第一篇　总论

急诊医学是一门新的跨学科的专业，其发展适应了整个医学发展的规律和社会的需要，因此，从建立之初就受到全社会的关注和支持，得以迅速地发展，使危重症的抢救成功率逐日提高。

急诊医学在国内、外的发展史均不长，美国于1970年建立危重病急诊医学会，至1979年急诊医学才被正式承认为第23个独立的医学学科。在我国，1974年天津第一中心医院率先建立急性三衰研究室，并先后多次举办全国危重病急救学术会议，在国内产生了积极的影响。1986年中国中西结合医学会急救专业委员会成立，1987年中华医学会急诊专业委员会成立。儿科急诊学组也相继建立。为普及儿科急诊专业知识，开展学术活动，沟通信息，起到了积极的作用。曾多次举办全国性的小儿急诊学术会议，举办各种类型的急救学习班，推动了我国儿科急诊事业的发展。在联合国儿童基金会的资助下，我国首次建立了一批儿童急救中心，并提供了物资设施和人员培训，成为发展我国儿科急诊事业的骨干力量。1984年原卫生部下达有关医院成立急诊科的文件后，全国各省市医院相继建立急诊科，使急诊医学的发展得到行政组织上的支持。此后，国家卫生和计划生育委员会在制定医院等级评审条例中，突出地把急诊科达标建设，作为全面评审医院等级的先决条件，更为急诊科的建立、健全和发展，提供了有力的保证。

急诊医学在我国虽然兴建的时间不长，但在自然灾害的抢救方面，却做出了辉煌的成绩。刚进入20世纪90年代，我国自南方到北方，先后在淮河流域、长江中游、松花江流域遭受了罕见的洪水灾害。受灾范围之大，程度之深，损失之重，都是历史上罕见的，但由于全国上下一体，积极投入抗洪救灾，保障了灾民的健康，控制了灾情的发展，并奇迹般地创造出“大灾之后无大疫”的局面，展示了急诊医学在控制自然灾害中的作用，鼓舞和坚定了发展急诊医学的信心，2012年7月北京地区遭受60年来最大暴雨袭击，受灾人数达190万人，经济损失高达116.4亿元。由于采取了积极的防控措施，使大灾之后不仅没有出现大疫情，反而使胃肠道疾病的发病率低于往年。随着各项事业的发展，近些年来较大的突发事件屡有发生，成批的伤病员急需救治，而从事急诊医学的医务工作者们首当其冲地承担了这一光荣任务，为抢救垂危患者夜以继日地付出了艰辛的劳动，这种救死扶伤的精神已博得了全社会的好评。

突发事件，往往是突然暴发、涉及面广、后果严重。我国幅员辽阔、人口众多，是一个突发事件频频发生的国家。近年来所突发的事件有：自然灾害，包括洪水、泥石流、南方冰雪灾害、汶川地震等；疫情暴发，如上海甲肝流行、全国非典（SARS）、禽流感、手足口病等；人为事故，如水源污染、化学中毒、食物中毒、矿难、恶性交通事故等。这些突发事故的共同特点是：突然发生、涉及面广、后果严重，如冰雪灾害及汶川地震，就出现了电源中断、信息中断、交通阻断的瘫痪局面，增添了救助的难度，为了应对突发事件，必须采取有力的措施和加强防范。

1.统一领导、统一指挥　暴发的突发事件如地震往往是跨界线（省市界线）、跨行业的（涉及多个行业），因此在应对时会有很多不同行业的组织同时参与抢救，甚至抢救的医疗队伍也会从四面八方汇集而来，所以一切行动要求必须在紧急事件指挥系统（incident command system，ICS）统一指挥下，分工负责、有序地进行，以发挥最大的抢救效果。

2.建立应急预案　一些综合性的医疗机构，平时就应建立起一些应急预案，以应急需，包括人员配备、物资设置、技术训练等。一旦需要短时间内即可奔赴第一线。突发事件发生突然、演变迅速，不同的事件在时间、地点、范围、性质方面都有差异，因此对制订的预案应结合当前的客观条件、环境等因素进行调整完善，使其尽可能地贴近实际需要。

3.把抢救生命放在第一位　我国在各条战线上采用的“两条腿走路”的方针，均取得了显著的效果，在应对突发事件抢救生命方面也应贯彻这一精神。①广泛发动群众“自救”和“相互救援”，汶川地震给予了深刻的启发，在外地救援人员到达现场前，群众性的“自救”和“相互救援”是减少伤亡的重要措施，但是有关的知识教育、技能培训，平时就应该坚持。可喜的是，已看到目前有的学校，已从儿童开始教给自救的技能及开展集体应对突发事件的训练。坚持下去，并普及至每一个人，就可形成一支庞大的自救救援队伍，以应对万一。②专业人员培训：每一位医务工作者都必须掌握急救的技能，能应对一般的急救任务。在紧急情况下，能成为急救第一线的一员。但是临床分科较多，如内科、外科、感染科、儿科等，各有其专业的特点，还应加强培训有关专科的抢救技能，以满足特殊情况下的需要。如汶川地震创伤外科承担了抢救的重任。改革开放以来，国际间交流日益频繁，我国参加国际间灾难救援的任务逐渐增多，如何培养符合国际SOS标准的国际灾难救援人员，也是摆在我们面前的新任务。

4.必须有完善的急诊医疗体系（emergency medical services system，EMSS）相互配合。急诊医学是由现场急救（即院前急救，包括路途转运）、医院急诊室（科）、医院ICU三大部分组成，并以医院为依托。实践证明这三大部分必须紧密配合，构成统一整体即EMSS，才能发挥巨大的抢救效能，提高其抢救成功率，急诊科在医院是处在抢救的第一线，其抢救水平、服务质量，即可反映医院的技术水平与服务质量。事实上，危重患者到达医院急诊科之前，多数已在现场经过了初步抢救，或在转运过程中在救护车上给予了初步抢救措施，这一环节的处理是否及时恰当，将明显地影响抢救的成功率。急诊科是对一些危重症患者进行重要生命体征抢救的场所，应有ICU或病室作为后盾。一旦病情允许应转入ICU监护或病室观察，而ICU也需要整个医院的支持。具备了完善的EMSS，并能紧密配合，才能使抢救成功率达到预期效果。因此，组成该体系的各个部分都是组成完整的急救系统的重要环节，都必须配套齐全、紧密协作，才能应对突发的、艰巨的抢救任务。在执行任务时才能发挥其应急性、机动性和协调性的协作关系，使抢救工作一环扣一环地顺利进行。据上海市医疗救护中心站的报告，在现场急救和转运途中，使用设有监护装置的救护车转运患者，比使用没有监护装置的救护车转运患者，复苏的成功率高7.3倍。充分说明急救转运环节中，转运条件对抢救成功率起很大的作用。又据北京急救中心报告，若急救中心独立建制，没有医院及病室作为后盾，将遇到极大困难，如存在科室不全、床位过少、周转不灵、技术力量局限、难以处理复杂局面等缺陷，不利于急诊工作的全面开展。因此，当前已明文规定，急诊科属临床科室，直接在院长领导下工作，科主任应具有相应的学历水平。各专业骨干医师固定。轮换医师限制在一定的比例范围，并相对的稳定，以提高医疗质量和抢救水平。为了做好医护配合，要求护士固定，并具有各科临床知识和应急能力，配备必要的抢救措施，完善各种抢救程序，一旦有成批的抢救任务，在院领导统一指挥下，全院投入，同心协力，全力以赴地参加到抢救行动中，共同把垂危的患者从死亡边缘上抢救回来。

小儿急诊的特点：起病急、变化快、病死率高，抢救及时、处理得当，可使垂危患儿从死亡边缘上抢救过来，反之错失抢救时机，可造成难以挽回的后果，或遗有终生后遗症。

儿科急诊量大，在整个急诊医疗任务中的比例很高。在一般综合医院中，儿科急诊数量常占全院急诊总量的1/3～1/2，在儿童医院中急诊量常为全院门诊量的1/3左右，如湖南省儿童医院近3年来每年急诊/门诊量分别为：2010年为195 978/578 788；2011年为241 002/ 698 452；2012年为312 300/888 974，且每年增长的幅度较大，最高年急诊量达到312 300例。面对如此繁重的急诊任务，既要及时有效地完成诊治工作，又要提高抢救成功率，就必须具备必要的设备条件、技术力量和管理水平，才能应对如此繁重的任务。

儿科急诊患儿能否及时在急诊科就诊，常受临床表现特点或家属文化程度影响。不少临床符合急诊条件的患儿混杂在门诊就诊的人群中按序候诊，因候诊时间长未能及时得到诊治，这些问题已经受到重视。不少医院已在门诊设立分诊台，健全分诊制度，把需要急诊急治的患儿从拥挤的候诊人群中分诊出来，及时给予诊治。使急诊患儿得到及时救治，这是提高抢救质量、避免不幸事例发生的重要措施。

儿科急诊数量大，时间比较集中，处理操作又多。医务人员压力大，家属也心情焦急，急诊儿科诊室不仅是全院最繁忙的科室之一，也是矛盾突出集中的地方，因此应互相谅解，密切配合，维护和谐的氛围，共同把急诊任务搞好。

儿科急诊的高峰期与疾病的流行、发病的季节有关。我国幅员辽阔，各地的地理环境、温度差异很大，因此发病的高峰期各地不一样，如北京地区，据北京儿童医院报道在一年中以1、6、7、8月份为急诊的高峰期，即最热和最冷的季节，是儿科急诊的多发季节。长沙地区天气炎热，湖南省儿童医院报告每年6、7、8月为急诊高峰期。在一天之中，一般规律与门诊的高峰期一致，8～12时最多，但实际上16～22时急诊室最为繁忙。在此期间正常的门诊已经停诊，只有急诊开放，且值班人员相对较少，在单位时间内形成了人少事多的繁忙局面，医护人员感到紧张劳累，家属心情焦急烦躁，在这样的环境中，工作越紧张劳累，越要求冷静、沉着、态度和蔼，争取家属及患儿的理解、体谅和配合，共同创造和谐的氛围，集中精力为患儿的抢救多想办法。

小儿急诊年龄以婴儿占首位，约为急诊就诊总数的半数以上。按系统病种分类依次为：新生儿疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、神经系统疾病、中毒及意外事故等。根据广州市儿童医院急诊疾病和病征的分类标准为：

● 第一类：主要包括心搏呼吸骤停、严重呼吸窘迫、严重创伤、大出血、意外事故、过敏休克、癫痫持续状态、抽搐、昏迷、超高热＞40℃以上，或体温不升＜36℃。

● 第二类：急性腹痛、意识改变、高热39.5～40℃、中等面积烧烫伤、多发性骨折和裂伤、哮喘、中毒、水电解质失衡（超过体重10%）、早产儿或新生儿疾病（非生命危急状态者）。

● 第三类：发热38～39℃、皮疹、中等腹泻、小面积烧伤、烫伤、轻度外伤、呕吐、膀胱刺激症状。

据北京儿童医院统计，儿科急诊死亡率占0.3%，并对死亡病例327例进行了分析，结果为：来自河北省的占48%，来自北京郊县的占23%，来自城区的占25%，该统计显示离就诊地距离越远的，死亡率越高，反之距离越近的，死亡率越低。这说明死亡率高低与转诊距离长短有关，距离远转诊时间长，延误了抢救时机，死亡率相应增高。为了争取抢救时间，对危急重症应就地抢救，如必须转诊，应待生命体征稳定后再转。

综上所述，应掌握小儿急诊的特点，采取相应的主动抢救措施，以提高抢救成功率，保护小儿健康成长。

急诊科是医院最先接诊危重患者的地方。许多危重患者都是首先经急诊科紧急处理后收入病室或ICU的。因此，急诊科的设备条件、技术水平、服务态度直接影响抢救的成功率。急诊科是反映医院整体水平的窗口，同时也是容易发生医疗纠纷的场所。提高急救的技术水平，加强急诊科的建设管理，成为医院的首要大事。卫生部下达的医院达标建设文件中，把急诊科达标作为医院达标的先决条件，根据这一精神，各地医疗行政机构也制订了相应的要求，如湖南省卫生厅对综合医院急诊科建设标准，提出的要求是：

全院应成立急诊领导小组，由各有关科室主任组成，并由一名主管院长负责。急诊科设有专职科主任，根据医院规模提出不同要求，地、市级以上的医院必须由副主任医师及以上职称的人员担任科主任。县级医院可由临床经验丰富、责任心强的主治医师担任。科主任领导全科室处理日常急诊工作，并经常处于应急状态，如有成批抢救任务时，由主管院长统一指挥，协调医院各部门密切配合，共同投入抢救，要通信联络系统完善，呼叫灵敏，能及时召唤二线值班人员赶赴现场。医务人员在岗率应达100%。

急诊科应与门诊分开，自成一区，标志醒目，有宽畅的通道方便患者就诊，阳光充足，空气流通，诊室设置合理，有分诊台、各专业科诊室、抢救室、监护室、治疗室、急诊手术室、挂号收费室、化验室、药房等。应是功能比较齐全、可以独立完成一般抢救任务的实体。观察室设置的观察床位约占全院病床编制总数的3%～5%，有隔离措施，预防院内感染，环境器械定期消毒。

既要注意人员结构合理，又要强调相对稳定性。在急诊科上班的医师，必须有3年以上的临床实践经验，又经各科轮训完毕，责任心强，技术全面，服务态度好，应急能力强，能胜任本职工作。其中主治医师应占50%以上，内、外各主要专业应有固定的专科医师，固定与轮换医师之比为1∶3，且轮换医师在急诊科上班，至少相对固定6～12个月。进修医师不能单独值急诊班。护士亦需3年以上，均为专业固定，人数宜满足三班需要，及抢救监护任务的完成，一般比例为监护室（1～1.5）∶1，急诊室1∶（2.5～3）。

为了及时有效地抢救危重病例，提高抢救成功率，医护人员必须通过“三基”及业务技术考核，取得优良成绩。要求人人能掌握徒手心肺复苏术，人人会使用急救医疗器械，熟悉不同危重病例的抢救程序，使技术操作规范化、程序化。抢救室墙壁上应挂有常见危重病的抢救程序图以便及时查阅，对危重疑难病例同样坚持三级医师负责制，有上级医师把关，及时查房、会诊，及时解决疑难问题。

按国家卫生与计划生育委员会“综合医院医疗器械装置标准”的要求，配齐急诊科各类设备，并有严格保管措施，保证设备齐全完好，以应急需。

急诊科医疗器械装备标准见表1-1。

一个完整的急诊医疗体系应由院前急救（包括转运）、急诊科、ICU三大部分组成，院前急救以医院急诊科为依托，急诊科以ICU为依托，ICU则以整个医院为依托，三者紧密配合，构成统一的急救整体，以利于危重病例的抢救，尤其有利于突发公共卫生事件时成批伤病员的抢救。但目前多数医疗机构是将三者分割管理的，各自为独立的实体，常因配合失调而错失抢救时机，这是急救环节中的弱点，已引起了不少医院的关注。目前儿科急救医疗体系的设置存在三种模式，即：

这是当前采用最多的一种模式，虽彼此间在工作上有些联系，各部分也是急救医疗体系中的重要组成部分，但在行政管理上却各有各自的领导，互不干预。如急诊科在医院里就是一个独立的科室，长年来担负着全院危重病抢救第一线的急诊任务，也抢救了不少垂危患儿，在工作中也少不了与院前急救及ICU联系，但毕竟不是一个统一的部门，往往出现协调不好、配合不上的缺陷，影响到抢救工作的进行。长期在急诊科工作的医务人员，一直处于工作忙、压力大、思想紧张、身体劳累的环境中，且受技术力量设备条件限制，影响自身业务水平的提高，甚至影响专业思想的巩固。据了解不少医院急诊科的医护人员，仅工作了几年就要求调离，这也是独立的急诊科中经常出现的问题。如何创造条件、改善环境、调整工作内容、提高技术水平是稳定骨干队伍，发展急诊医学的重要环节，应予重视。

即把急诊科、ICU组合为一体，由一个科主任统一管理。急诊科与ICU的人员可以互相调配、设备共用、资料共享，有利于业务水平的提高，有利于抢救工作的开展，有利于设备器械的合理使用，有利于骨干队伍的稳定，总体效果好。这种模式已在一些较大的医院中试行。

即将部分院前急救转运、急诊科、ICU三者合为一个统一整体，形成三环相扣的急诊医学模式。行政上由一个主任统一管理。工作上能协调一致配合有力，能更好地利用医疗资源，更加便捷、高效快速地救治急危重症患者，在日常的急救工作中发挥着积极的作用。在应对突发事件时，发挥的效益更大。我国幅员辽阔，人口众多，突发事件时有发生，突发事件的特点常常是在毫无信息猝不及防的时候突然发生，且有成批伤病员急需救治，面对这样的形势，只有完善协调的急救医疗体系，在统一指挥下分工负责，才能面对这一任务。汶川地震急救成功经验，更加强了我们健全急诊医疗体系的信心。

随着我国医疗制度的改革、社会发展的需要，结合我国经济的承受能力，我国的急救事业必有更大的发展。但是根据国情结合实际，在短时间内增设更多的急救中心，添加更多的急救医疗设备，配备更多的急救骨干力量，也是不现实的。目前的情况是，在大的医院里设备条件好、技术力量强、专业分科齐全，但常有忙闲不均的现象，有些昂贵的器械设施有时闲置未能充分发挥社会效益，经济效益也受到影响。而周边地区的一些医疗机构急救设施仍较简单，技术力量相对薄弱，专业人员也少，很希望能得到上级医疗机构的支援，以缓解目前的矛盾。如能上下协调、彼此互补，对患者有益，对发展急诊事业有利，对彼此双方亦均有益。湖南省儿童医院于1998年起开始探索这一模式，现已与周边地区县市镇医疗单位，建成了急诊网络，配合通信联系，一旦有抢救任务，接到信息后，立即派人和救护车前往，协助当地医院抢救，缓解了当地技术力量不足的压力，也满足了患者及其家属的需求，待病情允许后，即转运患者来院，这一措施深受患者及基层医院的欢迎。长期实践证明这一措施也反映出不少问题，工作人员过度劳累，正在上班的人员放下岗位工作马上出诊，有的刚下夜班准备休息，又要继续投入院外继续抢救工作，救护车连续出车疲劳驾驶，以及交通阻塞、交通安全等这些突出的问题，都有待商讨和解决。

国内外学者，在理论上都认识到院前急救的重要性，也深深体会到“院前急救处理是否恰当，直接关系到患者的预后”。要把“三结合模式”的重要性，从理论认识，变为实际行动。走向社区指导或参加院前急救，转变大医院坐诊待患者为出诊接患者的模式。既争取了抢救时机，提高了治疗效果，也密切了医患间的关系，加强了彼此理解和配合。目前国内已有多家大医院正在探索这一模式，希望今后有更多的经验提供借鉴。

除应对一些突发公共卫生事件外，如疫情暴发、自然灾害、交通事故、中毒等。在日常的工作中还应结合当时的具体情况定出自己的应诊范围。目前国内尚无统一的规定，各医院根据各自的情况，订出自己的就诊范围，各地虽不完全相同，但大致类似。参考北京儿童医院所订的急诊范围，包括下列13项：

1.高热39.5℃以上，有中毒症状者。

2.各种原因引起的惊厥，包括癫痫持续状态、不明原因的昏迷等。

3.各种创伤意外，包括溺水、车祸、电击伤、烧伤、烫伤等。

4.各种中毒，包括药物中毒、食物中毒、一氧化碳中毒等。

5.各种类型的休克。

6.心肺复苏患者。

7.三衰病例（心衰、肾衰、呼衰）。

8.大出血病例，包括颅内出血、严重贫血、血红蛋白低于30～50g/L者。

9.中枢神经系统感染，合并脑疝及各种原因引起的呼吸肌麻痹（包括感染性多发性神经根炎）。

10.哮喘及哮喘持续状态。

11.糖尿病酮症酸中毒。

12.新生儿疾病及早产婴。

13.外院转来的急诊病例。

根据该院统计，通过急诊科收入院的病种中，新生儿疾病占首位（38%），其余依次为呼吸系统疾病（27%）、神经系统疾病（12%）、各种中毒（2.4%）等。

急诊科拥挤现象是目前世界各国普遍存在的问题，主要原因是急诊科就诊数量逐年增加，而急诊科医护人员及医疗资源与患者比例失调，美国90%以上的急诊科主任反映存在着“急诊科拥挤”的问题，并把急诊科拥挤现象列为急诊医学面临的大问题。英国卫生部也针对急诊科的拥挤问题把“如何减少繁忙急诊科患者候诊时间”列为优先卫生政策。我国各大医院急诊科就诊量呈持续上升趋势，如北京协和医院近年来日急诊量增长了1倍多，危重症的抢救量也成倍的增加，如何应对，已成迫在眉睫亟待解决的问题。分析急诊科拥挤的原因，认为来急诊科就诊的病例中，“非急诊患者”明显增加是其主要的原因。“急诊患者”滞留在急诊科时间过长，占用了大量医疗资源，影响了其他就诊者的候诊时间。此外，人员配备问题、医院床位设置问题都直接影响到急诊科的拥挤程度。据协和医院调查，当住院部床位使用率达90%以上时，急诊科的拥挤现象就立即呈现出来。

做好急诊科的分诊，是缓解急诊科拥挤现象的重要措施之一。

总结汶川地震伤员救治经验中，体会到预检、分诊的重要性。当重大灾害事故发生时，常有大批伤病员在短时间内突然到达，形成一时性的医护人员不足及医疗设备缺乏的难以应对的局面，如能有序地进行预检和分诊，按伤情分成重、中、轻不同档次分别诊治，则可以缓解紧张局面，使重症患者及时得到抢救。绵阳市中心医院在发生地震后，首当其冲地承担起抢救伤员的任务，短时间内接诊了大批伤员，首先进行预检和分诊，根据伤情分为重、中、轻三个档次，并分别在患者手腕上戴红、黄、蓝三种标志带，然后根据伤情，有序地进行救治，使重伤者及时得到救助，降低了死亡率，保证了伤员救治的顺利进行。

预诊分诊制在特大自然灾害时，面对大批伤病员的救治过程中，也发挥了重要作用。

儿科门急诊是患儿高度集中的地方，患儿多、流量大、就诊时间相对集中，活动范围比较狭窄，因此显得格外拥挤，秩序混乱，有些传染病与非传染病，急诊与非急诊常交织在一起，交叉感染难以避免，急诊误为非急诊也时有发生。在一些老的医院里，房屋设备条件增加有限，而门急诊量却成倍的增加，拥挤现象就更为突出，经常出现超负荷运转，医务人员感到疲惫劳累，患儿候诊时间过长也感到焦急心烦。这些矛盾的存在就出现了脏、乱、差的混乱局面。必须加强管理，改善门急诊就诊条件。分诊导诊系统的建立就是解决门急诊拥挤问题的好办法之一，为急诊患儿合理导向、正确分流、减少交叉感染、方便患儿就诊创造了条件，使危重患儿及时得到抢救处理，进一步提高了门急诊工作质量，维护了门急诊的工作秩序，起到了积极有益的作用。

分诊（triage）即分类挑选患者的意思，该名词出现在第二次世界大战期间，首先使用在部队医院里，将抢运回的伤病员，经初步分类挑选后，再转运到不同的有关医院给予处理。至1963年，美国yale-NewHaven医院开始建立地方医院的急诊分诊系统。主要由熟练的护士来承担这一任务。分诊系统在门急诊主要起着及时了解急诊病情、确定紧急程度、正确分流患者的作用。减轻急诊科工作压力，保证危重病例及时得到抢救。

根据各医院任务的繁忙状况，建立起完整的分诊系统。一般采用二级分诊制，一级分诊设在医院大门口，二级分诊设在急诊科与普通门诊分诊处。

分诊处在医院大门口，所有患儿一进入医院，即根据简单的询问与重点观察，引导患儿分流，对疑有传染病的，分流至传染病隔离区，非急诊的导向普通的专科门诊，符合急诊条件的直接送往急诊科抢救。

患儿进入急诊科，再经过一次分诊，以及将垂危患儿分诊出来，争取达到“急诊急治”的目的。确定病情等级尚无统一的标准，由各医疗机构自行制定，一般分为三个档次：①重症急诊是指患儿处于垂危状态，需要立即抢救的，如心搏呼吸骤停、严重呼吸窘迫、大动脉出血、休克等；②中度急诊要求迅速给予治疗者，如急腹症、哮喘、新生儿感染等；③较轻急诊是指可以在急诊科处理，也可以在门诊处理的病例。经急诊分诊后，可将患儿按轻重缓急、垂危程度，排列抢救顺序，以真正达到急诊急治的目的。在急诊科就诊的病例虽然很多，但真正属于垂危抢救的并不太多。据北京、重庆统计只占急诊病例数的5%左右，因此把这5%的重危病例分诊出来，优先给予抢救，则显著缩短了候诊时间，提高了抢救的成功率，降低了病死率。有医院在调查抽样中发现，在未执行分诊制前，进入急诊科抢救的病例中，有27%是通过了一般挂号、候诊、接诊等正常门诊就诊程序后，才被发现病情危重，而转入急诊科抢救的。对这些高危病例来说已经耽误了不少抢救时间，建立了分诊制后，这些现象已明显减少。因此，分诊系统在医院里也是急诊医疗体系中的一个重要环节。要完成好如此重要的任务，分诊护士必须具有一定的条件。

1.一般分诊由有经验的护士承担，具有高尚的职业道德和品质，有救死扶伤的献身精神，热爱本专业。

2.有较丰富的临床实践经验，从事急诊工作一年以上。有初步分诊危重急诊的能力。

3.关心体贴患儿，思维灵活，态度和蔼，头脑镇静，能妥善处理一些复杂的突发情况。

4.组织能力、工作能力较强，在繁忙的高峰阶段，能妥善分流患儿。积极抢救危重患儿，维持好就诊秩序。

1.主动与患儿家长联系，指明分流去向，减少患儿家属的陌生感。

2.简要询问病史，观察病情，以确定其危险程度及是否传染病，以合理分流。

3.对生命垂危者，能立即给予必要的抢救措施，护送到抢救室抢救。

4.维持好就诊秩序，向家属作必要的解释和宣传。

5.填写必要的记录卡。

根据掌握的基础理论知识，运用望、闻、触、听的基本技能，以及有关的资料，对病情作出初步的判断。

通过简单询问，掌握病史要点，以判断疾病的性质与严重程度。

对患儿进行概括的全面观察，特别注意面色、神志状态、体位、生命体征如呼吸状况、颈动脉搏动等。

触四肢及躯干温度，触腹部及四肢肌肉紧张度，触脉搏及大血管搏动。

观察能否发音、哭声强度、有无呻吟或呼吸困难，如有可能将所获得的结果简要记录在分诊登记卡上，供抢救者参考。

1.迅速查明病情，及时分流患儿，是分诊的基本功能和目的。

2.迅速而准确地判断患儿的危重程度，及时送往抢救室抢救。

3.经过分诊达到病情越紧急治疗措施越迅速、急诊急治的目的。

4.合理使用现有的医疗设施，使需要者能及时得到使用，不需要者亦避免浪费。

5.根据病情和需要，可先开出简单的化验单，以争取时间。

6.分流并隔离传染病患者，防止院内交叉感染。

为了使分诊护士不断提高业务水平，以适应复杂变化的分诊任务，必须不断地给予强化培训，以提高业务技能。

1.信息反馈，自我提高，可以根据分诊卡追踪结果，检查自己的分诊是否正确，从而提高认识。

2.定期举办有关业务讲座或组织培训班，以更新知识充实理论。

3.加强思想建设，充分认识到分诊的重要意义，培养主动思考、独立工作能力，加强医护间协调，互相依赖，取长补短，协作共事。

医院急诊科是社会急救体系的重要组成部分，也是院内急危重症救治的首诊场所，具有时间性强、疾病谱广、病情复杂多变、先进医疗技术集中和社会医疗服务系统属性等特点。急诊科水平在一定程度上反映医院的综合实力，其医疗服务体系（emergency medical service system，EMSS）包括三个基本环节，即院前急救、院内急诊救治、重症监护治疗。院内急诊要求在最短的时间内抢救生命、稳定病情、减轻和（或）解除患者痛苦，赢得宝贵时间为后续治疗提供支持和保障。这在急诊初始评估、分诊、稳定病情、诊断治疗、预防决策，以及急诊医学教学和管理等方面都应得到体现。本节从儿童医院急诊科建设进行阐述，在某些医院儿科急诊是综合急诊部的一部分，这类急诊应考虑到儿科患儿的特殊需求，如环境、医疗器械和医护人员技能，以确保同时兼顾儿童和成人两个人群的急诊需求。

急诊科应设在医院内便于患者迅速到达的区域，并邻近大型影像检查等急诊医疗依赖较强的部门。入口应当通畅，设有无障碍通道，方便轮椅、平车出入，并设有救护车通道和专用停靠处；有条件的可分设普通急诊患者、危重伤病患儿和救护车出入通道。应当有醒目的路标和标志，方便引导患者就诊，与手术室、重症医学科等相连接的院内紧急救治绿色通道标志应当清楚明显。在医院挂号、化验、药房、收费等窗口应当有抢救患者优先的措施。

急诊科设医疗区和支持区。医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室，有条件的医院可设急诊手术室和急诊重症监护室；支持区包括挂号、各类辅助检查部门、药房、收费等部门。医疗区和支持区应当合理布局，有利于缩短急诊检查和抢救距离半径。抢救室需邻近急诊分诊处，设置相应数量的抢救床（每床净使用面积不少于12m ²），并具备必要时施行紧急外科处置的功能。有条件的医院可建立急诊临床信息系统，为医疗、护理、感染控制、医技、保障和保卫等部门及时提供信息，并逐步实现与卫生行政部门和院前急救信息系统的对接。以上建筑布局和设施应符合医院感染管理要求，并贯彻“以儿童和家庭为中心”（child-and family-centered care，CFCC）的服务理念。

急诊科应配备充足的医疗器材、设备和药物。物品应布局合理、标志清楚、有序存放和维护，确保工作人员知晓，并按最新指南进行审查和更新。

血压计、体温计、体重计、压舌板、叩诊锤、电筒、患儿和液体加温装置、阅片灯箱或PACS计算机阅片系统。

急诊抢救床、抢救车、心肺复苏板、起搏除颤器、洗胃装置以及转运设备等。

心电多参数监护仪、脉搏血氧饱和度测定仪、电子体温计、耳镜、检眼镜、听诊器、心电图机、便携式呼吸末CO ₂监测装置、血气机、血糖仪、便携式床旁血气和电解质测定仪，有条件者配置带多普勒的床旁超声仪、床旁X线机。

吸氧装置（条件允许可配备中心供氧、空气和空-氧混合仪）；吸氧用鼻导管和面罩；各型号吸痰管和负压吸引设备；口、鼻咽通气道；喉镜和插管钳；各型号气管插管（包括导引丝）、气切管、喉罩；各型号复苏器和面罩；呼吸机；胃管；胸腔闭式引流装置；环甲膜穿刺装置；胎粪吸引管、氧气驱动雾化吸入设备（包括面罩、储雾罐和定量吸入装置）。

各型号蝶形针、套管针、注射器、三通；骨髓输液针；输液装置和延长管；脐静脉插管、中心静脉导管；输液泵等。

腰穿包、胸穿包、骨穿包、各型号导尿管和导尿包、切开缝合包、气管切开包、静脉切开包，或备有综合一次性穿刺包（无菌手套、孔巾、弯盘、镊子、消毒棉刷、灭菌标本瓶等）。

颈托、固定脊椎长背板、股骨和四肢夹板、石膏、绷带、石膏切割和撑开器、拐杖。

心肺复苏流程图、常见危重症抢救流程图、疼痛评分、昏迷量表评分、肛管、冰袋等。

多为静脉或肌内注射制剂，视医院等级及急诊室功能配置。常用药品包括：

0.9%氯化钠、各种浓度的葡萄糖（5%、10%、25%、50%）、5%葡萄糖氯化钠、右旋糖酐、林格乳酸钠、复合电解质液（MG3、MD、2∶1液、小儿电解质补给溶液等）、10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙、5%氯化钙、25%硫酸镁、5%碳酸氢钠、3%氯化钠等。

头孢菌素、红霉素、阿奇霉素、利巴韦林（三氮唑核苷）、阿昔洛韦、更昔洛韦、氟康唑、异烟肼、甲硝唑、奥硝唑等。

布洛芬、吗啡、芬太尼、氯胺酮。

地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥、水合氯醛、复方氯丙嗪、苯妥英钠、硫喷妥钠等。

安钠咖、纳洛酮。

肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、普萘洛尔、酚妥拉明、硝普钠、山莨菪碱、东莨菪碱、阿托品、毒毛旋花子甙K、地高辛、去乙酰毛花苷丙（西地兰）、利多卡因、异搏定、胺碘酮、普鲁卡因胺。

20%甘露醇、呋塞米、硫酸镁、硝普钠、利血平。

沙丁胺醇和特布他林（吸入）、氨茶碱。

阿托品、654-2、解磷定、毛果芸香碱、亚甲蓝、二巯丙磺钠、硫代硫酸钠、乙酰胺、去铁胺、N-乙酰半胱氨酸、维生素K ₁、活性炭、纳洛酮、普鲁士蓝。

维生素K ₁、酚磺乙胺（止血敏）、氨甲环酸（凝血酶）、卡巴克络（安络血）、氨己酸、氨基甲苯酸（止血芳酸）、凝血酶、肝素。

氢化可的松、甲泼尼龙、地塞米松、布地奈德（吸入）。

琥珀胆碱、罗库溴铵，维库溴铵，阿曲库铵。

普鲁卡因、利多卡因、丁卡因。

对乙酰氨基酚、阿司匹林赖氨酸盐、布洛芬。

三磷酸腺苷、破伤风抗毒素等。

目的在于筛选危重患儿，限制非急诊者就诊，确保危重患儿能及时得到救治。分诊还可通过测算不同类别的患儿数，帮助确定急诊的人力资源是否充足。初始评估模式有多种，各急诊部可根据人员配备、工作量、病情的严重程度，灵活选用不同的模式。表1-2介绍了几种国际通用的模式。其中全面初步评估亦被称为“分诊”（triage），患儿接受全面评估后，将按病情轻重缓急给予分级和分区处理。目前国外已有多个用于规范的全面初步评估的分诊体系（表1-3），各医院可结合自身情况选择执行。

2011年，我国原卫生部发布的《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）》对急诊病情的分级依据、分级原则、分级流程（功能分区和收治患儿级别）做了明确规定，将急诊医学科从功能结构上分为“三区”，将患儿的病情分为“四级”，简称“三区四级”分类。

危重患儿的检查要有重点，力争迅速作出初步诊断，并立即给予治疗。有时必须根据症状先予退热、止惊、吸氧、止血、气管插管、开放静脉等紧急处理，继而再仔细询问病史，并补写医嘱，即强调治疗与查体同步进行。急诊室一般备有专门的药品柜与器械柜，但为便于床边抢救，提倡使用移动式小型急救车（治疗车）。可将心肺复苏常用药物及器械如复苏器、气管导管、喉镜、插管钳按照各年龄组所需型号放置车内备用，每班检查并有交接记录，达到100%完好，随时处于可使用状态。急诊流程见图1-1，急诊抢救流程见图1-2。

辅助检查要争取在床旁进行，急诊床旁快速检测系统（point-of-care test，POCT）为急诊快速准确评估病情提供了可能。用微量或少量的全血，可即时测定血气、血电解质、血糖、乳酸、异常血红蛋白、血常规，以及PT、APTT、D-二聚体和心肌酶、肌钙蛋白等。针对患儿情况选取不同的检测项目组合，实现个体化检测，在急诊临床与检验科之间形成了快速、高效的无缝连接，大大提高了急诊的工作效率和质量。

有呼吸功能衰竭需要呼吸支持、循环功能衰竭或多脏器功能障碍患儿直接收入ICU，其他危重症各专业病房一般均有加床指征，如内分泌病房为糖尿病酮症酸中毒患者加床，感染病房为化脓性脑膜炎患者加床等。

为防止病情恶化或突然变化，对不能及时住院的患儿，须留急诊观察室继续观察并给予必要治疗。某些医院则将所有门诊需要输液治疗的患儿暂置同一观察区域集中管理，以节省人力、物力。患儿留观期间应完善相关检查和治疗，必要时请相关专业会诊，明确诊断和进一步治疗。医院要根据患者流量和专业特点设置观察床，数量以医院床位数的2%～3%为宜。留观时间原则上不超过72小时。

完成急诊检查和治疗以及急诊病历后，转到专业门诊继续诊治。

经检查留观后病情好转，能在普通门诊随诊治疗者，可离院回家服药，继续门诊诊治。某些患儿病情并未稳定，存在潜在病情变化的可能，而家长不服从医务人员安排要求离院，此时一定要慎重对待，进行必要的病情告知并请家长签字确认。

急诊科应建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作规程，保证医疗服务质量及医疗安全。

1.预检分诊制度　建立分诊程序及分诊原则，根据患儿病情评估结果进行分级管理，及时救治极危重症患儿，有效分流非危重患儿。人员需经过培训，熟悉预检分诊业务。

2.首诊负责制度　不得以任何理由拒绝或推诿急诊患儿。

3.危重患儿抢救制度　在规定时间内医护配合完成急救诊疗工作，确保急诊救治及时。

4.急诊会诊制度 有明确的会诊时限规定，保证相关专业人员及时参加急诊抢救和会诊。

5.急诊病历书写规范及管理制度　急诊病例特别强调时间观念，书写要求简明、扼要、重点突出。主诉包括主要症状及时间。现病史可摘要记录，但必须注明就诊时间。查体强调记录各项生命体征的变化。各项化验结果都需保存完整附于病例之后。此外，初步印象书写应醒目，位置固定，便于查阅。各项处置均应有详细记录，特别是起止时间。留观危重病例，根据病情，每1～2小时观察记录一次，包括病情、处理与治疗反应。最后记录患儿去向。

6.急诊绿色通道　制定儿童急性创伤及重要脏器急性功能不全等重点病种的抢救流程，时限有明文规定。急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、手术室、各医技检查科室、药剂科以及挂号收费等）责任明确，各司其职，确保患儿获得连贯、及时有效的救治。

7.应急管理：制定应对各类突发事件的应急预案，明确标准操作程序，编制成册，方便查阅。定期开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和能力。

8.知情告知制度：制定严格的制度，规范医务人员行为，随时告知病情变化，强调各种有创操作的家属签字制度，对没有家属、神志不清且需要紧急抢救的患者，要依据国家相关的政策法规，制定切实可行的授权签字制度，保证其合法性。

9.请示报告制度：急诊科工作涉及传染病、各种突发事件等公共卫生和社会问题，需要正确把握政策，并及时为有关部门处理复杂事件提供信息。请示报告的内容包括：①突发事件（如交通事故、火灾、塌方、中毒等），或敏感时间、敏感地区、敏感事件致伤者；②特殊身份患者（知名人士、外籍人员等）；③涉及法律问题或发生重大医患纠纷的患儿；④难以决断是否转院患儿；⑤需涉及较多科室协调诊治，并需院方出面协调的患儿；⑥特殊传染病及可疑死亡等。

10.急救设备及药品管理制度：急救设备、药品、器材齐全，做到定品种、定数量、定位置。强调专人负责管理，定时检查、定时维护、定时充电。用后及时检查、随时补充，使之随时处于备用状态。

11.急诊科的质量控制和管理：由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理；制定各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程和诊疗指南，及时更新和培训；提倡实行医护联合交接班；急诊室负责医师每日应对留观患儿进行查房，及时发现并解决问题；对急诊室收住院的患儿必须进行追踪，了解其最终诊断与治疗结果，对误诊、漏诊和死亡病例要组织讨论，吸取教训；运用信息化手段和质量管理工具开展质量管理工作，按等级医院评审标准建立质量评价指标体系，定期分析评价，寻找原因进行整改，形成急诊医疗质量的持续改进。

12.急诊科感染管理：应遵循《医院感染管理办法》及相关法律法规的要求划分出隔离区域和配备隔离抢救设备。隔离救治重症传染病和特殊感染患儿。

急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。人数配备根据每日就诊人次、病种和急诊科医疗和教学功能等决定。急诊医师应相对固定，不少于在岗医师的75%，梯队结构合理。除正在接受住院医师规范化培训的医师外，急诊医师应当具有3年以上临床工作经验，具备独立处理常见急诊病症的基本能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心电复律、呼吸机及创伤急救等基本技能，并定期接受急救技能的再培训，间隔时间原则上不超过2年。

急诊护士同样要求相对固定，不少于在岗护士的75%，梯队结构合理，具有3年以上临床护理工作经验，经规范化培训合格，掌握急诊、危重症患者的急救护理技能，常见急救操作技术的配合及急诊护理工作内涵与流程，并定期接受急救技能的再培训，间隔时间原则上不超过2年。

对急诊科的非固定医护人员，须注意轮换不可过勤，以6个月至一年为宜。对疑难危重患儿的诊治应由上级医师（包括主治医师、主任医师、二线医师）到现场指导，以确保急诊工作质量。各专业医师则是急诊室的坚强后盾，必要时可由医务处组织多学科、多专业会诊。

急诊科主任最好由经过急诊或ICU专业培训的副主任医师或主任医师担任，负责本科的医疗、教学、科研、预防和行政管理工作。急诊科护士长应由有急诊或ICU临床工作经验，具备护师以上资格者担任，除负责本科护理人员的合理安排调度及质量管理工作外，应在主任的指导下，对护士进行专业培训。

（1） 指定专人负责制订、管理教学和培训计划，注意教学的方式和安排，既要最大限度地提高出勤率，又要保证急诊的工作质量。可使用电子化教学模式弥补面对面学习的不足。小组报告、基于案例的小组讨论、技能站等方式可增强培训效果。

（2） 为保持复苏技能水平，反复进行培训和练习非常重要。研究表明，每3个月或更频繁地练习有助于员工维持较高的复苏技能。

（3） 情绪和行为管理技能的培训，可助留住员工并提高工作满意度。

（4） 团队合作是一项需要特别关注的技能，有助于提高相互间的协作能力、角色转换和领导能力。常用的教学方法是模拟教学（Simulation teaching），即以模拟人作为患儿，在设定的临床情境下，以团队的方式进行练习，观察员工的整体反应。

（5） 确保让临床经验丰富的医生从事教学工作。理想情况下，同时也具备专业的授课技巧。日常工作中，上级医师对下级医师的监督和指导是另一种不应忽视的培训方式。

儿科急诊医学培训在发达国家已很成熟，并有一整套完整的教学课程，如儿科基本生命支持（BLS）和儿科高级生命支持（PALS）、新生儿窒息复苏（NRP）、儿童创伤生命支持（PTLS）、儿童危重症基础训练（PFCCS）课程等，可帮助急诊医师获得相关核心临床知识。我国儿科急诊的专业培训正在不断完善过程中。

（1） 急诊医生应掌握的急救技术和技能

① 熟悉各种儿科常见急症的诊断和处理方法，如高热、抽搐、脱水、呼吸困难、休克、急性中毒、急腹症、消化道出血、常见新生儿疾病等；

② 能独立抢救各种危重症，如心肺脑复苏、昏迷、各种原因的休克、呼吸衰竭、心力衰竭等；

③ 掌握创伤的初步诊断和处理原则；

④ 对暂时未明确诊断的急危重症能给予适当的抢救治疗，尽力维持生命体征稳定；

⑤ 掌握抢救技术，如气管插管、机械通气、电除颤、深静脉穿刺等；

⑥ 能操作心电图机，并能判断严重心律失常，如室颤、宽窄QRS室性心动过速、房室传导阻滞、严重的心动过缓等；

⑦ 熟练使用输液泵、呼吸机、多种生理监护仪、血糖仪及分析血气仪等；

⑧ 掌握与家长的交流技巧，得到家长的理解和配合。

⑨ 掌握评估和处理患儿时，要考虑的法律、政策因素。

（2） 急诊科护士应掌握的急救技术和技能

① 急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊；

② 常见危重症的急救护理；危重症患者的监护技术及急救护理操作技术（氧疗、正确使用复苏气囊、心肺复苏、无创呼吸支持、开放静脉、雾化吸痰等）；

③ 创伤患者的急救护理；

④ 急诊各种抢救设备、物品及药品的准备与管理；

⑤ 熟悉急诊室的医院感染预防与控制原则；

⑥ 了解急诊患儿及家长心理护理要点及沟通技巧；

⑦ 应对突发事件和群伤的急诊急救，及时上报的敏感性。

随着社会的进步、经济的发展、医学科学的进展，以及人们对健康要求的不断提升，急诊医学越来越受到国家和社会的重视，同时对急诊科的管理和人员素质提出更高的要求。尽管我国儿童急诊学科的水平与国外相比还有一定的差距，但只要我们找准差距、更新观念，朝着正确的方向努力，我国儿童急诊医学一定会得到迅速发展。

作为一个相对新兴的专业，儿科重症医学具有自身的学科理论，是一门拥有自己的临床实践基地、人员培训计划和科学研究手段的专业学科。近年来，对儿童医院设立加强监护病房（ICU）的重要性已引起普遍重视，一些儿科床位较多的综合医院也相继成立了形式不同的重症监护室或设立了监护病床。其目的在于集中管理危重患儿，对其进行密切观察与积极治疗。先进的医疗设备、严密的监测手段以及合理的医护配置是降低危重患儿病死率及减少伤残率的重要前提。

1.医疗工作由训练有素的专职医护人员承担，职责分明，抢救意识较强，且技术熟练，因而有独立救治的应急能力。

2.配备有各种先进监护装置，可对患儿生命体征进行持续的系统性观察，利于及时发现病情变化，采取相应治疗措施，防止病情突然恶化。

3.集中使用精密医疗仪器，避免重复购置，并可提高使用率、充分发挥经济效益，又便于维修、保管及可延长仪器使用时间。

4.作为教学基地，为医护人员提供临床实践的机会与条件，利于培养人才，提高对急危重症患者的救治水平。

5.作为科研基地，可促进专业医生就跨学科、跨专业的技术与理论进行研究，对重症医学的科研及发展起推动作用。

儿科ICU目前主要有以下几类：

收治从出生到生后28天的危重新生儿，尤其是早产儿。

收治出生29天以上年龄的儿童，上限年龄各家医院标准不一，14～18岁不等，为收治各类疾病患儿的综合性儿童ICU，包括手术前后患儿。部分医院的PICU兼有心脏ICU（CCU）功能，即收治先天性心脏病术后监护患者。

与成人CCU主要收治心肌梗死等后天性心脏病不同，儿童CCU主要收治先天性心脏病术后监护患者。

部分医院还有儿童外科ICU（SICU）及急诊ICU（EICU）。

不同医院由于自身定位和规模不同，其ICU种类和规模也有很大差异，如妇幼医院可能仅有NICU，大型综合儿童专科医院可有数个服务于不同专业的ICU。

ICU床位数应占全院总床位数的2%～8%。美国床位18张以上的PICU仅占6%左右。北京儿童医院目前拥有PICU、NICU和CCU，ICU床位数约占全院总床位数的8%左右。总之，儿科ICU床位不求太多，应以提高诊断监护质量和病床周转率为目标。

儿科疾病有明显季节性，来诊患儿数量波动较大，危重患儿数目更难预测，须保留一定数量的空床以备随时使用，故床位使用率以65%～75%为宜。使用率超过80%则表明ICU的床位数不能满足临床需要，应考虑扩大规模。

ICU中均为危重患儿，须进行连续观察，加上治疗复杂，所需人力、物力远较一般病房多。足够的人员编制对维持ICU正常高效运转至关重要。《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》规定，ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为（0.8～1）∶1以上，而ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为（2.5～3）∶1以上。此比例与2005年美国PICU资源普查结果接近。

危重患儿病情复杂，ICU的值班医师必须有极强的责任心去照顾患儿以及整个病房的事务，在抢救危重患儿时需表现出持续的高效率。有人说：“ICU医生的工作与实施一个高风险手术同样重要”。30多年前，国外儿科ICU的医师多由麻醉师兼任，目前则多为内科医师担任，他们以下述方式进行工作：

1.ICU配备固定的医师，要求其具有广泛而扎实的儿科基础知识和一定的临床工作经验，并经专业培训能独立处理各种危急重症。掌握气管插管、胸腔闭式引流，经皮穿刺放置动静脉导管、脑室穿刺、腹膜透析及电除颤等专业技术，能熟练掌握复苏术，并使用呼吸机及各种监护仪，同时能正确分析心电图、血气及影像学等检查结果。自医学院毕业后至少需经3～4年培养，方能成为较理想的ICU专业医师。

2.非专业医师轮训制 ICU的专业主任、副主任及主治医师负责全院住院医师的轮训工作，使他们通过临床实践学习重症专业知识，培训提高其处理危重患儿能力，轮训时间以6个月为宜，至少也要3个月。

进入ICU的护士除需具备护理专业知识外，还需进行专业培训1～2年方能胜任工作。因为她们24小时观察护理患儿，必须熟悉并能操作许多精密监护仪器，并在医生不在场时能够作出紧急判断和应对处理。

国外ICU常有呼吸治疗师协助工作，承担气管插管、辅助咳嗽、震颤排痰、体位引流、吸痰等工作，有时还负责呼吸机的调节。由于对呼吸生理与人工通气原理研究较深入，对患儿的呼吸道管理更为细致、合理、专业化。

危重患儿的救治需要一个多学科、综合性、跨专业的医疗小组。国外ICU团队包括医生、护士、药剂师、呼吸治疗师、医院管理者、社会工作者和其他医疗专家，团队中的每一个人都致力于改善患儿的预后，提高监护效率以及控制费用。患儿父母也是治疗团队的一部分。因此，要关注重症医学实践涉及的方方面面，使患儿、家庭以及医疗小组均处于一种和谐和富有同情心的医疗环境中。

科学管理是ICU正常高效运转的重要保证。发达国家儿科ICU目前已渐趋成熟，形成了一整套常规和制度，包括：儿科ICU的架构和配置，人员组成，出、入院标准，危重程度评估，监护等级和抢救治疗方案等。

2006年，中华医学会重症医学分会制定了《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》，对ICU的病房建设标准、设备、人员配备、医疗管理等给予了明文规定，对规范化管理起到很大推动作用。儿科ICU的建设与管理等诸条组织管理体制在我国尚缺乏统一规划，各地差别较大，上述指南无疑提供了重要参考，也可仿效。随着循证医学的进展，ICU中日常运作日益规范化、制度化，例如，岗位责任制、交接班制度、消毒隔离制度、观察记录制度、合理用药制度、会诊制度及重大错误监控制度等均在不断完善中。

标准监护病房通常采用环形建筑。为便于观察，病室应为大玻璃门窗，面对医护中心站。清洁区、污染区需截然分开。应设有大量辅助用房，包括化验室、机器房、消毒间、杂用间、办公室、医护值班室等。室内要求维持恒温于21℃左右，湿度保持40%～50%。非层流房间需经常通风换气。每个ICU最少需配备1 个面积18～25m ²的房间，通常还需配备负压隔离病房1～2间。鼓励在人力资源充足的条件下，多设计单间或分隔式病房。

目前我国的ICU部分由旧建筑改建而成，难以达到上述标准，但应保证以下基本要求。

1.监护病房（室）应置于方便患儿转运、检查和治疗的区域，靠近急诊室、化验室、血库、放射科或手术室，以利运送患儿及急救用品，在横向无法实现“接近”时，应该考虑楼上楼下的纵向“接近”。

2.监护病床附加设备较多，为保证抢救工作顺利进行，需在周围留有一定空间。监护病房面积应为病床所占总面积的2.5～3倍。辅助用房面积与病房面积之比应达到1.5∶1以上。

3.将所有病床集中在一起的大监护病房所需工作人员相对较少，又便于观察，但易引起交叉感染。而每室1～2张床的小监护病房往往所费人力、物力较多。因此，以大病室与隔离间并存为宜。病室内任何床位均应距中心站较近，既便于观察护理，又使患儿有安全感。病室中要有药品柜与急救治疗车。

4.监护病房用电量大，机器运转不能中断，故须两路供电。医疗用电和生活照明用电线路最好分开，还需配备高压电源，以备特殊仪器之需，如床旁拍片。此外应安装地线，确保安全。室内照明既要保证治疗检查，又要使患儿舒适，不觉耀眼，因此灯光强度最好可以调节。

5.为便于消毒清扫，室内应尽量减少非移动性设施。仪器支架或点滴杆等可安装在监护吊塔上，或使用轨道式点滴架，以减少占地面积。病床、床头柜及物品柜等均以可移动式为佳。

6.在病区内设置图书柜，存放医疗与监护仪器说明书及常用医学书刊，以备随时查阅。

监护病房的床位分为两类。其一为监护病床，另一种为过渡监护治疗病房或观察病床。每张监护病床应配备完善的治疗带或功能架（吊塔），提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。同时每张监护病床须装配电源插座12 个以上。仪器的电插头上要用标签注明名称，以免混淆。氧气、压缩空气接口和负压吸引接口各2 个以上。其气源压力应达5kg，并安装减压表，以保证呼吸机正常运转。负压吸引接头应备压力调节阀，以保证不同的使用要求（如术后减压、吸痰等）。还要配有一定设备，如床旁监护仪，可监测心率、血压、体温、呼吸等生命体征，并有心电示波与报警装置；还应备有复苏器、脉搏氧饱和度监测仪、呼吸机及每床位1～2台输液泵。观察床收治停用呼吸机不久的危重患儿、病情不稳定者及高危新生儿，以防病情发生变化时可随时施行急救。待患儿病情稳定后，再转至普通病房或专业病区，以达到既合理使用监护病房又可提高医院经济效益的目的。

监护病房内尚需准备部分共用监护治疗仪器，如经皮二氧化碳测定仪、微量血糖与微量胆红素测定仪、床旁X线机、心电图机、手提式B超、除颤器、光疗仪等。有条件时，还可在监护病房设立小化验室，装备血气分析仪、渗透压仪及微量电解质测定仪。无中心配液室的单位，ICU应设置配制静脉营养液的洁净台等。

ICU的患儿多由急诊室直接收入；也接受手术室与专业病房的转诊患儿。其收治病种不宜作硬性规定，视不同医院业务性质、各专业技术力量强弱、监护床位数等而定。一般下列疾病多为收入ICU的指征：心肺复苏后、呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、休克、严重心力衰竭、急性心包填塞、心律失常、高血压危象、急性颅压增高综合征、脑疝、哮喘持续状态、癫痫持续状态、极低体重儿、新生儿严重呼吸暂停综合征、重症水电解质紊乱、糖尿病酸中毒、急性肾衰竭、大出血、大手术后、意外事故、中毒以及其他需人工通气与全静脉营养者。有隔离条件时，也可收治危重传染病患儿。某些医院以危重病例评分为收住ICU的指征，唯尚待积累经验。

国外一些医院还将透析中心与换血小组设置在监护病房中。

慢性消耗性疾病终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU 监护治疗中获益的患儿，一般不是ICU的收治范围。

1.进入病区时应换鞋、洗手、更衣。

2.认真执行消毒隔离制度，接触患儿前后，特别是吸痰前后应用流动水洗手，进行治疗操作时需戴口罩。隔离传染病与重症感染患儿防止交叉感染。

3.注意保护性医疗制与心理治疗。避免不良刺激（如其他患儿抽搐、死亡），以免增加患儿精神负担。

4.加强与急诊室及其他病区的联系，做到插管患儿专人护送。

5.与手术室或麻醉复苏室密切配合，共同完成术后患儿管理。综合医院儿科监护室的医师还应与产科加强联系，必要时，儿科医师应进入产房，协助新生儿复苏。

6.用于监护及治疗的仪器由专人管理，包括建立卡片、定期消毒、检查仪器功能与保养维修。保证各类医疗设备处于随时可使用状态。

7.定期对医护人员进行再培训，学习应有针对性，以不断提高专业水平。

国内儿科ICU团队主要由医生和护士组成，其他如专职呼吸治疗师、社会工作者、药剂师和营养师等几乎没有，他们的工作分别由医生和护士承担，增加了医生和护士的工作强度和工作量，因而不同程度影响了专业发展。据初步统计，我国儿科ICU床位数与医生比约为1∶0.75，床位与护士比是1∶1.37，表明ICU医护人员，特别是护士数量仍明显不足。工作人员长期处于紧张状态，精神压力大，体力消耗多，难免产生厌战情绪。

ICU是仪器集中、人员密集的地方，其存在单从社会效益即提高抢救成功率的角度来看是大有益处的，但高成本也成为它的不利因素。目前我国物价政策方面还有许多不合理之处，ICU内的收费不能完全体现医务人员的工作强度及医疗技术的劳动价值，影响医务人员的积极性。同时，在现行保障体系尚未健全的情形下，一些重病患儿的医疗费用会成为这些家庭的沉重负担，许多原本有希望救治的患儿，因无力支付医疗费用而不得不放弃治疗。这些都直接影响危重患儿的抢救治疗成功率和重症医学的发展。

ICU具有“养兵千日用兵一时”的特点，是医院各专业重要的支持系统，不应过分强调床位使用率。有资料显示：国内ICU患儿来源欠合理，29.8%来自普通门诊。如何进一步提高危重患儿收治率，提高仪器使用率，积极发挥ICU人员与技术的优势，提高危重患儿治愈率是摆在我们面前的课题。

目前国内儿科ICU与其他科室的协作制度尚不健全，缺乏相应的规章制度。不同专业的联合查房、定期会诊制度等在国内多数医院亦尚未形成常规。

尽管儿科重症医学的发展捷报频传，但在此过程中大众却感到人性化的淡薄。儿科ICU医生应认识到危重患儿的救治需要采集两方面“平行”的信息：一是疾病本身的信息，包括症状、体征、各项检查以及临床治疗；另一是与患病相关的信息，包括患儿及其家属担心的各种问题、他们的期望、感受及想法，这些都会因人而异，各个家庭也不尽相同。ICU医生的工作是为患儿带来福祉，但ICU的经历表明，医生为了挽救生命采取的医疗手段越积极，患儿受到的痛苦就越大。医生开始质疑在多大程度上需要运用积极的治疗手段。这些伦理上进退两难的困境日益受到ICU医生的关注。医学伦理委员会的建立可协助临床解决这些困难。

在许多儿科ICU中，接诊患儿的种族趋向多样化，医生也敏感地认识到理解和尊重个体文化差异的重要性。刻板地遵从一种文化理念是对个体差异的漠视。认识到个体精神、信仰、文化以及家庭价值观念对疾病、康复以及终末护理的影响，才能使医疗工作逐渐转化为以患儿及家庭为中心的模式。

近年突发事件的出现，都无可置疑地将儿科急危重医学工作者推上抗击儿童公共卫生突发事件及灾难性事件的前沿。这些事件既对我国儿童的生命健康与安全形成了严峻威胁，也冲击并考验着我国儿科重症医学现有的模式和秩序。联合国将儿童死亡率列为一个国家发展状况的重要标志。儿科重症医学队伍是降低儿童死亡率的主力军，也是抗击各种公共卫生突发事件及灾难事件的排头兵。其配置及技术水平折射出一个医院乃至一个地区的社会文明程度和儿童健康水平。回顾人类历史，每一次灾难都必然伴随着文明进程的跨越式发展。我们有理由期待，与儿童健康相关的每一次危机，都能催生儿科重症医学新的进步。

小儿急诊的特点是起病急、变化快、病死率高，如抢救及时，可使转危为安，而儿科重症监护病房是最理想的抢救场所。但重症监护病房的构建需要有较集中的现代化仪器设备和较高尖的医疗技术力量，并有充足的人力保障与物资供应，才能正常地运转，并发挥社会效益与经济效益。

随着人们使用高尖设备与技术抢救危重症的意识提高，当今我国较大的医院都已建立了重症监护病房，并逐步向县级医院普及，“县级以下的乡镇级基层医院是否也可建立重症监护病房，建立后医护人员急救与重症处理技能能否不断提高并推动医院更快发展”，对这个问题是本节重点探讨的内容。

我国地域辽阔，人口众多，地区之间经济发展尚不平衡，不可能要求所有的基层医院都建立或不建立重症监护病房，应根据当地的需要、经济条件、技术力量而定。重症监护病房是需要高级仪器设备配套的病房，如呼吸机、监护仪等，都是价值昂贵的医疗器械，投入要大，需有一定的经济基础，一般基层医院经济难以承受。重症监护病房又是高风险、高难度、高技术水平的单位，工作劳累，思想压力大，如没有坚定的思想信念，即使建成了也很难坚持下去。在条件不成熟的情况下，勉强建起重症监护病房，可造成卫生资源浪费，加重医院的负担，既无社会效益，也无经济效益可言，故必须根据当地的需要，结合经济条件全面分析最后决断。如广东医学院附属石龙博爱医院，位于珠江三角洲，广州与深圳之间，原来是一所乡镇级医院，该地区经济发达，城市化进程发展迅速，人口密集，交通便利，众多外商外籍投资人士和家属长期居住这里，他们对工作与居住地的医疗保障能力要求很高，而且该市外来务工人员超过当地人口数倍，急诊急救及重症感染等疾病时有发生，急需优质而完善的急救设施，该院即根据客观需要抓住机遇、力创条件、争取各方支持，率先在乡镇级医院建立起重症监护病房。20多年来积累了不少经验与体会，可供国内相关医院借鉴。

1.要有坚定的信念，视患儿为亲人的爱心。抢救危重病例是一项高风险的专业，工作劳累，思想压力大，困难多，为了抢救患儿常常夜以继日地不顾休息连续工作。因此，从事急救工作的人员必须要有坚定的信心和事业心、执著的追求、克服困难的毅力和不怕牺牲的勇气，无私地全力以赴为抢救患儿生命尽最大努力。

2.要循序渐进，先易后难，逐步发展到能承担各种危重症的抢救。如首先建立的是新生儿重症监护病房，早期收治的病例也只限于新生儿窒息、早产婴儿等，随着抢救工作经验的累积，诊疗技术水平的不断提高，对近700g的超低出生体重儿和颅脑出血、肺出血、NRDS等高危新生儿的抢救效果满意，逐步将成功率提高到90%以上，解决了当地的实际问题，取得良好的效果，获得社会的信赖，也建立了自己的信心。过去类似的病例都是转往百里外的广州大医院，不仅增加了家属的不便和经济负担，也增加了转运途中的风险，现在能就地抢救，并有较高的成功效果，自然受到各界的欢迎，也鼓舞了自己的勇气，业务量逐渐扩大，抢救的病种也成倍地增加，既发挥了理想的社会效益，也推动着医院的高速发展，更使医务人员在实践中锻炼提高。

3.群众拥护和领导支持是事业成败的关键，是壮大发展的保证。广东医学院附属石龙博爱医院儿科重症监护病房从一开始建立就从群众需要出发，具有广泛的社会基础。又得到各级领导的支持和关心，使救治范围不断扩大，从只救治新生儿危重症，发展到能救治各不同年龄组的多种危重症，医疗设备不断更新增添，现已成为设备完善功能齐全的急救中心，并配有庞大的急救车队，还建有国际标准的急救直升机停机坪，随时应诊负责转运。目前医院不但承担本地重症患儿的抢救任务，还承接周边区、镇、县、市的重症患儿的转运与治疗工作。小儿急救专业已成为该院突出的重点专业，在其带动下，医院先后建立了PICU和成人ICU，而且还带动了医院的创伤骨科分院更快发展，从原来的30余张床，发展到现有300张病床，还配有ICU，设床位8张，全院总床位从原来的180张，发展至今已达1000张。医院产科技术水平不断提高，年接生近4000人，产妇会阴侧剪率及剖宫产率大大低于全国平均水平，受到国内及香港同行的高度赞扬。医院还设立了市级儿科研究所，开展系列临床科研工作，发表了多篇SCI文章。医院已创建为国家二级甲等医院及普通高等医学院校教学医院、广东医学院的附属医院、中山大学博士后创新实践基地，成为国内多所研究所的合作伙伴，而且还被市政府批准在原院址备用地上建设有600张病床、以三级甲等儿童专科医院为标准的东莞市儿童医院，目前项目工程已启动。三年后将会建成广东省首间地级市的儿童医院，以更高层面服务于儿童的身体健康。

1.基层医院开展危重病抢救工作，必须有大医院作为后盾，及时协助解决技术难题。为保证危重患儿的医疗安全，及时解决抢救中遇到的难题，该院与广州市儿童医院等大医院建立了密切的协作关系，在危重病的抢救中遇到的疑难问题，可随时得到技术力量雄厚的大医院的支持与帮助，采用的方式是电话会诊，前往请教，或请高年资专家亲自前来协助抢救，这些措施保证了抢救的医疗安全，使家属放心，也缓解了当地医师的思想压力，坚定了抢救的信心，并提高了业务水平和独立抢救的工作能力。

2.请进来，走出去，多种方式培养和提高业务骨干技术水平。业务骨干是抢救工作中的重要力量，他们的业务水平决定着抢救的成功率，为此医院不惜代价派出一批批骨干先后到全国多所著名大医院及香港等地进修学习，最近还联系上美国等发达国家的医院，拟分批将技术骨干送到国外研修以提高其抢救技能与充实理论知识。并聘请国内知名专家定期前来查房会诊和讲学，结合实践分析讨论，甚至聘请急救专家常驻医院，言传身教，帮助提高。

3.积极参加学术活动。由学会或学术团体举办的全国性或地区性学术活动，能反映当前国内外对该问题研究的新进展，对指导急救工作有一定的意义。该院近10多年来经常邀请国内外医学专家来院举行大型的学术活动，坚持派员参加国内甚至境外、国外多种形式的学术会议，及时了解到当前新的动向，也结识了国内境外各地的急救专业同仁以及多个专业的众多专家、教授，因此可以直接交流，经验彼此借鉴。并及时得到他们的帮助，同时也扩大了自己在国内境外的影响。医院还在院内协办了第十一届全国儿科危重症大会，会议办得完满成功。镇一级医院能协办国家级学术会议，而且以高水平成功协办，实属罕见。

急诊医学近年来发展很快，随着社会需要与经济实力的增长，在一些经济发达区域尤其沿海一带，在乡镇级基层医院建立重症监护病房，实施危重病抢救的设想已不是梦想，广东医学院附属石龙博爱医院已将梦想变成现实，而且急救技术水平已处于追赶国内同行的良好发展态势，NICU 于2012年被评为“全国工人先锋号”光荣称号，医院于2013年被国家授予“五一劳动奖状”殊荣。该院的急诊医疗机构健全了，急救专业队伍壮大了，应对“突发性公共卫生事件”的能力也加强了，上下团结一起继续共同为我国的医疗急救卫生事业作出贡献。

院前急救是急诊医疗体系的重要组成部分。院前急救包括现场抢救和患儿的转运，是急救医疗三环节（现场—途中—医院）中的两个重要环节。我国地域辽阔，人口众多，随着工业化的发展，农业机械化程度的提高，城乡交通运输现代化的日趋发达，意外事故的增多，群众生活水平的提高，日益需要院前急救医疗服务。仅仅立足于医院的急救工作已经不能满足社会的需要。许多危重患儿经常在来医院以前就已经失去了抢救机会，例如溺水、触电、交通事故及空难外伤、突发心脏病、各种原因窒息等。院前急救是急症患儿能否获救并减少并发症的基本保证，特别是当大规模灾难事件发生时应急救援能力更反映了一个国家、一个城市社会的文明程度。

为发展急救医疗事业，保证急救医疗工作的顺利进行，做到迅速、及时、准确地抢救急危重伤病员，维护人民生命安全，各级卫生行政部门对急救医疗工作要实施监督、加强管理。近年来，发达国家的院前急救工作发展很快。除了社会急救知识的普及，院前专业急救队伍与警察、消防系统一体化，能保证急救人员在数分钟内赶到现场进行全面的心肺复苏抢救及其他现场抢救措施，并在转运中始终保持不间断的治疗。有些国家已将地面与空中救护成为一体。我国目前院前急救工作还比较落后，各地区发展不平衡。进一步推动我国城乡的院前急救工作是一项重要的任务。

指现场复苏及其他现场抢救措施。现场第一施救者应当由发现者承担。可能是行人、家庭成员、老师、同学、警察和司机等。一边施救一边通知急救中心、急救站、附近医疗单位。第一批专业急救人员应在数分钟内赶到现场，并代替非专业人员继续进行抢救。包括心外按压、吸氧、用复苏器人工呼吸、气管插管、心脏除颤、止血等。第一批专业急救人员初步抢救工作完成后，可将患儿抬到救护车内继续抢救和开始转运。整个过程可随时和急救中心通讯联系，取得指导和帮助。有必要时可请第二批人员增援。

转运不是简单的运输，而是在继续进行高水平抢救的同时，向最适于救治此患儿的医疗单位运送。在救护车内要继续进行人工呼吸、心外按压（可用机械按压）、输液、气管分泌物的吸引并进行生命体征的监护。车中的通讯设备可直接和急救中心联系。空中救援飞机也应在一定地区应用。

建立院前急救的组织系统和组织机构，县（市）以上地区要建立急救医疗指挥中心，负责统一指挥本地区的急救医疗工作。要实行三级急救体制，按各医疗机构的急救医疗能力划分为三个等级，组成本地区的急救医疗网。

院前急救要求急救专业人员抢救医疗设备器材及时到达病员发病现场，以赢得抢救时间，因而院前急救网点布局要合理、相互之间要有机联系和配合。急救网点的急救半径应根据社区人口密度、区域规划、地理环境、医疗机构分布情况而划定，尽量缩短急救半径，便于及时到达救护现场。结合我国国情，急救网点半径以5km为宜，便于急救车在5～8分钟以内到达现场。

通讯是院前急救的要素环节之一。建立健全灵敏的通讯网络是提高急救应急能力的基础。各城市应装备急救电话（120电话）。各地急救中心和急救站实现有线通讯和无线通讯，使各级城市的区域性急救通讯网络化，急救指挥急救中心、急救站、救护车、各医院急诊科之间都能随时联系。

突发灾害事故发生后，要具备对众多危重伤员现场抢救、转送到各有关医院的能力，各城市应建立有效的急救体系，能在统一指挥下协同工作。平时要进行模拟演习，不断改进和协调各部门的工作，做到常备不懈。

要配备性能良好、设备齐全的救护车。急救车上所配备的急救医疗设备、器械及药品，一定要适应院前急救和途中急救的需要。所配物资要轻便实用、携带方便、性能良好，以保证伤病员在发病现场和途中安全运送到医院。救护车中应有氧气、负压吸引装置、输液装置、复苏器、除颤器、监护装置、呼吸机、活动病床、活动输液架及其他各种医疗器械。如各种注射器、缝合包、胸穿包、无菌手套、血压计、听诊器、止血带、镊子、止血钳、压舌板、气导（咽导管）、气管插管导管（各型号）、喉镜、插管钳、导尿管、胶带、敷料箱、敷料剪、夹板、手电筒、砂轮片、开口器、拉舌钳、简易产包（含消毒手套）及各种抢救药物。运送新生儿和早产儿应备有暖箱。

目前，院前急救的运输工具以救护车为主，但在沿海地区、边远地区、林区、牧区以及有条件的城市，应根据需要发展急救直升机或快艇。在情况紧急时，急救部门应向具有以上快速运输工具的单位和部队提出急救援助要求时，单位和部队要积极予以支援。各级人民政府在急救医疗特殊需要时，有权调用本地区各部门和个体运输工具，执行临时性急救运送任务。各级卫生行政部门要制定急救运输的使用管理制度和应急方案。

急救中心及急救站的专业院前急救人员要受到良好的训练。掌握全面的急救知识，能熟练进行心肺复苏及各种穿刺技术，并有良好的职业道德和责任心。每辆救护车上随车救护人员应达到2名以上。

各级行政卫生部门应根据本地区实际情况，因地制宜地将城乡急救医疗事业纳入社会发展规划，并组织卫生、公安、交通、通讯等部门，各尽其责，共同协作，把急诊急救医疗事业做好。各级卫生行政部门，要有一名领导分管这项工作，定期研究、督促和检查。

从管理要求，急诊医疗体系要研究如何把急救医学措施快速、及时、有效地送到伤病员身旁或灾害现场的组织管理方面的问题，要有普及和提高急诊医学知识、急诊急救医疗质量、培训急诊医学专业人才以及进行有关急诊医学研究的任务。

社会普及急救知识极为重要。地方政府主管卫生行政部门和各级医疗机构应广泛利用广播、电视、电台、报纸等宣传手段，在群众中普及急救知识。中学也要设立有关课程。卫生医疗单位的所有工作人员、红十字会员、公安、港口、机场及其他交通部门的工作人员都要参加心肺复苏（CPR）训练班的学习，广大群众应掌握现场急救基本知识和急救技术操作，如徒手心肺复苏、骨折固定、止血、包扎、搬运和常见急伤的简单处理办法。一旦发现急危重患儿或在意外灾害事故时，在专业队伍尚未到达现场之前，能正确、及时地进行自救、互救。总之，通过普及急救知识，提高全社会的急救意识和能力。

合理利用资源建立有效的医院间转运系统变得越来越重要，将成为区域化儿科急救与围产期保健的基本构成之一。1984～1988年，俄罗斯列宁格勒地区小儿危重状态的转院由麻醉医师和重症监护专家组成，5年时间内对2163名危重病患儿的急救处理进行研究，其中1374名转运至地区医院或其他医疗中心，82.3%的患儿年龄为3岁以下，大部分患儿有严重呼吸系统异常（占52.5%）。针对医院内和医院间危重患儿的转运，1993年美国危重病学会等机构专门制定了重症患儿转运指南，每个医院应该对医院间和医院内转运患儿有由多学科团队制订逐步完善的正式计划，包括转运的合作和交流、转运设备、伴随的人员、转运监测和文件等。1995年英国一项对19个儿科重症监护室的问卷调查显示，每年大约有800例危重患儿进行院间转运，其中三家监护室常规派出医疗监护人员接收由不同转出医院医护人员护送转运的60%患者。在儿童的院间转运过程中需要提供更加充分的照顾，建立一套完善的国际准则及标准，来规范重症患儿院间转运程序，使院间转运达到儿科学发展的期望目标。湖南省儿童医院自1998年开展院前急救和医院间转运以来，危重儿童和新生儿的转运已超过20 000例。

美国Albany 医学院的儿科专家进行的前瞻性研究发现，同期对照两个儿童中心两种不同类型转运团队的高危院间转运期间的死亡率，专业团队由儿科住院医师、儿科重症监护护士及儿科呼吸治疗师组成，两个中心规模相同，病种混杂，人员配置及乡村/城市交通分布都相似，151名患者转运到两个三级儿科重症监护室。评估监护相关不利事件（静脉通路障碍、气管插管受阻及供氧中断等），结果专业救护队的监护相关不利事件发生率为2%，而非专业救护队发生率为20%。Padua大学儿科总结了转运新生儿和儿童的经验认为，利用有组织的新生儿及儿童转运团队可以减少幼儿继发性损伤的发生率和死亡率。一项研究发现，配备三级监护医生的专业儿科转运救护队总的损伤发生率为8%，没有配备者为20%，没有经过专业儿科转运训练的救护队发生率达到72%。说明整个转运程序的协调在于合格、训练有素的转运团队成员以及增强救护人员为转运儿童提供最佳的监护能力，尤其在长途转运、空中转运及重伤人员转运时更应如此。对转运治疗的人员特殊培训十分必要，包括转运小组的结构、设备使用、技术掌握、转运程序与指南的熟练、转运工作相关数据库和观察表格的设计、转运过程中的监护措施以及一些相关的医疗法律问题等。

根据1986～2001年医学索引分析，每个医院都需建立完善的院间及院内转运系统：①转运前的合作与沟通；②转运人员的结构和数量；③转运设备设施的齐备；④转运途中的监测；⑤转运相关制度与文件的完善。转运方案需由一个多学科团队制定，并通过不断地改进来评估及完善。危重患儿的转运承担着一定的风险，这些准则的建立有助于提高转运患儿安全度，充分的转运前准备是提高安全性的基础。尽管院间及院内转运需遵循一定的法规，但配备良好的设备及人员，开展有效地转运培训，建立一套完善的有组织、高效率的转运程序，有利于增强患者的转运安全。有一项对100名危重患儿院间转运前完善患者监测和治疗准备工作的前瞻性研究，在准备工作前后分别记录病情严重度评分，虽然21名给予了便携式心电图监测，76名给予了血氧饱和度监测，88名维持或是给予了动脉血压监测，几乎所有患儿在准备转运前都加强（或是给予）了吸氧和静脉补液，而机械通气、呼气末正压通气、肌收缩力药物等治疗措施在转运前很少加强，没有改善患儿的危重状态，增加了转运途中的风险性，提示危重患儿院间转运前的准备工作中应当增强对患者监测和治疗。

院间转运危重患儿可能存在的不利因素和危险因素，需要进行风险评估。通过Medline搜索关于院内转运危重患儿的相关文章发现，70%的转运途中可能出现不利情况，包括心律的改变、血压的下降及升高、颅内压增高、心律失常、心脏停搏、呼吸频率下降、低碳酸血症、高碳酸血症及明显的低氧血症等；约1/3出现的意外来自于仪器故障，约12%出现长时间的呼吸衰竭，需要机械通气及呼气末正压通气，损伤严重评分也较高。也有患者的年龄、转运持续时间、转运目的地、风险度评分的分数、相关并发症、陪同人员及其他因素等。因此，为了减少转运途中可能出现的危险情况，危险度评分的应用可以成为院间危重患儿安全转运的技能指标和有效节约人力资源的方法，转运的系统性、人员安排、设备到位及制度管理都必须遵守一定的章程，保证重症监护室医师参与转诊和携带合适的设备能及时对可能出现的状况进行积极处理，按照ICU诊疗模式和设备及执行一定的外科操作能降低转运过程中不良事件的发生率。

30%的转院患儿在离开转出医院前需要获得即时血气分析结果，并以此调整治疗方案及机械通气参数。前瞻性研究发现，重症患儿使用便捷式血气分析仪其结果的测试速度、准确性和有效性与标准血气分析仪的结果具有很好的线性关系，而且出结果的时间仅需2分钟，能为等待院间转运的患儿提供快速、可靠的使用数据，帮助医生确定患儿治疗方案。

建立三级转诊中心，将危重患儿转运至ICU能改善患者的预后。转运本身必须是安全的，不能增加额外的风险。转运均需运用标准化的救护车，当到达转出医院之后，应立即收集患者血压、心率、体温、氧饱和度、动脉血气分析、血清中乳酸含量、血红蛋白浓度、血糖、机械通气的参数、是否运用了升压药及中心静脉置管等数据；转运过程中，每台转运的救护车上需要完善记录生命体征、血流动力学及通气数据的表格，所有数据由医师负责观察分析、护士负责收集记录；转运中34%的患儿出现危险事件，其中有1/2是在转运过程中忽略了患儿转移前ICU所给的转运建议，大约30%的危险事件归因于机械问题。说明医院利用标准化救护车实行院间转运的质量是安全的。转运至ICU的患儿，发现65%的需要机械通气，38%需要注射升压药物；做好接收医院及转出医院之间的交流，严格遵守制定的规章制度能进一步提高院间转运的质量。

研究数据表明建立标准的PICU入院指南（标准）可以最大程度地提高医院治疗的有效性，建议早期干预和建立医院间PICU医生的会诊制度和转运来提高危重患儿的救治质量。对2001～2006年美国20家PICU的 13 017个入院患儿的资料进行分析，相同病情的患儿直接入住到一般医院后，疾病较直接入住这20家医院的患儿严重，使用PICU资源也更多。医院医疗水平的不同可以直接影响PICU治疗的有效性和患儿病情的轻重。研究发现入住这20家医院ICU的患儿使用血管活性药物和机械通气的机会明显低于入住其他医院ICU的患儿，入住这20家医院普通病房的患儿使用机械通气的机会和在PICU治疗的时间明显低于入住其他医院普通病房的患儿。

诊断的不一致性在儿科患儿转运中比较常见，一个多中心4905名患儿关于转诊医院与接诊医院诊断不一致性的研究发现，诊断不一致者474人，占转运患儿的11.5%。最明显的诊断不一致因素为：胃肠道、新陈代谢、合并头部的多处受伤、无头部的多处受伤、肾脏和中毒。转运时10%的患儿至少经历了一件意外事件，如意外拔管、插管不顺利、静脉输液针脱出、气管插管位置不当、用错药、气胸等。转运患儿的死亡率为6%，诊断不一致者占7.8%，诊断一致者为5.7%。

对悉尼三个急救部门和一个重症监护室前瞻性评估临床医务人员应用医院间转运指南之前（T1）、学习之后（T2）、学习3个月后（T3）转运患儿的结果进行问卷发现，转运护送的错误从35%（T1）到10%（T2）到14%（T3），影响护送患儿决策错误的相关因素为治疗方面（43%）、生理（29%）、患儿年龄（24%）和诊断（4%），说明临床医务人员开展医院间转运是可以利用标准化指南的培训获得合适的决策。英国一份关于急救转运部门247位急救工作人员的问卷调查显示，只有56%的员工遵循了转运指南；在122起严重事故发生时，只有59名通过急救人员救治，转运设备没有标准化，而且可用的转运工具严重不足，12%没有呼吸机，6%没有监护仪，6%没有微量注射器。护士执行大量急救任务，但没有接受过正式的急救训练。儿科高级护理人员在没有医生帮助下完成操作的成功率可达95.2%，说明培训能够提高质量。

美国芝加哥De Lee医生于1900年报道了首例用可移动温箱转运病危的早产新生儿，1950年美国成立新生儿转运系统，我国起步于20世纪90年代初。随着国内新生儿与儿科监护病房（NICU和PICU）的建立，转运网络逐渐形成并得到发展。转运是以一个三级医院为中心向周围基层单位辐射，集转运、通信联络和培训为一整体的特殊医疗系统，故又称转运网络（transport network）。转运既可指相互联系、相互作用的组织结构，也可指特定的功能机构（如急救中心）或特定的设备组合（如新生儿转运车）；而转运网络则可非常形象和明确地强调其广泛覆盖面的特征，强调网点与网点之间及网点与中心之间紧密、交互、有机的连动关系，强调网络单位的职能层次定位。同时，NICU 和PICU与转运网络之间的作用是双向互动的，转运网络不断扩大高危住院儿的来源，对于ICU的发展和提高都是不可低估的动力。

转运网络的组织类型可以是指令性网络（行政性）、指示性网络（集团依托性）和指导性网络（功能性）。转运网络的组织方式有被动转运、主动转运和互动转运。转运网络的范围包括胎儿宫内转运、早产儿转运、足月儿转运和儿科危重病转运。

向求助单位咨询患儿情况，告知如何稳定病情。做好转运前各项准备工作，填好转运前记录，包括呼叫单位和患儿的基本情况。确定转运专业人员，选择转运工具。通知对方出发时间，要求在15～20分钟内出发。了解转运设施对患儿的影响及潜在危险：①陆上转运（救护车）：颠簸可致反流误吸和血压波动，须插管排空胃液，必要时监测血压。要备有明亮手电筒或照明灯。②海上转运：噪音使听诊困难，须心电监护。③空中转运：仅用于路远且病情严重者，飞行高度与大气压相关，不同高度下适当地调节吸入氧浓度（FiO ₂）维持患儿所需PaO ₂。

参与现场抢救，稳定生命体征（包括呼吸、循环、酸碱紊乱的纠正及体温、血压、血氧、血糖过低的纠正），建立静脉通道。重点把握呼吸处理：①气管插管指征可放松，避免转运途中插管，对已气管插管者要检查导管型号、插入深度。②检查复苏囊的通气效果，注意是否配套。③有烦躁者须用镇静剂并有效清理呼吸道。做好病历及各种检查结果的记录，认真交接病情经过和使用药物。做好转运前疾病危重度评分（国外采用PRISM评分）。

途中出现病情变化，在抢救的同时，通过移动电话与中心联络以获得指导，或通知做好抢救与会诊准备。必须加强对体温、呼吸、脉搏、经皮氧饱和度、肤色、输液情况的观察，保证充足通气，避免及矫正各种异常。转运途中可能发生不利情况，如痰堵、窒息、频发性呼吸暂停、低氧血症、低血压、低体温或高热等，脱管、塞管（气管导管、输液管、引流管等） 和无菌问题，用药错误甚或心搏骤停或死亡。病情变化应当及时处理，发生气胸者不宜作闭式引流，可用25号蝴蝶针胸腔穿刺后接20ml注射器经三通管反复抽吸。转运途中电池、氧气、压缩空气用完，呼吸机、监护仪、输液泵故障，偶为交通事故，必要时应速与单位联系。

回院后即收入ICU救治，做好危重评分，了解转运期间病情的稳定性。出院前填好ICU救治记录及信息反馈表交给转运中心，作好登记并把反馈表寄回原单位。中心定期整理转运记录，总结经验并召开转运网络会议，对转运较多的单位考虑给予技术指导。

急救网络建设需要一定的条件，包括组织协调、信息联络、转运系统、人员素质、交通条件、医院间的配合、强有力的急救支持体系和学术权威性等。急救网络需要科学维护和评价，确定和把握好转运反应性、转运有效性、转运稳定性、转运风险性和转运满意度，提高转诊质量。出诊人员要掌握病史与病情，克服院前转运中的常见隐患，不断规范转运体系，强化院前转运队伍专职化建设。

区域性危重儿转运是指在建立转运工作规范、转运工作常规及不同级别医院的转运指征的基础上，将基层医院的危重儿转运到具有更高救治能力的三级医院PICU或NICU，使患儿在转运中得到较好的监护和诊治。它既可以充分利用PICU和NICU的专业人员和急救设备，提高抢救质量并降低死亡率，又增加PICU和NICU的床位使用率，还可以避免在转运途中因病情变化得不到及时有效的治疗而造成的严重后果。区域转运工作的实施对降低相应地区的死亡率是非常有效的，最终达到降低儿童死亡率和致残率。根据我国目前的现状和客观条件，大城市以儿童医院为基础，以医院ICU和急诊室为龙头，将各级医院儿科组织成立各种形式的儿科和新生儿急救网络，能做到投资少、节约人力和物力、既有较好急救条件又能缩短急救反应时间和互通信息等作用，还可提高医院新生儿病房和ICU的住院人数，更好地发挥急救效能。

2008年5月12日，四川汶川大地震，造成了严重的财产损失和大量的人员伤亡。在抢救伤员过程中，医务人员发挥了重要作用，挽救了成千上万的宝贵生命。同时，严酷的灾害也给医疗工作提出更高的要求，各种医疗组织工作及医务人员的应急业务水平必须迅速提高，因此应重视灾难医学知识的学习。

灾难可分为自然灾害和人为灾害2类。前者包括地震、洪水、飓风、海啸、森林火灾、雪灾及流行病等。后者包括意外爆炸、有害物质泄漏、交通事故、恐怖事件及战争等。过去20年中，自然灾害在世界范围内增加了3倍，造成300万人死亡，受影响人数达8亿。儿童特别是婴幼儿是最容易受到伤害的弱势群体。据估计，灾难中超过50%的受害者是儿童。过去5年里，受人为灾害影响的儿童超过1500万。

灾难医学（disaster medicine）是研究在各种自然灾难和人为事故中所造成的灾害性损伤条件下实施紧急医学救治、疾病预防和卫生保障的一门科学。灾难医学是一门边缘学科，与急救医学关系密切，但还涉及创伤外科、卫生学、流行病学、心理学、社会学等学科。

灾害儿科学（pediatrics in disasters，PEDS）是灾难医学的一个分支，除了灾难医学的内容，重点是研究儿童伤员救治的各种问题。

首先，我国医学教育中存在不足。绝大多数医学院校没有开设灾难医学的课程，而灾难医学又不同于医院内的临床医学。医学生对于灾难事故的特征、规律、群体伤员救治、各项卫生防疫应急处理知识缺乏比较系统的了解。

其次，医学继续教育体系中灾难医学的培训内容也不多。我国儿科继续教育项目，不论是国家级的还是省市级的，内容主要是各临床专业的学术问题。即使在三级甲等医院，情况也不乐观。例如，对广州某“三甲”医院的工作人员进行调查，共调查356人，其中有效问卷349份，有效率为98.03%，有75人（占21.5%）从未听说过“灾难医学”一词，有274人（占78.5%）知道“灾难医学”。多数人是从“报刊（杂志）”获知“灾难医学”的信息（占48.5%）。医务人员对“灾难医学”内容虽有一定程度的了解，但并不全面，特别是对于灾难伤病员救护方式和组织机构的特点回答正确率只有24.0%和31.3%。

再次，基层医务人员，在灾难发生时，最先出现在灾难第一线，最早接触传染病流行的也是基层医务人员，但许多基层医生不了解灾害医学的基本知识，对儿童伤员的特点和救治技能就更不熟悉了。这样很难达到有效的减灾效果，也不能有效阻止大瘟疫的流行。不论从哪个层面讲，对医务人员进行灾难医学培训，加强儿科医师对灾害儿科学知识的学习是十分必要的。只有这样，广大医务工作者才能熟悉我国的国情和可能出现的灾情，切实提高应急反应能力及医疗救治水平，为防灾减灾发挥应有的作用。

美国儿科学会的政策性文章指出，儿科医师是灾难医疗救助系统的重要组成部分，同时还应是指导儿童及其家庭战胜灾害的咨询专家。灾害儿科学的培训应该成为在校医学教育和毕业后继续教育的必备内容。2008年10月，原卫生部妇幼保健与社区卫生司、美国儿科学会及首都儿科研究所联合举办了全国灾害儿科学师资培训班。师资培训班的圆满结束，为在各省市开展灾害儿科学专业培训奠定了基础。

在群体伤亡事故现场，救援工作是由多个部门协调完成，包括指挥部、专业搜救队、消防人员（解放军官兵）、车辆运输、通信联络、防疫及医务人员等。医疗抢救有外科、急救、麻醉、儿科、护理等不同专业人员。所以，所有救援人员统一指挥、统一行动和互相配合十分重要。医务人员的主要任务是：

就是快速评估伤员病情，以便将有限的医疗资源优先用于最需要抢救的伤员。检伤分类要多次进行，目的相同，因条件不同，技术细节可以不同。

如果现场危险大，分类工作可由消防人员或专业搜救人员完成。应注意，要在尽可能短的时间里将所有伤员分类，并转移至安全地点，不要对伤员进行任何类型的治疗（甚至是心肺复苏、机械通气）。初步检伤分类的原则是不论年龄、性别、职业或其他因素，所有伤员都同等重要，但也要注意儿童优先。因在灾害面前，儿童生命更加脆弱。如不能行走的婴幼儿可贴黄色标记。

伤员分为4类，并将不同颜色的标记贴在伤员身上。①红色：危重症，病情危及生命，需要立即稳定病情。如休克、呼吸衰竭引起的严重呼吸困难、头部创伤瞳孔不对称及大出血等。②黄色：重症，病情比较严重，需要密切监视病情。如有休克风险、开放骨折、股骨或骨盆骨折、头部创伤及严重烧伤等。③绿色：轻症，可等待随后处理。如小伤口、轻微骨折、轻度烧伤等。④黑色：死亡伤员。

属于二次检伤分类，可使用JumpSTART分类系统（见文末彩图1-3）。

若发现患儿无反应，无呼吸或仅有异常不规则喘息，应立即开始复苏。评估患儿有无脉搏应在10秒内进行，若不能确定有无脉搏，也应开始复苏治疗。

心肺复苏过去遵循A（airway）B（breathing）C（circulation）法则，现改为CAB。首先，胸外按压30次（单人复苏）或15次（双人复苏）。儿童按压正中线胸骨下1/2，婴儿按压乳头连线中点下方，频率至少100次/min，按压深度儿童约5cm，婴儿约4cm，大约是胸廓前后径的1/3。每次按压后应允许胸廓充分回弹。接着开放气道及人工呼吸。不怀疑存在头部或颈部损伤的患儿，采用“仰头-提颏”法打开气道。怀疑可能存在头部或颈部外伤的患儿，采用“推举下颌”法打开气道，“推举下颌”法无法有效打开气道时，仍可使用“仰头-提颏”法。患儿无自主呼吸或呼吸不正常时，予两次人工呼吸。在院外，采用口对口或口与口鼻进行通气。医疗人员在院内进行人工呼吸可使用气囊面罩通气。避免过度通气，仅需要使胸廓抬起的最小潮气量即可。不推荐常规使用环状软骨压迫法。

按压与通气的比例是30∶2（单人复苏）或15∶2（双人复苏），应尽量减少中断按压时间。开始用纯氧，自主循环恢复后调节吸入氧浓度，保持血氧饱和度≥94%。当有气管内插管时，通气频率8～10次/min，应避免过度通气。注意通气时不再中断按压。只有持续、有效的胸外按压才能保证心肌和大脑有充足血供。2分钟后，根据需要可进行除颤治疗。首次除颤剂量2～4J/kg，后续电击除颤剂量至少为4J/kg，但不应超过10J/kg或成人剂量。

建立血管通道：开放静脉（IV）或建立骨髓腔内通道（IO）。IO是给药和输液的快捷安全有效途径，而且还可以在复苏的同时获取首次血标本，可以安全地给予肾上腺素、腺苷、液体和血液制品。该通道能达到的血药浓度和作用效果与静脉通道相当。但通过IO途径输注碳酸氢钠后，可影响酸碱分析检查结果的准确性。采用人工加压或注射泵给药或快速输液时，为使药物尽快进入中心循环，药物给入后可用适量盐水快速冲洗输入。

IV或IO途径应作为优先选择，但如果有困难，可以经气管内（ET）给予脂溶性药物，如利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮。气管内注入＜5ml的生理盐水，然后给予5次人工通气。如果正在实施心肺复苏，给药期间暂停胸外按压，非脂溶性药物（如碳酸氢钠、钙剂）可能损伤气道，不应该经气管内给药。经气管内给药的最佳剂量仍不清楚。一般认为利多卡因、阿托品及纳洛酮可用静脉剂量的2～3倍，而肾上腺素用量可增至10倍。实验显示，低剂量的肾上腺素通过气管内给药可能有害。

手足凉，皮肤花，脉细快，毛细血管充盈时间≥3秒，尿量减少，是休克表现，失代偿时血压下降（收缩压：1～12个月＜70mmHg，1～10岁＜70mmHg +［2×年龄（岁）］，≥10岁＜90mmHg）。

充分液体复苏是逆转病情、降低病死率最关键的措施。需迅速建立2条静脉或骨髓输液通道。条件允许应放置中心静脉导管。第1小时快速输液，常用0.9%氯化钠，首剂20ml/ kg，10～20分钟推注。然后评估循环与组织灌注情况（心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等）。若循环无明显改善，可再予第2剂、第3剂，每剂均为10～20ml/kg。总量最多可达40～60ml/kg。必要时使用血管活性药物和肾上腺皮质激素。

首先要控制出血，可采用直接压迫法、间接压迫法和止血带法止血。有骨折时，应注意固定。疑似脊柱骨折时，不可随意将患儿抱起或抬起，应将患儿固定在板上，至少固定4道，方可搬运。疑有颈椎损伤，用颈托固定，平移患儿至脊柱板上，用沙袋（或其他代用品）分别置于头两侧固定。腹部开放性伤口应覆盖消毒敷料或清洁毛巾、布单等，由腹部伤口脱出的肠管，禁止还纳入腹腔，先以清洁湿布覆盖及用碗、盆等容器扣住，再用绷带固定。

将伤者按转送医院的优先顺序进行分类。①红色：需要重症监护或需要手术才能存活、保全重要脏器功能。需要配有专业人员的救护车转运至三级医院或三级专科医院。②黄色：患者有潜在致命的问题。在红色标记的伤员疏散完成后，用救护车将这些伤员转运至三级医院。③绿色：伤势较轻的患儿可就近送往基层医院。经前沿医疗站治疗后，也可让他们自行离开。④黑色：送往停尸间。

要把群体伤亡事件中的伤员安全、迅速、有效地转送至医院，应注意以下问题：

1）事先与相关医院联系，根据医院容量控制转运伤员数量，以免医院措手不及，影响抢救工作，甚至危及患儿生命。

2）伤员病情相对稳定。

3）根据伤员病情，配备合适的设备，如转运危重伤员的救护车应有监测仪、呼吸机等，同时需要医护人员护送。

4）患儿途中不要喝水、吃东西，因外科手术麻醉有禁食、禁水要求。

必须加强关键部门的力量，包括急诊科、外科、手术室、检验科、放射科及重症监护病房。对医院常规工作和伤员抢救工作进行合理安排。建立伤员接收和治疗区。

在医院接收区进行，如果院前工作效率高，可安排经验丰富的护士进行检伤分类，否则应安排急诊科医师或麻醉师完成分类工作。

面对众多伤员，医院的手术室可能周转有困难，所以抢救伤员需在治疗区进行。治疗区可分为红区和黄区，首先对红色标记的伤员进行治疗。若黄区的伤员病情稳定，根据医院情况可转入病房，若病情恶化，应立即转入红区治疗。

资料显示，灾难（如地震）早期或应急期（灾后6天内）以外伤类疾病为主，抢救生命为首位。中期或亚急期（灾后7～30天）各类疾病均有较高发生率。晚期或恢复期（灾后1～3个月）疾病谱接近或略高于当地常见病、多发病。汶川地震一周后，外科患者明显减少，内科、儿科就诊患者逐渐增多（呼吸道感染、腹泻为主），皮肤病及心理障碍患者较多见。

最常见的疾病是上呼吸道感染和肺炎。应注意咳嗽和呼吸困难的评估。①呼吸增快：2～12个月，50次/min以上；12个月～5岁，40次/min以上。常见于肺炎。②胸凹陷：常见于严重肺炎。③喉喘鸣：常见于急性喉炎。④喘鸣：常见于毛细支气管炎、喘息性支气管炎。应合理使用抗生素，重症肺炎应转院治疗。喉喘鸣患儿要除外白喉，并及时使用肾上腺皮质激素。小儿易有耳部疾病应及时发现治疗。

①急性水样腹泻：大量水样腹泻应注意除外霍乱；②急性血性腹泻：常见于细菌性痢疾和阿米巴痢疾；③迁延性腹泻：持续腹泻超过14天。

①重度脱水：可有如下2项或以上表现：嗜睡或昏迷；眼窝凹陷；不能饮水或饮水差；皮褶试验（掐起腹部皮肤，皮肤恢复原状时间）＞5秒。②有些脱水：可有如下2项或以上表现：烦躁不安，易激惹；眼窝凹陷；口渴；皮褶试验＞2秒。③无脱水：无以上临床表现。

血性腹泻要合理使用抗感染药物，一般腹泻不禁食，给予口服补液盐（ORS）治疗。有些脱水也可用ORS治疗，疗效不满意或患儿有重度脱水可通过静脉补液治疗。液体首选生理盐水。

发热性疾病，如疟疾、登革热、麻疹、脑膜炎等传染病的发病，也常增加，应注意防治。灾后恢复阶段，要尽快建立或恢复常规计划免疫的接种点、保存和运送疫苗的冷链系统，使计划免疫工作恢复和继续。这对预防传染病暴发流行有重要意义。

重大的灾害不但威胁儿童的生命和健康，还会造成儿童心理伤害。面对灾害儿童的反应常向两个极端发展：或是更强烈的反应，或是表现麻木和呆滞。主要表现在以下几个方面：

消化系统症状、头痛、疲乏、失眠、噩梦、感觉呼吸困难等。

焦虑、恐惧、怀疑、忧郁、绝望、易怒、紧张、愤怒、麻木、孤独、过分敏感、担心家人安全、害怕死亡等。

注意力不集中、缺乏自信、健忘、效能下降、不能把思想从危机事件中转移等。

社交退缩、逃避与疏离、不敢出门、自责或责怪他人、不信任他人等。

要及时发现儿童的心理问题，并给予紧急救助。3个步骤是最重要的：①倾听：倾听儿童说什么和注意他做什么，从而去理解和缓解儿童的心理压力。但是，切忌以任何理由，强迫或诱导儿童谈论灾害中的可怕经历。②保护：在心理救助时提供保护，可以缓解儿童的紧张、压力和恐惧，使儿童的感受好起来。③交流和沟通：让儿童广泛接触社区或村里的朋友、老师、邻居和救助人员。为儿童提供交流和沟通的机会，这能帮助儿童尽快心理康复。

1.要和学习、研究本地、本单位的灾害应急预案结合起来。要熟悉应急预案，若发现不妥之处要积极提出自己的修改意见。

2.注意学习本专业以外的其他学科的知识，把他们和自己的专业知识有机地结合在一起。

3.培训班应结合案例采用讨论式教学，因灾害的种类很多，关键要掌握救灾、抢救伤员的原则，避免教条或照搬书本知识。

4.要积极参加各种紧急救援演练，把课堂上学到的知识运用到实践中，这样在将来的突发事件中才真正用得上。