简明疼痛学
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第七节　抗精神病、抗焦虑与抗抑郁药物

一、抗精神病药
抗精神病药（Antipsychotic drugs）是一组用于治疗精神分裂症及其他精神病性精神障碍的药物。在通常的治疗剂量并不影响患者的智力和意识，却能有效地控制患者的精神运动兴奋、幻觉、妄想、敌对情绪、思维障碍和异常行为等精神症状。
抗精神病药的药理作用相当广泛，对神经系统的作用部位从大脑皮层直至神经肌肉接头，主要作用于脑干网状激活系统，边缘系统等。对循环、消化内分泌和皮肤等系统也有影响。在神经递质方面有抗多巴胺、抗去甲肾上腺素、抗血清素、抗胆碱及抗组胺等作用。抗精神病药的主要治疗作用与其抗多巴胺作用有关，中枢神经系统内有多种多巴胺受体存在，抗精神病药的治疗作用主要是阻断了D2受体，影响了多巴胺的中脑-大脑皮质通路和中脑-边缘系统通路的结果。而对结节漏斗系统通路的影响可导致内分泌和代谢的改变；对黑质纹状体通路的影响导致锥体外系的不良反应。
临床上已使用的抗精神病药有9大类、40余种，其中常用的有吩噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类、苯甲酰胺类和二苯氧氮平类。
（一）第一代抗精神病药
第一代抗精神病药，因为有引起各种不良反应的可能，所以在临床应用时，往往逐步增加剂量，以期逐步适应。
1.氯丙嗪
（1）化学名称：
N，N-二甲基-2-氯-10H-吩噻嗪-10-丙胺盐酸盐。
图3-1-28　氯丙嗪化学结构
（2）药代动力学：
口服有首关效应，可使血药浓度降低。口服2～4小时血药浓度达高峰，持续6小时左右。肌内注射后达血药浓度高峰迅速。90%与血浆蛋白结合。脑中浓度比血浓度高10倍。可通过胎盘屏障，进入胎儿体内。在肝脏以氧化或与葡糖醛酸结合，代谢产物中7-羟基氯丙嗪仍有药理活性。主要经肾脏排出，排泄较慢。t1/2约为6～9小时。
（3）药理作用
1）氯丙嗪为吩噻嗪类抗精神病药，其作用机制主要与其阻断中脑边缘系统及中脑皮层通路的多巴胺受体（DA2）有关。对多巴胺（DA1）受体、5羟色胺受体、M型乙酰胆碱受体α肾上腺素受体均有阻断作用，作用广泛。
2）小剂量时可抑制延髓催吐化学感受区的多巴胺受体，大剂量时直接抑制呕吐中枢，产生强大的镇吐作用。
3）抑制体温调节中枢，使体温降低，体温可随外环境变化而改变。
4）阻断外周α肾上腺素受体作用，使血管扩张，引起血压下降，对内分泌系统也有一定影响。
（4）临床应用
1）对兴奋躁动、幻觉妄想、思维障碍及行为紊乱等阳性症状有较好的疗效。用于精神分裂症、躁狂症或其他精神病性障碍。
2）止吐，各种原因所致的呕吐或顽固性呃逆。
（5）用法用量：
成人口服。
1）用于精神分裂症或躁狂症，从小剂量开始，一次25～50mg，一日2～3次，每隔2～3日缓慢逐渐递增，一次增加25～50mg，治疗剂量可达一日400～600mg。用于其他精神病，剂量应偏小。体弱者剂量应偏小，应缓慢加量。
2）用于止吐，一次12.5～25mg，一日2～3次。
（6）注意事项
1）常见不良反应：口干、上腹不适、食欲缺乏、乏力及嗜睡。可引起体位性低血压、心悸或心电图改变。可出现锥体外系反应以及中毒性肝损害、骨髓抑制、癫痫、过敏、恶性综合征等。
2）禁忌：基底神经节病变、帕金森病、骨髓抑制、青光眼、昏迷及对吩噻嗪类药过敏。
3）患有心血管疾病、癫痫者慎用，肝、肾功能不全应减量使用。
4）用药后引起体位性低血压应卧床，血压过低可静脉滴注去甲肾上腺素，禁用肾上腺素。
5）应定期检查肝功能与白细胞计数。
2.舒必利
（1）化学名称：
N〔（1乙基2吡咯烷基）甲基〕2甲氧基5（氨基璜酰基）苯甲酰胺。
图3-1-29　舒必利化学结构
（2）药代动力学：
舒必利自胃肠道吸收，2小时可达血药浓度峰值，口服48小时，口服量的30%从尿中排出，一部分从粪中排出。血浆半衰期（t1/2）为8～9小时，动物实验可透过胎盘屏障进入脐血液循环。主要经肾脏排泄。可从母乳中排出。
（3）药理作用
1）舒必利属苯甲酰胺类抗精神病药，作用特点是选择性阻断中脑边缘系统的多巴胺（DA2）受体，对其他递质受体影响较小。
2）抗胆碱作用较轻，无明显镇静和抗兴奋躁动作用。
3）具有强止吐和抑制胃液分泌作用。
（4）临床应用
1）对淡漠、退缩、木僵、抑郁、幻觉和妄想症状的效果较好，适用于精神分裂症单纯型、偏执型、紧张型、及慢性精神分裂症的孤僻、退缩、淡漠症状。
2）对抑郁症状有一定疗效。
3）止吐。
（5）用法用量：
成人口服
1）治疗精神分裂症，开始剂量为一次100mg，一日2～3次，逐渐增至治疗量一日600～1200mg，维持剂量为一日200～600mg。
2）止吐，一次100～200mg，一日2～3次。
（6）注意事项
1）常见不良反应：失眠、头痛、烦躁、乏力、食欲缺乏等。可出现口干、视物模糊、心动过速、排尿困难与便秘等抗胆碱能不良反应。剂量大于一日600mg时可出现锥体外系反应，较多引起血浆中泌乳素浓度增加，导致月经失调、泌乳、体重增加。可出现心电图异常、血压升高和肝功能损害。
2）禁忌：嗜铬细胞瘤、高血压、严重心血管疾病和严重肝病患者及过敏者。
3）基底神经节病变，帕金森综合征，癫痫，严重中枢神经抑制状态者应慎用。
3.氟哌啶醇
（1）化学名称：
1（4氟苯基）4〔4（4氯苯基）4羟基1哌啶基〕1丁酮。
图3-1-30　氟哌啶醇化学结构
（2）药代动力学：
氟哌啶醇口服吸收快，血浆蛋白结合率约92%，生物利用度为40%～70%，口服36小时血药浓度达峰值，半衰期（t1/2）为21小时。经肝脏代谢，单剂口服约40%在5日内随尿排出，其中1%为原形药物，活性代谢物为还原氟哌啶醇。大约15%由胆汁排出，其余由肾排出。
（3）药理作用
1）氟哌啶醇为丁酰苯类抗精神病药的主要代表，作用与氯丙嗪相似，有较强的多巴胺受体拮抗作用。在等同剂量时，其拮抗多巴胺受体的作用为氯丙嗪的20～40倍，因此属于强效低剂量的抗精神病药。
2）抗焦虑症、抗精神病作用强而久，对精神分裂症与其他精神病的躁狂症状都有效。
3）镇吐作用较强，但镇静作用弱。
4）降温作用不明显。
5）抗胆碱作用较弱，心血管系统不良反应较少。
（4）临床应用
1）用于急、慢性各型精神分裂症、躁狂症、抽动秽语综合征。控制兴奋躁动、敌对情绪和攻击行为的效果较好。
2）因心血管不良反应较少，可用于脑器质性精神障碍和老年性精神障碍。
（5）用法用量：
成人口服
治疗精神分裂症，口服从小剂量开始，起始剂量一次2～4mg，一日2～3次。逐渐增加至常用量一日10～40mg，维持剂量一日4～20mg。
（6）注意事项
1）锥体外系反应较重且常见，急性肌张力障碍在儿童和青少年更易发生，出现明显的扭转痉挛，吞咽困难，静坐不能及类帕金森病。可引起血浆中泌乳素浓度增加，可能有关的症状为：溢乳、男子女性化乳房、月经失调、闭经。
2）禁忌：基底神经节病变、帕金森病、严重中枢神经抑制、骨髓抑制、青光眼、重征肌无力及过敏者。
3）下列情况时慎用：心脏病尤其是心绞痛、药物引起的急性中枢神经抑制、癫痫、肝功能损害、青光眼、甲亢或毒性甲状腺肿、肺功能不全、肾功能不全、尿潴留。
4）应定期检查肝功能与白细胞计数。
5）与抗高血压药物合用时，可产生严重低血压。
6）与肾上腺素合用，由于阻断了α受体，使β受体的活动占优势，可导致血压下降。
（二）第二代抗精神病药
1.氯氮平
（1）化学名称：
8氯11（4甲基1哌嗪基）5H二苯并[b，e][1，4]二氮杂 。
图3-1-31　氯氮平化学结构
（2）药代动力学：
口服吸收快而完全，生物利用度个体差异较大，平均约50%～60%，有肝脏首关效应。服药后3.2小时（1～4小时）达血浆峰浓度，消除半衰期（t1/2）平均9小时（3.6～14.3小时），组织结合率高。经肝脏代谢，80%以代谢物形式出现在尿和粪中，主要代谢产物有N去甲基氯氮平、氯氮平的N氧化物等。在同等剂量与体重一定的情况下，女性患者的血清药物浓度明显高于男性患者，吸烟可加速本品的代谢，肾清除率及代谢在老年人中明显减低。可从乳汁中分泌，可通过血-脑屏障。
（3）药理作用
1）氯氮平系苯二氮 类抗精神病药，对脑内5-羟色胺（5HT2A）受体和多巴胺DA1受体的阻滞作用较强，对多巴胺DA4受体也有阻滞作用，对多巴胺DA2受体的阻滞作用较弱。
2）有抗胆碱M1，抗组胺H1及抗α肾上腺素受体作用，一般不引起血中泌乳素增高。
3）能直接抑制脑干网状结构上行激活系统，具有强大镇静催眠作用，用于治疗多种类型的神经分裂症。
4）锥体外系反应及迟发性运动障碍较轻。氯氮平抗精神病作用强大，但锥体外系反应较轻，这表明抗精神病作用和锥体外系反应是可以分开的。
（4）临床应用
1）氯氮平不仅对精神病阳性症状有效，对阴性症状也有一定效果。适用于急性与慢性精神分裂症的各个亚型，对幻觉妄想型、青春型效果好。
2）对一些用传统抗精神病药治疗无效或疗效不好的患者，改用氯氮平可能有效。
3）也可用于治疗躁狂症或其他精神病性障碍的兴奋躁动和幻觉妄想。
4）因可导致粒细胞减少症，一般不宜作为首选药。
（5）用法用量：
成人口服。
口服从小剂量开始，首次剂量为一次25mg，一日2～3次，逐渐缓慢增加至常用治疗量一日200～400mg，高量可达一日600mg。维持量为一日100～200mg。
（6）注意事项
1）应注意氯氮平与其他药物的相互作用，如中枢神经系统抑制药、抗胆碱药、地高辛、肝素、苯妥英钠、华法林、碳酸锂、抗抑郁药、大环内酯类抗生素等。
2）可导致粒细胞减少，治疗头3个月内应坚持每1～2周检查白细胞计数及分类，以后定期检查。
3）定期检查肝功能与心电图。
4）定期检查血糖，避免发生糖尿病或酮症酸中毒。
5）严重心、肝、肾疾患、昏迷、谵妄、低血压、癫痫、青光眼、骨髓抑制或白细胞减少者禁用。
2.奥氮平
（1）化学名称：
2-甲基-4-（4-甲基-1-哌嗪基）-10H-噻吩并[2，3-6][1，5]苯并二嗪。
图3-1-32　奥氮平化学结构
（2）药代动力学：
奥氮平口服吸收良好，5～8小时达到血浆峰值浓度。奥氮平通过结合和氧化反应在肝脏代谢，奥氮平平均半衰期为33小时，约75%奥氮平主要以代谢产物的形式从尿中排出。
（3）药理作用
1）奥氮平对脑内5-羟色胺（5HT2A）受体和多巴胺DA1受体的阻滞作用较强，对多巴胺DA4受体也有阻滞作用，对多巴胺DA2受体的阻滞作用较弱。
2）有抗胆碱M1，抗组胺H1及抗α肾上腺素受体作用，一般不引起血中泌乳素增高。
3）能直接抑制脑干网状结构上行激活系统，具有强大镇静催眠作用。
4）极少见锥体外系反应。
（4）临床应用
1）奥氮平适用于精神分裂症及其他有严重阳性症状和（或）阴性症状的精神病的急性期和维持期的治疗。
2）也可缓解精神分裂症及相关疾病的继发性情感症状。
（5）用法用量：
成人口服。
1）奥氮平的推荐起始剂量为每日10mg。
2）剂量范围为每日5～20mg。每日剂量应根据临床状况而定。超过每日10mg的常规用药剂量，应先进行适当的临床评估。
3）在临床状况许可的情况下，老年患者起始剂量为每日5mg，严重肾功能损害或中度肝功能损害患者，起始剂量为每日5mg。
（6）注意事项
1）镇静作用强和抗胆碱能不良反应较多，常见有头晕、无力、嗜睡、多汗、流涎、恶心、呕吐、口干、便秘、体位性低血压、心动过速。
2）常见食欲增加和体重增加。
3）可引起心电图异常改变、脑电图改变或癫痫发作、血糖增高。
4）严重不良反应为粒细胞缺乏症及继发性感染。
5）治疗头3个月内应坚持每1～2周检查白细胞计数及分类，以后定期检查。定期检查肝功能与心电图、血糖。
3.利培酮
（1）化学名称：
3[2[4（6氟1，2苯并异 唑3基）-1-哌啶基]乙基]6，7，8，9，-四氢2-甲基-4H吡啶并[1，2α]嘧啶4酮。
图3-1-33　利培酮化学结构
（2）药代动力学：
利培酮口服吸收迅速、完全，其吸收不受食物影响，用药1小时后即达血药峰浓度，消除半衰期约为3小时，大多数患者在1天内达到稳态。在体内部分代谢为9-羟利培酮，具有药理活性，其消除半衰期为24小时。大部分从肾脏排泄。老年患者和肾功能不全患者清除速度较慢。
（3）药理作用
1）利培酮为苯丙异 唑衍生物，是新一代的抗精神病药。
2）与5HT2受体和多巴胺D2受体有很高的亲和力，是强有力的D2受体拮抗药，可以改善精神分裂症的阳性症状。
3）能与α 1受体结合，与H1受体和α 2受体亲和力较低，不与胆碱能受体结合。
4）引起的运动功能抑制，以及强直性昏厥少。对中枢系统的5HT和多巴胺拮抗作用的平衡可以减少发生锥体外系副作用，将其治疗作用扩展到精神分裂症的阴性症状和情感症状。
（4）临床应用
1）用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其他各种精神病性状态的明显的阳性症状（如幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑）和明显的阴性症状（如：反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语）；
2）也可减轻与精神分裂症有关的情感症状（如：抑郁、负罪感、焦虑）。
（5）用法用量：
成人口服。
1）推荐起始剂量为一日二次，一次1mg，第二天增加到一日二次，一次2mg；如能耐受，第三天可增加到一日二次，每次3mg。此后，可维持此剂量不变，或根据个人情况进一步调整剂量。
2）老年人肾病和肝病患者：建议起始剂量为一日二次，一次0.5mg，根据个体需要，剂量逐渐加大到一日二次，一次1～2mg。剂量调整间隔应不少于1周，剂量增减的幅度为一日二次，一次0.5mg。
（6）注意事项
1）常见不良反应：失眠、焦虑、激越、头痛、口干。可引起锥体外系症状，会出现体重增加、水肿和肝酶水平升高的现象。
2）患有心血管疾病的人应慎用，从小剂量开始。
3）由于本品具有α受体阻断活性，因此在用药初期和加药速度过快时会发生体位性低血压，此时则应考虑减量。
4.阿立哌唑
（1）化学名称：
7{4[4（2，3二氯苯基）1哌嗪基]丁氧基}3，4二氢2（1H）喹啉酮。
图3-1-34　阿立哌唑化学结构
（2）药代动力学：
阿立哌唑经口服后吸收良好，3～5小时内达到血药浓度峰值，口服片剂的绝对生物利用度为87%。其吸收不受食物影响。在治疗浓度下，阿立哌唑及其主要代谢产物脱氢阿立哌唑的血浆蛋白（主要是白蛋白）结合率超过99%。阿立哌唑和脱氢阿立哌唑的消除半衰期分别为75小时和94小时。大多数患者在给药后14天内达到两种活性成分的稳态浓度，稳态时，阿立哌唑的药代动力学与给药剂量成正比。
阿立哌唑药代动力学不随患者的年龄、性别、种族、吸烟状况、肝功能、肾功能等改变而变化。故一般不需要因患者年龄、性别、种族、吸烟状况、肝功能、肾功能而调整剂量。
（3）药理作用：
阿立哌唑是一种新型的非典型抗精神分裂症药物，对DA能神经系统具有双向调节作用，是DA递质的稳定剂。与D2、D3、5HT1A和5HT2A受体有很高的亲和力。通过对D2和5HT1A受体的部分激动作用及对5HT2A受体的拮抗作用来产生抗精神分裂症作用。
（4）临床应用：
阿立哌唑，用于治疗各类型的精神分裂症。对精神分裂症的阳性和阴性症状均有明显疗效，也能改善伴发的情感症状，降低精神分裂症的复发率。
（5）用法用量：
成人口服。
口服，每日一次。起始剂最为10mg，用药2周后，可根据个体的疗效和耐受性情况，逐渐增加剂量，最大可增至30mg，此后，可维持此剂量不变。每日最大剂量不应超过30mg。
（6）注意事项
1）不良反应比较轻，体重增加、锥体外系反应等发生率低，所以患者的耐受性比较好。不良反应主要有头痛，焦虑失眠，嗜睡，小便失禁，静坐不能等。
2）与其他作用于中枢神经系统的药物合用时应慎用。
3）阿立哌唑有增强某些降压药作用的可能性。
二、抗焦虑药
抗焦虑药物是指人体使用后，在不明显或不严重影响中枢神经其他功能的前提下，选择性地消除焦虑症状的一类药物。主要包括巴比妥类、苯二氮 类、非苯二氮 类、抗抑郁药和β受体阻断药。目前临床上巴比妥类药已很少使用，常用的抗焦虑药物是苯二氮 类、非苯二氮 类和抗抑郁药。
（一）苯二氮 类药
苯二氮 类药物为目前应用最广泛的抗焦虑药，对于控制精神焦虑，紧张和伴随的不安有明显效果。由于其抗焦虑作用快而强，不良反应少，安全性高，因而为临床普遍采用。
苯二氮 类既是抗焦虑药也是镇静催眠药。临床应用广泛，苯二氮 类药物品种多，各有特点，一般可根据焦虑的性质，药物性质和副作用来选择。对于肝病或老年患者常选用劳拉西泮和奥沙西泮，因两者都是地西泮的最终代谢产物，不需在肝脏进行代谢。对间断发作的焦虑选用短效药物。对持续的焦虑状态则应选用长效药物。亦可根据临床症状和药理作用来选药。抗焦虑作用以氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑为佳；镇静催眠作用以氟西泮、硝西泮、地西泮和艾司唑仑为佳；肌肉松弛作用以地西泮、氯硝西泮为佳。
1.氯硝西泮
（1）化学名称：1，3二氢7硝基5（2氯苯基）2H1，4苯并二氮杂 2酮。
图3-1-35　氯硝西泮化学结构
（2）药代动力学：口服吸收快而完全，30～60分钟出现镇静作用，12小时血药浓度达峰值，药物维持镇静作用约6～8小时。脂溶性高，吸收后分布快，蛋白结合率为47%～80%，半衰期为26～49小时。药物能通过胎盘屏障，分泌于乳汁。
（3）药理作用：氯硝西泮为长效药。抗惊厥作用比地西泮强5倍，且发挥作用迅速。该药作用于中枢神经系统的苯二氮 受体（BZR），加强中枢抑制性神经递质γ氨基丁酸（GABA）与GABAA受体的结合，促进氯通道开放，细胞过极化，增强GABA能神经元所介导的突触抑制，使神经元的兴奋性降低。氯硝西泮可能引起依赖性。
（4）临床应用
1）主要用于治疗癲痫和惊厥，对各型癫痫均有效，尤以对小发作和肌阵挛发作疗效最佳。静脉注射治疗癫痫持续状态。
2）可用于治疗焦虑状态和失眠。
3）对舞蹈症有效。
4）对药物引起的多动症、慢性多发性抽搐、僵人综合征、各类神经痛也有一定疗效。
（5）用法用量
1）抗焦虑，成人口服每次1～2mg，每日2～3次。
2）抗癫痫治疗，成人常用量：开始用每次0.5mg，每日3次，每3天增加0.5～1mg，直到发作被控制或出现了不良反应为止。用量应个体化，成人最大量每日不要超过20mg；
3）氯硝西泮的疗程应不超过3～6个月。
（6）注意事项
1）不良反应：常见的主要不良反应为嗜睡、行走不稳、动作不灵活、头晕等，与药物剂量有关。有致畸作用，妊娠妇女禁用。长期服用可产生依赖。突然停药可引起戒断症状；
2）应注意与其他药物的相互作用，如中枢抑制药、全麻药、可乐定、镇痛药、吩噻嗪类、单胺氧化酶A型抑制药、三环类抗抑郁药、抗高血压药、利尿药、西咪替丁、普萘洛尔、扑米酮、左旋多巴、利福平、异烟肼、地高辛等；
3）老年人中枢神经系统对本品较敏感，用药易产生呼吸困难、低血压、心动过缓甚至心跳停止，应慎用。
2.阿普唑仑见本章第七节
3.艾司唑仑见本章第七节
4.劳拉西泮
（1）化学名称：7氯5（O氯苯基）3羟基1，3二氢2H1，4苯二氮杂 2酮。
图3-1-36　劳拉西泮化学结构
（2）药代动力学：口服后16小时，肌内注射11.5小时达峰值浓度。约85%与血浆蛋白结合。半衰期为10～18小时。重复给药蓄积作用小。由肝脏代谢，代谢产物没有药理活性。劳拉西泮易通过胎盘屏障。
（3）药理作用：有较强的抗焦虑、镇静和催眠作用。其作用与地西泮相似，但抗焦虑作用较地西泮强。能增强突触前抑制，抑制致痫灶引起癫痫活动的扩散，具有抗惊厥作用。抑制脊髓多突触传出通路和单突触传出通路，达到骨骼肌松弛作用。治疗剂量时可以干扰记忆通路的建立，影响近事记忆。
（4）临床应用：主要用于焦虑、失眠、止吐、抗癫痫和抗惊厥、紧张性头痛等。
（5）用法用量：
1）抗焦虑，成人口服每次0.5～2mg，每日2～3次。
2）有较强的止吐作用，通常用于化疗的呕吐，在化疗前半小时注射2～4mg。
3）对癫痫持续状态可以肌内注射或静脉滴注，每次不超过4mg。10～15分钟不见效可以重复使用，但12小时内总量不能超过8mg。
（6）注意事项
1）不良反应轻微，可出现疲乏、头晕、嗜睡、精神不佳、共济失调等。少见激动、不安、视力模糊等。
2）无心血管系统不良反应，有轻度的呼吸抑制作用。
3）长期使用易产生依赖，突然停药偶可产生惊厥。
（二）非苯二氮 类药
其他抗焦虑药主要有非苯二氮 类药丁螺环酮（Buspirone），其他还有抗抑郁药、抗精神病药、抗组胺药、β受体阻断药、黛力新等药物。这些药物的抗焦虑作用涉及脑部的其他神经递质系统如去甲肾上腺素能（NE）系统、5羟色胺能（5HT）系统、多巴胺能（DA）等系统。NE系统尤其蓝斑是预期危险的觉醒中枢，抗精神病药和部分抗抑郁药作用于这个系统，达到抗焦虑作用。5HT系统对焦虑的适应性起到抑制作用，抗抑郁药、丁螺环酮通过作用于5HT系统达到抗焦虑目的。而DA系统参与情感性行为和焦虑表现，因此作用于DA系统的抗精神病药物也有抗焦虑作用。
1.丁螺环酮
（1）化学名称：
8氮杂螺[4，5]癸烷7，9二酮，8[4[4（2嘧啶基）1哌嗪基]丁基]盐酸盐。
图3-1-37　丁螺环酮化学结构
（2）药代动力学：
丁螺环酮口服后吸收快而完全，但首关效应明显，生物利用度低。蛋白结合率高达95%，但不置换与蛋白结合的其他药物。服药后30～90分钟血药浓度达峰值。经肝脏代谢后产生有活性的代谢产物。肝肾功能不全时影响本药的代谢及清除。药物半衰期为2～3小时。
（3）药理作用
1）丁螺环酮是第一个非镇静、非苯二氮 类抗焦虑药。1968年合成，化学结构与丁酰苯类抗精神病药相似。
2）丁螺环酮通过影响突触前和突触后的5HT1A受体产生抗焦虑的作用。当5HT功能亢进时，丁螺环酮起着拮抗剂作用；当5HT功能降低时，丁螺环酮则起着激动剂的作用。
3）丁螺环酮对DAD2受体也有作用，抑制D2受体，而且这种作用遍布整个大脑。
4）丁螺环酮对BZ受体及GABA没有作用，因此没有苯二氮 类的镇静作用、肌肉松弛作用和抗惊厥作用，是高选择性的抗焦虑药物。
5）丁螺环酮没有药物依赖，不会造成药物滥用。丁螺环酮也不影响精神运动性操作，或增加酒精引起的操作损害作用。相反，丁螺环酮不但不损害操作，还能改善酒精诱发的操作效率降低的主观意识。
6）丁螺环酮对苯二氮 类的撤药症状无效。
（4）临床应用：
适用于急、慢性焦虑状态，对焦虑伴有轻度抑郁者也有效。
（5）用法用量：
成人口服。
开始每次剂量5mg，每日2～3次，以后根据病情和耐受情况逐渐调整剂量，每隔2～3天增加5mg，可增至到每日20～30mg，每日最高量为60mg。老年人一般不超过15mg/d。
（6）注意事项
1）不良反应：为头晕、头痛、恶心、不安、烦躁。少见的有视物不清、注意力涣散、口干、胃肠道不适、腹泻、激动、失眠、疲乏等。
2）严重肝肾疾病、青光眼、重症肌无力、妊娠妇女禁用。
3）应注意与其他药物的相互作用：如氟伏沙明可以抑制本药的首关效应。与西酞普兰合用，会出现5-羟色胺综合征（高血压、高热、肌阵挛、腹泻和精神迟滞等）。氟西汀可以抑制本药的5HT作用，使焦虑症状加重。与单胺氧化酶抑制剂合用可能增加高血压危象。本药不宜与酒精、降压药、抗凝药合用。
2.黛力新
（1）药物成分：
黛力新是复合制剂，为氟哌噻吨和四甲蒽丙胺的复合物，每片含10mg四甲蒽丙胺（melitracen，美利曲辛）和0.5mg的氟哌噻吨（flupentixol）。
（2）药代动力学：
氟哌噻吨口服吸收4小时血药浓度达到高峰，生物利用度40%～50%。药物首关效应广泛，主要在肝脏代谢，没有活性产物。可以通过胎盘屏障，也可以通过乳汁排泄。美利曲辛吸收后3.5小时血药浓度达到高峰，半衰期19小时。蛋白结合率89%，可经乳汁排泄，肾脏排泄为主。
（3）药理作用
1）黛力新可提高脑内突触间DA、NA和5HT等多种神经递质的含量，从而调节中枢神经系统的功能。
2）氟哌噻吨是突触后D1、D2受体抑制剂，通过阻断D2受体起到抗精神病的作用。低剂量时能选择性抑制突触前膜DA自身受体。
3）美利曲辛是一种三环类抗抑郁药，抑制神经递质再吸收，使突触间隙的5 HT和NE浓度增加；具有拮抗利血平作用、抗强直性木僵、增强肾上腺素和去甲肾上腺素的作用，及微弱的镇静作用。
4）美利曲辛可以对抗氟哌噻吨产生的锥体外系反应。氟哌噻吨与美利曲辛互相拮抗，使本药的抗胆碱作用较单用美利曲辛弱。因此，本药在临床上表现两种成分在治疗上的协同效应，在不良反应方面互相拮抗。
5）黛力新有镇静、抗焦虑和抗抑郁作用，但镇静作用不如苯二氮 类、抗抑郁作用不如常用抗抑郁药。黛力新没有苯二氮 类的药物依赖和滥用的副作用。
（4）临床应用：
用于各种焦虑障碍和焦虑状态、神经衰弱、慢性疲劳综合征治疗。
（5）用法用量：
成人口服。
成人每天2片，早晨和中午各1片或早晨一次顿服，严重患者早晨加至2片。老年患者每天1片。维持剂量每天1片，早晨口服。
（6）注意事项
1）不良反应：常见有锥体外系反应、失眠、短暂不安。药物过量可以出现胆碱能和锥体外系症状。
2）严重心脏病、束支传导阻滞、闭角性青光眼、急性酒精中毒、造血功能紊乱、前列腺肿瘤禁用。妊娠妇女、癫痫患者、肝肾功能损害者慎用。
3）黛力新增强机体对巴比妥、酒精和其他中枢神经抑制剂的反应。与单胺氧化酶抑制剂合用可导致高血压危象。与锂盐合用，可以引起运动障碍、衰弱，加重锥体外系症状和脑损害。抢救时禁用肾上腺素。
4）服药时避免饮酒。
三、抗抑郁药
抗抑郁药是指一组主要用来治疗以情绪抑郁为突出症状的精神疾病的精神药物。与兴奋药不同之处为只能使抑郁患者的抑郁症状消除，而不能使正常人的情绪提高。抗抑郁药物通过提高或调节中枢单胺递质及受体功能而改善抑郁症患者的临床症状。根据化学结构及作用机制不同，主要分为五大类：三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂、选择性5羟色胺再摄取抑制剂、非典型抗抑郁药和其他抗抑郁药等。
（一）三环类抗抑郁药
三环类抗抑郁药（TCAs）始于20世纪50年代末，其抗抑郁作用主要是通过抑制突触前膜对去甲肾上腺素和5HT的再摄取，增加突触间隙中有效的去甲肾上腺素和5HT的水平，延长去甲肾上腺素和5HT作用于相应受体的时间，发挥抗抑郁作用。
TCAs可拮抗M胆碱受体，引起阿托品样不良反应，还可不同程度地拮抗α肾上腺素受体和组胺受体，故不良反应较多，常见的有视物模糊、口干、扩瞳、便秘、排尿困难、尿潴留、肝功能异常、粒细胞缺乏症等，这些不良反应与血液浓度相关，在治疗范围内即可出现、存在较大的个体差异。此外，TCAs还有一定的中枢神经系统毒性和心血管系统毒性，前者可能因阻断α 1受体和H1受体引起过度嗜睡，而后者主要由于阻断α受体从而降低血压引起心律失常，并且对心肌有奎尼丁样直接抑制效应，主要临床表现为体位性低血压、心动过速、传导阻滞、心律失常及心搏骤停等。因易导致尿潴留、眼内压增高和麻痹性肠梗阻，所以对于前列腺肥大、青光眼和肠麻痹患者禁用。
代表药物有丙米嗪、阿米替林、氯米帕明、多塞平、地昔帕明、去甲替林、普罗替林等。其中阿米替林对伴失眠的抑郁患者疗效较好；丙米嗪对内源性抑郁症、更年期抑郁症患者更为理想，对精神病的抑郁症状效果较差；而氯米帕明是治疗强迫症的首选药物，同时也是被美国FDA批准为治疗强迫症的药物之一；多塞平对各类焦虑抑郁状态效果较好。
1.阿米替林
（1）化学名称：
N，N二甲基3〔10，11二氢5H二苯并[a，d]环庚三烯5亚基〕1丙胺。
图3-1-38　阿米替林化学结构
（2）药代动力学：
一般用药后7～10日可产生明显疗效。口服吸收完全，8～12小肘达血药高峰浓度，血浆半衰期为32～40小时，蛋白结合率82%～96%。主要代谢产物为去甲替林，仍有活性。本品与代谢产物分布于全身，可透过胎盘屏障，从乳汁排泄，最终代谢产物自肾脏排出体外。排泄较慢，停药3周仍可在尿中检出。
（3）药理作用：
阿米替林为三环类抗抑郁药，其作用在于抑制5羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，对5羟色胺再摄取的抑制更强，镇静和抗胆碱作用亦较强。还可以通过作用于中枢阿片类受体，缓解慢性疼痛。
（4）临床应用
1）用于治疗各型抑郁症或抑郁状态。对内因性抑郁症和更年期抑郁症疗效较好，对反应性抑郁症及神经症的抑郁状态也有效。
2）用于缓解慢性疼痛。
3）用于治疗遗尿症、儿童多动症。
（5）用法用量：
成人口服。
成人常用量开始一次25mg，一日2～3次，然后根据病情和耐受情况逐渐增至一日150～250mg，一日3次，高量一日不超过300mg，维持量一日50～150mg。
（6）注意事项
1）不良反应：治疗初期可能出现抗胆碱能反应，如多汗、口干、视物模糊、排尿困难、便秘等。中枢神经系统不良反应可出现嗜睡，震颤、眩晕。可发生体位性低血压。偶见癫痫发作、骨髓抑制及中毒性肝损害等。
2）肝、肾功能严重不全、前列腺肥大、老年或心血管疾患者慎用。使用期间应监测心电图。不得与单胺氧化酶抑制剂合用，应在停用单胺氧化酶抑制剂后14天，才能使用。患者有转向躁狂倾向时应立即停药。
3）禁忌：严重心脏病、近期有心肌梗死发作史、癫痫、青光眼、尿潴留、甲状腺功能亢进、肝功能损害，对三环类药物过敏者。
4）应注意与其他药物相互作用：如舒托必利、乙醇或其他中枢神经系统抑制药、肾上腺素、去甲肾上腺素、可乐定、抗惊厥药、氟西汀或氟伏沙明、阿托品类、单胺氧化酶抑制剂等。
2.氯米帕明
（1）化学名称：
N，N-二甲基-10，11-二氢-3-氯-5H-二苯并[b，f]氮杂 5-丙胺盐酸盐。
图3-1-39　氯米帕明化学结构
（2）药代动力学：
氯米帕明口服吸收良好，血浆蛋白结合率为97.6%，半衰期为17～28小时（平均为21小时）。本品约2/3呈水溶性结合物形式在尿中排泄，1/3从粪便排出。原药及其活性代谢物在尿中排泄量少于所给剂量的1%。
（3）药理作用：
氯米帕明主要作用为抑制突触前膜对5羟色胺再摄取。其代谢产物去甲氯咪嗪，又能阻断去甲肾上腺素的再摄取，使突触间隙中游离的单胺类神经递质浓度上升，使突触后膜受体保持足够的兴奋性，而改善抑郁症状。且比其他三环类抗抑郁剂的作用更强。
（4）临床应用：
用于治疗各种抑郁症和抑郁状态，尤其是强迫性神经症，是治疗强迫症的首选药物。
（5）用法用量：
成人口服。
开始治疗时，每日25～75mg，分2～3次服用，2～4日后，如无明显反应，可逐渐增量，最大不超过每日300mg。待症状改善后，调整至维持量。一般6～8周为一疗程，有的患者需要维持治疗数月以上。
（6）注意事项
1）常见不良反应有出汗、口干、细微震颤、视力模糊、排尿困难和体位性低血压，偶可见皮肤过敏反应和粒细胞减少，大剂量应用时（150～200mg/d）可出现心律不齐、心功能紊乱、焦虑和短暂意识模糊，极少数病例可出现肝功能受损、发热或惊厥。因此在症状缓解，情绪改善后即应适当减量，有利于减少不良反应；
2）突然停药会出现戒断症状。国外曾报道，不但出现戒断症状而且较前加重，因此必须避免突然停药；
3）其他注意事项与阿米替林基本相同。
3.多塞平
（1）化学名称：
N，N二甲基3二苯并[b，e 庚英11（6H）亚基1丙胺
图3-1-40　多塞平化学结构
（2）药代动力学：
口服易吸收，2～4小时达血药浓度高峰。半衰期为8～25小时。血浆蛋白结合率为76%。在体内分布广泛，可通过血-脑屏障和胎盘屏障，在肝脏通过首关代谢，经去甲基化作用生成主要代谢产物去甲多塞平。而后多塞平与其去甲代谢产物再经肝脏羟基化、N氧化，代谢产物经肾脏排出。可经乳汁泌出。
（3）药理作用：
多塞平为二苯并 类化合物，是TCAs中镇静功能较强的抗抑郁药之一，作用机制同阿米替林。具有抑制5HT再摄取的作用，而抗抑郁作用较丙米嗪为弱，有一定的抗焦虑作用，抗胆碱作用较弱。还具有一定的抗组胺H1、H2受体的作用，可用于治疗过敏性皮肤病。
（4）临床应用
1）常用于治疗抑郁症和各种焦虑抑郁为主的神经症。
2）用于更年期精神病，对抑郁和焦虑的躯体性疾病和慢性酒精性神病也有效。
3）可用于镇静及催眠。
（5）用法用量：
成人口服
常用量：开始一次25mg，一日2～3次，以后逐渐增加至一日总量100～250mg。一日不超过300mg。
（6）注意事项
1）不良反应较少，少数患者可有轻度兴奋、失眠、口干、便秘、视物模糊等，某些症状可在继续用药中自行消失。治疗初期可出现嗜睡与抗胆碱能反应，如多汗、口干、震颤、眩晕、视物模糊、排尿困难、便秘等。其他有皮疹、体位性低血压，偶见癫痫发作、骨髓抑制或中毒性肝损害。
2）其他注意事项与阿米替林基本相同。
（二）选择性单胺氧化酶抑制剂（MAOI）
单胺氧化酶（MAO）是一种存在于细胞内的微粒体酶，它能降解单胺类递质去甲肾上腺素、5HT、多巴胺使之失活。MAOI可影响单胺神经递质的降解过程，使其蓄积在突触前膜，增加单胺神经递质的释放，释放到突触间隙中的5HT与受体结合，又迅速解离，这些5HT大部分被突触前膜重新摄取。
MAOI包括非选择性MAOI和A型MAOI，前者以苯乙肼、异卡波肼和反苯环丙胺为代表，属于不可逆性MAOIs，后者以吗氯贝胺和溴法罗明为代表，属于可逆性MAOIs。MAOI-A是中枢NE和5HT的代谢酶，该类药物使中枢单胺类介质破坏减少，在突触间隙内浓度增加，从而使情绪提高，MAOI适用于各种抑郁症，尤其是不典型抑郁和重度抑郁，以及有焦虑惊恐的抑郁等。但其不良反应严重，常有恶心、口感、失眠、便秘、视物模糊、体位性低血压、水肿等。高血压危象和急性黄色肝萎缩是最严重的不良反应。非选择性MAOI因其不良反应大，目前已少用，而MAOI-A不良反应明显降低。新型MAOI代表吗氯贝胺，可选择性作用于MAOI-A型，对MAOI-B型作用轻微。服用MAOI-A患者不需要严格控制奶酪制品，同时不产生明显的肝脏毒性。
1.吗氯贝胺
（1）化学名称：
4氯N[2（4吗啉基）乙基]苯甲酰胺。
图3-1-41　吗氯贝胺化学结构
（2）药代动力学：
口服易吸收，单次口服50～300mg，达峰时间为12小时。生物利用度与剂量和重复用药呈正相关。血浆蛋白结合率约50%，体内分布较广，经肝脏代谢，t1/2为23小时，肝硬化患者平均滞留时间延长，故这类患者约需减半量。中度肾功能受损的患者一般不需要作剂量调整。可经乳汁分泌。
（3）药理作用：
吗氯贝胺为单胺氧化酶抑制剂类抗抑郁药，其作用是通过可逆性抑制脑内A型单胺氧化酶，从而提高脑内去甲肾上腺素、多巴胺和5羟色胺的水平，起到抗抑郁作用，具有作用快，停药后单胺氧化酶活性恢复快的特点。
（4）临床应用：
在抗抑郁的同时能改善睡眠质量。对双相、单相、激越型、迟滞型及各种亚型抑郁症有效。
（5）用法用量：
成人口服。
开始剂量为一次50～100mg，一日2～3次。逐渐增加至一日150～450mg，最高量为一日600mg。
（6）注意事项
1）不良反应有轻度恶心、口干、头痛、头晕、出汗、心悸、失眠、体位性低血压等。少见不良反应有过敏性皮疹。偶见意识障碍及肝功能损害。大剂量时可能诱发癫痫。
2）肝、肾功能严重不全者慎用。
3）本品禁止与其他抗抑郁药物同时使用，以避免引起“高5羟色胺综合征”的危险。
4）使用中枢性镇痛药（哌替啶、可待因、美沙芬）、麻黄碱、伪麻黄碱或苯丙醇胺患者禁用。
5）患者有转向躁狂倾向时应立即停药。
6）用药期间应定期检查血象、心、肝、肾功能。
7）由其他抗抑郁药换用本药，建议停药2周后再开始使用本药，氟西汀应停药5周再开始使用本药。
8）禁忌：躁狂症患者、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进患者及对过敏者禁用。
（三）选择性5HT再摄取抑制药
选择性5HT再摄取抑制药（SSRI）始于20世纪80年代，可选择性地抑制5HT转运体，拮抗突触前膜对5HT的重摄取，从而增加突触间隙5HT的浓度，增强5HT的功能而发挥作用。SSRIs对5HT再摄取的抑制作用选择性更强，对其他递质和受体作用甚微，保留了TCAs相似的疗效并克服了不良反应，几乎无镇静作用，安全性高，适用于各种类型抑郁症，已成为第一线抗抑郁药。SSRIs类的5个产品被我国精神医学界形象地称为抗抑郁药的“五朵金花”，分别是：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明以及西酞普兰。
从阻断5HT作用强度看，舍曲林、帕罗西汀最强，其次为氟西汀、氟伏沙明。舍曲林和西酞普兰对焦虑激越型抑郁患者效果较好，帕罗西汀能明显改善抑郁患者伴随的焦虑心境、躯体化症状、社交回避症等，氟西汀对迟滞型抑郁和厌食症的作用较好，氟伏沙明治疗强迫症效果较好。但是，SSRIs仍然存在不良反应如胃肠道反应恶心、呕吐或食欲减退，中枢神经系统头痛头晕、乏力失眠、震颤、性欲降低等，中枢5HT综合征等，这可能与其增加5HT效应有关。
1.氟西汀
（1）化学名称：
（+）N甲基3（对三氟甲基苯氧基）3苯基丙胺盐酸盐。
图3-1-42　氟西汀化学结构
（2）药代动力学：
氟西汀口服后从胃肠道吸收良好，进食不影响其生物利用度。吸收后与血浆蛋白大量结合，分布广泛。服药数周后达到稳态血浆浓度。氟西汀基本由肝脏代谢，通过去甲基化作用生成活性代谢产物去甲氟西汀。氟西汀的消除半衰期为4～6天，去甲氟西汀则为4～16天。主要经肾脏排泄。可分泌至母乳。
（3）药理作用：
氟西汀是一种选择性的5羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），其能有效地抑制神经元从突触间隙中摄取5羟色胺，增加间隙中可供实际利用的这种神经递质，从而改善情感状态，治疗抑郁性精神障碍。
（4）临床应用：
用于抑郁发作、强迫症、神经性贪食症。
（5）用法用量：
成人口服。
成人及老年患者：建议每天服用20mg剂量。如果必要的话，在治疗最初的3至4周时间内对药物剂量进行评估和调整以达到临床上适当的剂量。在某些患者中，由于使用20mg剂量无明显疗效，可以逐渐增加剂量达到60mg的最大剂量。
（6）注意事项
1）因本药半衰期较长，故肝肾功能较差者或老年患者，应适当减少剂量。
2）有癫痫史者、妊娠或哺乳期妇女慎用。
3）不宜与单胺氧化酶抑制剂并用；必要时，应停用本药5周后，才可换用单胺氧化酶抑制剂。
4）氟西汀与三环类抗抑郁药（TCA）合并使用时，TCA的稳态血药浓度会超过两倍以上。与苯妥英合用后，会使苯妥英血药浓度增大，并出现苯妥英中毒症状。锂与氟西汀合同，可增加或降低锂的血浓度。同时合用地西泮可能会延长地西泮的半衰期。
2.帕罗西汀
（1）化学名称：
（3S 4S）4（4氟苯基）3〔〔（3 4亚甲氧基）苯氧基〕甲基〕哌啶。
图3-1-43　帕罗西汀的化学结构
（2）药代动力学：
口服后可完全吸收，生物利用度50%，食物或药物均不影响其吸收。有首关效应。血浆半衰期为24小时，老年人半衰期延长。血浆蛋白结合率为95%。可分布于全身各组织与器官，亦可通过乳腺分泌。主要经肝脏代谢，生成尿苷酸化合物，其中部分代谢经CYP2D6介导。最后经肾脏排出体外，小部分经胆汁分泌从粪便排出。
（3）药理作用：
帕罗西汀是一种苯基呃啶衍生物，是SSRI，可选择性地抑制5HT转运体，阻断突触前膜对5HT的再摄取，延长和增加5HT的作用，从而产生抗抑郁作用。常用剂量时，除微弱地抑制NA和DA的再摄取外，对其他递质无明显影响。
（4）临床应用
1）治疗各种类型的抑郁症，包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症。
2）治疗强迫性神经症。
3）治疗伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍。
4）治疗社交恐惧症/社交焦虑症。
（5）用法用量：
成人口服
1）治疗抑郁症，一次20mg，一日1次。
2）治疗强迫症，开始剂量为一日20mg，依病情逐渐以每周增加10mg为阶梯递增，治疗剂量范围为一日20～60mg，分次口服。
3）治疗惊恐障碍与社交焦虑障碍，开始剂量为一日10mg，依病情逐渐以每周增加10mg为阶梯递增，治疗剂量范围为一日20～50mg，分次口服。
（6）注意事项
1）不良反应轻微而短暂。常见的有轻度口干、恶心、厌食、便秘、头疼、震颤、乏力、失眠和性功能障碍。偶见神经性水肿、荨麻疹、体位性低血压。
2）妊娠妇女和哺乳期妇女不宜使用。
3）SSRIs禁止与MA0Is类药物合用。在停用SSRIs或MA0Is l4天内禁止使用另一种药物。否则可能引起5HT综合征。
4）应注意与其他药物的相互作用：包括其他5HT活性药、西沙必利、硫利哒嗪、匹莫奇特、特非那定、CYP2D6或者其他CYP同工酶的抑制剂或作用底物、降糖药、阿司匹林、华法林和其他抗凝药、地高辛等。
5）停用本药时血糖升高。故在使用本药和停药后一段时间，应监测血糖水平，及时采取干预措施。
6）SSRIS、5HT及NE双重再摄取抑制剂（SNRIs）均有能增加出血的风险，特别是在与阿司匹林、华法林和其他抗凝药合用时。
3.舍曲林
（1）化学名称：
（1S顺式）4（3，4二氯苯基）1，2，3，4四氢N甲基1萘啶胺盐酸盐。
图3-1-44　舍曲林化学结构
（2）药代动力学：
口服舍曲林4.5～8.4小时人体血药浓度达峰值。青少年和老年人的药代动力学参数与18～65岁之间成人无明显差别。舍曲林平均半衰期为22～36小时。与终末清除半衰期相一致，每天给药一次，一星期后达稳态浓度，在这过程中有两倍的浓度蓄积。舍曲林的血浆蛋白结合率为98%。舍曲林主要首先通过肝脏代谢，血浆中的主要代谢产物N去甲基舍曲林的药理活性在体外明显低于舍曲林，约是舍曲林的1/20，没有证据表明其在抗抑郁模型体内有药理活性，它的半衰期是62～104小时。舍曲林和N去甲基舍曲林的最终代谢产物从粪便和尿中等量排泄，只有少量（0.2%）舍曲林以原形从尿中排出。
（3）药理作用
舍曲林是神经元强效和特异的5羟色胺再摄取抑制剂，能导致体内5羟色胺效应增强。舍曲林对神经元中去甲肾上腺素和多巴胺的再摄取仅有极轻微的作用。舍曲林与毒蕈碱受体、5羟色胺能受体、多巴胺受体、肾上腺素能受体、组胺受体、GABA受体以及苯二氮 类受体没有亲和性。
（4）临床应用：
用于抑郁症，也可用于治疗强迫症。
（5）用法用量：
成人口服。
1）抑郁症，一次50mg，一日1次，治疗剂量范围为一日50～100mg。
2）强迫症，开始剂量为一次50mg，一日一次，逐渐增加至一日100～200mg，分次口服。
（6）注意事项
1）不良反应：可有胃肠道不适，如恶心、厌食、腹泻等。亦可出现头痛、不安、无力、嗜睡、失眠、头晕或震颤等。大剂量时可能诱发癫痫。突然停药可有撤药综合征。
2）闭角型青光眼、癫痫病、严重心脏病患者慎用。
3）肝肾功能不全者慎用或减少用量。
4）出现转向躁狂发作倾向时应立即停药。
5）与单胺氧化酶抑制剂合用，可出现严重反应，在停用单胺氧化酶抑制剂14天内，不能服用本药；停用本品后也需14天以上才能开始单胺氧化酶抑制剂的治疗。
6）注意与其他药物的相互作用：包括色氨酸、芬氟拉明、西咪替丁、华法林、锂盐等。
4.氟伏沙明
（1）化学名称：
（E）5甲氧基4′三氟甲基苯戊酮氧（2氨乙酰基肟）马来酸盐。
图3-1-45　氟伏沙明的化学结构
（2）药代动力学：
氟伏沙明口服吸收快而完全，用药10天之内达血浆稳态血浓度。经肝脏代谢，肾脏排泄，t1/2为15～20小时。
（3）药理作用：
氟伏沙明具有抗抑郁作用，通过抑制脑神经细胞对5HT的再摄取，但不影响NA的再摄取。其优点在于既无兴奋、镇静作用，又无抗胆碱、抗组胺作用，亦不影响MAO活性，对心血管系统无影响，不引起体位性低血压。
（4）临床应用：
常用于抑郁症及相关症状和强迫症的治疗。
（5）用法用量：
成人口服。
每日100～200mg，分1～2次服，饭时或饭后服下。剂量可视病情调整，每日不应超过300mg。
（6）注意事项
1）耐受良好，常见的不良反应有困倦、恶心、呕吐、口干、过敏等，连续使用2～3周后可逐渐消失；
2）用于有自杀倾向的抑郁症患者时，应特别注意护理；
3）癫痫患者、妊娠妇女应慎用。肝、肾功能不良者应减量，并严加监护；
4）治疗焦虑症、烦躁、失眠症时，如疗效不佳，可与苯二氮 类合用，但禁止与MAOI合用。
5.西酞普兰
（1）化学名称：
1（3二甲氨丙基）1（4氟代苯基）1，3二氢异苯并呋喃5腈。
图3-1-46　西酞普兰化学结构
（2）药代动力学：
西酞普兰口服吸收完全，不受食物的影响，平均3小时达到血浆峰浓度，口服生物利用度约为80%。西酞普兰在肝脏内代谢为去甲基西酞普兰，去二甲基西酞普兰，西酞普兰N氧化物和无活性的去氨基丙酸衍生物。所有的活性代谢物仍是SSRⅠ类化合物，但作用比西酞普兰弱。多次给药后西酞普兰的消除半衰期（T½ ）约为1.5天，西酞普兰主要经肝脏排泄（85%），其余（15%）经肾脏排泄。
（3）药理作用：
西酞普兰是一种新型的SSRIs，其相对选择性在同类药物中最高。体外研究显示，西酞普兰能有效抑制5-HT的再摄取，对多巴胺和去甲肾上腺素的再摄取作用很小，对乙酰胆碱、组胺、γ-氨基丁酸（GABA）、毒菌（1）性和非内源性抑郁患者同样有效，且不影响患者的心脏传导系统和血压，不损害认知功能及精神运动，也不增强乙醇导致的抑郁作用，对血液、肝及肾等也不产生影响，特别适用于长期治疗。
（4）临床应用：
用于治疗抑郁性精神障碍（内源性及非内源性抑郁）。
（5）用法用量：
成人口服。
1）每日服用一次，每次20mg。根据个体患者的应答，可增加剂量，最大剂量为每日40mg。
2）老年患者应将剂量减少至建议剂量的一半，即每日10～20mg。建议最大剂量为每日20mg。
3）轻度至中度肾功能损伤患者，不需要进行剂量调整。
4）轻度或中度肝功能损伤的患者在最开始两周的治疗中使用每天10mg的初始剂量。根据个体患者的应答，最大剂量可增加至每天20mg。
（6）注意事项
1）西酞普兰的不良反应较少，很轻微且短暂，最常见的不良反应有：恶心，出汗增多，流涎减少，头痛和睡眠时间缩短。通常在治疗开始的第一或第二周时比较明显，随着抑郁状态的改善一般都逐渐消失。在心动过缓患者中，心动过缓可使治疗更复杂；
2）禁忌与单胺氧化酶抑制剂联合使用，停用单胺氧化酶抑制剂十四天后方可使用西酞普兰。但如使用半衰期短的可逆单胺氧化酶抑制剂，如吗氯贝胺，则可于停药一天后使用西酞普兰。
3）应避免突然停药。当停止使用西酞普兰治疗时，应在至少12周内逐渐减少剂量，以便降低停药反应的风险。
（四）非典型抗抑郁药
包括一、二、三、四环结构的化合物。
非典型的四环类抗抑郁药曲唑酮，其抗抑郁机制是选择性地抑制5羟色胺的重吸收。低剂量时，曲唑酮为5羟色胺的拮抗剂，而高剂量时为其激动剂。曲唑酮对双向和单纯性抑郁的疗效相当，其抗抑郁治疗的优点是起效快、抗胆碱和心血管作用的发生率低。
其他非典型抗抑郁药还包括去甲肾上腺素及多巴胺重吸收抑制剂安非他酮和奈法唑酮，5 HT及去甲肾上腺素重吸收抑制剂（SNRIs）文拉法辛，NE和特异性5 HT能抗抑郁药（NaSSA）米氮平等。
SNRIs与传统三环类药不同的是其抑制作用具有选择性，对肾上腺素能受体、胆碱能受体及组胺受体无亲和力，所以安全性及耐受性较好，有报道显示文拉法辛长期疗效明显优于SSRI。
NE和特异性5 HT能抗抑郁药（NaSSA）米氮平疗效显著，尤其是能够快速改善睡眠，且耐受性良好。米氮平具有抗焦虑、镇静作用及避免SSRⅠ类相关不良反应，如焦虑、恶心、性功能障碍等。米氮平适用于各种抑郁症，尤其是伴有焦虑、失眠的抑郁症，常见不良反应有疲倦、食欲增强、体位性低血压等。研究发现对于儿童和青少年抑郁症显效率较高，起效快，安全性好，不良反应较少。
（五）其他抗抑郁药
1.度洛西汀又名欣百达，由礼来公司研发生产，2004年底在美国首先上市。度洛西汀为强效、高度特异性双通道阻滞剂（SNRIs），能够平衡抑制神经元突触对5HT和NE的再摄取，显著提高大脑额叶皮层和下丘脑细胞外5HT和NE的水平，对其他神经递质无显著亲和力，可以对抑郁症患者的躯体征状起到明显的缓解作用，以获得更高的临床治愈率。度洛西汀肠溶剂口服吸收完全，被人体吸收后通过肝细胞色素P450酶系统中的2D6和1A2同工酶代谢，肝、肾功能不全可影响代谢，不良反应包括恶心、呕吐、口干、乏力、嗜睡等。
2.艾司西酞普兰（Escitalopram，来士普）是西酞普兰的右旋体，其作用机制认为是增进中枢神经系统5HT能的作用，抑制5HT的再摄取，临床用于抑郁症的治疗。艾司西酞普兰将是其他抗抑郁药乃至西酞普兰的更新换代产品。该药属于最新的5HT双作用机制抗抑郁药物。相对于其他抗抑郁药物用量大、起效慢等缺点，来士普日常用量仅为其他用药量的一半，但其起效时间更快，一般在12周内就有减轻症状的效果。据统计，在欧洲和北美这两个主要的抗抑郁药市场，来士普已经成为了精神科大夫的首选用药。
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