建立良好的医患交流方式，是临床工作的开始。患者就诊时向医生介绍病情，医生通过问诊和查体了解病情。通过这一过程，医生既可初步掌握患者的病史，亦可体现医生对患者的同情心和责任心。医生的这一初步感受，通过自己的体态和语言传递给患者，同时给予患者安慰、希望和鼓舞。而患者的感受又通过体态、语言反作用于医生，使医生获得尊重、信赖和感激。通过上述行为与心理过程的不断重复，最终建立起积极和谐的医患关系。成功的病史采集工作就是在这一临床心理学过程中开始、发展和完善起来的。临床医生要对这一心理过程加以重视和研究，并身体力行。科技的发展使得现代医学的诊疗技术大大提高，有人认为医生已无须像以往那样“视、触、叩、听”，仅凭现代仪器就能检查出病变的部位和性质，这是极其错误的。这样做不但会阻碍临床医生进行必要的临床思考和分析，也使医生丧失与患者接触、交流的机会。如果没有病史采集和体格检查，临床医生不可能对患者的病情和诊断形成一个基本思路；不可能知道应如何有针对性地选择辅助检查手段；更不可能建立良好的医患关系。因此，病史采集和体格检查是医疗实践中建立医患关系的第一步，其中的信息和交流对疾病的诊断特别重要，临床神经科医生只有熟练掌握病史采集和体格检查的方法，才能获得正确的临床资料和信息，才能引导出正确的诊断结果。

首先，建立良好的沟通氛围。医生可先进行简要的自我介绍，并就患者的工作、生活、家庭、爱好等话题做简单交流，这样有助于拉近与患者的距离，同时也了解了患者的情绪、性格、行为、精神和智能状态以及受教育程度等一般情况。例如，有的患者性格较为外向健谈，有的则内向少语，医生应对此了然于胸，因为对不同性格的患者应采取不同的问诊方式：对健谈者要善于把握谈话主题，使其不至于偏题；对寡言者要循循善诱，鼓励患者畅叙。

其次，医生的体态语言也很重要。诊室中医生的座位要尽量与患者靠近，不应坐在办公桌后正对患者（这样容易使患者感到压力而交谈不畅），建议患者坐在医生的左侧；没有办公桌时，双方正对而坐或稍微侧开，这样使人感觉较为正式且轻松。对于外向健谈的患者，医生的坐姿与视线要稍高些，这将有助于掌握谈话进程；反之则采取低位，以便缓解患者的心理压力。床边问诊时，一般应将床位摇起，采取半坐位；患者卧位时，医生可坐在患者床边问诊，这样做既随和又正式。上述形式不能拘泥，要视不同的患者而定，具体情况具体分析，总之要使问诊氛围既庄重又轻松。问诊时医生要注意仪表端庄得体、举止优雅大方，应与患者有目光交流，并简要地做记录。切记不应频繁看表、整衣、清喉等，更不应轻易打断患者谈话，耐心倾听患者的叙述是最好的问诊技巧。除有涉及患者隐私的谈话或进行心理治疗外，一般允许患者家人或亲友在场，问诊结束后也可请他们补充核实，但不能侵犯患者隐私权。问诊查体时要突出人文关怀，尽量采取单独房间。值得强调的是，在神经内科门诊或病房就诊的患者并非一定有神经系统疾病，临床医生尤其是低年资医生切忌带着思维定势进行临床工作。

神经系统病史采集既要全面系统又要重点突出，主要应注意以下几个方面：①尽量让患者本人陈述疾病的经过和主观感受，尽量不打断患者的陈述，边听边思考，在患者讲述完后，通过对病史的综合、分析和提炼形成初步印象，再沿着这一初步印象和思路，对患者没有谈及的但是对诊断有意义的问题进行提问，提问时切忌暗示。②对昏迷或存在智能、语言等障碍不能自己陈述病情的患者，可由家属尤其是最亲近的家属（照料者）陈述病情。③不管是由患者本人还是家属陈述，检查者都要善于引导其按时间顺序讲述每个症状出现的具体时间及演变情况，对文化程度较低、语言表达能力较差的患者尤其要保持耐心、注意引导。④在病史采集过程中若患者使用医学术语，如“眩晕” “复视” “视野缺损”“感觉障碍”等，要注意患者所使用的医学术语可能与该术语的实际含义不符，医生应仔细询问具体指的是什么，以免造成误解。对患者的一般主诉也要搞清其具体含义，例如，当患者主诉“头晕”时，医生要弄清其指的是“视物旋转”“视物模糊”，还是“头昏”等。⑤病史采集时，医生对患者应避免使用医学术语，尽量使用患者易于理解的措辞。

此外，病史采集时患者的基本情况还包括：性别、年龄、职业、居住地、左利手或右利手等。

主诉（chief complaint）是患者在疾病过程中感到最痛苦的部分，并促使其就诊的最主要原因，包括主要症状、发病时间和变化情况。它是医生在诊断和治疗疾病过程中的主要依据之一。医生在询问病史过程中应重点围绕主诉进行提问。临床实践中大部分患者能直接提供明确的主诉，但有些患者因存在多种慢性疾病而对症状的叙述非常零乱、神经症患者在叙述时症状极为繁杂等情况，需要临床医生进行分析、归纳。主诉是疾病定性和定位诊断的第一线索。

现病史（history of present illness）是在时间和空间上对患者主诉的重新构筑与延伸，包括发病后到本次就诊时症状发生、发展和演变的全过程，以及各种症状发生的时间顺序和相互关联。这就要求临床医生对患者提供的各种症候进行重新组合。

即最先出现症状的时间，需尽可能地追溯到与本病有关联的最早症状，尤其病程较长的患者，其早期症候容易在陈述时被患者遗漏。例如多系统萎缩的患者，其就诊症候可能是晕厥发作，若仅根据这一点则容易误诊为其他疾病，患者的早期症候可能是自主神经功能障碍，如勃起功能障碍、尿失禁等，收集到以上信息再结合其他症状就比较容易做出诊断。

描述疾病的起病方式及进展方式对疾病的诊断极具帮助。例如，急性起病功能障碍完全者，多为血管性、外伤性、炎性疾病；病情发展较快者，多为炎性疾病；缓慢起病逐渐进展者，多为遗传性疾病、变性病、代谢性疾病或肿瘤；缓解复发者，多为脱髓鞘疾病；反复发作者，多为头痛、癫痫。

例如，若近端肌无力、肌萎缩，为肌病的可能性大；而远端肌无力、肌萎缩则周围神经病变的可能性大；Jackson癫痫的发作顺序对临床诊断及定位癫痫源很有意义。

注意是否伴有发热、皮疹、凝血异常、免疫指标异常等。因为有的疾病可能是神经系统的原发性疾病，也可能是其他系统疾病在神经系统的表现。例如，POEMS综合征除具有周围神经病变之外，还有器官肿大、M蛋白升高、内分泌异常、皮肤色素沉着等，因此采集病史时需注意疾病的伴随全身症状。

问诊时需重视对疾病诱因的询问，有些疾病具有某种特定的诱因，明确这些诱因有助于疾病的诊断及鉴别。例如四肢无力、反射减低的患者，若病前有呼吸道或消化道感染史，考虑吉兰-巴雷综合征（GBS）的可能性大；但病前无感染史，而有明确的毒物接触史，则不能首诊GBS。同时，疾病加重或缓解的因素也有助于诊断及鉴别诊断，例如头痛患者，立位时头痛加重，屏气或卧位时减轻，为低颅压性头痛的可能性大，反之则可能为高颅压性头痛。

有时也能为诊断提供可借鉴的提示。

既往史（history of previous illness）的采集同内科疾病，但应特别注意与神经系统疾病有关的病史。首先询问患者的手术史，还应特别注意有无恶性肿瘤史，以及肿瘤后的放疗或化疗病史。曾有报道个别精原细胞瘤、黑色素瘤、甲状腺癌患者在手术治疗或放化疗20余年后仍可出现神经系统的肿瘤远隔效应，更多的肿瘤患者放化疗后容易出现神经系统的损害；内科系统疾病如动脉硬化、糖尿病、免疫疾病等常常伴有神经系统损害；有性病史、冶游史者应询问梅毒以及艾滋病病史；既往用药史对疾病的诊断也有帮助，特别要注意吩噻嗪类药物的使用，有的患者用药20余年后仍可出现迟发性运动障碍。

为全面进行既往史的询问，神经系统疾病的系统回顾主要有如下内容：详见表2-1。

除对神经系统进行系统回顾之外，还应对患者进行神经系统疾病以外疾病的系统回顾，其内容主要包括：高血压、心脏疾病（冠心病、心肌病、心律失常等）、内分泌疾病（糖尿病、甲状腺疾病等）、肺部疾病、肝脏疾病、肾脏疾病、免疫系统疾病、肿瘤等。

个人史（personal profile）询问的基本内容主要包括以下几个方面：①出生地、居住地和居留时间（尤其是疫源地和流行病地区）、教育程度和经济生活等；②职业类型与工作环境等，例如患者常年从事野外地质考察，以前曾有发热、皮疹、关节痛，近期出现周围神经症状，此时参照个人史即可拟诊莱姆病，从而大大简化诊疗过程；③生活习惯，如卫生习惯、饮食结构、烟酒嗜好，以及有无吸毒史或毒麻药品滥用史等；④女性患者应询问月经史和婚育史等；⑤婴幼儿患者则应询问患儿母亲孕期情况和出生情况，妊娠期有无严重感染、持续呕吐、营养缺乏、阴道出血、子痫等，出生时是否足月顺产，是否在生产时用过麻醉药品或产钳，是否有青紫、窒息、惊厥、黄疸及发音异常等；⑥儿童患者应问及围生期、疫苗接种和生长发育情况等。

家族史（family history）对神经系统遗传性疾病的诊断尤为重要，应询问患者家族其他成员的患病情况，从而初步判断可能的遗传方式，并绘制家系图谱，供临床参考。应当注意的是，早发型遗传病由于患者发病年龄较早，亲属大多健在，故而容易追溯其家族史，如先天性肌营养不良、脊髓小脑共济失调、腓骨肌萎缩症等；而晚发型遗传病由于患者发病年龄较晚，上代亲属多已病故，因而难以收集家族史，例如Huntington舞蹈病（40~50岁发病）、帕金森病等。此外还应注意，有的患者因担心歧视或有其他顾虑而不愿透露家族史，对于这一部分患者要耐心开导并向其说明保密原则。