非创伤性保守治疗无效者，或对药物治疗不能产生良好疗效，或者因药物或治疗的副作用不能耐受，或者不愿应用药物者；④疼痛已影响患者正常生活或工作，如干扰睡眠或坐立或行走。或是患者产生心理异常如焦虑、抑郁、愤怒的主要原因，需要实施行为治疗者；⑤遵医嘱接受了全部镇痛治疗计划而效果不佳，要求射频治疗；⑥没有穿刺治疗的禁忌证如凝血障碍，能予治疗合作者。

2.装了起搏器的患者射频中要注意，射频治疗中可能会发生心跳停止。装了脊髓刺激器患者需要预防在颈部射频操作时电流会沿着脊神经刺激器的方向通过而牵连脊椎神经索。

3.射频毁损以前曾被神经外科用于第二级和第三级感觉神经元的毁损，如经皮脊髓前侧柱切除和立体定向毁损垂体、神经核、中脑脊髓丘脑束等，由于可能出现肠或膀胱运动减弱或失禁以及永久性中枢神经后遗症等严重并发症，现已极少应用。老年人血流动力学不稳，行后根节射频治疗可能会因局部血流的改变而影响邻近脊髓的氧供而出现射频部位对侧的不全麻痹，应列为相对禁忌证。

三叉神经（trigeminal nerve）：含有躯体感觉纤维和躯体运动纤维，由较粗大的感觉根和细小的运动组成。感觉根上的感觉神经节位于颞骨岩部尖端前面的三叉神经压迹处，叫做三叉神经半月节。自节发出三大支，即眼神经、上颌神经和下颌神经。运动根紧贴三叉神经半月节的深面，进入下颌神经。故眼神经和上颌神经属感觉性，而下颌神经则为混合性。三支神经的感觉纤维分布于面部皮肤，运动纤维则主要支配咬肌。

自半月节发出后经眶上裂入眶，分为额神经、泪腺神经及鼻睫状神经等三支。

最粗，在上睑提肌的上方向前行，在眶中部分为二支，较大的外侧支为眶上神经；较小的内侧支为滑车上神经。滑车上神经经眶上孔内侧的额切迹，眶上神经经眶上孔（切迹）出眶，布于额部的皮肤。

较细小，沿外直肌的上缘向前至泪腺。

在上直肌的下面斜越视神经上方至眶内侧，分出睫状节长根和2～3支睫状长神经等。分布于眼球、眼睑、泪囊、鼻腔前部的黏膜和鼻下部的皮肤。

经圆孔出颅至翼腭窝，再经眶下裂入眶区，经眶下沟、管，出眶下孔称眶下神经。上颌神经分布于眼裂和口裂之间的皮肤、上颌牙齿以及鼻腔和口腔的黏膜。

上颌神经主要分支有：

该神经分为前、中、后三支。上牙槽后支在翼腭窝内自上颌神经主干发出，在上颌骨体后方入骨质；上牙槽中支和前支分别在眶下沟和眶下管内由眶下神经发出。上述神经分布于上颌牙齿及牙龈。

为两根短小的神经，在翼腭窝内分出，向下连于翼腭神经节，由节发出的分支布于鼻腔和腭部黏膜。

为上颌神经本干的延续，眶下裂入眶，行经眶下沟、眶下管，再经眶下孔出眶，分布于眼睑鼻外侧部，上唇和颊部皮肤，在沿途发出上牙槽中支和前支。

较细小，在翼腭窝发出，经眶下裂入眶，在眶内分为两小支，分布于颧颞部皮肤，颧神经发出小支加入泪腺神经，主管泪腺的感觉和分泌（泪腺分泌为岩大神经在翼腭神经节换神经元后，其节后纤维随颧神经分布至泪腺）。

是混合性神经，经卵圆孔出颅在颞下窝内即分出许多分支。感觉纤维分布于下颌牙齿及牙龈、口腔底、颊部的黏膜、舌的黏膜及口裂以下的面部皮肤。运动纤维主要分布于咬肌。

下颌神经的主要分支有：

以两个根起始，挟持着硬脑膜中动脉，然后合成一干，在下颌关节后方转向上行，自腮腺上缘穿出，与颞浅动、静脉伴行，分布于颞部皮肤、下颌关节、外耳道的皮肤、鼓膜及耳前面的皮肤。在腮腺内发出一小支分布于腮腺，此支含有副交感纤维，来自舌咽神经的岩小神经，经耳神经节换神经元后发出的节后纤维。

自翼外肌两头间穿出，沿颊肌外面前行贯穿此肌，分布于颊部的皮肤和颊黏膜。

为混合性神经，在舌神经的后方，沿翼内肌外侧面下行，经下颌孔进入下颌管，在管内分成许多小支，分布于下颌牙齿、牙龈、终支从颏孔穿出称颏神经，布于颏部及唇的皮肤和黏膜。在未进入下颌孔以前，下牙槽神经发出一小支走向前下方支配下颌舌骨肌和二腹肌前腹。

在下牙槽神经的前方，行向前下方，在舌骨舌肌外侧越过下颌下腺上方至舌尖。支配口腔底和舌前2/3黏膜的躯体感觉。舌神经在行程中有来自面神经的鼓索加入，故鼓索内的味觉纤维随着舌神经分布到舌前2/3司味觉，故鼓索内的副交感纤维随舌神经到下颌下神经节，换神经元后发出的节后纤维分布于下颌下腺及舌下腺，支配腺体的分泌。

为数支，支配咬肌。一侧三叉神经完全性损伤后，损伤侧的面部皮肤、角膜、结膜、鼻腔、口腔黏膜和舌前2/3一般感觉均消失，由于角膜感受消失故角膜反射不能引出。损伤侧咬合无力，张口时下颌歪向患侧。

颅部经动眼、面和舌咽神经走行的副交感节前纤维，到达周围4对副交感节换神经元，再发出节后纤维抵达效应器官，这4对副交感节均位于三叉神经干或其分支附近。它们是：①睫状神经节（ciliary ganglion）；②翼腭神经节（pterygopalatine ganglion）；③耳神经节（otic ganglion）；④下颌下神经节（submandibular ganglion）。

1.原发性三叉神经痛，定位准确，经药物治疗效果不佳或不能继续行药物治疗的患者；

2.非典型面痛伴三叉神经支配区疼痛；

3.晚期癌痛涉及三叉神经；

4.继发性三叉神经痛手术治疗效果不佳或复发的三叉神经痛。

1.出血倾向或患有出血性疾患；

2.严重的高血压控制不佳；

3.严重的心、脑血管疾患；

4.局部感染或深部感染；

射频仪，5cm长、裸端2mm的直型射频针，局部麻醉药，注射器。

患者取仰卧位，球管投射与眶上切迹垂直，显示眶上切迹，并用手指在眶上移动，摸清眶上切迹。用5cm直型射频针在定位点直接穿刺，不作局部麻醉，以免影响测试结果，注意另一只手的手指放在眼球的上方的眶上切迹的下方，以防穿刺针滑入眶内损伤眼球。穿刺针可先到眼眶的上方，抵达骨质后向下滑动使针尖到达切迹，患者往往有向额顶部放射的疼痛感，再经影像定位确定针尖的位置。

用50Hz频率测试感觉，当电压达到0.3～0.6v时，患者诉有向额顶部放射性疼痛；但在带状疱疹性三叉神经痛或手术后三叉神经痛的患者，低电压的刺激测试往往很难引出典型的放射性疼痛，使定位不清，可以考虑使用低温度的毁损模式，如给予60℃，可以引出明显的疼痛放射至额顶，表示定位准确，不用运动测试。

采用标准射频模式：温度的设置有两种模式：

逐渐爬升的方式：不与局麻药，先给低温度，逐渐升温的方式，分别45℃60秒；50℃60秒；60℃60秒；70℃60秒；最后80℃60秒两个射频周期，有利于对治疗过程中效果的判断，效果明确。

一次升温的方式：局部注入2%利多卡因0.3ml，给予80℃60秒两个射频周期。

适用于三叉神经痛，疼痛局限于鼻翼旁，上唇上；或三叉神经半月节治疗后局部残留疼痛的病例。

患者取仰卧位，双眼向上直视，瞳孔下方，眶下约0.2～0.3cm处为眶下孔所在位置，用手指按压有时有酸痛感，标明体表位置。由于眶下孔骨性管道的走行是由内下向外上倾斜，故进针点选择在孔的内下方是顺利进孔的关键，一般选择鼻翼旁0.5cm处，进针方向与眶下孔成45°角。

球管的投照方向由内心向外上，见孔成最大最明显为佳。穿刺后给予局麻药，但只能限于局部，以免影响测试结果。

取5cm长、裸端2mm的直型射频针。

从鼻翼旁进针，方向由内下向外上方向成45°角进针，针尖可先抵达眶下骨质，同时另一手的手指放在眼眶下，防止穿刺针滑向眼眶内损伤眼球；通过影像调整进针方向；当穿刺针进入眶下孔时往往患者有明显的疼痛，并放射至鼻翼旁和上唇，进针深度为2～3mm，穿刺针固定即可，避免进针过深，经影像确定，同时观察患者眼球活动度及有无眼内出血情况。

给予50Hz感觉刺激进行测试，电压0.2～0.4v出现明显的放射痛，疼痛放射至同侧的鼻翼旁及上唇部，不需要运动测试。

标准射频模式：经射频针注入2%利多卡因0.3ml，设置80℃ 60秒2个射频周期。双侧对称测量皮肤痛觉消失情况。

脉冲射频模式：目的是保留局部皮肤感觉，设置42℃120秒2个射频周期，测试痛觉减轻情况。

术毕局部轻度加压，防止局部血肿。

患者可行仰卧位或患侧在上侧卧位体位，取侧面进针法。

取患侧耳屏前3cm，颧弓切迹下5mm为穿刺进针点。局部麻醉，辅以镇静、镇痛。

C形臂投照为侧位投照（与患者的面部），准确显示蝶骨翼外板，进针点为翼外板在下颌骨前后齿切迹中点，颧弓下方。

用10cm长，裸端2cm的弯头、钝针。

目标进针点为翼外板的前方，眼眶的下方。可以采取两步进行：第一步，垂直进针，一直抵达翼外板，并经影像确认，了解进针深度，非常关键。第二步，在影像的引导下，滑过翼外板的前缘，向上、向前旋转进针，此时多有反射痛出现，疼痛放射到鼻翼、上唇、上牙床、上颚。侧位片提示穿刺针针尖在蝶腭窝的上端，正位片提示针尖在鼻腔外侧臂上端，眼眶下方。

造影：注入碘海醇0.5ml观察分布情况，有无入血，有无进入眼内、鼻腔内。

给予50Hz感觉测试，电压0.2～0.4V时，出现明显的上颌神经支配区域的疼痛，为定位准确，如给予电压超过0.5V，没有明显的放射痛，需调整穿刺针，以取得最佳位置。

标准射频模式：测试定位明确后，经射频针注入2%利多卡因0.5ml，给予80℃60秒，2个射频周期，治疗后出现上颌神经支配区麻木。

脉冲射频模式：给予42℃120秒，2个射频周期，治疗测试上颌神经支配区疼痛减轻情况，双侧对比。

患者取仰卧位，颏孔位于同侧眶下孔与口角连线的下唇下方，由于颏孔的方向是向外上倾斜，取5cm、裸端2mm的直型射频针穿刺，进针方向应从外上向内下进针，约45°角，进入颏孔时患者有明显的疼痛感，传到下唇。

给予50Hz，电压0.3～0.5V，有明显的疼痛放射至下唇。

经射频针注入2%利多卡因0.2～0.3ml，给予80℃ 60秒，2个射频周期。术毕局部加压。

患者可取仰卧位或患侧在上侧卧位，穿刺进针点取耳屏前3cm，紧贴颧弓切迹下为穿刺进针点。影像投照为侧位投照（与患者的面部），准确显示蝶骨翼外板，并显示翼外板后上侧与颅底交界处，为目标进针点。

麻醉：局部麻醉，辅以镇静、镇痛。给予1%利多卡因局部麻醉，进针不易过深，以免阻滞下颌神经，减少刺激下颌神经时的反应，影响穿刺的准确性。

穿刺：取10cm长、裸端5mm的钝头、弯形射频穿刺针。穿刺点局麻，破皮后，穿刺针与面部垂直进针，在影像的引导下先抵达蝶骨翼外板，确定进针深度，正、侧位影像观察针尖的位置，抵达翼外板时电阻可达700～800欧姆。调整进针方向，向翼外板的后上方向轻轻调整，并缓慢向深处推进，可有明显的下颌神经放射痛，疼痛放射至同侧下唇、舌尖部位，必要时可以将射频电极插入射频套管针，带着一定的刺激强度进针，更易寻找到下颌神经的放射痛。切记进针不可过深、进针动作不可过猛，当穿刺针离开骨面时电阻有所下降400～600欧姆。

穿刺方法同半月神经节射频卵圆孔如路（见半月神经节射频）。穿刺针以进入卵圆孔后立即停止进针，侧位片提示穿刺针在卵圆孔颅底的内外孔的骨性管腔中。

给予感觉刺激，50Hz，0.1～0.3V时有明显的疼痛放射，放射至下颌神经支配区域，无上颌神经支配区域疼痛；再给予运动测试，让患者轻轻张口，2Hz，0.3～0.6V时，出现下颌随刺激频率运动，说明定位准确。

标准模式射频毁损：经射频套管针注入2%利多卡因0.5ml，温度设置80℃ 60秒，2个射频周期。

脉冲模式射频毁损：给予42℃120秒，2个射频周期，但在脉冲射频实施时，患者的下颌会随脉冲频率而运动，术者应用手控制患者下颌骨的运动，因患者在清醒状态下感觉很不舒服，且会引起针尖的位置变动。

术毕，局部轻度加压，可用冰敷，减少局部出血和血肿。

1）三叉神经痛同时累及Ⅱ、Ⅲ支；

2）周围支治疗效果不佳；复发性三叉神经痛；

3）如患者三叉神经Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支同时受累时，治疗方案为：经半月神经节毁损Ⅱ、Ⅲ支；经眶上治疗Ⅰ支，可以减少眼部并发症和颅内并发症。或第Ⅰ支温度控制在60℃以下；

1）出血体质或患有出血性疾病的患者；

2）严重的高血压控制不佳；

3）严重的心、脑血管疾病；

4）影像定位不清（如卵圆孔显示不清）；

1）定位不确切，毁损累及相邻的分支，如三叉神经第Ⅲ毁损，累及第Ⅱ支等；

2）头痛：穿破麦克氏囊，脑脊液漏造成的低压性头痛；

3）颅内出血：位置过深或反复穿刺、颅内血管畸形、一过性血压过高颅内出血等因素造成；

4）毁损区域麻木；

5）毁损区域感觉异常：如痒感、蚁行感等。

10cm长、裸端5mm、或6mm（专用三叉神经）直型射频穿刺针，10cm长射频电极，直型或软弯电极，有三叉神经专用电极最佳；

碘海醇、注射器；

相关实验室检查，全身检查齐全；按全身麻醉准备。分支诊断性阻滞有效；经反复解释术中及术后可能出现的相关情况，表示理解。

①局部麻醉：全程在局麻下完成，术中辅以镇静、镇痛药物，患者保持清醒。穿刺到位后，反复回抽无脑脊液、血液，影像定位位置不深，经穿刺针注入造影剂无扩散至脑内现象。经穿刺针注入2%利多卡因0.3ml后，进行射频治疗。

优点：定位明确，测试准确，射频治疗前后对照清楚，治疗效果确切。

缺点：疼痛，尤其是穿刺针进入半月神经节时疼痛剧烈，不可用于高血压患者。

②局部麻醉辅以静脉麻醉：定位、穿刺均在局麻下完成，穿刺到位、测试定位准确后，给予静脉全麻后射频治疗。

优点：定位清楚，分支明确；射频过程中患者无疼痛感。

缺点：穿刺、测试时疼痛明显；无法治疗前后对比；有一过性血压升高的危险。

③全身麻醉：步骤：全麻-定位、半月神经节穿刺-影像确定穿刺针的位置确切-唤醒患者-刺激、测试-测试分支定位清楚-全麻下射频治疗。

优点：安全；疼痛控制、血压控制较好；适用于高龄、全身情况较差的患者。

缺点：麻醉实施过程复杂，术中唤醒定位有时不确切；与手术野有干扰。

1）体位、定位：患者取仰卧位，在颈下垫薄枕（约10～15cm），头略向后仰约5～10°。先标记体表进针点，方法为：患者双眼前视，患侧瞳孔下方，眶下为一标记的点；患侧口角旁2.5cm处为一标记点；患侧颞下颌关节为一标记点；连接眶下点—口角旁点连线、与卵圆孔点形成一个面。连接口角旁点—颞下颌关节点连线、与卵圆孔点形成一个面。两个面的交线为穿刺针所要行走的路线（可以理解为如同一本打开的书，两页间的装订线为穿刺针行走的路线）。

2）影像卵圆孔定位：该步骤是穿刺的关键。取投射球管标准投照角度为：斜位（患侧）20°角、颏顶位30°角，在此角度上调整，可以清晰的看到卵圆孔。注意相关的骨性标志：①下颌骨升支的内侧；②上颌骨的外侧缘；③颅骨内的外斜脊。移动球管，将卵圆孔移至下颌骨升支的内侧、上颌骨的外侧缘、外斜脊的上方，使卵圆孔尽可能的显示出最大上下径、左右径。

3）穿刺进针：根据卵圆孔的显示，在面部用定位钳标志体表进针点，进针点刚好落在卵圆孔的位置；根据病变的分支确定进针点在卵圆孔的位置，将卵圆孔分为外、中、内三部分，再分为上、下两部分：

根据三叉神经的解剖特点，毁损不同的分支，有不同的进针点。三叉神经节在颅底的排列为：外下、中、内上位置分别为Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ分支。当以毁损第Ⅲ支为主时，面部的进针点偏内侧（即向口角旁略近），针尖的方向落在卵圆孔的外1/3部分、并偏下；如以毁损第Ⅱ支为主时，进针点即针尖在卵圆孔的位置均在中点为主；如以毁损Ⅰ、Ⅱ为主、面部穿刺的点偏外（离口角略远些）针尖落在卵圆孔的中、内部分、偏上。

穿刺针向卵圆孔穿刺时，可以一次向目标点进针，也可以先达颅底卵圆孔的外上，以确定进针的深度（颅底的外上象限较后内象限的重要组织结构少，较为安全），再向后内移进卵圆孔。

当穿刺针进入卵圆孔时，患者有剧烈的疼痛，向三叉神经第Ⅲ支放射，应立即停止进针。

进针深度的判断：深度的准确判断是决定治疗的准确性、效果、减少并发症的关键。

根据三叉神经节的解剖特点，当穿刺针刚刚进入卵圆孔时，穿刺针是穿行在三叉神经第Ⅲ支中，所以如果只毁损第Ⅲ支，进入卵圆孔即为目标进针点，影像的判断是在侧位片穿刺针的裸端在颅底卵圆孔的骨性管腔内即可，测试只影响到第Ⅲ支。

如要毁损第Ⅱ支，穿刺针进入卵圆孔后，要继续向深部进针，深度为进孔后，颅底卵圆孔的内孔向颅内进针的深度为，穿刺针的裸端的5～8mm，不能超过8mm；影像学的侧位片观察方法是：穿刺针进入卵圆孔（颅底），动态下观察，缓慢进针，深度为颅底到斜坡间距中部，测试定位，同时注意观察电阻的变化。

如要毁损第Ⅰ支，进针深度要接近斜坡，有时可见脑脊液回流，电阻明显下降至200～400欧姆，再经测试定位。

侧位影像学的要点要满足以下几种情况，能确定为标准侧位影像：①双侧耳道重叠，为一个孔；②颅底线重叠；③垂体窝及斜坡重叠。可以通过移动球管或轻轻移动患者的头部位置获得，应注意将目标进针点放在图像的中心位置，减少视觉误差。

为减少眼部并发症，如为三支均有受累需治疗，经卵圆孔行Ⅱ、Ⅲ毁损、第Ⅰ支行眶上毁损，眼部并发症少，效果较好。行卵圆孔Ⅱ、Ⅲ毁损的病例时，穿刺针先达第Ⅱ支深度，完成射频毁损后，再向后（外）退针少许，再进行射频治疗效果较佳。

1）体位、定位：患者取仰卧位，枕下垫薄枕，头部轻度后仰。先给予面部体表划线定位。

给予CT扫描，明确颅底结构，清楚显示双侧卵圆孔。可以测量口角旁进针点，到卵圆孔的距离。将颅底分为四个象限（双侧颞下颌关节连线与鼻中隔的交线）。

先从口角旁穿刺点进针，从两个面的交线进针（见前半月神经节穿刺法），达颅底卵圆孔的外上方（及外上象限）较为安全，抵达颅底后扫描图形，观察针尖距卵圆孔的位置，测量距离，并根据准备治疗的分支，确定针尖进孔的具体位置即：第Ⅲ支为外1/3、第Ⅱ支中1/3、第Ⅰ支内1/3、Ⅱ、Ⅲ支为中外1/3交界处。根据测量的距离、方向调整进针的方向。当穿刺针进孔，患者有明显的疼痛感。调整CT扫描的层距为3～5mm，了解穿刺针进孔的深度，缓慢进针，逐层扫描（有多排CT的可动态监护下进针），防止进针过深。

导航系统下穿刺：利用影像学资料，在导航系统的引导下完成穿刺。

2）测试（刺激）：穿刺成功后给予刺激测试，穿刺进孔后，射频仪显示针尖的电阻为400～600欧姆，在接近孔抵达骨质时，电阻较高，可持续在800欧姆左右。

先给予50Hz感觉测试，需缓慢调整，0.2～0.3v时即有明显的放射痛，根据放射痛放射的位置，确定影响到的分支，要明确定位，尤其是对全麻下唤醒的患者，定位回答要确切，通过测试调整射频针裸端的深度。

再给予2Hz运动测试，给予0.3～0.5v时，当影响到第Ⅲ支时，有下颌骨随刺激频率而运动。

3）射频毁损：

标准射频模式：

温度逐渐爬升方式：分别给予50℃、60℃、65℃、70℃、75℃各60秒；再给予80℃60秒2个射频周期，该方法，治疗彻底，效果好。

一次升温方式：一次直接80℃ 60秒2个射频周期。

脉冲射频模式：

42℃ 120秒2个射频周期。

术毕抗炎，止血药物的应用，原止痛药物逐渐减量，约持续使用2周停药。

20世纪90年代射频消融技术广泛应用于美容手术和关节外科，1996年Yeung等采用该技术治疗椎间盘突出症患者。1999年美国食品药品管理局（FDA）正式批准其可应用于脊柱微创外科，2002年9月美国实施了第1例颈椎射频消融手术并取得成功。国内在2001年底开始应用这项技术治疗椎间盘病变，临床及基础研究均证实该治疗方法安全有效。

射频电流是一种频率范围在100kHz～3MHz的高频交流电。射频消融技术治疗椎间盘突出症即通过射频消融电极在椎间盘中将射频能量通过尖端的裸露部分发射，形成射频电场，产生等离子体薄层，使离子获得足够动能，打断髓核的有机分子键，从而汽化部分椎间盘髓核组织。该技术可精确加温至约70℃，既确保使胶原蛋白分子螺旋结构收缩，又能保持髓核细胞的活力，使椎间盘髓核体积缩小，达到对椎间盘周围组织、神经根、动脉、脊髓等的减压目的，以消除和缓解临床症状。同时可使局部温度在短时间内增高，从而改善局部循环，使因疼痛而引起的肌肉痉挛得以缓解和改善。

①颈椎：影像资料示椎间盘突出，且与临床体征相符；神经根症状明显，持续3个月，保守治疗无效；椎间盘造影可以诱发疼痛；麻药注入椎间盘有较满意的镇痛效果；手术后残余症状、手术后症状体征改善不明显或病情复发者；交感神经型颈椎病；②腰椎：影像资料示腰椎间盘突出，无髓核钙化和游离，且与临床表现相符；保守治疗6周无效；椎间盘造影可以诱发疼痛；麻药注入椎间盘有较满意的镇痛效果；手术后残余症状、手术后症状体征改善不明显或病情复发者。

①颈椎：严重脊髓受压合并截瘫者；椎间盘退变明显，椎间隙在3mm以下；颈椎不稳；骨性压迫；骨性椎管狭窄；症状迅速进展；出血倾向、严重心脑血管疾病及精神障碍者；②腰椎：有马尾神经症状且麻木严重；腰椎不稳定；骨性椎管狭窄；症状迅速进展；有精神疾患。

仔细询问病史，全面进行体格检查；完善三大常规、肝肾功能、PT等化验检查，及心电图、B超等辅助检查，了解患者重要脏器功能；向患者及家属仔细讲明病情及射频消融术的作用、不良反应、风险、转归等，使之充分理解并明确表态后在同意书上签字；术前4～6小时禁饮食；术前2小时开放静脉，预防性应用抗生素。

颈椎间盘治疗采取椎间隙前方入路，椎间隙前侧方为进针点；腰椎L4～5间盘水平以上，采用横突上安全三角进路，进针点定在椎间隙正中旁开8～10cm（依据患者体格情况而定）；L5～S1水平的间盘治疗，有时采取经小关节内缘入路，因为髂嵴的阻挡，侧入穿刺困难。

颈椎间盘周围结构复杂，穿刺较为危险，术者应熟悉颈椎局部解剖和操作要领。患者采取仰卧位，颈肩部垫薄枕使头颈稍后伸。皮肤常规消毒，铺无菌洞巾。在0.5%利多卡因局麻下，于颈部健侧用手指在皮外推移分开气管和颈血管鞘，直至手指感觉触及颈椎椎体侧前缘，将穿刺导针经皮肤刺入突出间盘。调整针尖位置至X线显示正位穿刺针尖达患侧小关节内缘，侧位在椎间隙中后1/3交界处，上下居于椎间隙中份。

腰椎射频消融治疗时患者取俯卧位，腹部垫枕，以减少生理前凸对穿刺的不利影响。在局麻下，将穿刺针经患侧椎间孔安全三角或小关节内缘刺入椎间盘并调整至正确位置。穿刺针刺到神经根产生放射痛时，应略退针，稍微调整进针方向再缓慢刺入。不可向椎管内注射局麻药，以免因失去保护反应而损伤神经根。针尖在椎间盘内的正确位置是X线显示正位穿刺针尖近中线，侧位在中后1/3交界处，上下居于椎间隙中点。

硬膜外组织的阻抗值为400～600Ω，靠近骨质时阻抗值可增大至800Ω以上，进入脑脊液时可降至100Ω，到达脊髓本身时又可升至500Ω，间盘组织阻抗为100～300Ω。

常设定温度75～85℃，时间为1分钟，可重复治疗2～3次，然后略退针0.2～0.3cm，再治疗1～2次。术毕拔出穿刺针，清洁消毒术野，粘贴敷料，以颈领或腰围固定手术部位。

卧床休息3天，常规给予抗生素、脱水剂及神经营养药物等。颈领、腰围制动3周。

Yeung等在1996年采用该技术治疗40例椎间盘突出症患者，总有效率达86.4%，是目前病例最多的报告。美国的Saal JS在2000年报告采用射频热凝固术治疗慢性间盘源性下腰痛，25例患者中，20例疼痛分值下降2分以上，18例坐姿耐受时间得以改善。2004年王晓宁等报道以AthroCare2000射频消融治疗仪治疗颈椎间盘突出症19例，优良率达95%。我科自2003年6月起应用该技术治疗颈、腰椎间盘突出症患者32例，优良率93.75%，无并发症发生。

Houpt于1998年报告了他们测定的椎间盘内射频产生热量所致温度变化情况。当探头尖部温度为70℃时，1～2cm以外的组织温度不会超过42℃（引起神经组织损伤的临界温度）。他们的实验还表明该手术的原理不是对间盘的直接热变性，而是改变了间盘的生化状态。Chen等在尸体研究中发现，射频髓核成形术后髓核并未坏死，终板和椎体不受影响，热量引起的温度变化不超过3.0～4.0℃。Jerosch等的研究发现，椎间盘电热治疗前后的生物力学测定显示，该手术对脊柱的稳定性没有影响。

有关该项治疗技术的并发症报道不多。较胖患者治疗部位可能出现脂肪硬结（热聚结），一般3周后可自行消退，个别耐热差者可能出现小水疱。见诸报道的并发症还有麻木痛、肢体偏瘫等，多在2周至1年恢复。

行射频消融术应注意以下几个方面：①仔细阅读每个间隙在矢状面和横断面的突出部位、方向、压迫程度，选择出与症状和客观体征相一致的一个主要病变间隙（少数为两个间隙）进行消融，尽量避免一次过多节段操作；②操作过程中，若患者突感剧烈疼痛，应立即停止消融，行C形臂机X线机检查。神经直接和电极接触时，可能造成神经受损；③椎间盘突出患者髓核或多或少都有不同程度退变，形成局部真空区，如果仅以C形臂机X线机定位消融，经常会出现在真空区消融的无效操作，导致治疗失败。此时应适当调整针尖位置，避开真空区，再行消融治疗；④局部有瘢痕者，热耐受较差，局部可伴有瘙痒，应随时调节输出功率；⑤妇女月经期不能行此手术治疗。

射频热凝技术治疗颈椎病包括射频靶点技术、射频热凝减压技术、射频低温脊髓热疗技术。

将射频仪产生的温度作用于因椎间盘突出而引起症状的关键部位。根据突出物的大小、形态、位置，决定靶点的位置。

由椎间盘突出引起的头、颈、背、上肢疼痛。

（1）后纵韧带骨化及椎管骨性狭窄。

（2）髓核上翻游离及向下游离，分别超过椎体1/3。

（3）截瘫患者。

仰卧位，颈部垫一薄枕，使颈椎轻度后仰，患者下颌中点与甲状软骨的最高点平行。

鞘膜间隙入路。

根据突出物大小，进针深浅而不同。一般根据：工作端的长度×2-突出物=进针深度作为大体进针深度。

工作端长度×2=治疗面积长度的2/3=治疗面积的宽度。

95℃ 60S三个周期。

撤出电极、拔掉穿刺针、创可贴覆盖针眼，颈托固定。

（1）进针全部过程必须在C臂持续监测下进行。

（2）穿刺针在未进入椎间隙之前反复正侧位证实进针角度，避免角度过大或过小，损伤周围组织。

（3）针体到达椎体后缘时必须缓慢，避免刺入椎管内。

（4）治疗升温至70℃不可复制症状时应调整穿刺针的位置。

1.进针入路同上。

2.进针深度椎间隙中央稍偏后。

3.治疗部位：靶点治疗完后退回椎间隙，在椎间盘后1/4处调整不同角度，一般治疗三个部位：（椎间盘的左、中、右）。

4.治疗程度：每一点3～5周期95℃60秒。

5.射频热凝减压注意事项

（1）减压过程必须将穿刺针位于椎间隙中央，避免偏上或偏下造成终板损伤。

（2）减压最佳位置位于椎间盘后1/4。

椎间盘突出一方面直接给脊髓构成机械压迫，另一方面也可影响脊髓中央动脉，而减少脊髓血液供应。所以，我们利用射频低温脊髓热疗，利用适当温度刺激使动脉血管扩张，增加脊髓血液供应，同时利用适当的温度起到热疗作用来减轻脊髓炎性物质，缓解水肿。

1.进针入路同上。

2.进针深度　将射频针穿到突出椎间盘顶端。

3.治疗部位　主要针对脊髓中央，即脊髓中央动脉。

4.治疗程度　40～50℃300秒。

5.射频低温脊髓热疗注意事项

（1）针体进入突出椎间盘顶端，禁止出现突破感。

（2）治疗过程中患者如出现全身疲劳感，不宜治疗。

（3）如温度到达40℃度时，患者无颈部及后背部热胀感可适当升温。

（4）治疗过程中禁止患者吞咽动作。

（5）穿刺过程中禁止患者咳嗽及颈部活动。

6.射频靶点技术的优点

（1）与切吸、激光、等离子等微创技术不同的是：射频靶点热凝技术直接作用于突出髓核的关键部位，起到直接减压的作用，确保疗效，避免了因损伤正常髓核组织所导致的椎间隙变窄、椎体失稳等一系列并发症。

（2）射频靶点热凝技术的阻抗显示功能、神经识别功能、温度可控功能，确保了治疗过程的精确、安全、有效。

（3）射频靶点热凝技术的温热效应，对脊髓变性、神经根水肿、椎管内炎症、纤维环修复，起到了良好的治疗作用，这也是其他微创方式所不及之处。

（4）射频靶点热凝技术创伤小、卧床时间最短、操作简单、恢复快。