第一节　基本概念

吞咽（swallowing）是指人体从外界经口摄入食物并经食管传输到达胃的过程，是人类最复杂的行为之一。吞咽障碍（dysphagia，deglutition disorders，swallowing disorders）是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内的一种临床表现。由此可见，经口到胃的通道中，任何疾病均可引起吞咽障碍，如口咽腔、食管肿瘤等占位性病变，化学性烧灼伤，神经系统疾病，咽肌无力等。广义的吞咽障碍概念应包含认知精神心理等方面的问题引起的行为和行动异常导致的吞咽和进食问题，即摄食吞咽障碍。本书主要讨论的是狭义的吞咽障碍，行为和行动异常导致的摄食障碍暂不列入本书讨论范围。

吞咽障碍尚无准确定义，一般应符合下列标准：①食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题；②口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽，引起营养不良；③食物误入气管，引起反复肺部感染、吸入性肺炎。

在人类的日常生活中，进食和吞咽是人类个体生存的本能和味觉美感的享受。吞咽障碍的出现，不仅会损害健康，甚至可导致吸入性肺炎或因大食团噎呛致死等严重后果。文献资料显示，美国60岁以上，一般状况显示正常的老年人中，约50%有不同程度的吞咽障碍美国因吞咽障碍噎呛致死者每年超过1万人。我国的资料显示，吞咽障碍的发病率和并发症等情况与国外资料相近似。

由于人类寿命的延长和疾病伤害的增加，包括咽和食管功能异常及结构性病变所致的吞咽障碍的发生率日益增高，其评估和治疗已成为医疗界甚至全社会的一项重大责任，同时也是医学中的新热点。

依据解剖功能结构的变化情况，吞咽障碍可分为神经性吞咽障碍和结构性吞咽障碍两类。

当吞咽障碍是由神经性疾病所致时，称为神经性吞咽障碍。目前临床上最常见、研究最多的是脑卒中后的吞咽障碍，本书将用大量篇幅介绍有关的评估和治疗。此类型的吞咽障碍解剖结构没有异常，属于口咽、食管运动异常引起的障碍。多由中枢神经系统及末梢神经系统障碍、肌肉病变等病理因素所致。包括：①中枢神经系统疾病，如脑卒中、帕金森病、放射性脑病、脑外伤、第四脑室肿瘤、脑干或小脑病变（卒中、外伤、炎症或肿瘤）、脑瘫、手足口病脑干脑炎、舞蹈病、脊髓灰质炎累及球部、严重认知障碍或痴呆等。②脑神经病变，如多发性硬化、运动性神经元病、吉兰-巴雷综合征等。③神经肌肉接头疾病，如重症肌无力、肉毒毒素中毒、Lambert-Eaton肌无力综合征。④肌肉疾病，如多发性肌炎、硬皮病、代谢性肌病、张力性肌营养不良、环咽肌痉挛、口颜面或颈部肌张力障碍、脊髓灰质炎后肌萎缩等。

是口、咽、喉、食管等解剖结构异常引起的吞咽障碍。常见有：吞咽通道及邻近器官的炎症、损伤或肿瘤，头颈部的肿瘤，外伤手术或放射治疗（简称“放疗”）等。病因更复杂，本书第十七章将详述。

口腔准备期/口腔期吞咽障碍患者临床表现为唇运动明显不对称，流涎，食物或水从一侧口角漏出；舌运动障碍时则表现为舌肌无力，饮水前呛咳，进餐时间延长或口内食物残留，分次吞咽等；软腭运动障碍的临床表现为构音障碍，鼻反流及鼻音，软腭上抬功能差等。临床上常见于大脑皮层受损的患者。

咽部吞咽障碍常见于食管上括约肌（upper esophageal sphincter，UES）功能障碍。患者吞咽时常见会厌谷或梨状隐窝大量残留，多次吞咽后不能完全清除，常伴吞咽动作不协调、重复吞咽、腭咽闭合不全、喉结构上抬不充分、环咽肌开放不全等症状。临床上常见于脑干受损的患者。

临床表现多为食物滞留，常见于胃食管动力性病变的患者，如胃食管反流病、食管-贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、食管憩室、机械性梗阻。

吞咽是一系列复杂的、高度协调的肌肉运动的结果，神经肌肉的精确协调使口腔、咽、食管的管道与瓣膜依次收缩及打开，产生了能够将食团按顺序从口腔推进至食管的压力梯度。

食团被舌推入咽后，刺激咽黏膜神经末梢，同时软腭上升，将口咽部与鼻咽部隔开，从而防止了口咽部新产生的压力经过鼻腔造成分散而下降。与此同时，舌骨向前向上移动使喉部上升，使喉后间隙张开，并使会厌倾斜至舌下。会厌的倾斜掩盖了喉部防止误吸。由于咽部肌肉的收缩，吞咽时下咽部的压力突然上升。舌骨及喉的运动带动了UES的开放，咽部收缩、舌根部推动力驱动食团进入环咽区，环咽肌松弛。UES的松弛开放形成负压。压力上升后的咽部与压力低于大气压的食管腔之间就出现了一个明显的压力差，十分有利于食物自下咽部向食管的移动。

食团的有效移动是神经支配下的肌肉收缩作用于食团和食团自身重力作用共同完成的。有效食团移动也是在肌肉收缩与舒张的协同作用下，产生的食团上高压推进力和食团下的负压吸引力的结果。吞咽链中的一些部分，例如食管，由于位置关系则始终保持负压。与吞咽有关的结构协调作用于嘴唇、腭帆、气道的关闭、咽食管括约肌的开放和关闭、食管下括约肌的开放和关闭等，对高压推进力和负压吸引力的产生起决定作用。舌具有首要的启动力作用，舌的向后回缩牵引舌骨，为喉部的抬高提供了基础。咽缩肌群的主要作用不是在食团上方产生正压，而是在食团通过后“清扫”咽，确保吞咽后咽无食物残留。有效的（时间和强度）喉部抬高有助于咽的负压区形成，让食团可以快速地、安全地从一个高压区进入一个低压区。如果从一个高压区移动到另一个高压区，则是异常状况所致。例如，肌肉无力和协调不能，可抑制食团移动，导致滞留和残留，甚至误吸。

正常情况下，根据食团在吞咽时所经过的解剖部位，将吞咽全过程分为四期：

吞咽反应开始之前，食物在口腔被咀嚼并形成食团的过程，称之为口腔准备期。食团从口腔进入咽的过程称为口腔推送期。临床上通常将这两个过程放在一起描述。当食物送入口腔后，首先通过咀嚼，在舌的后面形成食团，然后舌尖上举，接触硬腭，通过由下颌舌骨肌为主的肌群收缩，将食团推向软腭后方而至咽。

舌的运动对于这一期的吞咽动作非常重要。此期舌上的食物通过舌的搅拌形成食团后，被传送至口腔后部，触发吞咽反射，食物被送入咽。此期是在大脑皮层控制下进行的随意动作，因此又称为随意期。详见第三章有关内容。

食团从咽进入食管入口的过程。此期涉及一系列的肌肉、骨骼的动作和协调。食团进入咽时刺激咽黏膜神经末梢，由迷走神经传入，延髓及其下部吞咽中枢发出冲动，由舌咽神经、迷走神经、副神经传出，兴奋咽喉壁、软腭和舌背肌肉，软腭上抬与鼻咽壁接触防止食物进入鼻腔；会厌反转关闭喉前庭，声带闭合防止食物进入气管；咽缩肌收缩，UES松弛、开放，食团进入食管。事实上，通过一系列因素间的相互作用才实现了UES的开放。这一系列因素包括舌骨及喉的运动带动了UES的开放，咽部收缩、舌根部推动力驱动食团进入环咽区，环咽肌松弛。UES的松弛开放形成负压吸引食团向下。

食团由咽运送至食管，由中枢调控的一系列反射活动所致。食团刺激了咽的感受器，所产生的冲动传到脑干的吞咽中枢，经分析加工处理后，再传出冲动，通过支配的效应器官完成上述一系列动作，详见第三章相关内容。

偶有不慎，食物和水漏入气管后，气管内的纤毛上皮层和肌肉纤维借用由肺内冲出的空气，通过咳嗽反射将误吸物咳出。在吃饭时谈笑风生，不经意间打喷嚏、咳嗽即源于此。因此，吃饭时不要随意谈笑，以防会厌来不及盖住喉的入口而使食物漏入气管，引起剧烈的咳嗽。

这一期进行得极快，正常人通常仅需0.1秒。

食团由食管下行进入胃的过程。食团进入食管后，继而引起食管蠕动（peristalsis）。通过食管上端的阶段性收缩和食管下端的括约肌放松，将食团推向前进。当食团到达食管下端时，贲门舒张，食团便进入胃中。

此期也属于不随意运动，也是由中枢控制的一系列反射调节完成，食团正常运行时间约6～10秒。

总之，吞咽是一系列典型的、复杂的反射动作，它有一连串按顺序完成的环节，每一环节由一系列的活动组成。吞咽反射的传入神经包括来自软腭（第Ⅴ、Ⅸ对脑神经支配）、咽后壁（第Ⅸ对脑神经支配）、会厌（第Ⅹ对脑神经支配）和食管（第Ⅹ对脑神经支配）等处的脑神经的传入纤维。吞咽的基本中枢位于延髓内，支配舌、喉、咽肌肉动作的传出神经在第Ⅴ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经中，支配食管的传出神经是迷走神经。

从吞咽开始至食物到达贲门所需的时间，与食物的性状及人体的体位有关。液体食物需3～4秒，糊状食物约5秒，固体食物较慢，需6～8秒，一般不超过15秒。

充分了解吞咽障碍的潜在影响对患者的照护非常必要。吞咽障碍可通过各方面来影响患者的日常生活，即使是轻度的吞咽障碍，也会影响生活质量。因为进食足够的食物对维持营养及保持健康是必不可少的，并且进食也是一种社交活动，对人们的心理产生不可估量的影响，所以正常进食十分重要。否则，将会带来一系列后果。

由于气管和食管的毗邻关系，固体食物、流质、口咽分泌物都可通过声门进入气道。在大部分正常人中，也会偶尔出现误吸的情况，但可通过咳嗽反射将其排出。吞咽障碍患者，由于吞咽生理机制受损，误吸比较常见和频繁，导致脱水、营养不良、肺部感染的发生率增高，同时食之愉悦的良好心理状态也会受影响，从而降低了日常生活质量。

固体或流质，口咽分泌物急性或慢性误吸，及胃内容物反流都会导致吸入性肺炎。一项研究发现，6个月的随访中伴有不安全吞咽状况的卒中患者有着更高的死亡率，但另一项研究在3个月的随访里没有发现这种相关性。治疗吸入性肺炎的费用非常高，同时也会增加患者的住院天数，增加患者的致残率，导致患者在住院期间出现更差的营养状况。吸入性肺炎可导致严重后果，需引起高度重视。

有关误吸和吸入性肺炎将在本书第十五章中详述。

指的是身体组织内缺乏足够的水和电解质来维持健康。即使是正常人，入量不够都会导致脱水。对于神经损伤的患者，进食固体或流质易导致误吸，会给患者带来进食的恐惧感，减少进食量，导致脱水。反之，脱水也会影响吞咽功能。例如，口腔内缺乏足够的唾液时，咀嚼更困难，食物不容易形成食团，分离成散在的微粒，需要多次吞咽。

与吞咽障碍有关的营养不良常由进食恐惧（因吞咽障碍所致）、吞咽困难、消化不良引起。一旦不能安全地吞咽，维持健康的能量将减少。对于需要长期康复的术后患者、脑卒中患者或其他久病虚弱者，一旦营养状况恶化，补充营养在其康复过程中将显得十分重要。反之，营养不良状况的改善也会提高患者生活质量。

有关营养不良的评估和治疗详见第十四章。

张口进食食物与饮品是令人愉悦的行为。共同进餐是社会互动的重要环节。一起吃顿饭，一起吃结婚蛋糕，聚会上来一份开胃小菜，享受夜宵，去自己最喜欢的餐厅，这些行为都必须拥有完好的吞咽功能。吞咽困难会限制患者社会化的程度，导致患者日常生活方式发生剧烈改变。对于误吸呛咳的恐惧与伴随的不安感会导致患者沮丧与逐渐的社会孤立，因潜在的社会化限制，其配偶与其他家庭成员同样会受到影响。即使在饮食特征上作出微妙的改变以适应吞咽障碍患者，也会导致情感上的不满。进食不再令人愉悦，仅仅是获取营养的手段。进食时需要特殊准备提供帮助，特殊的膳食补充剂长期使用价格不菲，也会产生额外的经济负担。

（窦祖林）