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第一节 病史采集概述
疼痛的病史采集是医生通过对患者或者有关人员进行询问,了解患者疼痛的原因或诱因、部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重的原因等信息,进而对患者的疼痛做出初步的定性、定位诊断,并指导行相应的体格检查和相关的辅助检查的过程。
病史采集对疼痛患者非常重要。在有些疼痛性疾病的早期,体格检查、实验室检查、影像学检查可能均无阳性发现,往往是通过患者对疼痛的描述而做出诊断。
病史采集是建立和谐的医患关系、获得患者信任的最佳时机和途径,可以为以后的诊疗过程奠定良好的基础。病史采集可以在门诊或病房进行,顾及到患者的隐私,多选择在相对独立的空间进行。很多患者就诊时焦虑、紧张,甚至不信任医生,此时,医生应该主动营造温馨、宽松、和谐的就医环境,消除患者的紧张情绪,使医患进行良好地沟通,并建立患者对医生的信任。采集病史的提问应该有目的、层次清晰地进行。很多疼痛患者,尤其是慢性疼痛的患者往往有抑郁倾向,有些时候可能答非所问,甚至会谈很多与疾病无关的问题,医生应该给予正确的引导,但不能用责备的语气,或者表示不耐烦。应该避免暗示性提问或是逼问,比如“你的腰痛往下肢放射吗”,而应该正确的诱导患者完整的表述自己的病史。还应该避免过度使用专业的医学术语,应用通俗易懂的语言跟患者沟通。
病史采集是疾病诊治过程中的第一步,也是至关重要的一步。病史采集是我们医务人员的一项基本技能,需要我们认真学习、掌握。没有良好的病史采集,就不能获得疾病的第一手资料,不能准确地完成疾病的诊疗过程,不能很好地获得患者的信任。在病史采集过程中,我们只有不断地发现问题,解决问题,才能不断提高水平。