第二节　软管喉内镜吞咽检查

随着内镜技术的广泛应用，应用软管喉内镜（flexible endoscopic examination of swallowing）做吞咽功能检查已成为常规的方法。该方法不仅能够直接观察鼻、鼻咽、口咽、下咽和喉部的病变，而且可以在基本自然的状态下观察声道、咽喉部吞咽道的变化，以及与吞咽、发音、呼吸的关系。由于这个概念提出的时间是20世纪80年代，当时软式喉内镜只有纤维喉镜，所以国内一直沿用“纤维喉镜吞咽检查”至今。但随着技术的进步，1993年电子喉镜的出现，采用“软管喉内镜检查”更为合适。对于软管喉内镜的概念和设备做如下介绍：

目前软管喉内镜分两种，一种是纤维喉镜（fibrolaryngoscope），利用透光玻璃纤维的可曲性、纤维光束亮度强和可向任何方向导光的特点，制成镜体细而软的喉镜。其外径3.2～6mm，长度 300mm 以上，远端可向上弯曲 90°～130°，向下弯曲 60°～90°，视角为 50°。光源用卤素灯冷光源。分镜管无工作通道的检查镜和镜管有工作通道的工作镜，后者可以接负压吸引并可以进行活检钳插入局部活检，也可以输送气体。纤维喉镜和摄像系统、彩色监视器、录像系统等相连，可以进行电视观察，并采集静态图像、记录动态图像。纤维喉镜的主要缺点是：物镜镜面较小，镜管较长，产生鱼眼效应，图像分辨率较低，出现蜂房影像，容易失真变形，颜色保真程度低。（图6-17）

另外一种软管喉内镜是电子喉镜（electrolaryngoscope），是利用喉电子内镜影像系统（包括内镜部分、摄像系统、光源、彩色监视器、录像及打印设备）及数字影像处理系统观察咽喉情况。其内镜影像系统在内镜尖端配以CCD片，作为超小型摄像机，获得的影像转换为电子信号后传输，同时可连接数字影像处理系统（接受影像系统的电子信号，实时处理，进行结构或颜色增强），以实时处理动态影像进行重建放大，可以避免蜂房影像。也分检查镜和有工作通道的工作镜，尖端外径从3.5mm到5.5mm不等。1993年鼻咽喉电子内镜影像系统投入市场。由于较传统的纤维喉镜具有更高的分辨率，电子喉镜有替代纤维喉镜系统的趋势。（图6-18）

软管喉内镜吞咽检查是针对吞咽障碍患者的直接进食观察，为了安全起见，应在检查设备上连接一个电动吸引器及时清除痰液、残留食物以及防止窒息。目前临床应用软管喉内镜吞咽检查方法主要包括经鼻软管喉内镜检查、软管喉内镜吞咽评估、软管喉下吞咽感觉功能评估等三种。共同的价值在于直视下观察鼻、上咽喉、会厌、杓状软骨、声带等功能状况；了解进食时食物积聚的位置及状况；及时清除分泌物，防止误吸的发生。本节将重点介绍如何利用软管喉内镜评价吞咽功能。

软管喉内镜吞咽功能评估（flexible endoscopic evaluation of swallowing，FEES），最早是1988年由美国Langmore SE、Schatz K、Olson N三位学者提出，起初英文缩写为FEESS（fiberoptic endoscopic study of swallowing safety），不过后来逐渐被称为FEES。也有学者将其称之为VEED（videoendoscopic evaluation of dysphagia），比如，作为美国耳鼻科权威的Bastian，从1984年就开始，引用了基于内镜检查录像而进行吞咽功能评价，结合对患者的指导，于1991年以VEED为名作了报道，同吞咽造影检查一样，尽管名称较多，实质都一样。该项技术是利用软管鼻咽喉镜进入患者口咽部和下咽部，观察会厌、会厌谷、舌根、咽壁、喉、梨状隐窝等结构以及这些结构在呼吸、发音、咳嗽、屏气和吞咽食物时的运动，该方法通过咽期吞咽前后咽喉部运动功能及食物滞留情况，来评估吞咽过程中的食团运送。

电子喉镜系统或纤维喉镜及电视成像系统，见上述。

纤维喉镜吞咽功能检查临床最常用的是软管喉内镜吞咽功能评估（FEES），所以下面重点介绍FEES的操作步骤。

FEES检查人员必须经过吞咽功能相关的解剖生理等专业知识培训。并且需要经过FEES检查操作和结果判定等方面的训练才能进行。除了操作者外，至少还需要一名助手和一名护理人员。

FEES检查需要准备亚甲蓝/可食绿色素、呋麻滴鼻液、利多卡因胶浆、矿泉水或温开水、老酸奶、面包、纸杯、定量调羹、压舌板、棉花签、手套、注射器、指夹式血氧饱和度监测仪或监护仪等物品。

FEES检查的第一步应向患者充分解释其检查过程。虽然经鼻内镜检查是安全无痛的，但还是给一些患者带来不适感。解释对第一次接受此项检查的患者尤其重要，以便取得合作。此外，应与患者或其家属签署知情同意书。

一般情况下，患者能坐起来应尽量取坐位，保持头直立，脸向正前方，四肢放松的体位。对于不能转移或卧床不起的患者，在半卧位下也可进行。检查前，尽量清洁鼻腔，必要时向鼻内喷入血管收缩剂（呋麻滴鼻液）。临床上，常用利多卡因凝胶涂抹纤维鼻咽喉镜前端1/3表面或用1/1000的丁卡因对插入内镜的那一侧鼻腔给予局部麻醉。但是，最新研究提出，尽量不使用任何药物，因为使用血管收缩剂和局部麻醉药物与不使用药物比较，在操作成功率及鼻腔出血发生率方面无任何差别。如果使用上述药物，要防止药物潜在副作用，建议在直接的药物监控下使用。但在任何情况下，患者的安全应是首先考虑的问题。

专业操作者将软管内镜连接好吸引器、冷光源和视频录制设备后，打开光源和录制设备。然后，操作者带好手套，用一块小方纱布，让助手倒少许表面麻醉剂于纱布上，均匀地涂抹于镜头前1/3表面，一手持镜子的近端体部，并用大拇指操作可以控制镜头方向的操纵杆，另一手持镜管远端，由一侧鼻孔进入，轻轻地将其置于下鼻甲和中鼻甲之间的通道（中鼻道），远离鼻中隔，尽量从鼻腔缝隙当中穿过，不要碰触到鼻腔黏膜。当碰到中鼻道较小，镜头不容易通过，或者紧张和过于敏感时，这些患者会出现频繁打喷嚏影响操作，可以适当使用呋麻液和1%丁卡因喷鼻以降低操作难度。镜头行进过程中，遇到视野变小或模糊，不能强行插入，需要及时后退，调整方向和角度再深入。进入鼻后孔时，可以看到两个类似半球形隆起部分的圆枕，又称为咽鼓管隆突，即到达鼻咽部。操作的关键点是镜头从鼻咽部深入到口咽部，这时镜子要经过一处斜坡样结构，操作者要用操作手大拇指小心调节控制镜头方向的操纵杆，使镜子前端接近斜坡面后能及时向下弯曲，左手顺着向下的方向把镜头慢慢往前递送至口咽部，当可以清晰地看见会厌时就可以松开操纵杆。如果痰液潴留较多出现影响镜头视野的情况，可以利用负压吸引器及时吸出。进入口咽部后，一般情况下把镜头置于会厌上方，调整好视野，就可以让助手根据指令帮助进行喂食检查。

根据评价目的的不同，其观察的重点也是不同的。FEES检查评估内容包括以下五个方面：

镜头到达鼻咽部时，通过发声和咽下唾液，并根据软腭和咽后壁的收缩来对鼻腔闭锁功能进行评价。嘱患者发哼声，发元音、辅音及发短句音，检查鼻咽结构功能。嘱患者作干吞咽，评估吞咽过程中的软腭运动功能。如果怀疑患者存在鼻咽反流，可通过观察干吞咽时唾液通过鼻咽的情况来判断。观察鼻咽结构之后，镜头深入口咽和喉咽，置于会厌上，悬雍垂下。这一位置，可以清晰地看见口咽及喉部结构，包括局部黏膜颜色和光泽度，会厌的形状大小、倾斜角度，舌根部及会厌谷的滤泡增生情况，披裂是否有红肿，两咽侧壁及咽后壁是否有溃疡，喉前庭、声带及假声带是否有异常增生，两侧梨状隐窝（窦）是否对称。喉前庭大小形态的不一致，决定了吞咽时发生喉前庭渗透的风险也有大有小。甚至对一些有过气管插管的患者，可以观察到声门后或者声门下部位的肉芽肿。

咽活动的评估技巧包括嘱患者发假音，做Valsalva动作，吞咽各种食物。嘱患者发“啊”“衣”音，检查杓状会厌襞、声带内收外展的运动功能。发假音可以促进侧咽壁向内侧运动，评估一侧咽功能是否减退。还可通过嘱患者做Valsalva动作，这一动作是展开咽的方法，有助于明确解剖结构的微小移位或提示一侧咽功能减退。

喉镜进入口咽部后，可以观察会厌谷、梨状隐窝（窦）等处有无分泌物的潴留，以此来评估咽部收缩功能和感觉功能，因为如果咽部收缩功能或感觉减退的话，才会有会厌谷和梨状隐窝的分泌物潴留。根据日本学者才藤荣一的分法，可以把咽喉部分泌物的积聚情况分为4个等级（Scale 0～3）：咽喉部无分泌物积聚或有轻度的积聚状态的时候称为0级；咽喉部积聚有较多的分泌物，但喉前庭内无积聚分泌物的状态称为1级；喉前庭处存在分泌物积聚但能够咳出的状态称为2级；喉前庭处存在分泌物但无法咳出定义为3级。现举一例说明之。例如，脑干梗死真性延髓麻痹所致吞咽障碍患者使用喉镜检查，通常可见会厌形态正常能自主活动，但一侧杓状软骨、声带可能瘫痪，两侧梨状隐窝入口处可见不等量透明状黏性痰液聚积，根据才藤荣一分级定为3级，正常吞咽不同性状食物与吞咽异常电子喉镜下观察所见如图6-19、图6-20所示。

在患者咀嚼食物时，通过观察舌根部的运动情况来评估舌根对食物的推挤作用和舌向后推动食团的对称性和时间。在进食时特别是流质食物，如果食物提前掉入咽部（食物溢漏），提示舌根部运动受限不能抬高与软腭接触。根据观察食团头部到达何位置时启动吞咽反射，可以评估喉上抬能力。通过计算口腔期的持续时间，以及观察食团进入咽部的大小和黏度，可以评估咀嚼的效率和形成食团的能力。

让患者吞咽经亚甲蓝染色的液体（图6-21A）、浓汤（图6-21B）及固体等不同黏稠度的食物，观察吞咽启动的速度、吞咽后咽腔（尤其在会厌谷和梨状隐窝）残留，以及是否出现会厌下气道染色，由此评估对食团的清除能力及估计误吸的程度。

在内镜下嘱患者空吞咽与交互吞咽，对进食吞咽后残留较明显者，嘱反复作几次空吞咽或予饮少量的水（1～2ml），观察食块是否能全部咽下。对咽部两侧的梨状隐窝残留食物较多的患者，让其分别左、右转，做转头吞咽，观察去除残留食物情况。如果一侧咽腔麻痹，头侧转向麻痹侧吞咽，观察食物通过情况。遇到会厌谷残留食物，嘱患者做点头样空吞咽动作，通过残留食物去除的情况来评价疗效。

对可能存在反流的患者，可将内镜固定在检查部位更长时间以观察数次吞咽后的反流情况，此种现象常常提示食管上括约肌功能不全，或者存在Zenker憩室或严重食管缺乏动力。内镜固定于一个部位时，可用于检查代偿方法，如观察转头吞咽动作等代偿方法是否有效。

近年来，国外学者报道，运用带有工作通道的软管喉内镜，通过工作通道发放气体脉冲以评估咽黏膜感觉的新技术——软管喉内镜下咽喉感觉功能测定（flexible endoscopic evaluation of swallowing with sensory testing，FEESST），用于量化吞咽功能障碍患者的感觉运动是否缺损。

软管喉内镜系统和脉冲气体发生器（比如可调式压力气枪）。在内镜监视下，将内镜的远端放在距杓部、杓状会厌襞或声带表面5mm处，通过工作通道发放压力值在0～10mmHg之间的脉冲气体，以引出声襞内收，在观察咽喉运动功能的同时，了解其感觉阈值。

检查腭的功能、舌根部和咽壁的运动；检查喉部情况，包括炎症或疾病过程的存在/消失，声带的活动度和声门的关闭，随意屏气确定吞咽时呼吸暂停维持能力，喉的活动度；对咽解剖结构进行评估和感觉测试如喉收肌反射（laryngeal adductor reflex，LAR）的存在 /消失。

当给予定量的液体及固体食物时，可以评估食团从口腔向食管运送过程中的时序、效率及安全性；受到食物和液体刺激的感觉处理检查，包括在吞咽起始时对食物刺激的反应；异常吞咽时对咽残留食物的反应；对误吸的反应。

压力值<4mmHg为正常感觉阈值，压力值4～6mmHg为感觉中度减退，压力值>6mmHg为感觉严重减退。

FEESST是检查吞咽时气道保护性咽反射和食团运输的唯一方法，其对确定患者是否经口进食有重要指导意义。此项检查能精确地反映杓状会厌襞的感觉功能或功能不全，同时反映口咽对食团的感知觉程度和保护气道的必要性。

纤维喉镜吞咽功能检查（FEES）与吞咽造影吞咽功能检查（VFSS）都可用作吞咽功能检查，它们有许多相同与不同之处。现把这两种吞咽功能检查总结如下：

虽然两者各有优缺点，但两者的目的都在于客观评估吞咽中口、鼻、咽、喉及食管的解剖结构及生理功能。

两项检查都运用了流质食物和固体食物，以使在进行每项检查时能更清楚成像。VFSS运用硫酸钡混悬液作为可视对照剂，而FESS检查运用天然或添加色素液体和食物成像。

临床医生可通过两种检查评估患者连续进食时口、鼻、咽、喉及食管吞咽的解剖结构及生理状况、吞咽功能，以及代偿吞咽法的作用及效果。

VFSS是对从唇到胃的吞咽功能进行的一项更为全面的评估。因此，VFSS适用于吞咽起始功能及食管运送功能的评估。FEES检查只注重从鼻咽到喉咽的功能成像，能更好地反映解剖结构及分泌物积聚情况。基于这一点，FESS检查适用于脑神经病变、手术后或外伤及解剖结构异常所造成的吞咽功能障碍，也适用于分泌物误吸等各种吞咽障碍患者。所以评估吞咽解剖结构及大量分泌物积聚时，优于吞咽造影吞咽功能检查。但FEES不能观察吞咽的整个过程，特别是对于口腔期和舌的功能观察有限，仅能通过进入咽部食团的间接信息来判断吞咽的效果，不能直接观察误吸及环咽肌打开的情况。因此，FEES对吞咽器官之间的协调性不能作出直观评价。此外，当吞咽的量达到最大或食物盖住内镜一端时，内镜将不能成像，而吞咽造影成像不受此种限制。

FEES检查的另一优点是设备携带方便、使用率高，在多种情况下都可相对方便患者使用，因此增加了使用率。此外，FESS检查无X线辐射，因此，反复进行检查不存在X线辐射对人体的损害，每一次检查时间都可长于VFSS检查所用时间（透视时间3分钟左右）。特别是VFSS检查要求在严格防辐射场地进行，需要患者前往放射科，因此必须得到放射科人员的配合，不利于康复科单独推广应用，而且有误吸钡剂造成肺功能损伤，甚至呼吸衰竭。在国外研究人员还将FEES检查技术作为一种生物反馈工具及教会患者学会进行气道保护的方法反复运用。

近年来，国外学者还把FEES检查应用于检查上呼吸道的敏感性，如常有感觉评估功能的软管内镜下咽喉感觉功能测定（FEESST），此检查可通过送气通道发送气体脉冲接触黏膜，要求患者确认触觉刺激，可以评估患者的感觉功能。VFSS检查却无此功能。

综上所述，两种检查之间呈现高度一致性，又各有所长，在临床上，患者接受吞咽障碍评估时，可根据临床环境的需要，选择其中一种检查方法即可，或将两种检查方法进行互补性使用，见表6-6。

（陈婷 陈炳 郑昊）