第一节 口 腔
口腔（oral cavity）是吞咽器官的起始部分，由唇、上颌、下颌、牙、舌、口底、颊、硬腭、软腭、悬雍垂、腭舌弓、腭咽弓等组成（图2-1）。
口腔的这些结构与相邻部位借助肌肉、黏膜形成袋或侧沟，如牙槽和上、下颌与唇部肌肉组织所形成的前沟，牙槽和上、下颌与颊部肌肉组织所形成的侧沟。这些沟对吞咽来说很重要，口颜面瘫痪时，食物容易滞留在侧沟中。
上界为鼻底，下界为颏唇沟，两侧以唇面沟为界，其中部有横行的口裂将唇分为上唇和下唇两部。
从口腔前连合延续到磨牙后牙龈的表面光滑的黏膜。该处有腮腺导管的开口，颊肌位于颊黏膜所在的深面。
其边界为下牙槽骨的内界和舌腹，后面到扁桃体前柱。口底肌肉包括下颌舌骨肌、颏舌骨肌和颏舌肌。上方有舌下腺、舌下腺导管和小涎腺。舌神经和舌下神经穿行于口底。
中后界为扁桃体前柱，外侧为颊黏膜，上界为上颌结节。
包括悬雍垂，将口腔、口咽和鼻咽不完全地分隔开，附于前方的硬腭，与腭咽弓相延续。
位于口咽侧壁的后方，包括腭舌肌与腭咽肌，向上会聚于软腭，隐窝下方为舌腭沟。
轮廓乳头到会厌谷之间的组织称为舌根，包括咽会厌皱襞与舌会厌皱襞，其在侧方延伸至舌腭沟。支配神经包括舌下神经、迷走神经和舌咽神经。
由上颌骨、腭骨及下颌骨围成。顶为骨腭，前壁及外侧壁由上、下颌骨的牙槽突及牙齿围成。
位于颜面的中央部，构成鼻腔的侧壁、口腔的顶以及眶下壁的大部。
上缘构成牙槽弓，容纳有下颌牙的牙槽。体外面的正中有凸向前的颏隆凸，为人类所特有；靠外侧约正对第2前磨牙根的下方有颏孔。
下颌支的上端有两个向上突起，前方的称冠突，后方的称髁状突。髁状突上端膨大为下颌头，与颞骨下颌窝组成颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ），当此关节受累时，张口困难，影响正常进食。
位于上颌骨的后方，呈“L”形，构成骨腭和鼻腔外侧壁的后部（图2-2）。
口腔以上、下牙列和牙龈为界，分为前外侧的口腔前庭和后内侧的固有口腔两部。口腔前庭是唇、颊与上、下牙弓和牙龈之间狭窄的间隙；固有口腔为上、下颌牙及牙龈的后内侧部的空间。当上、下颌牙列咬合时，口腔前庭可借最后一个磨牙后方的间隙与固有口腔相通。因此，当牙关紧闭不能进食时，可经此间隙插入胃管，注入营养物质等。
颞下颌关节是人体所有关节中结构最复杂、生理功能最多的双侧联动关节，位于颅骨和下颌骨之间，分左右两侧（图2-3）。由颞骨的关节窝和关节结节、下颌骨髁突，以及关节盘、关节囊、关节韧带等组织构成。附着于下颌骨上的咀嚼肌与颞下颌关节结构紧密相连并行使功能。颞下颌关节在语言、咀嚼、感情的表达中起着重要作用。
①关节窝：呈横的卵圆形，骨质较薄，窝中央与颅中窝仅隔薄层骨板，后方与外耳道和中耳紧密相邻。②关节结节：位于颧弓根部，侧面观为一斜向前下的突起，分为前斜面和后斜面，其中后斜面偏大，是关节的功能面。③髁突：位于下颌支末端，呈椭圆形突起，从侧面观，髁突顶上有一横嵴将髁突分为较小的前斜面和较大的后斜面。
①关节盘：位于关节窝、关节结节和髁突之间，呈双凹卵圆形，分为前带、中间带和后带。②关节囊：由纤维结缔组织组成，外层为松而薄的结缔组织纤维层，内层为含丰富血管的滑膜层。关节囊上起关节结节和关节窝周缘，向下附着于髁突颈部，包绕整个颞下颌关节。③韧带：主要作用是悬吊下颌骨和限制下颌运动的范围，包括颞下颌韧带、蝶下颌韧带、翼下颌韧带、茎突下颌韧带以及盘锤韧带。④颞下颌关节的血管和神经分布：动脉来自颈外动脉分支，其中最主要是来自颞浅动脉和上颌动脉的分支；神经支配主要是三叉神经下颌支的分支。
①开闭口运动：是转动和滑动相结合的运动。开口初期，舌骨上肌群中的二腹肌前腹、下颌舌骨肌和颏舌骨肌收缩，髁突和关节盘在关节窝内转动；当开口度达到2cm左右时，升颌肌群与翼外肌下头收缩，髁突和关节盘沿关节结节向后斜面滑动，同时两侧髁突沿横轴转动达关节结节下方；张口最大时，髁突在关节结节前斜面下方转动，如在此阶段双侧翼外肌下头收缩过度使髁突超过关节结节，则造成颞下颌关节脱位。闭口时，髁突返回关节窝。②前后运动：主要依靠滑动运动。前伸运动主要在关节上腔，由双侧翼外肌下头同时收缩，髁突和关节盘沿关节结节后斜面向前下滑动；后退运动主要由双侧颞肌后束和二腹肌前腹同时收缩，髁突和关节盘沿关节结节后斜面向后上滑动，最后髁突返回关节窝。③侧向运动：是一种不对称的下颌运动。由翼内肌和颞肌交替收缩完成，一侧的髁突和关节盘沿关节结节向对侧前下内方向转动，对侧髁突以其纵轴转动，两侧髁突有轻微的滑动。
颞下颌关节紊乱、脱位、强直等均可导致相关运动受限。出现张口不能、咀嚼不协调等口腔期吞咽功能障碍。同时因咀嚼肌、舌骨上肌群等附着于上颌骨，下颌关节的功能紊乱势必对整个吞咽过程产生影响。
牙是人体最坚硬的器官，具有咀嚼食物和辅助发音等作用。牙位于口腔前庭和固有口腔之间，嵌于上、下颌骨的牙槽内，分别排成上牙弓和下牙弓（图2-4）。
人的一生中，先后有两组牙发生，第一组称为乳牙，第二组称为恒牙。恒牙全部出齐共32个，上、下颌各16个。根据其形状可分为切牙、尖牙、磨牙三种，其中切牙和尖牙分别用以咬切食物和撕扯食物，磨牙则有研磨和粉碎食物的作用。
牙的形状和大小各不相同，但其基本形态是相同的。均可分为牙冠、牙根和牙颈三部分。牙冠暴露于口腔，包括5个不同的面即唇面、颊面、舌面、接触面、嚼面；牙根是嵌入牙槽内的部分；牙颈是上述两者中间的部分，被牙龈所包绕。
牙由牙质、釉质、牙骨质和牙髓组成。牙质构成牙的大部分，硬度仅次于釉质，却大于牙骨质。牙冠部的牙质外面覆有釉质，牙根及牙颈的牙质外面覆有牙骨质，牙髓位于牙腔内，由结缔组织、神经和血管组成。
包括牙周膜、牙槽骨和牙龈。对牙起保护、固定和支持作用。牙周膜是介于牙槽骨和牙根之间的致密结缔组织膜，具有固定牙根和缓解咀嚼时所产生压力的作用；牙龈是口腔黏膜的一部分。
与吞咽有关的面部及口腔内肌肉有颞肌、颊肌、咬肌、口轮匝肌、翼内外肌、腭肌、舌肌、舌骨肌等，食团在舌面上和牙齿间咀嚼时，面部肌肉也起着重要作用。部分肌肉的作用及神经支配见表2-1。
吞咽功能首先需要口唇肌（口轮匝肌）的关闭与颊肌的张力，以使舌肌运动并移动食物至腭咽弓。食团的咀嚼涉及咀嚼肌[咬肌（masseter）、颞肌（temporalis）、翼内肌（medial pterygoid）、翼外肌（lateral pterygoid）和颊肌（buccinator）]，三叉神经（Ⅴ）发出运动纤维支配这些肌肉（图2-5、图2-6）。颊肌收缩可防止食团在齿龈颊槽沟内集中，并送至磨牙下咀嚼。当口腔咀嚼功能完成时，吞咽反射才能开始。此外，维持食团在舌面上和牙齿间咀嚼时，面部肌肉起重要作用。如果口腔的解剖结构受到破坏，口腔吞咽功能障碍就必然影响到吞咽的进行。尤其是口轮匝肌（orbicularis oris）和唇周的环形肌保持口腔开闭功能，并认为是吞咽系统的第一处括约肌。
口腔的顶部由硬腭、软腭及悬雍垂所构成，位于腭舌弓的腭舌肌收缩时可将硬腭往下及往前拉，使软腭下降与舌根接触，可以阻挡正在咀嚼的食物掉进咽。位于腭咽的腭咽肌、腭帆提肌及咽上缩肌的纤维所构成的肌肉群（图2-7），其收缩时可将硬腭往上拉及往回缩，腭舌肌收缩接近腭和舌后部，有效关闭口腔后部。吞咽系统中，腭肌是第二处括约肌。
舌（tongue）分为上、下两面。舌的上面又称舌背，借“V”形的界沟可将舌分为前2/3的舌尖、舌体和后1/3的舌根。界沟的尖端有一小凹，称舌盲孔，为胚胎时期甲状舌管的遗迹。舌体的前端为舌尖。舌下面正中线上有一条纵行的黏膜皱襞，连于口腔底的前部，称舌系带。舌系带根部的两侧各有一个小的圆形隆起，称舌下阜，其上有小孔，为下颌下腺及舌下腺大管的开口。在舌下阜的两侧有向外侧延续的舌下襞，舌下腺小管散在地开口于此。
舌的主要功能是将食物搅拌形成食团，并由舌前部输送到舌根部。大多数食团的位置和运动由舌肌来完成。除4对舌内肌位于舌内（上纵肌、下纵肌、横肌和垂直肌）外，还有4对舌外肌（颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌肌、腭舌肌），与相关的颈部肌共同组成舌外肌群（图 2-8、图 2-9）。
按吞咽功能状况，以轮状乳头为界，舌可分为口腔部分与咽腔两部分，舌的前2/3受舌神经支配，在吞咽口腔期很活跃。舌的后1/3为咽腔部，也就是舌根，受舌咽神经支配，在吞咽的咽期较为活跃，舌内、外肌群起、止点，功能和神经支配，详见表2-2、表2-3。
吞咽活动的准备期除食团的咀嚼外，尚包括食物与唾液的混合。食物食团由口腔进入食管前需要与唾液的充分混合，唾液润滑和稀释食团以利于吞咽，这些唾液来自口腔的腺体。口腔的腺体主要由腮腺（parotid gland）、下颌下腺（submandibular gland）、舌下腺（sublingual gland）3大唾液腺组成，它们分别位于脸颊沟及唇沟中，见图2-10。其解剖位置及功能见表2-4。除此之外，有许多小腺体在舌、唇、脸颊及口腔顶部的黏膜中。来自脑干内上、下泌涎核的副交感神经纤维调控唾液腺的分泌。
腺体由多个小叶组成，每个小叶又包含多个由腺泡和导管组成的分泌单元。腺泡内腔被分泌细胞围绕形成盲端，产生的唾液经过插层、小叶、排泄管最后到达主排泄管。液体和蛋白分泌是一个主动耗能的过程。腺泡细胞负责分泌液体，同时负责大部分蛋白分泌，而导管细胞只负责分泌一小部分蛋白成分。腺泡形成的初级等渗唾液在经过管道系统的过程中不断变化，至进入口腔时的次级唾液呈现低渗性质。
唾液24小时分泌体积总量约1～2L，发挥消化、保护以及其他一些功能。消化功能包括食物的机械处理，比如咀嚼、食团形成以及吞咽。其中食物的化学降解通过淀粉酶和脂肪酶完成，这些酶在胃中继续发挥它们的作用；溶解过程使其与味蕾相互作用，进而味觉会建立胃酸的分泌反射作为胃分泌头期调节的一部分。唾液的保护功能包括黏蛋白对口腔结构的润滑作用、对冷热食物和辛辣食物的稀释作用，这些作用通过碳酸氢钠、磷酸盐和蛋白质完成，从而将唾液pH值保持在7左右。同时唾液内成分还具有牙釉质利用钙的再矿化作用，以及通过免疫球蛋白A、α-防御素、β-防御素的抗菌防御作用、通过生长刺激因子如表皮生长激素、富酪蛋白、组胺素的伤口愈合作用。另外，唾液对于有声语言、排泄、社交（如接吻）都是必需物质。此外，唾液还有营养的作用，同时维持味蕾的数量。最后，越来越多的证据表明胎儿时期的唾液分泌对口腔结构的发展非常重要，同时唾液腺可能具有内分泌功能。
腮腺重约15～30g，磁共振成像显示，腮腺的体积是下颌下腺的2.5倍，是舌下腺的8倍。其分泌占总唾液的30%，主要与水和酶分泌相关。腮腺导管（也叫Stensen导管，长约7cm）开口于第二磨牙水平，大约20%的人腮腺导管周围包绕小的附属腺体。腮腺在刺激分泌中占主导地位，应对柠檬酸等强刺激时其分泌量与下颌下腺相当，然而应对咀嚼时，其分泌量是下颌下腺的2倍。
下颌下腺重约6～12g。其分泌占总唾液的60%，是浆液黏液混合性腺体，其中浆液性（水和酶分泌）90%，黏液性（黏蛋白分泌）10%。下颌下腺导管（也叫Wharton导管，长约5cm）开口于舌乳头处。
舌下腺重约1.88～3.75g。其分泌占总唾液的5%，主要与黏蛋白分泌相关，通过主舌下腺导管（Bartholin导管）流入下颌下腺管，或者通过一些开口在舌下腺折叠处的小外泌管直接进入口腔。
颊、腭（仅位于软腭）、唇、舌、磨牙腺分泌占总唾液的5%，主要与黏蛋白分泌相关，通过小的穿越上皮的独立管直接进入口腔。微小腺体可以自发分泌唾液，神经活动可能会增加其分泌。
唾液分泌的传入刺激 吃饭对唾液分泌是一种强烈的刺激。食物摄入时一系列的感觉受体即被激活，包括味觉感受器、压力感受器、伤害性感受器和嗅觉感受器。酸、盐、甜、苦四种味道均可以诱发唾液分泌（味觉唾液反射），其中酸是最有效的刺激，其次为盐。味蕾位于舌乳头，盐的感受在舌尖尤其丰富，苦味感受在舌背，甜和酸的感受在两侧，另外，除了舌头以外的区域，软腭以及会厌、食管、鼻咽、颊壁也存在味蕾分布区域。咀嚼使牙齿侧向移动，从而刺激牙周韧带机械性受体（咀嚼唾液反射），另外，牙龈黏膜组织机械性受体在咀嚼过程也被激活。嗅觉受体位于筛板，即鼻腔顶面，负责对鼻及鼻后部流动空气（来自口腔或咽部）挥发性分子做出反应。下颌下腺可以被“嗅觉唾液反射”调节，而腮腺不能。伤害性感受器可能被辛辣食物如辣椒、胡椒等激活。
唾液分泌的传出刺激 腺体的分泌成分（腺泡、导管、肌上皮细胞）是固定的，主要由副交感神经支配。但是交感神经支配因腺体不同而强度不同。相对于下颌下腺而言，腮腺的分泌成分被认为更少受交感神经支配，而唇腺被认为没有交感神经支配。副交感神经负责唾液的大量分泌，然而在交感神经支配分泌的事件中，副交感神经诱发唾液分泌极其少见。无论是副交感神经还是交感神经都可以导致蛋白分泌。味觉反射可同时激活两种自主神经，而咀嚼反射则首先激活副交感神经。虽然刺激副交感神经所产生的唾液分泌远远大于刺激交感神经，但唾液蛋白浓度却是交感神经刺激者高一些。对于双重神经支配的分泌细胞，副交感神经和交感神经对反应产生协同作用。唾液分泌需要由体循环提供大量的水，唾液腺有相当密集的毛细血管网与心脏相连，副交感神经激活可引起血管舒张，使腺体的血流量增加20倍。
唾液分泌的神经支配 副交感神经的唾液中枢位于延髓，分为上、下泌涎核及中间带。上泌涎核连接（面神经）下颌下腺和舌下腺，而下泌涎核连接（舌咽神经）腮腺。中间带与下颌下腺和腮腺均有连接。下颌下腺和舌下腺的副交感节前神经纤维离开面神经，通过鼓索神经接入舌神经，形成索舌神经到达颌下神经节。下颌下腺节后神经纤维支配下颌下腺和舌下腺组织。腮腺的副交感节前神经纤维经过舌咽神经鼓室支（Jacobson神经）、鼓室神经丛、较小的岩浅神经，在耳神经节中转后的节后神经纤维通常被认为通过耳颞神经到达腺体。微小腺体的副交感神经通路通过下颌神经颊支作用于磨牙、颊和唇腺（节后神经起源于耳神经节），通过舌神经作用于舌腺（Remak节，位于舌内），通过腭神经作用于腭腺（蝶腭神经节）。交感神经唾液中心位于脊髓的上胸段。交感神经节前神经纤维在椎旁交感干上升，与其颈上神经节的节后神经纤维形成突触，通过动脉到达腺体。
下颌骨X线侧位片除前部外，其后部和下颌支均可显示，见图2-11。下颌支和下颌角的后部常与咽重叠，可见舌骨体、舌骨大角和会厌软骨的投影。下颌骨后前位片见髁突外缘与下颌支、下颌角外缘，由骨皮质连成一直线。下颌支内侧与上颌骨外侧之间为下颌间隙。颞下颌关节的侧斜位片显示关节间隙上间隙最宽，后间隙次之，前间隙最窄，两侧相等。髁突在张口时位于关节结节下方或前下方。颞下颌关节的关节结节、关节凹表面可见致密白线，有时可无。腮腺管造影X线侧位片显示位于下颌支后缘中部附近，上、下排泄管直角相汇合成，造影时腺泡不显示膨大。下颌下腺管侧位观位于下颌骨下方，升至下颌骨下缘上方，急转前上升至开口处。
