第三节　口咽术后与吞咽

吞咽障碍是口腔、口咽或下咽肿瘤患者一个常见的问题，可由肿瘤浸润（tumor infiltration）或阻塞（obstruction）和手术切除引起。头颈部肿瘤患者实施根除术的基本原则是完全切除肿瘤直至正常组织边缘。在完全切除肿瘤组织的情况下，尽量保留正常结构是重要的。虽然吞咽障碍是一个非常棘手且常见的问题，但是头颈部肿瘤患者的吞咽障碍可通过手术重建和手术后的吞咽康复训练减轻直至恢复。

口腔以唇为前界，软硬腭交界处为后界。如果从硬腭画一条垂直线下来，舌、口底、磨牙三角、下颌和上颌的牙槽均在口腔范围内。这些结构发生任何解剖或功能性的改变都可影响口腔期吞咽功能。口腔期吞咽异常的常见病因如下：

1.口的括约作用丧失 包括：①唇切除；②口轮匝肌闭合差；③面神经下颌缘支和颊支切断。

2.拔牙。

3.口底切除术 导致颌舌沟丧失，前舌固定。

4.舌切除 导致食团准备不恰当，向后的驱动力减小。

5.硬腭切除 导致口鼻失去隔离，鼻反流。

6.下颌骨切除术 导致口唇的括约能力发生改变。

口唇起到括约肌的作用，以防止食物从口腔溢出或流口水。口轮匝肌对于唇的括约功能非常重要。这块肌肉在口唇分离过程中被分开，在缝合时必须要很小心地将其靠拢在一起以便恢复其功能。颏神经损伤引起的下唇感觉缺失使得可能的括约作用难以控制。在准备下颌骨切除术时，必须考虑到此影响。骨切除术应在颏孔的前方进行，颏和唇就不会失去感觉。口唇切除引起的小口畸形很难将食物送进口腔从而妨碍了吞咽功能。这也为戴义齿的患者带来了一些问题，他们的义齿很难通过一个比较小的嘴巴。由面神经下颌缘支损伤引起的下唇失去神经支配，通常表现为括约作用丧失，导致食物外漏。但是，一个更为普遍的问题是由于下唇失去运动控制，咀嚼时唇被咬伤。尽管这些似乎是整个吞咽机制中较为次要的成分，但是每个成分与口腔、下咽或口咽的其他问题一并存在时就可能导致明显的吞咽障碍。

口腔底部被认为是唾液和食物颗粒存放的地方。但是，当它被手术切除后，由于缺乏牙齿咬合面的凹槽，舌前部就不能活动，将会大大损害食团的准备过程。当切除累及口底的肿瘤时，为了使患者在术后有机会保留正常吞咽，有两个因素要考虑到：①切除组织时要尽量保护舌神经以保留舌的感觉。舌神经从颌下三角发出后到支配舌的这一段非常容易受损。②要考虑重建。如果可能的话，即使是口底的小缺损，也应行一期缝合，或者允许保留非常小的缺损通过二期愈合来修补。

前舌对于口腔期的吞咽非常重要。如果患者的舌能前伸超过下唇，该患者在部分舌切除术（glossectomy）后就可以保持接近正常的吞咽和言语功能。舌的缺损可以行一期修补，大的缺损常常使舌失去向前的动力和向后推动食物的能力，这将会破坏口腔期吞咽活动的连续性。如果前舌存在较大缺损，就不能正确地准备食团。由于缺乏准确的控制能力，可能会表现为口咽期吞咽障碍。这样就没有充分的喉保护，导致误吸。前舌的改变也会导致食团向前推动异常。由于舌的活动差，食物和唾液将会从口腔溢出，如果口腔的括约作用已经发生变化，问题就会更严重。

需要行部分或完全上颌骨切除（maxillectomy）的硬腭肿瘤会影响言语和吞咽功能。切除术会破坏口鼻分离（oronasal separation）机制，将导致食物渗漏进鼻腔，并出现模糊不清的过重鼻音。单侧的上颌骨切除通常最好用佩戴义齿的赝复体重建，这样可以使口鼻重新分离，并替换失去的牙齿。完全的双侧硬腭切除（palatectomy）需要皮瓣来重建，因为没有组织来锚定这些矫形的器具。近年来，开展经颧骨种植固位的赝复体为硬腭缺损修复提供了良好条件。

许多经过口腔肿瘤切除的患者需要全牙拔除。没有牙齿就没有能力准备食团，并限制了患者能承受的食物种类。虽然下颌骨部分缺损带来的问题看似很明显（没有牙齿和咀嚼肌），但是必须考虑到下颌骨边缘性切除带来的难题。如果根除口底肿瘤时采取下颌骨边缘性切除（marginal mandibulectomy）的方法，那么再造一个充分的牙齿咬合凹槽会限制患者在术后佩戴义齿（denture）。

下颌骨侧面的切除也为再植和消化功能带来了一些复杂的问题。患者因缺乏软组织和咀嚼肌（咬肌和翼内肌）而不能咀嚼食物，引起吞咽障碍。尽管皮瓣能取代部分软组织，但是咬肌、颞肌、翼内肌的咀嚼功能不能恢复。骨的缺损常常需要重建，使得患者术后能够佩戴合适的牙齿以便恢复咬合功能。

口咽（oropharynx）开始于软腭，包括舌根、扁桃体柱、扁桃体和从软腭到舌骨水平的咽后壁。外科手术后口咽的缺损能引起明显的吞咽障碍，且对重建是一个挑战性问题。

口咽癌肿切除术后的吞咽障碍表现如下

1.软腭　口咽吮吸泵的丧失；腭咽功能减退。

2.扁桃体 咽侧壁的活动性改变。

3.舌根 喉保护机制缺乏导致感觉丧失；喉上抬丧失。

即使是很小肿瘤的切除也可能引起腭咽闭合不全（velopharyngeal insufficiency）和言语异常。软腭切除（soft plate resection）后，患者通常出现从鼻腔反流。修复的方法少，软腭缺损的处理最好通过伸长的牙托来关闭鼻咽的峡部。

尽管小的扁桃体肿瘤切除术后通常不会产生永久性的吞咽问题，但是扁桃体的鳞状细胞癌的广泛切除则可引起咽外侧壁明显的瘢痕挛缩。还会使咽外侧壁的活动范围减小，从而改变口咽的推动力。如前所述，这似乎是整个正常吞咽机制中一个很小的部分，但是如果合并有第二个缺损，就可能导致明显的吞咽障碍。较大的缺损可行一期缝合，或用一个中厚皮瓣，但是更大的缺损必须考虑到再造的问题。胸肌皮瓣可用于大的缺损，但是就如前面提到的，它对于扁桃体窝（tonsillar fossa）而言体积过大。前臂桡侧皮瓣是更好的选择，因为它的柔韧性好，且比较薄。

舌根（tongue base，TB）在正常的吞咽中起非常重要的作用。舌根部的肌肉有助于喉的上抬，并对于口咽的推进作用和充分隔离作用很重要。虽然部分切除比较容易耐受，但是大的缺损通常会引起吞咽障碍。修补舌根部大的缺损需要一个有感觉功能的皮瓣，在这个区域如果使用无感觉功能的皮瓣，通常会由于误吸而导致吞咽功能差。不管缺损区域还能不能活动和发挥其功能，均应避免使用无感觉的、失去活力的皮瓣。舌根部的瘢痕会限制舌前部的活动，所以舌根切除后不止影响吞咽的口咽期，还影响口腔期。

吞咽过程中舌骨前向运动主要作用是打开食管上括约肌，允许食物进入食管，舌骨垂直运动带动会厌关闭，因此舌骨运动在吞咽过程中起到保护气道及安全有效转运食物的作用。吞咽过程中舌骨活动是先向上再向外移动，最后回到静息位置。研究表明吞咽时舌骨移动度大小与所吞咽的食物性质（固态或液态）、吞咽物的容积、年龄等因素有关，性别因素对舌骨、喉室的前后及垂直移动度的影响不大，也有研究发现年龄因素对舌骨、喉室的前后及垂直移动度也影响不大，可能是由于研究人群种族差异性以及吞咽物容积不同所致。自然吞咽时，舌骨前后、垂直方向移动度分别为（0.90±0.30）cm、（0.93±0.36）cm。另一方面，舌骨运动也带动喉室运动，结果导致会厌-喉关闭以保护气管不会产生误吸，喉前后、垂直方向平均移动度分别为（0.69±0.25）cm、（1.04±0.45）cm。当舌骨切除后，这些功能活动丧失，误吸易发生。

在下咽部，梨状隐窝的肿瘤最常见。大多数肿瘤可经全喉切除术（total laryngectomy）治疗。累及咽后壁的下咽肿瘤切除对吞咽的影响可归纳如下。

1.梨状隐窝 导致咽侧壁的瘢痕形成；喉上神经损伤和感觉缺失。

2.咽后壁 无活力、无感觉的皮瓣重建；瘢痕和误吸。

下咽手术后小的缺损（小于2cm）可以行一期缝合，或边缘缝合到椎前筋膜上，用一个中厚的移植皮片或前臂桡侧皮瓣可使较大的缺损满意愈合。但是，没有一种方法能恢复其活动能力。无收缩力导致术后出现明显的误吸，并且这个部位的修补大多数总是没有感觉功能，从而更加削弱了喉的保护。另外一个很重要且很少提到的仅见于下咽的重建问题是沿咽后壁出现的瘢痕。由于咽后壁的瘢痕，患者失去吞咽时在椎前筋膜上的正常滑动能力。检查已采用前臂桡侧皮瓣或一个中厚的皮瓣进行重建的患者，发现这些瘢痕已经导致咽后壁出现小的、水平格架（shelf）。这些格架能使食团向前推进至喉部，并能保留分泌物和咀嚼食物。如果聚集了足够多的食物或唾液，这些食物或唾液就会被倒入喉的入口，从而引发误吸。在这种情况下，瘢痕重建是一个诱人的选择。但是，这些格架会再次形成，且需要采取创伤性更大的保护气道的措施。

与下咽相关的最后一点是手术过程中发现的重要解剖关系。咽切开术的外侧切口通常穿过梨状隐窝或喉上神经和舌下神经之间的咽外侧壁，肿瘤较小的患者用几乎正常的术后解剖结构行一期缝合来重建。如果在摘除过程中喉上神经受损，就会有明显的误吸。由喉上神经支配的同侧半个喉和下咽的感觉非常重要，且经咽外侧切除下咽的肿瘤时，应非常注意保留这个结构。

（廖贵清）