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第二篇 新生儿急救
第一章 新生儿常见危重症
第一节 高危新生儿
降低围产儿死亡率及减少存活儿后遗症的发生率，在于早期识别及时处理高危新生儿（highrisk newborn infants）。高危儿虽与婴儿本身的先天缺陷及其所患疾病有关，但很大程度上与高危妊娠对婴儿的威胁，与婴儿出生体重、妊娠周龄、出生体重与妊娠周龄间偏离等因素有关，这些婴儿中部分出生时已有威胁生命的病症存在，部分则处于潜在的危险状态中，必须要有经验的医师、护士及有一定设备条件的婴儿室或监护中心密切观察及监护，观察、监护时间自生后数天至数周不等，但一般为数天。
【高危儿范畴】
1.妊娠周龄＜37周或＞42周者。
2.出生体重＜2.5kg或＞4kg者。
3.出生体重与妊娠周龄有偏离者（或小于第10百分位或大于第90百分位者）。
4.出生时1分钟Apgar评分为0～4分需进行复苏者。
5.以往有异常妊娠、胎儿畸形、新生儿死亡或血型不合者。
6.母亲有妊娠毒血症或其他内科疾病（如心脏病、慢性肺部疾病、高血压、慢性肾炎等时婴儿有产时窒息及小于胎龄儿可能，母患糖尿病婴儿有大于胎龄儿可能）。
7.母亲孕早期有出血（胎儿畸形可能）。
8.母亲孕期有剧烈呕吐及营养不良时（婴儿有小于胎龄儿可能）。
9.母亲初产年龄＞35岁者（婴儿有染色体病可能）。
10.母亲年龄＜16岁（婴儿常有早产可能）。
11.长期不孕后怀孕者（胎儿有畸形可能）。
12.妊娠多于4次或两次妊娠间隔小于6个月者或多胎妊娠。
13.母亲有麻醉药、海洛因等药物嗜好（新生儿会产生撤药综合征），母亲大量吸烟者（婴儿有小于胎龄儿可能）。
14.有产科并发症需手术产或剖宫产者（新生儿有产伤可能，前置胎盘或胎盘早剥剖宫产者婴儿有贫血、窒息可能）。
15.羊水过多、过少或胎盘、脐带有畸形者（胎儿有畸形可能）。
16.母亲有感染，或羊膜早破超过24小时者（新生儿有感染可能）。
17.母亲于妊娠期内经受意外事故者。
属高危范畴内出生的婴儿并非一定具有高危病症，根据浙江医科大学附属妇产科医院1980～1982年统计，属上述高危范畴分娩的婴儿共4122名，其中发生高危病症者207名，占5.02%。高危儿出生后必须随时警惕高危病症的发生，根据不同高危因素进行不同监护。当没有明显高危因素而出生当时有情况不良者，检查胎盘、脐带、羊膜常有助于病因判断，出生贫血时应检查胎盘有无撕裂及血肿破裂，胎儿有水肿时应检查胎盘大小，大胎盘常示先天性肾病、溶血症等，脐带过短或单一脐动脉，常有染色体病及胎儿畸形可能，羊水过少时应注意肺、肾发育情况，羊水过多者应警惕有消化道及神经管缺损可能，羊水或脐带有白色小结常示有白色念珠菌感染可能。
【高危病症的识别】
1.有围生期窒息1分钟及5分钟 Apgar评分＜6分并伴有中枢或心血管、肺、肾及胃肠道症状者。
2.气急，呼吸频率＞60次/min，有呼吸困难吸气凹陷症状及鼻翼扇动、呼吸节律不规则有呼吸暂停者，深吸气时有明显发绀者。
3.有明显中枢神经系统症状、体征者如淡漠、激惹、惊厥、前囟隆起者。
4.脱水、失血、低灌流及低血压者。
5.明显的先天畸形需外科手术者（如脑脊膜膨出、腹裂畸形、食管气管瘘、膈疝等）。
6.出生24小时内出现黄疸或证实Rh血型不符者。
7.频繁呕吐，生后24小时未排胎便者。
8.体温不稳定有败血症可疑时。
9.贫血、红细胞增多症、血小板减少性紫癜及出血性素质者。
10.低出生体重儿（早产儿、小于胎龄儿）、大于胎龄儿、过期产儿均可出现较多高危病症，处理时应高度警惕。
【需转运至NICU者】
1.呼吸窘迫
（1） 早产儿呼吸窘迫综合征。
（2） 吸入氧浓度达到0.4，PaO 2＜7.98kPa （60mmHg）者。
（3） PaCO 2＞7.13kPa者。
（4） pH＜7.25者。
（5） 呼吸暂停反复发作者。
（6） 有呼吸窘迫但无条件监测血气及吸入氧浓度或无条件行辅助通气时。
2.外科急诊。
3.出生体重＜1.5kg，＜32周龄者。
4.严重围产窒息1分钟及5分钟 Apgar评分＜6分者。
5.反复发作惊厥者。
6.低灌流、低血压者。
7.不明原因全身情况不良者。
【不同类型婴儿可能发生的高危病症】
不同类型婴儿由于生理基础不同，所产生的高危病症不同。
1. 早产儿
（1） 呼吸暂停：早产儿由于中枢不成熟，呼吸调节障碍，发生呼吸暂停者占40%～50%，胎龄越小，发生率越高。
（2） 呼吸窘迫综合征。
（3） 脑室内-脑室周围出血：早产儿中发生率约15%，体重＜1.5kg者尸检脑室内出血占50%～70%。
（4） 动脉导管开放：由于导管壁的平滑肌发育较差，对氧敏感性差及前列腺素E 2的代谢不充分易导致动脉导管开放，患肺透明膜病者发生率更高，当出现较大左向右分流时会出现左室容量超负荷现象。
（5） 坏死性小肠、结肠炎：低氧、动脉导管开放、低血压等因素均可造成肠道的缺氧、缺血及肠黏膜缺血坏死，致产生坏死性小肠结肠炎。
（6） 低血糖：因糖原贮存量少引起。低血钙；因暂时性甲状旁腺功能低下及靶器官对甲状旁腺反应低下引起。
（7） 其他：早产儿易发生低体温、水盐代谢紊乱及易产生感染。较低胆红素水平即可导致胆红素脑病（核黄疸）。
2. 小于胎龄儿
占低体重儿中的1/3左右，由于不良因素发生于妊娠中的不同时期，故所造成的高危病症亦不相同，如发生在孕早期则以畸形为主，如发生在孕晚期，当胎盘功能不良为主时（以影响营养物质输送及氧的输送为主），常有产时窒息、胎粪吸入、低氧血症、红细胞增多症及低血糖，个别严重低血糖常难以纠正。因皮下脂肪少易致低温，因母亲高血压所致的小于胎龄儿常可见中性粒细胞及血小板降低，可使感染机会增加。
3. 大于胎龄儿及巨大儿
大于胎龄儿不一定成熟，如糖尿病母亲婴儿常可出现肺不成熟、红细胞增多、高胆红素血症，低钙血症及畸形等，其他高胰岛素血症所致的大于胎龄儿（如Rh血型不符及Beckwith综合征），生后不久即可发生低血糖。巨大儿体重超过4kg者，产伤的机会增加。
4. 过期产儿
由于胎盘老化，功能低下影响血供及气体交换可致宫内营养不良、缺氧、胎粪吸入及红细胞增多症等，部分过期产儿为16～18三体综合征，少数为无脑畸形。
【高危儿监护及处理】
1.窒息抢救 小于胎龄儿、过期产儿、宫内窘迫或胎粪污染羊水者分娩时，儿科医师应进入产房与产科医师一起抢救，胎儿娩出前作好复苏准备，出生后立即吸引口、咽、鼻，当有厚胎粪存在于上呼吸道时力争在呼吸建立前吸引口、咽及气管，擦干婴儿后置于辐射保温床上作Apgar评分，根据评分继续复苏及清理气道（新生儿复苏流程见图2-1）。
2.初步稳定后作全面检查 小于胎龄儿应全面检查有无畸形及宫内感染迹象。
3.体温监护 擦干羊水后置于辐射保温床或保温箱中，使皮肤温度维持在36.2～36.5℃，每1～2小时监测体温。
4.呼吸、心率监护 每小时监测并记录呼吸、心率，或用心、肺监护仪监护呼吸及心率（设好监护仪心率及呼吸暂停报警值）。
图2-1 新生儿复苏流程图
*在这些步骤中可考虑使用气管插管
5.血压监护 根据需要每2～4小时测血压，足月儿收缩压需维持在6.65kPa，早产儿维持在5.32kPa。
6.血气监护 出生窒息，生后有呼吸困难及青紫者，根据需要定期做血气检查，进行氧疗的早产儿应以无创伤性经皮测氧仪或脉搏血氧饱和度仪监测血氧，如需频繁监测血气者必要时可放置脐动脉插管。
7.其他监护 小于胎龄儿、糖尿病母亲婴儿、巨大儿或过期产儿于生后2、4、6、12及24小时需行血糖监护（可用试纸法或微量血法）以及时发现低血糖，早产儿生后12及24小时亦应监测血糖。小于胎龄儿、过期产儿及双胎儿生后应及时监测血红蛋白或血细胞比容。
8.早产儿或羊水早破超过24小时者在抽取血培养后用广谱抗生素治疗。
9.记录大、小便时间及量，每班应累加其总量。
10.早产儿于生后2～4小时在喂糖水后可开始喂奶，＜32周龄、吸吮力差者应予胃管喂养，喂养时液量不能满足生理需要者应静脉补液，小于胎龄儿亦应提早喂养。
11.针对所出现的高危病症进行治疗。
（孙眉月）
第二节 新生儿窒息与复苏
新生儿窒息是指婴儿出生后1分钟内未启动自主呼吸或未建立有效通气的呼吸动作，呈现外周性（四肢肢端）及（或）中央性（面部、躯干和黏膜）发绀甚至肤色苍白，肌张力不同程度的降低（严重时四肢松软），心率可能下降至＜100次/min甚至＜60次/min，血压正常或下降，最严重者甚至无心跳。主要是由于产前或产程中胎儿与母体间的血液循环和气体交换受到影响，致使胎儿发生进行性缺氧、血液灌流降低，称胎儿窒息或宫内窘迫，少数是出生后的因素引致的。产前、产时或产后因素导致的窒息可统称为围产期窒息。
几十年来，为降低围产新生儿窒息的发生率、病死率和致残率，我国围产新生儿学工作者进行了十分艰苦的努力。近年在国家卫生和计划生育委员会和中华医学会的领导和组织下，参照国外成功的经验，成立了“中国新生儿复苏专项专家组”，制定了我国新生儿窒息复苏指南，广泛开展复苏的人员培训，同时大力推动复苏所需设备、用品的国产化，我国新生儿窒息复苏工作揭开了崭新的一页，各地纷纷报道执行复苏指南取得的成效。然而，在许多地区新生儿窒息仍是新生儿死亡和导致智力障碍的主要因素之一。如何做到凡有婴儿出生的地方，都有经过复苏培训的人员，都具备合适的复苏场所和应有的设备、用品，还需要我们继续进行十分艰苦的努力。
【病因】
1.产前或产程中常见的因素
（1） 母亲因素：任何导致母体血氧含量降低的因素都会引致胎儿缺氧，如急性失血、贫血（Hb＜100g/L）、一氧化碳中毒、低血压、妊娠高血压综合征、慢性高血压或心、肾、肺疾患、糖尿病等。另外要注意医源性因素：①孕妇体位：仰卧位时子宫可压迫下腔静脉和腹主动脉，前者降低回心血量，后者降低子宫动脉血流；②孕妇用药：保胎用吲哚美辛可致胎儿动脉导管早闭，妊娠期高血压疾病用心痛定可降低胎盘血流，孕妇用麻醉药，特别是腰麻和硬膜外麻可致血压下降。
（2） 脐带因素：脐带＞75cm（正常30～70cm）时易发生打结、扭转、绕颈、脱垂等而致脐血流受阻或中断。
（3） 胎盘因素：胎盘功能不全、胎盘早剥、前置胎盘等。
（4） 胎儿因素：宫内发育迟缓，早产，过期产，宫内感染。
（5） 生产和分娩因素：常见的因素是滞产，现代妇产科学将第一产程分潜伏期和活跃期，初产妇潜伏期正常约需8小时，超过16小时称潜伏期延长，初产妇活跃期正常需4小时，超过8小时称活跃期延长，或进入活跃期后宫口不再扩张达2小时以上称活跃期停滞；而第二产程达1小时胎头下降无进展称第二产程停滞。以上情况均可导致胎儿窘迫。其他因素有急产、胎位异常、多胎、头盆不称、产力异常等。
2.少数婴儿出生后不能启动自主呼吸，常见的原因是中枢神经受药物抑制（母分娩前30分钟～2小时接受镇静剂或麻醉药）、早产儿、颅内出血、先天性中枢神经系统疾患、先天性肌肉疾患、肺发育不良等。
【病理生理】
1. 生化改变
由于缺氧，糖原进入无氧酵解，导致大量乳酸堆积，即代谢性酸中毒。同时二氧化碳潴留致高碳酸血症，即呼吸性酸中毒。故婴儿出现严重混合性酸中毒和低氧血症，血气分析可见PaO 2↓、SaO 2↓、PaCO 2↑、pH↓、BE↓。此外，很快出现低血糖（由于糖原耗竭）、低血钙和高血钾，并见氧自由基、心钠素等释放，以及血清肌酸激酶同工酶（CPK-MB）和乳酸脱氢酶增高。
2. 血流动力学改变
新生儿窒息后，回复到胎儿型循环，此时肺血管收缩，阻力增加，肺血流量减少，故左心房血流量亦减少，压力降低，通过卵圆孔右向左分流增加，新生儿即出现青紫。如此状态持续则可诊断为“持续胎儿循环”或“肺动脉高压”。另外，窒息初期，血液重新分配，肠、肾、皮肤、肌肉、肺血管收缩，心输出量和血压基本正常，保持了脑、心、肾上腺的血液供应。但这种代偿时间短暂，随着窒息持续，缺氧、酸中毒和低血糖等代谢紊乱造成脑和心等重要脏器损伤，血压、心率下降，加重缺氧、酸中毒和器官损伤，形成恶性循环。
3. 再灌注损伤
近年研究发现，窒息过程的缺氧、缺血、酸中毒等对重要脏器（如脑）的损伤只是初步的，更重要的损伤往往发生在经过复苏、血液再灌注之后，由于一些有害的兴奋氨基酸的释放、钙内流以及大量氧自由基产生，造成重要脏器更多细胞凋亡和坏死。
4. 重要脏器损伤
（1） 脑：
对缺氧最敏感。动物实验发现，窒息8分钟，部分动物出现脑损伤；窒息12.5分钟，全部动物发生脑损伤。主要改变是脑水肿、出血、脑实质坏死和白质软化（详见缺氧缺血性脑病）。
（2） 心脏：
缺氧、酸中毒、ATP减少、钙离子内流以及心肌糖原耗竭均可致心肌受损，使心输出量、血压和心率下降。有报道缺氧可致心脏乳头肌坏死，导致房室瓣反流而发生心力衰竭。
（3） 肾脏：
窒息后不少新生儿出现尿少［尿量＜1ml/（kg•h）］、血尿、蛋白尿和管型尿，少数因重度窒息致肾皮质及（或）肾小管坏死而致肾衰竭，监测尿α 1及β 2微球蛋白有助早期发现肾功能减退。
（4） 胃肠道：
可发生应激性溃疡并出血，早产儿窒息可诱发坏死性小肠结肠炎。
（5） 肝脏：
缺氧可全面影响肝脏功能，包括转氨酶升高、黄疸加重、凝血因子生成障碍而引起出血等。
（6） 肺脏：
缺氧、酸中毒可引起肺血管收缩及血管活性介质释放，而导致持续肺动脉高压；又由于肺泡上皮细胞坏死、脱落，形成透明膜，而发生肺透明膜病；同时肺毛细血管亦受损伤，如凝血因子减少（肝脏受损所致），加上医源性因素（如心功能受损情况下，仍大量输入碳酸氢钠、全血、白蛋白等），可发生肺出血；如窒息同时有胎粪吸入，则可发生肺不张、张力性气胸等严重并发症。
【临床表现】
正常分娩过程，胎儿要经历短暂缺氧，这是由于子宫收缩，子宫、胎盘和脐带受到挤压而使血流间歇性减少甚或中断，致胎儿间歇性缺氧即窒息。但时间短暂，每次宫缩平均历时50～75秒，宫缩停止，血流便恢复。90%的胎儿可以耐受此过程，娩出后2～5秒钟内便发出第一声哭声，启动自主呼吸，1分钟内出现规律呼吸。约10%的胎儿受到一些病理因素的影响，出生后启动自主呼吸有困难，表现为轻或中度窒息：发绀，心率100次/min左右，肌张力尚可或稍差，需简单复苏支持。其中约1%则因缺氧严重，表现为重度窒息：中央性发绀，甚至肤色苍白，肌张力低，心率＜100次/min甚至＜60次/min，需强有力的复苏措施。
90%的新生儿窒息发生在产前或产时，前者称孕期胎儿窘迫，多为慢性缺氧，后者称产时胎儿窘迫，多为急性缺氧或慢性缺氧急性加重。
1. 慢性缺氧或慢性窒息
临床较多见。由于上述各种致病因素影响，使胎儿间歇发生缺氧缺血。开始通过血液重新分配进行代偿，如病因不去除，胎儿由于缺氧和酸中毒逐渐加重，出现胎动异常，胎心率不规则（＜120次/min或＞160次/ min），排出胎粪。如生物物理学监测（biophysical profile，BPP，包括胎儿呼吸、胎动、肌张力、胎儿心率反应、羊水量等）、胎心宫缩描记图（cardiotocography，CTG）异常或胎儿头皮血pH＜7.2（正常7.25～7.35），如接近足月，应考虑结束妊娠。此时婴儿娩出，多为轻度窒息，发绀可能主要是外周性（四肢肢端），呼吸轻度抑制，对复苏反应良好，少有后遗症。如胎儿窘迫持续，发展为严重酸中毒和低血压，必然导致重要脏器损伤。此时婴儿娩出，虽经积极复苏抢救，难免发生并发症和后遗症。可见，早期检出胎儿窘迫并密切观察十分重要，这与待产、儿科医生密切合作，共同研究，必要时提早分娩，即宁要一健康的、接近足月的早产儿，而不应等发生了脑损伤才让婴儿娩出，此时娩出的可能是一个足月儿，但将来可能是个智残儿，这是我们一定要避免发生的。
2. 急性缺氧或急性窒息
临床上并不少见，如产程中突然发现持续的脐血流受阻或中断。急性窒息的典型过程，根据在猕猴所做的实验（正常、足月猕猴胎儿剖宫产娩出，未开始呼吸便将其头放入一袋盐水内），分为4个期：
（1） 原发性呼吸增快：
约1～2分钟，一阵阵喘气，肢体挣扎，皮色红，反应良好、活跃。
（2） 原发性呼吸停止：
约1分钟，发绀，心率下降，约100次/分左右，肌张力及对刺激反应尚可，刺激它可恢复自主呼吸。
（3） 继发性呼吸增快：
约5～6分钟，深而不规则的连续喘气，发绀加重，血压开始下降。
（4） 继发性（终末性） 呼吸停止：
约在窒息开始后8分钟出现，呼吸动作完全停止，刺激不能诱发自主呼吸，肌张力进行性降低，显著苍白，心率和血压进一步下降。如不复苏抢救，于数分钟内死亡。
在实验性窒息过程中，PaO 2在3分钟内从3.33kPa （25mmHg）降至0，PaCO 2按1.33kPa （10mmHg） /min速度升高，即在10分钟内从6kPa（45mmHg）升至20kPa（150mmHg），血中乳酸含量从1mEq/L升至10mEq/L，pH在10分钟内从7.3降至6.8～6.5。终末期并出现高钾血症，血钾高达15mmol/L。
临床上很难准确判定一名窒息婴儿是处在原发性呼吸停止或继发性（终末性）呼吸停止。凡婴儿出生后无呼吸或只阵发性喘气（无效的呼吸动作），说明婴儿极需辅助通气，故均应认真进行复苏抢救。有条件者，可测血中pH，如pH＞7.25，则多属原发性呼吸停止，即轻或中度窒息，经处理很快出现自主呼吸；如pH在7.0～7.10，可能是原发性也可能是继发性呼吸停止，经刺激，可能出现微弱自主呼吸，但不足以建立肺泡通气，需短时间的复苏支持；如pH＜7.0，多为严重窒息，肌肉松弛，心率＜60次/分，肯定是处在继发性（终末性） 呼吸停止阶段，如仍得不到正确的复苏抢救，婴儿最终死亡，全过程在足月儿约20分钟。
【诊断】
主要根据临床表现作出诊断，并决定是否需要进行复苏（详见“新生儿窒息的复苏术”）。
新生儿窒息的诊断标准至今尚未统一。 1953年，美国麻醉科医生Virginia Apgar 提出Apgar评分（表2-1），包括5个项目，每一项目分0、1和2 分3个分度。婴儿娩出后1、5分钟各进行一次评分，1分钟评分在4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息；如1分钟评分正常（8分及以上），但5分钟评分在7分或以下，仍应诊断为窒息。必要时在10、15和20分钟再行评分。Apgar评分提出后在国外继而在国内广为应用，对及时发现和处理窒息以及不良预后的判断起了很好的作用。但现在人们认识到，婴儿出生后第一秒钟便要进行初步评估，以确定该婴儿是正常分娩抑或需要复苏支持；一名窒息婴儿生后1分钟已经历了至少两次甚至三次评估以及一系列的处理，故1分钟Apgar评分已不可能反眏婴儿出生时状况，但是5、10、15和20分钟的Apgar评分，对估计婴儿对复苏的反应以及对不良预后的判断仍有参考价值。在实际工作中，除使用Apgar评分，将当时的复苏情况予以详细记录也十分重要。
表2-1 Apgar评分表
由于Apgar评分存在局限性，美国儿科学会（AAP）和美国妇产科学会（ACOG） 于1996年共同制订了新生儿窒息诊断标准：①脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH＜7.0；②Apgar评分0～3分，并且持续时间＞5分钟；③有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低；④多脏器损伤。我国也有学者在探讨新生儿窒息的诊断标准，这有待大家展开讨论，最后由有关学会共同商定，制定统一的新生儿窒息诊断标准十分必要。
【新生儿窒息的复苏术】
美国心脏协会（AHA）和美国儿科学会（AAP）于2006年发表他们2005年修订的 “新生儿复苏指南”［以下简称“美国指南（05）”］。我国参照美国的方案，于2007年发表由“中国新生儿复苏项目专家组”制订的“新生儿窒息复苏指南”，并于2011年进行了修订［以下简称“指南（11）”］，这是我国实施新生儿窒息复苏的指导性文件。以下简要介绍 “指南（11）”的一些特点及一些参考意见。
新生儿复苏可分为4个步骤：①快速评估和初步复苏；②正压通气和氧饱和度监测；③气管插管正压通气和胸外按压；④药物和（或）扩容 （图2-2新生儿复苏流程图） 。
1.首先强调第1及第2个30秒，第1个30秒决定是否要复苏，不要等待1分钟进行Apgar评分后认为“有窒息”再开始复苏，而是生后立即用几秒钟时间进行快速评估四项指标（是否足月？羊水是否清？是否呼吸或哭？肌张力好否？），如全为“是”，不必进行复苏，但只要四项中有一项为“否”，则进行初步复苏（进入A即通畅气道：包括保持体温、头轻度仰伸体位、清理气道、擦干全身、触觉刺激诱发自主呼吸）。以上快速评估及初步复苏需时约30秒。第2个30秒根据评估三项生命体征：呼吸、心率和肤色，决定是否需要进入B，亦即人工正压通气及氧饱和度监测，注意氧饱和度监测仪应放在动脉导管前，即右上肢，通常在手腕。以后再次评估三项生命体征，特别是心率（可听诊心脏或触摸脐带根部脐动脉搏动）。心率＞100次/min说明病情稳定，心率＜60次/ min需进入C（C即胸外心脏按压及气管插管）和D［D即应用肾上腺素及（或）扩容剂］。
2.羊水胎粪污染的处理问题 国内、外对是否早期插管吸引或用表面活性物质冲洗等存在不同意见。指南（11）（DELETE）明确规定：羊水胎粪污染不论稀或稠，不再推荐头娩出后肩娩出前插管吸引，只要婴儿有活力（呼吸规则或哭声响亮，肌张力好，心率＞100次/min），则继续初步复苏而不插管，如无活力（上述三项中有一项不好者），立即插管吸引。
3.用氧或空气复苏问题 国内、外近年都有用空气（含21%的氧）进行新生儿窒息复苏的成功经验，指南（11）认为足月儿可以用空气进行复苏，早产儿开始给30%～40%的氧（应用空气-氧混合仪），如90秒病情无改善，应将吸氧浓度（FiO 2）提高至100%（即纯氧）。由于早产儿动脉血氧过高有伤害性，用氧浓度要特别小心，使氧饱和度维持在85%～95%便可，并定期眼底检查随访。
4.人工正压通气问题 新生儿窒息复苏首先是要让肺泡有良好的通气和换气，建立稳定的功能残气量，避免肺内分流。要达此目标就要正确进行人工正压通气，正确应用PEEP和CPAP，特别是早产儿及早应用CPAP可减少插管和正压通气的并发症。指南（11）在正压通气的指征、方法以及气管插管等都作了十分详尽的介绍。
5.专项强调早产儿 特别是出生体重＜1500g的极低出生体重（VLBW）儿和＜1000g的超低出生体重（ELBW）儿，复苏需关注的6个方面：①保暖特别重要，初步复苏中的擦干身只适用于足月儿，对早产儿则不应费时去擦身，而是除头颅外，全身立即放入聚乙烯塑料袋（保鲜袋）内并放在辐射保暖台上。但无论是早产儿或足月儿都要避免高体温，缺血后高体温可加重脑损伤；②可能需要气管内注入表面活性物质；③正压通气需要稳定的PIP和PEEP，推荐使用T-组合复苏器；④避免使用高渗液，操作轻柔，维持颅压稳定；⑤警愓坏死性小肠结肠炎的发生；⑥规范用氧。
图2-2 新生儿复苏流程图
6.用药问题 ①肾上腺素心脏停搏或正压通气+胸外按压30秒后心率仍＜60次/min立即静脉注入1∶10 000溶液 0.1～0.3ml/（kg•次）（最好经脐静脉给药）。如无静脉通路，可经气管内注入1∶10 000溶液 0.5～1.0ml/kg，必要时3～5分钟重复1次。②扩容剂主要是生理盐水，剂量是10ml/kg，缓慢静脉推入；必要时输全血或红细胞悬液。
复苏一般不再推荐使用碳酸氢钠和纳洛酮，如出现特殊情况（例如加压通气及心脏按压改善通气和循环以后仍存在较重的代谢性酸中毒，或者正圧人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，仍存在严重的呼吸抑制，母亲分娩前4小时有注射吗啡类镇静剂，应请示上级医师。
7.强调每次高危分娩都有一名熟悉新生儿复苏的人员参加。要达此目标，关键在于：①要有计划广泛开展理论与实践相结合的人员培训，让各级医疗机构凡有分娩的地方都要有人进行新生儿复苏；人员掌握的技术可分两个层次：多数人掌握保持气道通畅和让肺膨胀的技术（如用面罩气囊加压通气），少数人掌握较全面的复苏技术如气管插管、正压通气、胸外按压以及用药等；我国自2004年建立了“新生儿窒息复苏项目”，至2010 年6年以来已培训人员11万，并计划在全国由省、市向县、乡基层发展。②要建立良好的产、儿合作机制，提高预见性，及早发现高危分娩。③国外用复苏现场录影带作回顾研究，发现即使是高年资的顾问医生在复苏时都有不规范的动作，因此强调复训的重要性。
8.强调事前作好准备，包括场所（保暖、抢救台、光照、电源等）、设备、药物及各种用品等（见附录）。
9.强调各级政府和医疗机构的有力领导和支持，才有可能保证上述各项的实现。
10.总之，新生儿窒息复苏成功的关键在于：①预见性：根据存在的高危因素预测婴儿出生时需要复苏；②足够的准备：包括熟悉复苏的人员、场所、设备、药品和用品等；③正确的评估；④迅速开始各项支持措施。
11.还特别强调复苏后继续监护，包括体温、生命体征、血液生化及血气，以及各重要脏器的功能，早期发现异常并适当干预（如合并中、重度缺氧缺血性脑病，应考虑亚低温治疗），并积极防止感染。
附录一： 新生儿复苏设备、用品
（以下所有设备、用品均应性能良好，每24小时有专人检查，随时可以使用）
● 中性环境温度、无风及消毒好的复苏场所。
● 洗手设施。
● 辐射加热台，床面稳固。
● 加压供氧装置，包括流量表（流速可达10L/min）及管道。
● 加压医用空气装置。
● 氧与空气混合仪（blender）。
● 新生儿喉镜，不同大小的直镜片，不失效的电池和灯泡，并有备用件。
● 新生儿面罩（可覆盖口、鼻），足月儿用“1”号，早产儿用“0”号。
● 复苏囊，可连接面罩或气管导管（自动充气式，250ml）。
● 气压表，连接在复苏囊与面罩或气管导管之间。
● T-组合复苏器（T-piece）。
● 喉罩气道（laryngeal mask）。
● 新生儿气管导管钳（magill forceps）。
● 电动低压负压吸引器。
● 鼻咽或气管内吸引的各型导管：5F或6F，8F，10F或12F。
● 气管导管（ETT）：内径为2.5、3.0、3.5和4.0mm各2～3根。
● 胃管及20ml空针（胃减压用）。
● 冷光源，用于检查有无发生气胸或进行小动脉穿刺时。
● 消毒的脐静脉/动脉插管（3.5F、5F）、手套、剪刀、脐带夹、三通管、空针（1、3、5、10、20、50ml）、针头（25、21、18号）、消毒液、乙醇棉球、医用胶贴纸。
● 脉搏测氧仪（pulse oximeter）（有条件时备用）。
● 呼气终末二氧化碳检测器（有条件时备用）。
● 预热大毛巾。
● 聚乙烯塑料袋（食物保鲜袋）。
● 专用新生儿听诊器。
● 有秒针的挂钟。
● 周围静脉留置针装置。
● 脐静脉插管装置。
附录二：新生儿窒息复苏常用药物
● 肾上腺素 1∶10 000，0.1～0.3ml/（kg•次），脐静脉或外周静脉注射。
● 生理盐水作为扩容剂，10ml/（kg•次）。
（冯泽康）
第三节 新生儿呼吸窘迫综合征
新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）又称肺透明膜病，多数发生于早产儿。由于肺表面活性物质的产生和释放不足引起弥漫性肺泡不张、水肿及红细胞受损，继之血清蛋白漏至肺泡内抑制肺表面活性物质的功能。由于早产儿肺液清除功能不成熟，可导致肺液增加。病理特征为肺泡内存在嗜伊红膜，病理生理特征为弥漫性肺不张及肺顺应性降低，临床以出生后不久即出现进行性呼吸困难为主要表现。
近30年来，对RDS的预防及治疗均取得显著进展，通过产前对肺成熟度的评估及糖皮质激素的预防性给药后发病率减少，NICU的建立、呼吸支持的加强及肺表面活性物质的应用，使病死率显著降低，但RDS仍为早产儿呼吸衰竭的最常见病因。
【病因及发病机制】
1. 病因
（1） 早产儿肺表面活性物质的产生、释放不足为主要倾向因素：肺表面活性物质由肺泡Ⅱ型细胞胞质中的板层体产生及贮存，当释放于肺泡吸附于肺泡壁表面后即能降低肺泡的表面张力，保持呼气时肺泡张开，肺表面活性物质由多种脂肪、蛋白质及碳水化合物组成，其中磷脂酰胆碱（phosphatidyl choline）及磷脂酰甘油（phosphatidyl glycerol）各占脂肪中的75% 及9%，此外尚有磷脂酰乙醇胺（phosphatidyl ethanolamine）、磷脂酰肌醇（phosphatidyl inositol）及鞘磷脂（sphingomyelin），蛋白占表面活性物质的13%（有SPA、SPB、SPC及SPD），碳水化合物仅占2%，肺表面活性物质在胎儿22～24周产生，于35～36周时活力明显增加，故疾病发生率与胎龄呈反比，胎龄30～32周者发生率约为40%～55%，33～35周者发生率为10%～15%，36周龄者发生率为1%～5%。
（2） 低氧、酸中毒时肺呈低灌流状态：抑制表面活性物质的产生及释放，围生期窒息，急性产科出血如前置胎盘、胎盘早剥、双胎中的第二个婴儿及母亲低血压等时，肺透明膜病的发生率均显著增高。
（3） 高胰岛素血症：糖尿病母亲的婴儿，常有胰岛细胞增生现象，产生高胰岛素血症，由于胰岛素拮抗肾上腺皮质激素对卵磷脂的合成作用，使胎儿肺延迟成熟，故糖尿病母亲婴儿RDS发生率可增加5～6倍。
（4） 剖宫产儿：正常分娩时子宫收缩肾上腺皮质激素分泌增加可促使肺成熟，如剖宫产执行在分娩发动前时RDS发生率亦可明显增高，此类婴儿常为晚期早产儿。
（5） 家属倾向：曾患过RDS婴儿的孕妇，以后分娩RDS的机会约高达90%～95%；如以往未分娩有RDS患儿者，以后分娩的早产儿当没有急性缺氧，发生RDS的机会仅5%。
（6） 人种、性别关系：白种人及男婴的发生率相对较高。
（7） 肺表面活性物质产生及代谢方面缺陷病虽较为少见，但极为严重常导致死亡：包括表面活性蛋白B及C基因突变及ABCA 3基因突变（其产物位于Ⅱ型肺泡上皮板层体内的ABC转运蛋白）所致的严重RDS。
（8） 胸廓畸形导致肺发育不良者，亦可增加肺表面活性物质产生的缺乏。
（9） 肺表面活性物质产生及代谢异常包括：肺表面活性物质蛋白B及肺表面活性物质蛋白C基因突变及ABCA 3基因突变引起的RDS。
2. 发病机制及病理生理
多数为肺泡表面活性物质产生、释放不足所致，极少数由于肺泡表面活性物质遗传缺陷所致。
（1） 肺泡表面张力上升，肺内功能残气量下降造成广泛性、进行性肺不张。
（2） 肺内真性右向左分流增加（由于广泛肺不张，大量肺泡无通气但有血液灌流）。
（3） 增加了通气/灌流比例失调。
（4） 肺顺应性降低：肺呈僵硬状态，需较高压力才能达到所需的潮气量。
（5） 广泛肺泡萎陷后死腔通气量增加。
（6） 呼吸功能增加4～6倍。
上述结果导致低氧、高碳酸血症及代谢性酸中毒，当进行性加剧时可引起肺血管痉挛收缩导致肺动脉高压，造成血液经卵圆孔和（或）动脉导管水平的右向左分流，结果使低氧血症进一步加剧。
【临床表现】
一般于生后6小时内出现呼吸困难，但症状亦可发生在分娩室内，呼吸困难症状可逐渐加剧，典型的有气促、呼气呻吟、吸气凹陷、鼻翼扇动及发绀等，病情严重时有呼吸暂停、肌张力低下、低血压等表现，严重肺不张时胸廓塌陷，没有适当呼吸支持者往往在生后2～3天内因呼吸衰竭死亡，轻症者发病晚，呼吸困难轻，偶有呼气呻吟声，经3～4天后随表面活性物质的合成而好转。
【辅助检查】
典型的X线表现有肺容量缩小，肺野透亮度普遍降低，全肺具有均匀的小网状颗粒状阴影及支气管充气症等，严重肺透明膜病全肺野一致性密度增高，心影轮廓及横膈不清称“白肺”。围生期缺氧有急性应激者除典型的X线表现外，在生后第1～2天胸片尚可见胸腺肿大现象，此现象常于出生第3天后消失。
【诊断及鉴别诊断】
1. 诊断
早产儿有典型的临床症状及X线表现即可诊断。
产前可根据羊水中卵/鞘磷脂比值预示肺成熟度，当比值＜1.5∶1，RDS的发生率为95%，（1.5～2） ∶1时发生率约47%，＞2∶1时发生率为2%。
生后30分钟内抽胃内吞入羊水作振摇试验可助诊断（振摇试验：胃液0.5ml加95%乙醇0.5ml置于玻璃试管内，加盖振摇15秒钟后直立15分钟，观察结果，无泡沫发生RDS的机会约60%，沿管壁有一圈泡沫，部分区域有双层泡沫时RDS发生率＜1%）。
2. 鉴别诊断
应与B族溶血性链球菌肺炎相鉴别，如感染发生在分娩过程中，临床及X线表现均类似肺透明膜病，可做血培养、胃液涂片找中性白细胞（＞5个/高倍视野），末梢血未成熟中性粒细胞/白细胞总数（＞0.2时感染可能性大）比值来鉴别。
【治疗】
治疗目的：需防止低氧及高碳酸血症（维持正常的组织代谢，完善肺表面活性物质的产生，防止右向左分流）；合适的液体治疗（既要避免低血容量，又必须避免液体过度负荷所导致的肺水肿）；防止肺不张；减少高氧及机械通气所致的肺损伤。
1. 肺表面活性物质替代治疗
为RDS的主要治疗手段，能改善RDS的转归。肺表面活性物质治疗后氧合改善，可持续数小时甚至数天，并可降低呼吸机支持。减少气漏，降低死亡率。
预防性治疗：指出生后数分钟内即由气管插管内注入肺表面活性物质。
指征为28周≤胎龄＜32周，具有下列情况者：男婴；双胎；剖宫产儿；围产期窒息；产前孕妇未接受皮质激素治疗者及母亲妊娠期患糖尿病者。
营救性治疗：指出现临床症状后即给予肺表面活性物质。
常用制剂有：牛或猪肺浸出液制成的肺表面活性物质。国外常用的有Suraranta、Infasurf及猪肺磷脂注射液（固尔苏，Curosurf），国内常用的除固尔苏外，还有国产的注射用牛肺表面活性剂（珂立苏）。
预防性治疗效果常优于肺损伤后的营救性治疗，可在产房内经气管插管给药。经治疗后气漏发生率及死亡率均可降低，并可减少脑室内出血的危险性。早期营救性治疗指于出生1～2小时内，一经诊断即用肺表面活性物质治疗。可用单剂治疗或多剂治疗，一般给予1～2剂治疗即可。国外推荐单剂治疗后吸入氧浓度仍需30%，平均气道压力为7cmH 2O时，可考虑第二剂应用。多数婴儿仅需1次或2次治疗。
所用肺表面活性物质剂量为50～200mg/kg不等，由于不同制剂每毫升所含磷脂量不同，故每千克所需注入的药液毫升数不同。当所需要的药液量较多时，可将其分为不同体位分次给药，如所需毫升数较少时，一次性注入即可。用药过程需密切观测婴儿即时的耐受情况，如注药引起的心动过缓、暂时性的低血氧饱和度及呼吸暂停等。注药后需密切观察氧合改善情况，及时调低呼吸机压力，以防气胸产生。
治疗后，应将血氧饱和度（SpO 2）维持于88%～95%之间，对＜1250g的婴儿将SpO 2维持于85%～92%间。
2. 持续气道正压通气（CPAP）
可预防肺不张，减少机械通气导致的肺损伤，维持肺表面活性物质的功能。早期用CPAP可减少机械通气的应用，对有自主呼吸的患儿CPAP应尽早使用。当所需吸入氧浓度（FiO 2）为30%～40%才能维持PaO 2于6.6～10.6kPa（50～80mmHg）时可以CPAP治疗。此外，在气管内注入肺表面活性物质后即用CPAP支持。开始压力可置于5～7cmH 2O，CPAP时气流量应设于8～12L/min间，可逐渐增加压力，每次为1～2cmH 2O，直至压力达8cmH 2O。常用鼻塞或鼻咽插管法。治疗时必须置胃管以排除吞入胃中的气体。当病情稳定，能维持目标的SpO 2后可慢慢降低压力及吸入氧浓度。当吸入氧浓度降低至＜30%时，及压力降低至4～5cmH 2O时，如无呼吸窘迫、X线肺容量正常时可撤离CPAP。
3. 机械通气
（1） 指征：
PaCO 2≥55mmHg（≥7.3kPa），并迅速上升，或PaO 2＜50mmHg（＜6.6kPa）或SPO 2＜90%，及所需吸入氧浓度（FiO 2）＞50%时，或有严重呼吸暂停时。
（2） 通气模式：
用持续气流、压力限制、时间循环的呼吸机。常用的有同步间歇正压通气（SIMV）或压力支持容量保证模式（PRVC）通气。
（3） 呼吸机开始设置：
一般吸气峰压（PIP）为20～24cmH 2O（2.0～2.4kPa），呼气末正压（PEEP）为5～6cmH 2O，呼吸频率为40～60次/分，吸气时间为0.3～0.4秒。气流量置于8～9L/min。RDS早期肺时间常数很短，故可用短吸气时间较快频率进行通气。
机械通气期间，PaCO 2一般维持于45～55mmHg （6～7.3kPa）间，称为相对性的高碳酸血症，以减轻肺损伤。当PaCO 2持续上升时，需考虑并发气漏、肺不张及PDA等。
病情改善后，可根据血气变化降低PIP、PEEP及FiO 2。当FiO 2＜30%时，呼吸频率20次/分，PIP 18cmH 2O可考虑拔管，拔管后继续用CPAP治疗以稳定肺容量。
4. 高频通气
近年来有主张，当常规呼吸机应用后，氧合改善不理想时，当需用高吸气压及高氧浓度时，可用高频通气治疗肺透明膜病，以减少肺损伤。采用高频振荡通气方式较为理想，常用频率为600～720次/分，潮气量略小于死腔气量，以来回运动的活塞泵送入气体及抽出肺内气体，达到维持气体交换及排除二氧化碳的目的。开始时采用的压力为近于或稍高于常规呼吸机通气时的平均气道压值。氧合不满意时可按每次增加1～2cmH 2O的平均气道压幅度提高，但应注意气压伤及对循环的影响。通气时可用改变振荡幅度及振荡频率来调整PaCO 2值，新生儿开始用的振荡频率可在10～12Hz（600～720次/分），高频通气时应定期行胸部X线检查，以免肺过度膨胀，及定期监测血气，注意勿导致PaCO 2过低。
5. 机械通气时的紧急情况
（1） 气管插管阻塞或位置不良：应立即脱开呼吸机，以皮囊行手控通气，检查两侧呼吸音，并快速吸引气管插管以确保气道通畅，必要时以喉镜检查插管位置或重新插管。
（2） 气漏：当突然低氧、低血压时应高度怀疑气胸。立即观察胸廓运动是否对称，呼吸音是否对称，可作透光试验及胸部X线片以证实气胸，并可作试验性胸腔穿刺，证实后立即置胸腔闭式引流管排气。
（3） 呼吸机功能不良。
（4） 严重脑室内出血时病情可突然恶化。
6. 支持疗法
（1） 温度控制：
为减少氧的消耗，应将患儿置于中性环境温度的暖箱或辐射床内。
（2） 液体及营养：
多数RDS患儿需静脉给液，一般第一天给60～80ml/kg，极低出生体重儿第一天开始液量可按100ml/kg计算，用10%葡萄糖液（＜1000g者，肾糖阈低，对葡萄糖的耐受性差，血糖正常时可改用5%葡萄糖液）。第二天起可增加液量至80～100ml/kg，并加钠2mmol/（kg•d），钾1mmol/（kg•d），必要时给钙剂［10%葡萄糖酸钙1～2ml/（kg•d）］，有代谢性酸中毒时用等渗碳酸氢钠纠正酸中毒，应用湿化正压通气时不显性失水量减少，在以后的数天内给液量一般不＞120ml/（kg•d），过多给液促使动脉导管开放并造成肺水肿。数天内不能口服喂养者可考虑开始静脉应用氨基酸及脂肪乳剂。很多RDS患儿于出生第2～4天可出现自发性利尿，利尿后肺顺应性改善，尤其在应用肺表面活性物质后，改善时间更早。
（3） 维持循环、纠正贫血：
严重RDS患儿会发生低灌流及低血压，必须密切监护心率、血压及周围灌注，当有毛细血管充盈时间延长、血压偏低等灌流不足症状时可用生理盐水扩容及正性肌力药［多巴胺2.5～5µg/（kg•min）静脉输注］支持循环功能。血细胞比容应维持在40%～50%间，当血细胞比容下降至35%时，需输注浓缩红细胞。
（4） 抗感染：
在血培养未报告前需用广谱抗生素治疗。
【并发症】
1. 急性期并发症
（1） 气漏：
常发生于发病的2天内，RDS急性期突然恶化，发绀加重，呼吸困难或呼吸暂停，血压降低或出现心动过缓时常可能并发气胸、纵隔积气及心包积气等，肺间质气肿常发生在张力气胸之前。
（2） 脑室内出血（IVH）：
＜1.5kg的早产儿IVH的发生率为40%，RDS患儿由于低氧、酸中毒及正压通气的影响使IVH的发生率增加，严重的IVH可出现呼吸暂停、发绀、血细胞比容迅速下降及酸中毒现象。
（3） 动脉导管开放（PDA）：
病情好转肺血管压力下降时常并发PDA，发生率约30%～50%。常表现为PaO 2下降，PaCO 2上升及呼吸暂停发作，尚未撤离呼吸机者则难以撤离呼吸机。体征有心率增快，心前区强有力的抬举搏动，心音亢进胸骨左缘3～4肋间可闻及Ⅲ级收缩期杂音，常可触及水冲脉，严重病例有心力衰竭症状。X线胸片有心脏扩大及肺血增多现象，二维超声可直接探得开放之导管，体重＜1.5kg的症状性PDA应以吲哚美辛关闭导管，每次0.2mg/kg，一疗程为2～3次，对有肾功能不良、出血倾向、血小板低于80×10 9/L（8 万/mm 3）者不用，或可用布洛芬治疗，剂量为第1 天10mg/kg，第2、3天每天5mg/kg，体重较大的无血流动力学改变的PDA通常限制液体即能使导管关闭。
（4） 感染：
常因应用呼吸机及各种损伤性监测及放置血管导管时易引起医源性感染如肺炎、败血症等。怀疑时应采血及分泌物培养，之后用抗生素治疗。
2. 长期并发症
（1） 支气管肺发育不良（BPD）：呼吸机治疗存活儿中发生BPD者约5%～30%，尤其体重＜1.5kg者。
（2） 晶状体后视网膜病（ROP）：所有接受氧疗的早产儿，氧疗时应进行监测，出院前均应做眼科检查。
（3） 神经系统损害。
（孙眉月）
第四节 胎粪吸入综合征
胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome，MAS）常发生于足月儿、小于胎龄儿及过期产儿（早产儿，尤其胎龄＜34周者，虽有严重窒息，在宫内也不排胎粪）。此类婴儿病史中常有围生期窒息史，母亲常有产科并发症，分娩时有产程延长及羊水胎粪污染现象，当有急、慢性缺氧及呼吸窘迫，或宫内感染时，均可导致胎粪排于宫内。羊水被胎粪污染，出生前或出生时因吸入胎粪引起气道阻塞，严重者生后有呼吸困难、肺不张，使肺部气体交换障碍。当妊娠末期或产时能作好胎心监护，产房能作好气管内吸引，常可避免大量胎粪吸入，急慢性缺氧（或）感染均可造成宫内排出胎粪，在应激状态下宫内产生喘气可吸入大量胎粪污染的羊水。
【发生率】
约8%～25%活产婴儿（尤其多见于足月儿、小样儿或过期产儿）分娩过程中有羊水被胎粪污染（meconium stained amniotic fluid，MSAF），早产儿被胎粪污染的机会低。≥37妊娠周龄者中约5% MSAF者发展为MAS，其中将近50%的婴儿需要机械通气。
【病因及发病机制】
急、慢性宫内缺氧可导致肠系膜血管收缩，肠道缺血，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛而引起宫内排胎粪，宫内缺氧胎儿呼吸时可吸入已被胎粪污染的羊水，婴儿前几次呼吸可将在上呼吸道含胎粪小颗粒的羊水吸入细支气管，产生小节段性肺不张，局限性阻塞性肺气肿及化学性肺炎，使肺的通气、血流比例失调，影响气体交换，造成严重呼吸窘迫，甚至并发气胸及持续肺动脉高压，胎粪吸入综合征患儿约有1/3左右并发肺动脉高压，在宫内脐带长时间受压可导致肺血管重构造成持续肺动脉高压（图2-3）。
【临床表现】
多数婴儿于出生时皮肤常覆盖胎粪，指、趾甲及脐带为胎粪污染呈黄、绿色，经复苏建立自主呼吸后不久即出现呼吸困难、青紫。MAS可分为轻、中、重度，轻度MAS只需用40%的氧气吸入，时间约48小时左右；中度需用＞40%的氧吸入，时间＞48小时；一般认为当产生气漏及严重者需机械通气治疗，时间常需＞48小时，且常并发肺动脉高压。当气体滞留于肺部时，因肺部过度扩张可见胸廓前、后径增宽呈桶状，听诊可闻粗大啰音及细小捻发音；出生时有严重窒息者可有苍白和肌张力低下，严重缺氧可造成心功能不全、心率减慢，末梢循环灌注不足及休克表现。10%～20%可伴有气胸及纵隔积气。当并发肺动脉高压时常呈严重发绀。
多数病例于7～10天恢复。
【X线表现】
1.轻型肺纹理增粗，呈轻度肺气肿，横膈轻度下降，诊断需结合病史及临床，常仅需吸入低于40%氧，吸氧时间＜48小时。
2.中型肺野有密度增加的粗颗粒或片状、团块状、云絮状阴影；或有节段肺不张及透亮充气区，心影常缩小，常需吸入＞40%的氧，持续吸氧时间＞48小时，但无气漏发生。
3.重型两肺有广泛粗颗粒阴影或斑片云絮状阴影及肺气肿现象，有时可见肺不张和炎症融合形成大片状阴影，常并发气胸或纵隔积气，需机械通气治疗，持续通气时间常超过48小时，常伴肺动脉高压。
【治疗】
1.清理呼吸道 见到胎粪污染羊水时，于婴儿胸部娩出前清理口、鼻、咽分泌物，用大口径吸管吸出含胎粪的黏液、羊水，窒息如无活力婴儿出生时立即在喉镜下用胎粪吸引管作气管内吸引，然后再按复苏步骤处理，必要时需再次气管插管吸引。如自主呼吸有力可拔除气管插管，继续观察呼吸症状，同时摄胸片了解肺部吸入情况。生后的头2小时内，每30分钟行胸部物理治疗及吸引一次，如有呼吸道症状出现，胸部X线片有斑片阴影时，以后每隔3～4小时作胸部物理治疗及吸引一次。
2.一般处理及监护 应注意保温，需将患儿置于合适的中性环境温度中；有呼吸系统症状者应进行血氧监测，可作血气或以经皮测氧仪或脉搏血氧饱和度仪监测氧合状态，及时处理低氧血症，如有严重低氧血症疑并发持续肺动脉高压时，如条件许可应作脐动脉插管。严重窒息者应每隔2小时监测血压1次，液体需稍加限制，以防止脑及肺水肿。但当有低血压、灌流不足及心搏出量不足表现时，必要时可用正性肌力药物，如多巴胺，并可输入生理盐水，必要时可考虑血浆或5%白蛋白；对于严重窒息患儿尚需精确记录尿量，为防止脑水肿及肾衰竭，需限制液体，生后第1天给液量为60ml/kg，第2天根据尿量可增加至60～80ml/kg，有代谢性酸中毒者应以碳酸氢钠纠正。此外尚需监测血糖及血钙，发现异常均应及时纠正。
图2-3 胎粪吸入综合征的病理生理
3.氧疗 物理治疗过程中需同时供氧，证实有低氧血症时应给予头罩湿化、加温吸氧，随时调整吸入氧浓度，使血氧分压保持在6.65kPa以上，因持续低氧会造成肺血管痉挛并发持续肺动脉高压。
4.当患儿需要机械通气时，需将血红蛋白维持在15g（血细胞比容维持于40%）。
5.机械通气 严重病例当吸入氧浓度增加至60%，而PaO 2＜50mmHg（＜6.65kPa）或PaCO 2＞60mmHg（＞7.98kPa）时需机械通气治疗，呼吸机应用参数各家报道并不完全一致，但为防止空气进一步滞留于肺内不能用太高呼气末正压，推荐用3～6cmH 2O，有人认为可用较高吸气峰压30～35cmH 2O（2.94～3.43kPa），呼吸频率20～25次/分，吸气时间0.4～0.5秒，应有足够呼气时间；也有人认为开始呼吸机设置可为：吸入氧浓度0.8，呼吸频率60次/分，吸气峰压2.45kPa，呼气末正压0.29kPa。某些患儿对较快的通气频率及较短的吸气时间（每次0.2秒）反应良好，常规呼吸机治疗失败或并发气漏时，改用高频振荡通气常能取得良好效果。呼吸机应用过程中如有躁动需同时用镇静剂或肌肉松弛剂，胎粪吸入综合征患儿在机械通气时，随时应警惕气胸的发生，需准备好抽气注射器及排气设备。
6.药物治疗 胎粪会加速细菌生长，故当X线胸片显示肺部有浸润变化时应常规给予广谱抗生素治疗，必要时作气管分泌物细菌培养。
7.严重低氧血症病例经上述处理不能使低氧改善时，常并发持续肺动脉高压。必要时可用体外膜肺（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗。
8.肺表面活性物质治疗 胎粪可抑制肺表面活性物质的活性，用于治疗MAS时可改善氧合，减少肺部并发症及减少膜肺的应用。当患儿临床情况持续不好转或机械通气需逐步上升要求时，用肺表面活性物质可有助于病情的改善。
9.镇静剂应用 当患儿在机械通气时有躁动时，应考虑用镇静剂或肌松剂。
【并发症】
1. 气漏
气胸或中隔积气的发生率可高达15%～33%，尤其在行机械通气治疗时。
2. 持续肺动脉高压（PPHN）
当并发PPHN时，病死率可高达1/3左右。对MAS有严重低氧者，应该用超声证实是否存在肺动脉高压及排除先天性心脏病。严重胎粪吸入并发肺动脉高压时，吸入一氧化氮（NO）可减少ECMO的应用。
3. 肺部疾病
5%存活儿在一个月后尚需氧支持，伴有肺功能异常、肺部功能残气量增加、气道反应性异常及肺部感染发病率增加等现象。
【预防】
对于有胎盘功能不良的孕妇如妊娠毒血症或高血压等，或已确诊为小于胎龄儿及过期产儿时，在妊娠末近分娩期应做胎心监护，发现胎粪污染羊水时，应作好吸引胎粪及复苏准备，力争建立第1次自主呼吸前，吸出咽喉部及气管内胎粪。
（孙眉月）
第五节 新生儿肺动脉高压
新生儿持续肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN），过去又称新生儿持续胎儿循环（persistent fetal circulation，PFC），发生率占活产婴儿的（1～2）/1200。是由于生后肺血管阻力的持续增加，阻止由胎儿循环过渡至正常新生儿循环，当肺血管压力高至超过体循环压力时，使大量血液经卵圆孔及（或）动脉导管水平的右向左分流，临床表现为严重青紫、低氧血症及酸中毒，吸高浓度氧青紫不能消失，部分患儿治疗困难。
【病因及病理机制】
1. 肺血管发育不全（underdevelopment）
为气道肺泡及肺小动脉数量减少，肺血管横截面积减少，使肺血管阻力增加。常见病因为肺发育不全及先天性膈疝等。
2. 肺血管发育不良（maldevelopment）
肺内平滑肌自肺泡前生长至正常无平滑肌的肺泡内动脉，肌型动脉比例增多，但肺小动脉数量正常。因血管内平滑肌肥厚，管腔弯窄，使血管阻力上升。宫内慢性缺氧可使肺血管重构（remodeling），中层肌肉肥厚。此外，如母亲应用过阿司匹林及吲哚美辛等药，使胎儿动脉导管早闭和继发肺血管增生，导致肺动脉高压。
3. 肺血管适应不良
指肺血管阻力在生后不能迅速降低。常见于围生期窒息、低氧、酸中毒等因素，占PPHN发生原因的大部分，如围生期胎粪吸入综合征导致的PPHN。在上述病因中，第一、第二类治疗效果差，第三类治疗效果较好。
4. 其他因素
某些先天性心脏病如左及右侧梗阻性心脏病可导致PPHN；心肌功能不良也可导致PPHN；肺炎、败血症可导致PPHN（可能由于氧化氮的产生抑制，内毒素抑制心肌功能，同时血栓素、白三烯等释放，导致肺血管收缩）。此外，某些代谢问题如低血糖、低血钙亦有可能引起肺高压。红细胞增多症，血液高黏滞状态瘀滞，易致肺高压等。
【临床表现】
足月儿或过期产儿有围生期窒息，胎粪吸入史者若于生后数小时内出现严重全身性发绀，呼吸增快时必须考虑持续肺动脉高压。临床表现酷似青紫型先天性心脏病，部分病例在胸骨左或右下缘闻及收缩期杂音，为二或三尖瓣反流所致，有心功能不全时可闻及奔马律、末梢灌注不良及血压下降现象。
【诊断】
生后不久出现严重发绀者在怀疑持续肺高压时必须排除青紫型先天性心脏病，并以一系列无损伤性检查证实卵圆孔及（或）动脉导管水平的右向左分流，一般采取以下诊断步骤：
1. 针对低氧的诊断步骤
（1） 高氧试验：
吸纯氧10分钟后测动脉导管后的PaO 2（取左桡或脐动脉血），如PaO 2＜50mmHg （6.65kPa）时示有右向左分流，但需进一步鉴别分流来源，即来自结构异常的先天性心脏病或继发于肺动脉高压。
（2） 动脉导管前、后PaO 2差异试验：
同时取导管前（颞动脉、右桡动脉）和导管后动脉血标本，或导管前、后PaO 2差异≥15mmHg（1.99kPa），或血氧饱和度异常（SpO 2）≥10%，导管前高于导管后说明存在导管水平右向左分流，当仅有卵圆孔水平分流时差异不明显。
（3） 高氧、高通气试验：
高氧、高通气试验可作为PPHN的诊断试验，在吸入100%氧时，用呼吸机或皮囊行手控通气，以100次/分的呼吸频率，以较大的吸气峰压22cmH 2O（2.94kPa）进行通气使PaCO 2达到25～30mmHg（3.32～4.0kPa），当pH达到7.45～7.55时如为PPHN则因肺血管扩张，阻力降低，右向左分流逆转，PaO 2即上升，但高通气时常需要较高吸气峰压，可能会导致肺气压伤，故目前已较少应用。
2. 排除先天性心脏病的诊断措施
（1） 胸部X线片：
能观察心脏外形、大小、肺血管影及有无肺实质性疾病，持续肺高压如无结构异常的先天性心脏病或肺实质性疾病时胸部X线片的变化不大，偶可显示肺血管影减少。
（2） 心电图：
PPHN的心电图常显示与年龄一致的右心室占优势征象，亦可有心肌缺血ST-T的改变。
（3） 超声心动图检查：
对每例疑有PPHN者必须进行心脏超声检查。心脏超声检查能评估血液分流现象，心室功能（彩色多普勒）检查有助于评估是否存在心内或导管水平的分流现象。用该方法能排除先天性心脏病的存在，同时可进行一系列血流动力学评估，以确定肺动脉高压的存在。
肺动脉高压的间接征象为：①可用M超或多普勒方法测定右室收缩前期与右室收缩期时间的比值（PEE/RVET），正常一般为0.35左右，＞0.5时肺动脉高压机会极大；②多普勒方法测定肺动脉血流加速时间（AT）及加速时间/右室射血时间比值（AT/RVET）其值缩小，提示肺动脉高压；③多普勒方法测定左或右肺动脉平均血流速度，流速降低提示肺血管阻力增加，肺动脉高压。系列动态观察对评估PPHN的治疗效果有一定意义。
肺动脉高压的直接征象为：①以二维彩色多普勒超声在高位左胸骨旁切面显示开放的动脉导管，根据导管水平的血流方向可确定右向左分流、双向分流或左向右分流。也可将多普勒取样点置于动脉导管内，根据流速，参照体循环压，以简化的柏努利（Bernoulli）方程（压力差=4×V2）计算肺动脉压力。②利用肺动脉高压患儿的三尖瓣反流（绝大多数患儿有此反流），以连续多普勒测定反流流速，以简化的柏努利方程计算肺动脉压力：肺动脉收缩压=4×三尖瓣反流血流速度 2+中心静脉压（CVP）（假设CVP为5mmHg）。当肺动脉收缩压≥75%体循环收缩压时，可诊断为肺动脉高压。③以彩色多普勒直接观察心房水平卵圆孔的右向左分流，必要时显示，还可采用2～3ml生理盐水经上肢或头皮静脉（中心静脉最佳）快速推注，如同时见“雪花状”影由右房进入左房，即可证实右向左分流。这些方法能直接给出（通过血流变化的流体力学原理计算）肺动脉压或通过血流方向确定由于右心（肺动脉）系统压力高于左心系统而出现的血液流向（右向左）改变。
（4） 其他诊断措施：
疑PPHN时应同时作血糖、血钙、血细胞比容及血培养检查，以明确造成PPHN的可能病因。
【鉴别诊断】
1.需与结构异常的先天性心脏病鉴别，此类患儿常有心脏扩大，脉搏细弱，上、下肢血压及脉搏有差异，心杂音较响，可有肺水肿表现，高氧或高氧高通气试验不能使PaO 2升高，PaO 2持续低于40mmHg（5.32kPa）胸片及超声心动图可助诊断。
2.单纯肺部疾病所致的发绀一般呼吸困难程度较明显，有辅助呼吸肌活动及肺部体征等，胸部X线片、高氧试验可鉴别。
【治疗】
PPHN患儿的情况常很不稳定、易变，一般治疗后需12～24小时才能达到稳定。
1.氧支持 低氧可导致肺血管收缩，必须用氧使达到正常氧合状态，或略高的血氧状态。如为足月儿或近足月儿，常需维持导管后SpO 2＞95%，用氧过程中需持续作无创伤性的导管前、后SpO 2监测。当患儿不能立即改善时，必须置入动脉插管行导管后血气标本检查。
应积极处理低氧，改善体、肺循环的灌注，尽量减少因低氧缺血所导致的其他脏器损害，以合适的呼吸支持达到正常的PaO 2及PaCO 2，应尽量避免高通气，待患儿好转并处于稳定状态时，再逐项撤离心、肺支持，撤离时必须非常谨慎，每一项撤离步骤均不能过快，必须密切观察患儿的心、肺耐受情况及氧合状态。
2.插管及机械通气 目前推荐用轻度高通气维持适当的氧合，维持SpO 2＞95%，在12～24小时内维持PaCO 2 35～45mmHg（4.6～6kPa）及维持pH于7.35～7.45。
如无肺泡疾病时，高胸腔压力可减少心脏搏出量，并使肺血管阻力上升，建议机械通气时，用稍快、低压力、短吸气时间的通气，以减少对肺静脉回流及对心排出量的影响。
有肺实质疾病时，机械通气必须考虑到肺本身的疾病，高频喷射通气（HFJV）对胎粪吸入性肺炎及气漏有效，高频震荡通气（HFOV）往往用于具有肺实质病伴有PPHN者。此外，HFOV又可为吸入一氧化氮（iNO）提供有效的递送手段。
3.吸入NO治疗NO可通过常频或高频呼吸机吸入治疗。吸入NO弥散入肺泡后，使细胞内cGMP水平上升，能松弛肺血管平滑肌，达到扩张肺血管、选择性降低肺动脉压力。NO进入血液循环后，与血红蛋白结合，使生物性失活，因此不会导致体循环血压下降，吸入的剂量为1～20ppm，吸入后可改善低氧症状，减少体外膜肺（ECMO）的应用。大剂量、长时间的应用有可能导致高铁血红蛋白血症，可能会导致潜在的毒性反应，故在用NO治疗时，需监测高铁血红蛋白。吸入NO后，氧合好转，NO的吸入剂量不能下降太快，否则会导致低氧反跳，必须逐渐下降，当下降至iNO于1mg/L而氧合仍稳定时，才能撤除吸入。
4.体外膜肺（ECMO）患儿对最大限度的常规治疗及（或）NO吸入治疗无效者，如系足月儿或近足月儿，条件许可时，可考虑膜肺治疗。膜肺指征为：每间隔30分钟的两次血气检查得出的肺泡-动脉氧分压差（A-aDO 2）＞600mmHg或氧合指数（OI）＞30持续0.5～6小时。但在进行体外膜肺前，应着手先行高频通气加NO吸入治疗，观察是否有效。
5.镇静治疗 烦躁可使儿茶酚胺的释放增加，活化肺部的α肾上腺素能受体，促使肺血管阻力上升，应用镇静麻醉剂能够阻断此反应，可用芬太尼（fentanyl）1～4µg（/kg•min）协助治疗。很少患儿需考虑应用肌肉松弛剂，如泮库溴铵（pancuronium），剂量为每次0.1mg/kg，必要时每1～4小时可重复应用。
6.维持轻度代谢性碱血症状态 纠正酸中毒为治疗PPHN患儿仅次于提高氧合的重要手段。轻度碱血症可使肺血管阻力下降，为达到此目的，可用温和的高通气方法，或谨慎地应用碳酸氢钠，使pH维持在7.35～7.45。
7.血管内容量支持 必须保证合适的心排出量，以达到良好的组织氧合。维持体循环压力至超过上升的肺血管阻力，可以有效地减少血液右向左分流。由于PPHN时，肺血管阻力往往接近或超过体循环压力，所以开始治疗时，需将收缩血压置于50～75mmHg，将平均动脉压维持于45～55mmHg。当有容量不足时，可以补充生理盐水或输入红细胞。PPHN时常伴有血管内容量不足（如出血、水肿、毛细血管渗漏等或同时存在全身血管阻力降低等情况），故血管内容量支持为重要的治疗手段。可用生理盐水10ml 20～30分钟以上静脉输入，如有出血或过多的毛细血管渗漏现象，可用压缩红细胞治疗。不推荐用白蛋白制剂，因其渗漏后可恶化肺间质水肿。此外，可用正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺素等，达到适当的心排出量。当心功能较差时，可用米力农（milrinone）治疗以增强心脏输出量及降低肺动脉阻力。多巴胺的剂量一般推荐3～5µg/（kg•min）；必要时可考虑应用肾上腺素，剂量为0.03～0.1µg/（kg•min），起到刺激α及β受体作用，对提高体循环压力，增加心肌收缩力及对周围血管收缩均有效，但必须注意对于脏器血管，如肾脏及肠系膜血管的收缩作用。
8.纠正代谢异常 如同时存在低血糖、低血钙，必须纠正。PPHN同时伴有多血症时，必须用部分换血治疗，使血细胞比容维持在50%～55%。
9.必须纠正多血症及高黏血症，将血细胞比容保持在50%～55%。
10.肺血管扩张的药物，如西地那非（sildenafil）扩张肺血管压力，每次剂量为0.6～1mg/ kg，每6小时可重复应用。硫酸镁每次200mg/kg，稀释后30分钟内静脉注入，也可用维持量为每小时20～50mg/kg及硝酸甘油雾化吸入等。
（孙眉月）
第六节 早产儿呼吸暂停
早产儿呼吸暂停（apnea of prematurity）为气流终止20秒以上伴心动过缓（心率＜100次/分）及发绀。心动过缓及发绀常在呼吸停止20秒后出现，而在小早产儿中，典型发作症状会更快。当呼吸暂停症状不缓解超过30秒后，可出现苍白、肌张力低下，此时婴儿对刺激反应可消失。
胎龄越小，呼吸暂停的发作越多，发作持续时间并不一致，但到达37周时即停止发作。严重反复发作的呼吸暂停如处理不当，可因脑缺氧损害造成脑室周围白质软化及耳蜗背侧神经核受损导致脑性瘫痪及高频性耳聋，故呼吸暂停必须及时发现迅速纠正。
【发生率】
早产儿呼吸暂停发生较为多见，胎龄越小，发作越多。所有早产儿＜28周者均有呼吸暂停发作。体重＜1500g （孕周至34周龄）者至少有1次呼吸暂停发作。
1. 发作时间
呼吸暂停发作一般开始于生后1～2天，如在生后7天内未有发作，以后发生的几率较低。
2. 产后呼吸暂停发作的持续间期
发作的持续间期不完全相同，一般终止于妊娠37周。如妊娠28周前出生者，发作常会持续至足月胎龄，甚至超过足月胎龄。
3. 足月儿呼吸暂停
足月儿或近足月儿呼吸暂停发作，常伴有某些可鉴别的病因，如颅内出血、颅内感染、抽搐、药物因素或中枢神经系统结构异常等。
【病因及发病机制】
早产儿呼吸暂停可分为特发性及继发性两类。
1. 特发性呼吸暂停
指无任何原发疾病而发生的呼吸暂停，发病机制可能与下列因素有关：
（1） 与脑干神经元的功能有关：
早产儿脑干神经细胞间树状突少，神经元细胞间突触少，呼吸控制不稳定，当神经元传入冲动少时，呼吸中枢传出冲动亦少，即引起呼吸暂停。胎龄越小，中枢越不成熟，脑干听觉诱发反应示传导时间延长，随着胎龄增加，传导时间缩短，呼吸暂停发作亦随之减少。
（2） 与胎龄大小及对CO 2的敏感性有关：
胎龄越小，中枢越不成熟，对CO 2升高的反应敏感性低，尤其低氧时化学感受器对CO 2的刺激反应更低，易使呼吸抑制。
（3） 与快速眼动相睡眠期有关：
早产儿快速眼动相睡眠期占优势，此期内呼吸不规则，肋骨下陷，肋间肌抑制，潮气量降低，肺容量降低30%， PaO 2下降后呼吸功增加，早产儿膈肌的氧化纤维数量少易疲劳而产生呼吸暂停。
（4） 与上气道呼吸肌张力有关：
上气道呼吸肌，如颏舌肌，能起着吸气时保持咽部开放的作用，早产儿颏舌肌张力低下，快速眼动相期常可引起梗阻性呼吸暂停发作。
（5） 与神经递质有关：
早产儿神经递质儿茶酚胺量低，致使化学感受器敏感性差，易造成低通气及呼吸暂停。
2. 继发性呼吸暂停
（1） 低氧血症：
早产儿肺透明膜病，当肺广泛萎陷时，动脉导管开放左向右分流肺血流增加肺顺应性降低时，感染性肺炎时的低氧血症均可导致呼吸暂停发作，当上述疾病出现呼吸暂停发作时常为疾病恶化的象征。
（2） 中枢疾病：
早产儿易发生脑室及脑室周围出血，严重时可发生呼吸暂停。严重的中枢缺氧性损害及中枢感染时均易导致呼吸暂停发作。
（3） 异常高反射：
由于贲门、食管反流或其他因素所致的咽部分泌物积聚，通过喉上神经可反射性抑制呼吸，吮奶时奶汁刺激迷走神经，＜32周龄者吞咽常不协调及放置胃管刺激咽部时均可引起呼吸暂停。
（4） 早产儿贫血：
医源性失血，超过总血容量的10%时，因中枢灌注压降低可引起呼吸暂停发作，早产儿晚期贫血亦可导致严重呼吸暂停发作。
（5） 感染：
如败血症时。
（6） 代谢紊乱：
早产儿易倾向发生低血糖、低血钙、代谢性酸中毒等均易导致呼吸暂停发作。
（7） 环境温度：
相对高的控制环境温度可诱发呼吸暂停发作。
（8） 体位不当：
颈部过度屈曲或延伸时因上气道梗阻可引起呼吸暂停。
（9） 药物抑制：
镇静剂用量太大，速度太快时可引起呼吸暂停。
继发于上述病因呼吸暂停发作时又分三种类型：第一类称中枢性呼吸暂停，发作时无吸气动作；第二类为梗阻性呼吸暂停，发作时有呼吸动作但因气道阻塞无气流进入；第三类为混合性呼吸暂停，先为气流阻塞性呼吸暂停，继之发生中枢性呼吸暂停。可根据表2-2进行评估。
表2-2 呼吸暂停时的评估表
【监护】
所有小于35周龄的婴儿生后的第1周内，条件许可时必须以呼吸暂停监护仪监护，或以心、肺监护仪监护心率及呼吸，并设置好心率的呼吸暂停时间报警值，当心率＜100次/分出现报警时应检查患儿有无呼吸运动，及有呼吸运动而无气流进入，每个有呼吸暂停发作的婴儿均应详细记录呼吸暂停发作的时间、发作时的严重情况及经过处理等。
【诊断】
根据上述定义即可诊断。
早产儿特发性呼吸暂停往往在生后第2～6天发生，生后第一天或一周后出现呼吸暂停发作者常有原因可以找到，在作出早产儿特发性呼吸暂停诊断时必须排除可能存在的继发因素，应从病史、体检着手考虑，出生第一天发生呼吸暂停常示肺炎、败血症或中枢缺氧缺血性损害；根据不同情况考虑行动脉血气、血糖、血钙、血电解质、血细胞比容、胸片、血培养及头颅B超检查以明确病因诊断。
【治疗】
早产儿频繁发作的呼吸暂停（指每小时发作2～3次以上者）当无继发因素可查得时可按下列步骤进行治疗：
1.增加传入神经冲动，防止触发因素。
（1） 给予刺激增加传入冲动：发作时可先用物理刺激如弹拍足底、摇动肩胸部等，并可置振荡水袋于患儿背部，定时加以振荡刺激（给予前庭及本体感受刺激）以减少呼吸暂停发作。
（2） 防止触发因素：置于低限的中性环境温度中，保持皮肤温度于36.2℃可减少发作，避免寒冷刺激面部，面罩或头罩吸氧均需加温湿化，避免咽喉部用力吸引，摆好头位勿屈颈及过度延伸头颈部，以免引起气道梗阻。
2.给氧反复发作有低氧倾向者在监测PaO 2情况下（可用经皮测氧分压、脉搏血氧饱和度仪及血气）可给低浓度氧，一般吸入氧浓度不超过25%，将PaO 2保持在6.65～9.31kPa。SpO 2保持在85%～95%，轻度低氧引起呼吸暂停发作者给氧可减少呼吸功及（或）可减少中枢因低氧所致的抑制反应。
3.俯卧位可改善肺的通气功能，可减少呼吸暂停发作。
4.皮囊加压手控通气上述治疗无效，发作严重时需以面罩皮囊加压手控通气，使呼吸立刻恢复，并可同时加用药物治疗。
5.药物治疗可用甲基黄嘌呤类药物（茶碱、氨茶碱、咖啡因）。
（1） 茶碱或氨茶碱（含茶碱量85%）：国内常用氨茶碱，可静脉注射或口服，剂量随妊娠周龄、生后年龄而异，推荐负荷量为4～6mg/kg，隔6～8小时后用维持量每次1.4～2mg/kg，作用机制包括：①增加延髓化学感受器对CO 2的敏感性，使呼吸规则，潮气量增加；②抑制磷酸二酯酶，增加环磷酸腺苷水平，作用于多种神经介质；③增加呼吸的驱动作用；④增加膈肌收缩减少膈肌疲劳；⑤增加儿茶酚胺的作用，从而增加心脏搏出，改善组织氧合。应用茶碱或氨茶碱时如条件许可应行血浓度监测，血清浓度应保持在6～12µg/ml，峰浓度应在用维持量3剂后测定，静脉给药者在给药后0.5～1小时采血测定，口服者在用药后2小时测定，药物平均半衰期为30分钟，生后3～4周后半衰期可缩短至20小时。茶碱在体内的代谢可受某些同时应用的药物影响，并与体内某些脏器的功能有关，如红霉素可使茶碱在体内的代谢率减慢，充血性心力衰竭、严重肝脏疾病时代谢率亦可减慢，如有上述情况可延长给药间隔时间，茶碱的毒性与血浆浓度有关，新生儿期当血浓度为20µg/ml时可发生心动过速（心率可大于180次/分），继之出现激惹、不安及胃肠道症状如呕吐、腹胀和（或）喂养不耐受等；当与洋地黄类药物一起应用时可出现心动过缓，血浓度如大于50µg/ml时可出现抽搐，茶碱又可增加肾小球滤过率引起利尿、利钠，在应用过程中因对糖皮质激素及儿茶酚胺的刺激会导致高血糖及游离脂肪酸增加，茶碱亦可使脑血管收缩，增加脑血管阻力，减少脑血流，但对中枢功能的影响不大。
（2） 咖啡因：国外目前常用枸橼酸咖啡因（20mg枸橼酸咖啡因中含咖啡因基质10mg），此药对中枢刺激作用较茶碱强，但副作用较茶碱弱。治疗量与中毒量间的范围较大，较为安全。负荷量为枸橼酸咖啡因20mg/kg，口服或静脉注射（静脉注射时间需30分钟以上）。负荷量应用24小时后用维持量5～8mg/kg，一天一次（或可分为一天2次），口服能完全吸收。作用机制与茶碱同，能增加中枢对呼吸的驱动作用及增加对CO 2的敏感性，有条件时应做血浓度监测，将浓度维持在10～20µg/ml，血液平均半衰期为100小时，毒性小，无心血管、胃肠道副作用，降低药物代谢的因素与茶碱相同。血浓度大于50µg/ml时有激惹不安，静脉给药时亦可产生高血糖及游离脂肪酸增加。咖啡一般持续用至34～36周龄（如无呼吸暂停发作5～7天）。＜28周龄者的呼吸暂停发作常更频繁，甚至会超过37～38周龄，咖啡因一直需应用至呼吸暂停停止发作，一般停止用药后1周内咖啡因仍能发挥作用。
6.持续气道正压（CPAP） 可用鼻塞或气管插管进行，压力可置于4～6cmH 2O，由于用CPAP后能将气体阻滞于肺内，增加功能残气量可改变肺的牵张感受器，达到稳定胸壁顺应性，消除吸气时对肋间反射的抑制，使呼吸暂停发作的次数减少。特别对于＜30～34周龄者有效。
7.机械通气治疗 上述治疗无效者，严重反复发作持续较长时间者可用机械通气，无肺部疾病者呼吸机初调值：吸气峰压15～18cmH 2O，吸气时间0.75～1秒，呼吸率20～25次/分，吸入氧浓度0.25左右（一般与应用呼吸机前一致）。
8.病因治疗 如短期内医源性失血量达总血液10%时应及时输血。
生后1个月左右一般情况良好的早产儿呼吸暂停曾缓解后再次出现时，必须检查血红蛋白或细胞比容以排除贫血引起的呼吸暂停，有贫血时输血治疗可使呼吸暂停迅速停止。
9.对于一般情况良好、体重已达2kg左右待出院早产儿如再次出现呼吸暂停又无病因可查得时可重新应用氨茶碱治疗，条件许可对于这类患儿应作脑干听觉诱发反应测定，如脑干功能异常除继续应用氨茶碱外，应警惕婴儿猝死综合征的发生，出院时应教会其父母亲或家属作正确的心肺复苏。
（孙眉月）
第七节 新生儿肺出血
新生儿肺出血（neonatal pulmonary hemorrhage）多发生于新生儿早期，早产儿尤其是小早产儿多见，是新生儿主要死亡原因之一。临床上明显肺出血发生率占活产婴儿的（1～12）/1000，高危人群如早产儿和小于胎龄儿发病率可高达50/1000。新生儿肺出血经典定义为病理检查时肺泡和（或）间质发现红细胞，涉及≥2个肺叶的融合性出血为大量肺出血。临床表现则为气管内有血性液溢出或吸出，伴明显呼吸困难、发绀或加重，病情转危，需呼吸支持或在出血60分钟内气管插管机械通气。
【病因与发病机制】
1. 发病机制
肺出血的确切机制目前仍未完全阐明。
（1） 出血性肺水肿：
研究发现气道抽吸物与全血比较血细胞比容明显降低，表明气道血性液来自于出血性肺水肿而非直接原血进入肺而吸出。
（2） 缺氧和酸中毒：
可导致肺毛细血管压力增加以及部分血管渗出或破裂。这可能是许多临床肺出血的最后共同机制。
（3） 肺泡屏障完整性改变：
肺泡上皮及毛细血管内皮完整性改变或者呼吸膜的滤过压力改变都可能导致患儿肺出血。
2. 诱因
包括增加患儿左心室充盈压、肺血容量，以及影响肺静脉引流或心脏收缩力的因素。
（1） 严重原发病：
研究显示，肺出血与多种严重原发病包括呼吸窘迫综合征（RDS）、宫内生长迟缓、宫内和产时窒息、感染、先天性心脏病、氧中毒、吸入母血、弥漫性肺栓塞、尿素循环缺陷伴高氨血症等密切相关。
（2） 动脉导管未闭（PDA）：
PDA可增加肺血流并损害心室功能，是肺出血的一个重要危险因素。
（3） 血液系统异常：
血小板减少症和败血症导致的血管渗漏都增加肺出血危险。凝血障碍也与肺出血发生相关，但尚不清楚凝血异常是启动因素还是出血所导致。
（4） 外源性表面活性物质（exPS）：
外源表面活性物质是否增加肺出血风险仍有争议。体外研究显示，合成表面活性物质可增加红细胞的破坏溶解。一项荟萃分析总结发现，合成表面活性物质作为预防性治疗显著增加肺出血风险，而天然或合成表面活性物质作抢救治疗并未明显增加患儿肺出血风险。研究表明，报道肺出血增加者可能因（exPS）导致左心室功能受损患儿的肺灌注增加，引起血流动力学和肺顺应性变化；并非表面活性物质对肺血管内皮屏障完整性的影响。
【病理】
可表现为点状肺出血、局灶性肺出血及弥漫性肺出血三种病理类型。广州市儿童医院788例肺出血中，临床诊断肺出血并经病理证实者共211例，其中点状肺出血6例，局灶性肺出血92例，弥漫性肺出血113例；而临床无肺出血表现仅经病理证实者共577例，其中点状肺出血22例，局灶性肺出血406例，弥漫性肺出血149例。对新生鼠及新生儿弥漫性肺出血肺组织作光镜及透射电镜检查发现，主要病理损害为肺血管通透性增加；肺Ⅱ型上皮细胞板层小体排空；肺血管内皮细胞、肺细胞间隙连接部、肺血管基底膜等受损甚至毛细血管基底膜破裂，最终导致肺血管壁结构破坏。血小板及血凝检查结果均正常，证实肺出血主要损害属血管因素而非血小板或凝血因素。
【临床表现】
患儿常有缺氧、感染、早产和（或）宫内生长受限病史，合并严重原发病。一般多有全身症状如反应差、皮肤苍白、发绀、四肢冷甚至呈休克表现；临床可表现为呼吸困难突然加重，出现三凹征、呻吟及经皮氧饱和度难以维持正常水平，肺部听诊呼吸音降低或有粗大湿啰音。约半数病例从口鼻腔或气管插管内流出血性液体。
【辅助检查】
1. 胸片
典型肺出血胸部X线表现为：①两肺透亮度明显降低，出现广泛分布的斑片状影，大小不一，密度均匀，可有支气管充气征；②两肺门血管影增多，大量出血时或呈“白肺”征。
2. 实验室检查
①血气分析可见PaO 2下降，PaCO 2升高；代谢性或混合性酸中毒。②血红蛋白和血细胞比容降低，有时伴凝血障碍证据。
【诊断】
当呼吸道出现血性液及突发呼吸循环功能下降时可临床诊断肺出血。新生儿肺出血病理由轻至重表现为点状肺出血、局灶性肺出血及弥漫性肺出血三种类型，但只要气道内流出血性液，临床就可诊断为肺出血而不管是何种病理类型。尸检发现的肺出血只有一小部分临床上有明显表现，最可能原因是，出血仅限于肺间质空隙并未蔓延到气道因而很难诊断。缺乏血性分泌物时，呼吸恶化通常认为是其他原因。
为避免误诊及减少漏诊，临床诊断标准应“以气道内有血性液流出而食管内无血性液者为诊断依据”，如气道与食管内均有血性液者，则须细致加以鉴别。
【治疗】
治疗原则是重在机械通气，近十年新生儿肺出血抢救存活率得以大幅度提高。因潜在发病机制尚不完全清楚，目前对肺出血的支持疗法仍不可少。肺出血临床上主要表现为失血性低血容量性休克及血液积聚于肺泡引起的血气交换障碍，故清除气道血性液和恢复充分有效的通气视为主要治疗手段。
1. 常规治疗
（1） 病因治疗：
治疗导致缺氧或酸中毒的原发病，怀疑败血症时给予抗感染等。
（2） 一般治疗：
注意保暖，给氧，保持呼吸道畅通，适当限制入液量。
（3） 纠正酸中毒：
通过恢复足够通气和维持正常血压来纠正酸中毒，必要时给予碳酸氢钠。
（4） 补充血容量：
应给予液体复苏以纠正血流动力学不稳定，包括使用浓缩红细胞（PRBC），每次10～15ml/kg，维持血细胞比容45%以上，以及必要时给予升高血压药物。
2. 恢复有效通气
（1） 常规机械通气（CMV）：
正压通气和呼气末正压是治疗肺出血的关键措施，一旦发生肺出血，应立即予气管插管正压机械通气。呼吸机参数可选择：FiO 2（吸氧浓度）0.4～0.6，PEEP（呼吸末正压）6～8cmH 2O，RR（呼吸次数）35～45次/分，PIP（吸气峰压）25～30cmH 2O，I/E（吸呼比）1∶1～1∶1.5。然后根据病情及血气分析结果调整呼吸机参数，对严重广泛肺出血，病情好转后，呼吸机参数调整不能操之过急，防止病情反复。
如已发生肺出血给予机械通气为时较晚，因此对缺氧或严重感染病例，须密切观察临床表现，如发生呼吸困难或呼吸暂停加重，同时一般状况较差，应在发生肺出血之前早期进行机械通气。
（2） 高频振荡通气（HFOV）：
国外于20世纪70年代初使用HFOV治疗肺出血，发现与CMV比较并无明显优点。但近年来有几篇报道均肯定HFOV对肺出血的疗效。
HFOV治疗肺出血的机制尚不明确，推测与采用高MAP（平均气道压）策略有关。高MAP策略包括：①采用CMV所无法达到的高MAP，产生高膨胀压以维持肺泡高容量，使a/APO 2高、PaCO 2下降以改善通气；②在降低MAP前先降低FiO 2。
（3） 外源性肺表面活性物质（ExPS）：
肺出血后给予表面活性物质被认为可继续治疗RDS原发性表面活性物质不足，或治疗出血性肺水肿引起的继发表面活性物质缺乏。研究提示，气道内血红蛋白和血浆成分可抑制表面活性物质活性，足够的表面活性物质可逆转此抑制作用。此外，回顾性病例分析显示肺出血患儿给予表面活性物质可降低氧合指数（OI），虽然OI较肺出血前仍然显著升高。
但肺出血后给予表面活性物质可能增加肺水肿风险，这种情况下给予表面活性物质的潜在好处需进一步研究，治疗时应视具体情况决定。
（4） 超声心动图检查：
有助于评估心室功能及PDA的影响，明确是否需用升血压药物。如PDA血流动力学意义显著，应给予药物或手术关闭导管。
（5） 止血药应用：
报道对肺出血患儿气管吸引分泌物后，用凝血酶0.2kU加0.9%氯化钠至1ml于气管内注入，并用复苏囊加压供氧30秒，同时用血凝酶0.5kU加生理盐水静注，隔20分钟各重复1次，共2～3次，可于0.5～2小时内起止血作用，并认为应早期应用，否则被肺内大量血液稀释而难以起效。另有用1∶10 000肾上腺素0.1～0.3ml/kg气管内滴入，每4～6小时 1次，通过使局部肺血管强烈收缩而止血，但在肺动脉高压的情况下应用是否适宜，则有待研究。
【预防】
1.病因预防 包括预防早产及低体温，早期治疗窒息、缺氧、感染、酸中毒等，避免发生输液过量或呼吸机使用不当。
2.合理防治PDA。
（张谦慎 朱小瑜 
）
第八节 新生儿惊厥
新生儿惊厥（neonatal seizures）是新生儿中枢神经系统疾病或功能失常的一种临床表现，是新生儿期常见急症之一，常提示存在严重的原发病，需迅速地诊断和处理。惊厥在新生儿期尤其是生后1周内的发生率很高，随着年龄的增加逐渐下降，国外报道足月儿中新生儿惊厥的发生率为1‰～2‰，极低出生体重儿中为5%～13%。新生儿惊厥的病因和发病机制复杂，临床发作形式也不同，其诊断和治疗大不一样，预后也明显不同。
【病因】
1. 缺氧缺血性脑病
由围产期严重窒息引起，是足月儿惊厥发作最常见原因，占50%以上，典型的发病时间为出生后24小时内。
2. 脑卒中
①颅内出血：足月儿多见缺氧和产伤引起蛛网膜下腔出血、脑实质出血或硬膜下、硬膜外出血，其中产伤性颅内出血多发生在体重较大的足月儿，常因胎位异常或头盆不称导致娩出困难，颅骨直接受压或不适当的牵引而致脑膜撕裂和血管破裂。早产儿因缺氧、酸中毒等原因易发生脑室周围-脑室内出血（PVH-IVH），后者是早产儿惊厥最常见的原因，主要是由于室管膜下胚胎生发基质尚未退化，具有丰富的毛细血管，对缺氧、酸中毒极为敏感，易出血。②新生儿脑梗死：以往认为其是新生儿惊厥的少见原因，但近年来的研究资料表明其是新生儿惊厥的常见原因，约占12%，仅次于HIE。PVH-IVH的早产儿常伴发出血性静脉梗死而产生惊厥；Agpar评分良好，在痉挛间期神志清楚的足月儿，惊厥可能是由于局部病灶引起，其中最常见的是大脑中动脉梗死。
3. 中枢神经系统感染
见于各种病原体所致的脑膜炎、脑炎、脑脓肿、破伤风及TORCH感染等，以化脓性脑膜炎最常见。出生1周内发病者为产前或产时感染，而1周以后发病者为生后感染。母亲孕期感染风疹、弓形虫、巨细胞病毒导致胎儿宫内感染性脑炎者，出生后即可出现惊厥。
4. 代谢紊乱
①低血糖：多见于早产儿、小于胎龄儿、窒息新生儿及糖尿病母亲的患儿，多发生于生后3天内；②低钙血症：生后3天内发生者为早发型，生后1～2周发生者为迟发型，前者与低出生体重、窒息、母亲糖尿病等有关，后者多见于人工喂养的足月儿；③低镁血症：常与低钙血症并存，临床上难以区分，低钙血症经钙剂治疗无效时需考虑；④高或低钠血症：在某些情况下会发生血钠浓度极高、极低而导致惊厥发作，如抗利尿激素分泌不当、Bartter综合征或严重的脱水等；⑤高胆红素血症：早期新生儿重度高胆红素血症，大量游离胆红素进入脑组织，影响脑细胞的能量代谢而出现神经系统症状；⑥抗利尿激素分泌异常综合征：易引起血钠浓度急剧变化而导致惊厥的发生。
5. 先天遗传代谢病
是遗传性生化代谢缺陷造成的疾病，当临床上惊厥原因不明，同时伴有顽固性低血糖、酸中毒、高氨血症等时需考虑。包括枫糖尿症、苯丙酮尿症、非酮症高甘氨酸血症、丙酸血症、甲基丙二酸血症、异戊酸血症、半乳糖血症、低磷酸酶血症、尿素循环障碍、维生素B 6依赖症、糖原病、神经节苷脂病、神经皮肤综合征等。
6. 药物
①药物过量或中毒：如兴奋剂、氨茶碱、有机磷、异烟肼、局麻药等；②撤药综合征：孕母用镇静药、麻醉药、巴比妥类药物或阿片类药物，可通过胎盘进入胎儿体内，分娩后药物供应突然中断，常于生后6小时内发生惊厥，24～48小时恢复正常。
7. 先天性中枢神经系统畸形
包括各种神经元的产生、分化、迁移障碍或髓鞘化异常，以无脑回、巨脑回和多小脑回多见。
8. 良性家族性新生儿惊厥
因基因突变导致惊厥，最常见钾通道KCNQ2、KCNQ3基因畸变，为常染色体显性遗传，据报道少数病例与SCN2A编码的钠通道功能障碍有关。通常发作于生后第2～3天，发作频繁，为自限性疾病，一般情况良好，87%于数周至数月后自愈，13%发展为癫痫。
9. 良性（非家族性）新生儿惊厥
为良性自限性疾病，发作开始于生后5天，多于生后2周内消失，故又称5日风。虽然发现一些病例脑脊液中锌含量很低，但确切的病因尚不知。
10. 原因不明
5%～10%归于此类。
同一惊厥患儿可以有多种病因，如缺氧缺血性脑病可同时伴有低血钙、低血镁、低血钠、低血糖；败血症可以合并脑膜炎，又常伴有低血糖。
【发病机制】
当中枢神经系统神经元静息电位绝对值减小，和（或）其神经元发生过度去极化，使动作电位形成加速，引起大量神经元同步放电致惊厥发作，此为惊厥发生的病理生理基础。人体通过向细胞外泵出钠离子并回吸收钾离子维持静息电位，这一过程需要能量依赖的钠钾离子泵，故能够影响此过程的因素即是惊厥发生的原因。①新生儿缺氧缺血和低血糖发生时，细胞能量供应障碍，该离子泵向细胞外泵出的钠离子减少，使细胞内所带负电荷减少，静息电位的绝对值减小，容易发生去极化；②血清低钙和（或）低镁时，会削弱钙和镁对神经细胞膜的钠转运抑制作用，造成钠过度内流，发生去极化；③神经细胞内外钾离子、钙离子、氯离子运动也会引起神经元兴奋性的改变，导致去极化。
新生儿期惊厥发生率高，与早期特殊的脑发育特点有关。兴奋性神经递质受体N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）和α-氨基羟甲基异 
唑丙酸（AMPA）表达高峰在生后7～10天，而抑制性神经递质受体生后3周才缓慢表达，此时兴奋性活动功能已较完善，这种新生儿期兴奋性神经递质和抑制性神经递质发育的不平衡，使新生儿特别是早产儿表现为兴奋性增高，较任何年龄阶段的儿童都更容易发生惊厥。此外，新生儿期神经递质活动的特殊性也对新生儿惊厥的发生起到了重要的作用。具体来讲就是新生儿NMDA的两个亚单位NR2B和NR2A占的比例较成人不同，可延长兴奋性突触后电位持续的时间，新生儿缺乏AMPA的亚单位GluR2，增加了神经元细胞膜对钙离子的通透性，容易导致静息电位的绝对值减小，易发生去极化。在脑发育的早期，黑质部分仅促惊厥的投射系统起作用，而对惊厥有抑制作用的投射系统尚未发育。以上早期脑发育的特点均易导致新生儿惊厥。
唑丙酸（AMPA）表达高峰在生后7～10天，而抑制性神经递质受体生后3周才缓慢表达，此时兴奋性活动功能已较完善，这种新生儿期兴奋性神经递质和抑制性神经递质发育的不平衡，使新生儿特别是早产儿表现为兴奋性增高，较任何年龄阶段的儿童都更容易发生惊厥。此外，新生儿期神经递质活动的特殊性也对新生儿惊厥的发生起到了重要的作用。具体来讲就是新生儿NMDA的两个亚单位NR2B和NR2A占的比例较成人不同，可延长兴奋性突触后电位持续的时间，新生儿缺乏AMPA的亚单位GluR2，增加了神经元细胞膜对钙离子的通透性，容易导致静息电位的绝对值减小，易发生去极化。在脑发育的早期，黑质部分仅促惊厥的投射系统起作用，而对惊厥有抑制作用的投射系统尚未发育。以上早期脑发育的特点均易导致新生儿惊厥。
新生儿大脑皮质发育不成熟：神经细胞的胞质与胞膜分化不全，树状突、髓鞘、突触的发育未完善、神经胶质与神经细胞间的正常联系未建立，故无论在皮质各部位间，同一大脑半球内或两脑半球间，其异常电活动均具很大的局限性，不易向邻近部位传导，故极少有皮层发作，如精神运动性癫痫不易扩散至对侧半球引起同步放电，故全身强直性抽搐亦很少见。但大脑颞叶、间脑、脑干、边缘系统、海马、黑质、单核-吞噬细胞系统等皮质下结构发育相对较成熟，异常电活动兴奋邻近组织，皮质下结构对缺氧亦较敏感，使皮质下发作成为惊厥的常见类型，在各种病因刺激下，易导致临床上的皮质下发作如口颊部抽动等微小型惊厥。
此外，惊厥的发生是加重脑损伤的重要因素。因为当惊厥发生时，为维持膜电位的平衡，各个离子泵的利用率大大增加，故惊厥本身就是一个能量迅速消耗的过程，且惊厥发作时通常伴有低通气或呼吸暂停，会加重脑和整个机体缺氧，引起多个能量代谢环节的严重异常。另外，兴奋性神经递质的堆积，直接导致神经元的坏死以及脑血流调节障碍，引起脑出血或出血性脑梗死亦是重要原因。
【临床表现】
新生儿惊厥发生率高于任何年龄组，临床表现常不典型，与正常活动不易区分，其表现形式和脑电图改变亦与成人和儿童有很大差别，因而其发作类型不宜按成人或儿童的癫痫类型分类。目前常用Volpe分类法，将新生儿惊厥发作分为微小发作、阵挛发作、强直发作和肌阵挛发作。除微小发作外，后三种类型又进一步分为局灶性、多灶性和全身性。局灶性发作仅累及身体的某一局部，多灶性发作涉及一个以上部位，不同步，常常游走；全身性发作时双侧广泛同步，不游走。
1. 微小发作
是新生儿惊厥中最常见的类型，见于足月儿和早产儿，表现为：①面-口-舌异常运动：皱眉、面肌抽动、咀嚼、吸吮、伸舌、吞咽、打哈欠；②眼部异常运动：凝视、斜视、眨眼运动、眼球震颤；③四肢异常运动：单一肢体震颤，固定在某一姿势或四肢踩踏板或划船样运动；④植物神经性发作：呼吸暂停、屏气、呼吸增强、心率增快、出汗、流涎、阵发性面红或苍白，常伴随微小型惊厥发作。
2. 阵挛发作
表现为一组肌肉的节律性运动。根据阵挛累及的部位和范围分为局灶性和多灶性阵挛发作。①局灶性阵挛型：以一个肌肉群的局限性痉挛为特征，常见于单个肢体或一侧面部，无定位意义，多不伴意识丧失。常提示局部脑损伤如出血、梗死、蛛网膜下腔出血及代谢异常等。脑电图表现为局灶性尖、棘波。②多灶性阵挛型：其特征为多个肢体或多个部位小振幅，频率1～4次/秒的肌肉痉挛，可由一侧转到另一侧肢体，常为游走性，多伴意识丧失。本型多见于缺氧缺血性脑病、颅内出血和感染患儿。脑电图表现各次发作起源不同，至少有两个或更多独立的起源点，为多灶性尖波或慢节律电波由皮质的一个区游走到另一个区。全面阵挛发作为广泛性双侧对称同步的阵挛运动，很少见于新生儿。
3. 强直发作
分为全身性强直和局部性强直。表现为四肢强直性伸展，类似去大脑强直，或双下肢强直而双上肢屈曲，类似去皮质强直，常伴有眼球偏移和呼吸暂停，除破伤风外，一般意识丧失。常见于早产儿脑室内出血、破伤风、核黄疸等。局灶性强直发作表现为肢体维持在某种姿势，或躯干和（或）颈部不对称姿势。
4. 肌阵挛发作
以单个或多个肢体一次或多次快速屈曲性抽搐，上肢比下肢明显。脑电图表现为暴发抑制，常提示存在明显的脑损害。局灶和多灶性发作与EEG多不一致，全身性发作多与EEG一致。HIE新生儿出现肌阵挛时，常提示脑干受损。不伴脑电图放电的肌阵挛发作多出现在睡眠期，属于良性新生儿睡眠肌阵挛。
5. 惊厥综合征
部分新生儿惊厥由某特定的病因引起并表现出共同的临床特征，称为惊厥综合征。目前国际分类中收录的新生儿期惊厥综合征包括良性新生儿惊厥、良性新生儿家族性惊厥、大田原综合征和早期肌阵挛脑病。
上述各种类型中，以微小型多见（占惊厥发作的50%），其次为多灶性阵挛发作。
【诊断】
新生儿惊厥的诊断必须明确是否为惊厥发作，惊厥发作类型，惊厥发作对脑有无影响，病因诊断十分重要，是进行特殊治疗和估计预后的关键，有时几种病因并存，必须注意。
1. 病史和体检
了解孕母健康情况及用药史，癫痫家族史，排除先天性、遗传性、药物性惊厥，了解围产期情况以判断围产因素之惊厥。了解惊厥发作时间：惊厥发作有两个高峰，生后3天内发作者多为围产期并发症及代谢因素，生后1～2周发作者多为感染性疾病。注意惊厥类型（与病因有关）、精神意识（反映脑损害程度）、头围大小、肌张力变化、瞳孔大小、黄疸程度、颅内压增高征等，均有助诊断。
2. 常规检查
包括血常规、电解质、血生化、血气等，必要时完善脑脊液检查。
3. 遗传代谢病筛查
包括血、尿氨基酸和有机酸代谢筛查等。
4. 神经系统影像学检查
包括颅脑超声、脑CT和MRI检查。颅脑超声是检查早产儿颅脑情况最主要的影像学方法，可发现颅内出血、脑积水以及缺血性损伤等情况，可在床旁检查，并可于短期内动态随访观察。脑CT能发现颅内出血、钙化、较明显的畸形，CT因其于新生儿的高辐射性损伤需引起高度重视。MRI分辨率最高，有助于发现先天性脑发育畸形等病变。
5. 脑电图（EEG）
虽对病因诊断意义不大，却是确诊新生儿惊厥发作最重要的依据，对减少惊厥漏诊及判断预后有一定价值。常规EEG检查，扫描时间短，阳性率低；动态EEG虽提高了阳性检出率，但伪迹太多，假阳性率高；录像（视频）脑电图（video-EEG，VEEG），避免了上述两种EEG的缺点，采用盘状电极，易于操作固定，可较长时间地将发作时的录像图像和同步记录的脑电信号整合到同一屏幕上，有利于直观地分析发作性质和类型，从而大大促进对本症的认识，亦纠正了过去单靠临床诊断所发生的假阳性或假阴性。录像脑电图发现，新生儿惊厥可表现为电临床发作、电发作、临床发作三种，后两种又称电-临床分离。
（1） 电临床发作（electroclinical seizures）：
即在临床发作的同时伴有同步的异常电活动，惊厥常起源于颞区，每次发作均起源于同一部位，应注意有否局灶性或一侧性结构性脑损伤；如为多灶起源的发作，常提示有弥漫性脑损伤。多见于局灶性痉挛型，占21%～30%。患儿临床发作大多历时短暂，持续约2～3分钟，如持续≥30分钟，则属癫痫持续状态。
（2） 电发作（electric seizures）：
指突然出现刻板重复的癫痫样放电，持续至少10秒以上，但没有相应的临床表现，故临床无法诊断。80%的电发作不伴临床发作，但可导致脑损害，因而识别电发作对治疗和预后都有重要意义。
（3） 临床发作：
国外报道2/3的新生儿惊厥不伴痫性放电。此现象多见于微小发作型及强直型（25%），多提示有弥漫性脑损伤。临床发作时VEEG未能检出癫性放电的原因为：①技术条件的限制；②大脑放电灶过深、太小或放电频率太低，头皮电极无法记录到；③严重脑损伤造成高级皮层功能抑制；④发育中的“脑干释放现象”。新生儿很少见到惊厥持续状态，但近年来国外用脑电图多图像示波记录仪进行连续监测，可同时记录到大脑异常放电和惊厥动作，发现约2/3患儿惊厥发作时不伴大脑癫痫波，或EEG呈癫痫持续状态而无惊厥发作，从而大大减少惊厥漏诊率。
新生儿EEG与其他年龄组不同，正常就有尖波、棘波，但是这种放电是随机发放非局灶性的，不传播，不伴有电压抑制。新生儿惊厥发作的脑电图主要有以下两个特点：①放电短暂，持续时间小于2分钟；②多为局灶性放电，容易定位，不易扩散，主要来自颞叶和中央区，其次是枕叶，额叶放电相对少见。
不论新生儿发作的严重程度和病因如何，脑电图的背景活动是评价预后的最可靠指标。新生儿惊厥的脑电背景分为轻、中、重度，轻到中度的异常为背景活动成熟延迟和局灶或持续普遍性电压降低；重度异常是背景活动明显不连续、严重低电压、暴发抑制、脑电静息。一般来说，轻、中度异常的新生儿预后较好，而重度异常的预后很差，死亡率高，存活者多遗留严重的神经后遗症。
6. 振幅整合脑电图（aEEG）
近年来，振幅整合脑电图越来越多地应用于新生儿惊厥的初步筛查、持续监测、治疗效果以及预后的评价。aEEG是通过其放置的电极部位（通常是两个检测电极C3、C4-左中央、右中央或P3、P4-左顶部、右顶部电极和一个接地电极构成）形成的原始脑电图的振幅整合压缩而来，可以监测对象脑活动的背景电压、振幅、睡眠周期，同时结合该部位的原始脑电图来检测异常放电评估预后。由于只需要放置两个电极，结果阅读相对简单，较传统脑电图使用方便，易掌握，易于长程监测的应用。
具体诊断可按下列步骤进行（图2-4）。
【鉴别诊断】
1. 新生儿颤抖
为大幅度、高频率、有节奏的活动，不伴异常眼或口-颊运动，紧握该肢体可使其停止，也可刺激而诱发。而惊厥为无节奏抽动，幅度大小不一，低频率，不受刺激或屈曲肢体影响，常伴有异常眼或口-颊运动（表2-3）。
表2-3 颤抖与惊厥鉴别
2. 间歇呼吸与非惊厥性呼吸暂停
多见于早产儿，与脑干呼吸中枢发育不成熟有关，常伴有心动过缓，不伴其他发作症状。而新生儿惊厥性呼吸暂停一般不伴有心动过缓，常有面部青紫（表2-4）。
表2-4 间歇呼吸、非惊厥性呼吸暂停与惊厥性呼吸暂停鉴别
图2-4 新生儿惊厥的诊断步骤
3. 活动睡眠期（REM）运动
新生儿在活动睡眠期常有眼部颤动、短暂呼吸暂停、有节奏咀动、面部怪相、微笑、身体扭动等，但清醒后即消失。
4. 良性新生儿睡眠性肌阵挛
多发生于生后第一周，表现为仅在睡眠时，特别是在安静睡眠（非快动眼睡眠）时出现的双侧同步的节律性肌阵挛发作，主要累及前臂和手，也可累及足、面部、躯干或腹部肌肉。外界刺激可诱发，唤醒后发作即停止。发作期EEG无异常放电，EEG背景亦正常。
5. 新生儿惊跳反应
是由外界视觉、听觉、动作的刺激引起的双侧粗大肌阵挛性抽动，类似过度的拥抱反射，可见于正常新生儿，亦可见于伴有静止性或进行性脑病的患儿，但与癫痫性肌阵挛或痉挛发作不同，后者多为自发性出现，脑电图有相应的癫痫样放电。
如上所述，新生儿非癫痫样发作事件较惊厥发作具有以下的特点：对于外界刺激有易感性；可被动干预抑制；常不伴有自主神经系统的功能异常，如心动过速、血压升高、皮肤血管舒缩、瞳孔变化、流涎等。
【治疗】
1. 一般治疗
首先要确定患儿有无充分的氧合、有效的组织灌注，根据病情需要给予保持呼吸道通畅、吸氧、补充能量及液体入量、维持内环境稳定，密切监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度等生命体征及患儿的抽搐发作情况。窒息、颅内出血常伴脑水肿，应限制液体为50～70ml/（kg•d），供氧，使用脱水剂20%甘露醇0.5g/kg，30分钟内静脉滴注，并使用利尿剂呋塞米1～2mg/kg静脉注射，争取于48小时内降低颅内压。
2. 病因治疗
惊厥可引起新生儿严重换气不良和呼吸暂停，导致低氧血症和高碳酸血症；引起血压升高致脑血流增加，糖酵解增加使乳酸堆积及能量消耗增加，以上各因素均可导致脑损害。故对新生儿惊厥，应迅速作出病因诊断并给予特异治疗，这比抗惊厥治疗还重要。病因治疗依原发病而异，有些病因一经消除，惊厥即停止而不必用止惊药。
（1） 低血糖：
10%葡萄糖2ml/kg静脉注射后，随后继续滴入10%葡萄搪4ml/（kg•h）维持。
（2） 低血钙：
10%葡萄糖酸钙2ml/kg加等量葡萄糖稀释后缓慢静脉注射。
（3） 低血镁：
25%硫酸镁0.2～0.4ml/kg肌内注射或2.5%硫酸镁2～4ml/kg静脉注射，速度＜1ml/min。
（4） 维生素B 6缺乏症：
维生素B 6 50～100mg静脉注射。
（5） 其他：
针对不同病因给予相应治疗，如有感染者抗感染治疗，红细胞增多症者部分换血。
3. 控制惊厥
临床发作伴脑电图异常者，对止惊剂反应良好，预后亦较好，而不伴脑电图改变者，常需用较大量止痉剂，且预后较差。临床惊厥发作不明显，仅有脑电图异常者，是否立即予抗惊厥治疗，尚有争论。目前普通以苯巴比妥作为新生儿一线抗惊厥药物，必要时使用苯妥英钠、苯二氮 
类药物或其他抗惊厥药物。
类药物或其他抗惊厥药物。
（1） 苯巴比妥：
除有镇静作用外，对缺氧缺血性脑病尚有保护脑细胞作用，静脉注射可迅速达到有效血药浓度，半衰期长，疗效稳定确切，副作用少，为首选药物。负荷剂量20～30mg/kg，有效血药浓度为20mg/L，一般首次10～15mg/kg，以0.5mg/（kg•min）的速度静脉注射，如未止惊，每隔10～15分钟再用5mg/kg，直至惊厥停止，总量不超过40mg/kg。12小时后用维持量3～5mg/ （kg•d），分2次静注、肌内注射或口服，如使用2周以上，应根据血药浓度重新调整剂量。对缺氧缺血性脑病之惊厥，治疗剂量可偏大，维持量需用至神经症状完全消失，EEG恢复正常才停药。如果累积量达30mg/kg仍未止惊，可改用苯妥英钠。
（2） 苯妥英钠：
静脉注射效果好，其通过血脑屏障速度比苯巴比妥快5倍，负荷量为20mg/kg，有效血药浓度为10～20mg/L。一般首次10mg/kg，以1.0mg/（kg•min）速度静脉注射，如未止惊，每隔10～15分钟再用5mg/kg，止惊后维持量为3～5mg/ （kg•d），分2次静脉注射，如累积量达20mg/kg仍无效，改用地西泮。
（3） 苯二氮 
类：
类：
用于对苯巴比妥及苯妥英钠无效的惊厥。主要通过增加抑制性神经递质γ-氨基丁酸（GABA）的作用，对脑神经传导物质起抑制作用，从而抑制中枢神经系统包括边缘叶和网状结构。地西泮是常用的临时止惊药，起效快，半衰期短，每次0.3～0.5mg/kg静注，15～20分钟后可重复给药。咪达唑仑同样起效快，半衰期短，常用于惊厥持续状态或频繁反复的惊厥发作的维持治疗。初始予0.1～0.3mg/kg的负荷量静注后应用1µg/（kg•min）维持，若不起效，间隔15分钟后增加1µg/（kg•min），最大量不超过81µg/ （kg•min），持续用药24小时后逐渐减量。注意与苯巴比妥合用可增加对呼吸的抑制，需严密监测呼吸。
（4） 左乙拉西坦：
作用机制不明，但因其口服给药方便、吸收快、代谢快、副作用小，且与其他抗惊厥药无相互作用，已被越来越多地应用于新生儿惊厥的联合治疗。Hmaimess等人研究中的初始剂量为10mg/kg，逐渐加至30mg/kg，控制抽搐发作的效果明显。
（5） 托吡酯：
抗惊厥机制是阻断钠离子通道，兴奋GABA，阻断NMDA。是一种广谱的抗惊厥药物，因其在缺氧缺血性脑损伤的动物模型中表现出的神经保护作用，成为新生儿惊厥治疗的研究热点。目前推荐剂量为2～10mg/kg。
（6） 丙戊酸钠：
通过阻断钠离子通道和影响GABA抑制系统而发挥止惊作用。该药是广谱止惊药物之一。
（7） 外科治疗：
随着麻醉和手术水平的提高，如大脑半球切除术、胼胝体切开术等内科治疗无法控制的惊厥具有广泛的应用前景。
使用止惊厥药，要监测血药浓度，如无监测手段，用药后应密切观察，以惊厥停止，患儿安静入睡、呼吸心跳平稳、掌指弯曲有一定张力为度。是否需用维持量或维持用药期限，视病因消除或惊厥控制情况而定，一般用至最后一次惊厥发作后2周～1个月即可停药。新生儿惊厥后继发癫痫，常有5个月至数年的潜伏期，此段时间不必预防用药。但对Ⅳ级的脑室内出血且于新生儿期有惊厥发作者，拟抗癫痫治疗至少1年，然后逐渐减量停药。
【预后】
新生儿惊厥的预后主要取决于原发病的病因及严重程度而不是发作本身。总体来讲，约半数的新生儿发作后精神运动发育可达到正常或接近正常的状态，存活者中约1/3发展为癫痫。提示预后不良的主要因素有：严重的缺氧缺血性脑损伤，严重先天性皮层发育畸形，严重中枢神经系统感染，长时间或频繁发作，微小发作或全身强直发作，脑电图重度背景异常。随着产科和新生儿重症监护水平的提高，小早产儿的存活率逐年上升，惊厥的预后与患儿胎龄也有很大的关系。胎龄越小，越容易出现合并症，且程度较重，不易恢复，影响预后。脑电图背景对判断预后最为有用，可用系列EEG记录持续背景活动（异常背景包括低电压、电静息、爆发性抑制，其中电静息是最严重改变，接近脑死亡），正常或轻度异常背景预后较好，中度异常难于确定，重度异常者，68%以后发展为癫痫，癫痫起病年龄平均为12.7个月。但由于早产儿本身脑成熟度欠佳，符合其胎龄的脑电图背景本身就是不连续且电压比较低的，故在应用脑电图评估预后时还需要结合患儿的胎龄综合考虑。
（高喜容 
）
第九节 新生儿缺氧缺血性脑病
新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是由围产期窒息引起的脑损伤。虽然目前一些监测技术有很大发展，胎儿新生儿学有不少进步，但HIE的发生率在发达国家仍在（1～6）/1000活产婴，在发展中国家则更高，特别是其病死率及远期致残率仍很严重。轻度者绝大多数于数小时或数天后逐步恢复，过去认为预后尚可，但长期随访发现，出生时曾经历过复苏的新生儿，部分至学龄期有可能是较低智商或认知障碍儿；中度者预后不良占20%～50%，重度者常于12小时内中枢神经症状明显加重，或在新生儿早期即死亡，或产生永久性脑功能损害如智力低下、癫痫和脑性瘫痪及认知缺陷等，有报道重度HIE病死率和存活者伤残率接近100%。因此本病一直是国内外重点研究的课题。我国新生儿学组对足月儿HIE诊断标准先后于1989年（济南）、1996年（杭州）及2004年（长沙）进行了三次修订。现应用的是2004年的标准（详见“诊断”），至今已11年，国内、外在诊断、治疗上不断有新的补充意见。在治疗上，国内外较一致的共识是：迅速维持机体内环境的稳定，中、重度HIE尽早开始亚低温治疗，治疗干预时间窗在6小时以内。其他治疗方法多尚在研究中。总之，在出生前后尽可能迅速作出诊断，及时采取合适的措施，对改善预后、减少后遗症有重要意义。
【病因】
1. 缺氧
围产期窒息是主要原因，尤其是重度窒息常并发HIE。研究发现，Apgar评分在3分以下发生HIE明显多于Apgar评分在4～7分者，低Apgar评分时间越长，危险性越大。如5分钟评分为0～3分，第一年死亡为8%，发生脑性瘫痪占1%，如评分为0～3分持续20分钟，则第一年死亡为59%，脑性瘫痪发生率上升至57%。Volpe报道，HIE病因产前因素占20%，产后因素（严重持续胎儿循环、严重反复呼吸停顿、继发于大动脉导管未闭症的心力衰竭、其他先天性心脏病及严重肺疾病）约占10%，绝大部分是在产程中或由于产前因素（如母患糖尿病、先兆子痫、胎盘血管病变、宫内生长受限、双胎等）使分娩过程胎盘血流受影响而导致产程中缺氧缺血。
2. 缺血
缺氧可引致脑缺血（见“脑血流的改变”）。心脏停搏或重度的心动过缓、心力衰竭、败血症及休克等均可引致脑缺血。
此外，HIE还可以由其他因素引起，如感染、先天性心脑疾病等。脑发育差或发育受损可能是潜在的危险因素。
【病理生理】
HIE发病机制十分复杂，有些机制尚不十分清楚。目前主要观点如下：
1. 脑血流的改变
围产期窒息初期，出现代偿性全身血液重新分配，为保证心、脑及肾上腺的血液供应，肝、肾、肺、肠胃等器官血液供应减少，此时脑血流量尚属正常。如缺氧（血液中氧含量少）持续，一方面心脏缺氧而功能受损，心搏出量减少，继而血压下降，因此脑血管灌注压及脑血流量均降低；另一方面，新生儿脑血流自动调节较成人差，自动调节范围比成人窄，如缺氧持续，脑血流自动调节功能丧失，变为 “压力被动性脑循环”，即脑血灌注随血压变化而改变，当血压高时，脑血流灌注过高可致颅内血管破裂而出血；当血压下降，脑血流灌注减少。以上两因素导致脑缺氧缺血性损伤。
2. 能量衰竭与神经元细胞死亡
早年认为缺氧引致脑细胞死亡完全是由于无氧糖酵解，使高能磷酸盐的产生显著下降，因而细胞的完整性不能维持。经过数十年的研究，已明确能量衰竭和脑细胞死亡分两阶段：原发性和继发性。脑细胞死亡又分坏死和凋亡两种形式。
（1） 原发性能量衰竭和神经元细胞死亡：
神经元死亡是发生在缺氧缺血时。由于缺氧缺血，细胞内氧化代谢障碍，葡萄糖无氧酵解，ATP形成减少，仅为正常的1/19，钠-钾泵功能被破坏，钠内流，氯及水内流，致细胞毒性水肿，细胞死亡。早期细胞死亡为坏死。坏死是外因所致，线粒体损伤，细胞被破坏，局部有炎症反应表现。
（2） 继发性能量衰竭和神经元细胞死亡：
现已知道，绝大多数神经元细胞死亡是发生在缺氧缺血数小时甚至数天之后。首先是再灌注损伤。复苏使受损组织再灌注和增加氧合，会带动一系列不正常的生化过程，导致一些代谢物（乳酸、CO 2）的堆积，最后引致脑血流量进一步降低。缺氧缺血损伤过程，血小板活化因子（PAF）合成，使中性粒细胞活化，促使血小板聚合，增加血管通透性，结果引致血管源性脑水肿。由于钠-钾泵功能障碍，细胞膜去极化，兴奋性氨基酸释放增加，而回摄减少，致兴奋性氨基酸增多，激活N-甲基-D-天门冬氨酸盐（ NMDA）、α-氨基-3-羟-5-甲基-4-异 
唑丙酸（AMPA）及红藻氨酸盐（ KA）等氨基酸受体，导致过多钙内流。神经元细胞内钙增加，激活脂酶，又作用在一氧化氮合成酶（NOS），同时使线粒体功能障碍。脂酶由于再灌注损伤，在环氧化酶（ cyclooxygenase，COX）及脂氧化酶（ lipoxygenase，LOX）参与下，促使自由基生成。一氧化氮合成酶（ NOS） 及功能障碍的线粒体也助长自由基的产生。以上变化，最终导致不可逆的神经元细胞死亡。这是迟发性的细胞死亡，主要是细胞凋亡（可同时有少量坏死）。细胞凋亡是由遗传因子调节，但细胞膜保持完整，细胞收缩，最后为巨噬细胞吞噬，无炎症反应表现。值得注意的是，NMDA和AMPA的呈现常存在选择性神经元损伤，特别是基底节为明显。
唑丙酸（AMPA）及红藻氨酸盐（ KA）等氨基酸受体，导致过多钙内流。神经元细胞内钙增加，激活脂酶，又作用在一氧化氮合成酶（NOS），同时使线粒体功能障碍。脂酶由于再灌注损伤，在环氧化酶（ cyclooxygenase，COX）及脂氧化酶（ lipoxygenase，LOX）参与下，促使自由基生成。一氧化氮合成酶（ NOS） 及功能障碍的线粒体也助长自由基的产生。以上变化，最终导致不可逆的神经元细胞死亡。这是迟发性的细胞死亡，主要是细胞凋亡（可同时有少量坏死）。细胞凋亡是由遗传因子调节，但细胞膜保持完整，细胞收缩，最后为巨噬细胞吞噬，无炎症反应表现。值得注意的是，NMDA和AMPA的呈现常存在选择性神经元损伤，特别是基底节为明显。
细胞膜去极化致钙内流增加，钙内流增加又可致兴奋性氨基酸释放，兴奋性氨基酸毒性增加，加重细胞膜去极化，造成恶性循环（图2-5）。
图2-5 能量衰竭与细胞死亡的关系
3. 治疗干预时间窗
如上所述，缺氧缺血性脑损伤的病理生理，第一阶段是原发性能量衰竭，有少量神经元细胞坏死死亡。经复苏，脑代谢一过性恢复之后，接着是继发性能量衰竭，如无特殊处理，由于再灌注损伤，此阶段变化比原发性损伤更为严重，此时患儿情况变差，其特点是脑水肿及大量神经元细胞凋亡。两次能量衰竭之间相隔6～72小时，这就是治疗干预的时间窗，所以治疗干预必须在损伤6小时以内（图2-6）。
缺氧缺血脑损伤是一个进展过程，最后的神经损伤程度一方面决定于最初受损伤的范围、性质的严重性及持续时间，另一方面与三个已造成的损伤即能量衰竭、再灌注损伤及细胞凋亡的程度亦有关。缺氧缺血为不完全性（逐渐发生） 抑或为完全性（突然发生） ，所致的损伤类型也不同。
影响预后的其他因素，包括大脑的营养状态、严重的宫内生长受限以及抽搐的次数及严重性等。
由于无法对人类大脑进行活体研究，目前许多研究成果来源于动物实验，所以新生儿缺氧缺血性脑损伤的确切机制至今尚未完全了解，但随着分子生物学的发展，从分子水平继续对胎儿或新生儿鼠、羊、猪和狒狒等的脑损伤模型进一步研究，加上尖端成像技术的临床监测，将为缺氧缺血性脑病防治带来新的希望。
图2-6 治疗干预必须在损伤6小时以内
【病理】
1.脑水肿 是早期主要的病变，包括细胞毒性水肿和血管源性水肿。
2.大脑矢状旁区损伤 多见于足月儿，又叫“分水岭梗死”。
3.选择性神经元死亡（坏死及凋亡）及梗死 足月儿主要病变在大脑皮质（层状坏死）、海马、基底节、丘脑和小脑，严重病例可见脑干坏死。后期为脑软化、孔洞脑，最终脑萎缩。
4.早产儿主要表现为脑室周围白质软化。
5.出血 足月儿以蛛网膜下腔、硬膜下脑实质出血多见。早产儿以室管膜下及脑室内出血多见。
【临床表现】
1. 意识障碍
视病情轻重表现为激惹、过度兴奋、反应迟钝、嗜睡或昏迷等。
2. 肌张力改变
早期肌张力可增加，重症常见减弱或松软。
3. 原始反射异常
拥抱反射活跃、减弱或消失，吸吮反射减弱或消失。
4. 惊厥
中度以上通常有惊厥，常在生后24小时内出现。可以是明显的肢体抽动或只是面部肌肉抽搐或吸吮动作异常或出现呼吸暂停。
5. 颅内高压
通常在生后4～12小时逐渐明显，如前囟隆起、张力增加。可用手指感到头颅骨缝裂开，头围增大。严重病例在生后1小时即可有颅高压表现，CT表现普遍性脑水肿。
6. 重症
有脑干功能障碍，如瞳孔改变、眼球震颤和呼吸节律不整等。
【诊断】
1. 诊断标准（按2004年11月长沙修订的诊断标准及一些参考意见）
（1） 临床表现：
是诊断HIE的主要依据，同时具备以下4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。
1）有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现［胎心＜100次/分，持续5分钟以上；和（或）羊水Ⅲ度污染］，或者在分娩过程中有明显窒息史，要了解母亲病史、妊娠史和家族史。注意分娩前及分娩期间胎心改变，胎心减慢、变异或消失有助界定宫内发生缺氧的时间。
2）出生时有中、重度窒息，指Apgar评分1分钟≤3分，并延续至5分钟时仍≤5分，和（或）出生时脐动脉血气pH≤7.00，故注意监测脐动脉血或生后1小时内的血气分析。
3）出生后不久出现神经系统症状，并持续至24小时以上，如意识改变（过度兴奋、嗜睡、昏迷）、肌张力改变（增高或减弱）、原始反射异常（吸吮、拥抱反射减弱或消失），病重时可有惊厥、脑干征（呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失）和前囟张力增高。可应用Amiel-Tison 1周内神经运动评估法或新生儿行为神经测定 （neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）进行检查，注意出现神经系统症状出现的时间以及其严重程度。
4）排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。
（2） 辅助检查：
可协助临床了解HIE时脑功能和结构的变化及明确HIE的神经病理类型，有助于对病情的判断，作为估计预后的参考。
1） 脑电图：
在生后1周内检查。表现为脑电活动延迟（落后于实际胎龄）、异常放电、缺乏变异、背景活动异常（以低电压和暴发抑制为主）等。有条件时，可在出生早期进行振幅整合脑电图 （aEEG） 连续监测，可监测可疑或轻度足月儿HIE的病情改变，有助评估早期HIE的严重程度，与常规脑电图相比，具有经济、简便、有效和可连续监测等优点（见“辅助检查新技术”）。
2） B超：
头颅B超可在生后第一天开始检查，有助于了解脑水肿、脑室内出血、基底核、丘脑损伤和脑动脉梗死等HIE的病变类型。脑水肿时可见脑实质不同程度的回声增强，结构模糊，脑室变窄或消失，严重时脑动脉搏动减弱；基底核和丘脑损伤时显示为双侧对称性强回声；脑梗死早期表现为相应动脉供血区呈强回声，数周后梗死部位可出现脑萎缩及低回声囊腔。B超具有可床旁动态检查、无放射线损害、费用低廉等优点。但需有经验者操作。
3） CT：
待患儿生命体征稳定后检查，一般以生后4～7天为宜。脑水肿时，可见脑实质呈弥漫性低密度影伴脑室变窄；基底核和丘脑损伤时呈双侧对称性高密度影；脑梗死表现为相应供血区呈低密度影。有病变者3～4周后宜复查。要排除与新生儿脑发育过程有关的正常低密度现象。CT图像清晰，价格适中。但不能作床旁检查，且有一定量的放射线。
4） MRI：
对HIE病变性质与程度评价方面优于CT，对矢状旁区和基底核损伤的诊断尤为敏感，有条件时可进行检查。常规采用T 1WI，脑水肿时可见脑实质呈弥漫性高信号伴脑室变窄；基底核和丘脑损伤时呈双侧对称性高信号；脑梗死表现为相应动脉供血区呈低信号；矢状旁区损伤时皮质呈高信号、皮质下白质呈低信号。弥散成像 （DWI）所需时间短，对缺血脑组织的诊断更敏感，病灶在生后第一天即可显示为高信号。MRI可多轴面成像、分辨率高、无放射线损害。检查时要求患儿镇静，如患儿活动则影像模糊，必要时要先用镇静剂（如水合氯醛）；另患儿正在应用的仪器要求不能与MRI抵触；此外，检查所需时间长、噪声大、检查费用高。
（3） 临床分度：
HIE的神经症状在出生后是变化的，症状可逐渐加重，一般于72小时达高峰，随后逐渐好转，严重者病情可恶化。临床应对出生3天内的新生儿神经症状进行仔细的动态观察，并给予分度。HIE的临床分度见表2-5。
表2-5 HIE 临床分度
2. 辅助检查新技术
（1） 振幅整合脑电图 （amplitude integrated electroencephalography，aEEG）采用电极少，脑电信号来自双顶骨2个电极或额、双顶部3个电极或双额、双顶4个电极。通过振幅压缩和整合，描记在走速为6cm/h的纸上，由于走速慢，相邻波会叠加、整合。aEEG操作简易，容易掌握，可连续床旁监测脑功能，生后1小时可做aEEG，是早期诊断HIE最好的方法，可早期发现中、重度HIE，并能预测预后。近年来国外使用aEEG越来越多。
aEEG的分析：根据脑电活动振幅波谱带上下边界进行评定。正常：上边界＞10µV，下边界＞5µV；中度异常：上边界＞10µV，下边界＜5µV；重度异常：上边界＜10µV，下边界＜5µV。国外常用aEEG监测抽搐的发生及抗抽搐药的效果，患儿抽搐时aEEG表现为尖棘波，随后出现抑制。如aEEG表现为“振幅重度异常”如“平坦”或“暴发抑制”，提示患儿为中、重度HIE以及远期预后不良。aEEG的优点之一是易学，值班的医生、护士都可即时床旁读图，于生后数小时内便可发现惊厥的图形。但是，aEEG并不等同于惊厥或抽搐监测仪，因为它不能识别局灶的、低振幅的或快速变化的异常波谱；亦有报告指出，早期aEEG不一定能即时反映不良预后。
（2） 磁共振频谱 （magnetic resonance spectroscopy，MRS）：磁共振最初于1946年有报告，磁共振成像（MRI） 和磁共振频谱 （MRS） 是其中两个主要应用领域。MRI发展很快，应用MRS的研究始于20世纪70年代，这是一项无创性检查，近年MRS已被证明是早期诊断HIE的重要检测方法。临床上常在结束亚低温治疗复温后，即在出生后一周内检查MRI和MRS，在MRI扫描完成后，不用搬动患儿，不用更换线圈，接下来用较短时间即可完成频谱检查。MRS可以对活体探测大脑组织内一些代谢物的浓度，例如N-乙酰天门冬氨酸（NAA） 、胆碱（Cho）、肌酸（Cr）及乳酸（Lac）等，还可持续监测细胞内pH。MRS可测定在脑内的含磷代谢物的相对浓度，在围产期窒息时，磷酸肌酐下降，无机磷酸盐上升以及三磷酸腺苷（ATP） 下降。最近报告，在生后的数天内，乳酸含量升高与NAA含量下降的幅度，与脑损伤的严重程度以及不良预后直接相关。乳酸含量升高于24小时内而NAA含量下降于48小时后可以被测出。国内中国医科大学第二临床学院陈丽英等对52例临床确诊为HIE的新生儿进行普通MRI和氢质子磁共振频谱（ 1H MRS）的检查，另有10例无窒息的足月新生儿作为对照，探讨了HIE的 1H MRS的分度（表2-6），供作参考。他们并发现，MRS 较MRI 对缺氧缺血的反应更敏感，出现异常更早。
表2-6 新生儿HIE的 1H MRS分度
注：NAA=N-乙酰天门冬氨酸；Cr=肌酸；Cho=胆碱；MI=肌醇；Lac=乳酸
【治疗】
严密、连续的监护和监测十分重要，包括持续监测核心温度，防止高热（放在辐射加热台上，但要关闭电源），因为体温升高会致预后不良增加；还要监测神经系统症状、血气、血生化以及持续aEEG/EEG（有条件的单位），以便及时纠正体内环境紊乱和改善预后。
1.维持良好的通气和换气 低氧血症和高碳酸血症均使大脑血管自动调节遭破坏，加重“压力被动性脑循环”。高氧血症与HIE不良预后有明显相关性，低碳酸血症可致脑血管收缩，加重脑缺血、缺氧。所以，良好的通气和换气有助维持血气和pH在正常范围，既可改善脑氧供应，又可改善脑血液循环。
2.维持正常的脑血流灌注要维持正常的脑血流灌注，维持血压在正常范围十分重要，因在“压力被动性脑循环”情况下，低血压时脑血流灌注显著不足，会继续加重脑缺血。血压较低时需进行超声心动图检查，以了解心脏的收缩功能及心排血量。如心脏收缩功能正常而血容量不足，应给予0.9%盐水10～20ml/kg 静脉输注。如低血容量伴贫血要考虑输血。血压低时如心脏收缩功能降低又无血容量不足，则考虑给予增强心肌收缩力的药物，可用多巴胺2～20µg/（kg•min），如效果不佳，可加多巴酚酊胺2～20µg/（kg•min），要维持收缩压在正常范围。注意血压过高易致脑出血。
3.补充葡萄糖 纠正高/低血糖十分重要，因为低血糖影响脑细胞能量供应，高血糖可引起高渗性颅内出血和血乳酸堆积，所以从出生起要监测血糖，维持血糖在4.2～5.6mmol/L水平。静脉输入葡萄糖浓度一般为6～8mg/（kg•min）。同时注意补充每天热量的需要。
4.控制脑水肿
（1） 对于使用甘露醇，国内外均不主张常规使用，但当颅内压过高，使脑血灌注压降低至≤25mmHg，或有可能引起脑疝，都应考虑即时应用甘露醇。我们的经验表明，少量甘露醇对迅速纠正脑水肿、降低颅内高压效果明显，并没有发现不良反应。用法：20%甘露醇每次0.25～0.5g/kg，静脉注射，每4～6小时1次，好转后可延长给药间隔时间，并逐渐停药，不要突然停药。有报道，每次用甘露醇后立即给呋塞米（lasix）1次，每次0.5～1mg/kg，加入10%葡萄糖水2～3ml静注。因应用甘露醇后，脑组织及其他组织中水分被脱入血管内，使血容量增加，应用呋塞米可尽快将血管内过多水分从尿排出体外，以减轻心脏负担。
（2） 在脱水治疗过程必须严密注意维持水、电解质平衡，一方面作为脑水肿的治疗应限制入水量，特别是在窒息后头三天常见抗利尿激素分泌过多（IADH），导致水潴留甚至水中毒和低钠血症，要控制入水量；另一方面，由于积极脱水应补回一定的液体丧失量。每天补液量为50～80ml/kg，如按20%甘露醇每次0.2～0.5g/kg脱水，每天需补等渗盐水25ml左右。应定时做血电解质检查，根据化验结果，补充不足的电解质和调整输液方案。
5.止惊厥 注意监测惊厥及惊厥的潜在体征，如频繁嘴唇抖动、摇头、眼球运动、心率减慢、呼吸暂停等，或EEG/aEEG出现惊厥征象，可给予止惊药治疗。
（1） 苯巴比妥 （phenobarbital） ：为首选药，负荷量首剂为15～20mg/kg，静脉推注或肌注，静脉注射速度1mg/（kg•min）。如惊厥未止，可每隔10～15分钟重复5mg/kg，直至负荷量30mg/kg。负荷量后12～24小时给维持量～5mg/（kg•d），分2次静注、肌注或口服。用药2周后如有必要每天给药5mg/ kg。有效血浓度为20µg/ml。若无效或肝功能不好可改苯妥英钠。
（2） 苯妥英钠 （phenytoin）：负荷量15～20mg/ kg，首剂15mg/kg静注，速度0.5mg/（kg•min）。如惊厥未控制，10～15分钟后加用5mg/kg。有效血浓度为15～20µg/ml。待控制惊厥后，改用苯巴比妥维持。
（3） 劳拉西泮 （lorazepam）：剂量每次0.05～0.10mg/kg，静脉注射＞5分钟可在2～3分钟起作用，维持24小时。
6.注意纠正酸中毒、低血钠、低血钾、低血镁及低血钙等 呼吸性酸中毒（如PaCO 2＞8kPa）通过良好的通气可以纠正，严重的代谢性酸中毒（如持续pH＜7.0及BE≥12.0mmol/L）可考虑给予碳酸氢钠静脉滴注。关于HIE伴低血钙时的补钙问题：1994年做动物实验发现HIE新生鼠复氧、补钙后血浆总钙浓度明显升高，而脑细胞、脑组织及红细胞内钙积聚并未加重，提示对HIE合并低血钙时一般剂量补钙是安全的。并发现脑细胞与红细胞内游离钙浓度呈正相关。于1995年对新生儿HIE的临床研究发现HIE并低血钙者，经复氧治疗后给予补钙［10%葡萄糖酸钙2ml/（kg•次），每天1次，连用3天］后血浆总钙浓度升高而红细胞内钙超载减轻。结合动物实验，认为HIE伴低血钙经治疗同时补钙，既可纠正低血钙，又不会加重细胞内钙超载，但重度HIE低钙严重时，低钙程度不同补钙剂量也应不同，需依据血钙而调整补钙剂量，这有待进一步研究。
7.神经保护措施 HIE 神经元细胞死亡始于谷氨酸受体活化、细胞内钙积聚以及活化一系列钙介导的损害性变化，特别是自由基产生。终止这一有害的瀑布式改变，有可能改善脑损伤的预后。国内、外都在进行广泛的研究，大量的仍处于动物实验阶段，如褪黑激素（melatonin）、促红细胞生成素（Epo），部分正进入随机临床试验，如促红细胞生成素（Epo）、氙气（xenon）、别嘌呤醇（allopurinol）。其他正在进行研究的尚有人神经干细胞移植、硫酸镁、吲哚美辛（indomethacin）、胞二磷胆碱、脑活素、1，6-二磷酸果糖、神经节苷脂、碱性成纤维细胞生长因子和神经生长因子、布洛芬、川芎嗪、东莨菪碱、山莨菪碱、维生素E和C等等，均有待循证医学进一步的论证。
8.亚低温治疗 亚低温治疗的神经保护机制：近年来从动物实验到临床研究认为，低温可抑制缺氧缺血所致生化级联反应中的众多环节，对脑组织的保护是多途径和多靶点的。亚低温能降低脑代谢，减少ATP的耗竭和乳酸积聚。降低兴奋性氨基酸释放，减少自由基和NO生成，减轻脑水肿，减少钙内流，并阻断钙对神经元的毒性。还可减轻或抑制细胞凋亡。
亚低温疗法有2种方式：①选择性头部低温：头部降温至 （34±0.2）℃，全身轻低温，肛温34.5～35℃，持续72小时；②全身低温：放置新生儿在与制冷系统相连的冰毯（5℃） 上，全身降温至肛门温度达（33.5±0.5）℃，维持72小时。
多中心随机对照临床研究已证明亚低温治疗的有效性和安全性，目前国际上共有6个大型的多中心RCT研究，其中选择性头部亚低温治疗2个，全身亚低温治疗4个。结果显示，亚低温治疗可显著降低足月儿HIE的病死率、18月龄时病死率和严重伤残发生率，但对重度HIE亚低温治疗效果尚不明显。美国、英国和澳大利亚等国家已将亚低温治疗列入足月儿HIE的治疗方案中。
我国原卫生部新生儿疾病重点实验室与复旦大学附属儿科医院制定的“亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病方案（2011）”中提出接受亚低温治疗选择标准和不适合的情况如下：
选择标准：胎龄≥36周和出生体重≥2500g，在生后6小时以内，并且同时存在下列情况：
（1） 有胎儿宫内窘迫的证据（至少包括以下 1项）：①急性围产期事件，如胎盘早剥或脐带脱垂或严重胎心异常变异或迟发减速；②脐血pH＜7.0 或BE＞16mmol/L。
（2） 有新生儿窒息的证据（满足以下3项中的任意1项）：① 5分钟Apgar评分＜5分；② 脐带血或生后1小时内动脉血气 pH＜7.0或 BE＞16mmol/ L；③需正压通气至少10分钟。
（3） 有新生儿 HIE（依据中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的新生儿 HIE诊断标准）或aEEG脑功能监测异常的证据（至少描计20分钟并存在以下任意 1项：①严重异常上边界电压≤10µV；②中度异常：上边界电压＞10µV 和下边界电压＜5µV；③惊厥）。
不适合亚低温治疗的情况：出生12小时以后，初始aEEG正常，存在严重的先天性畸形（特别是复杂青紫型先天性心脏病，复杂神经系统畸形，21、13或18-三体等染色体异常）、颅脑创伤或中、重度颅内出血，全身先天性病毒或细菌感染，临床有自发性出血倾向或血小板＜50×10 9/L。国外报道中指出持续肺动脉高压亦属不适合亚低温治疗的情况。
亚低温治疗期间除了要持续监测核心温度（温度计插入直肠至少3cm）及机体情况（如呼吸率、心率、血压、血氧饱和度等），还要严密监测不良反应：①循环系统（心律失常、低血压）；②血液系统（血小板减少、血黏稠度增加、凝血障碍）；③呼吸系统；④代谢紊乱（低血糖、低钙血症、低镁血症）；⑤肝、肾功能；⑥皮肤冻伤等。
总之，亚低温疗法是有一定应用前景的治疗HIE新方法，但有待解决的问题也不少，特别是如何提高对重度HIE的治疗效果，都是研究关注的焦点。有人认为，亚低温治疗重度HIE效果不明显，可能因为患儿缺氧缺血开始时间、严重程度及脑病的原因等目前尚未能准确监测。每个缺氧缺血性脑病患儿干预时间窗如何个体化、远期疗效及安全性等问题尚需进一步研究。此外，对轻、中、重度HIE分别进行近、远期预后研究，也需进一步探讨。
9.随访 新生儿 1周内可开始进行Amiel-Tison最新版新生儿神经学评估和新生儿行为神经监测 （NBNA），1岁以内进行Amiel-Tison神经运动检查，3岁内进行CDCC婴幼儿智能发育检查及2～14岁中国-比内智力测验（中国科学院心理研究所范存仁等修订）。6个月以内每月随访1次，以后于6个月、9个月、12个月、18个月、2～7岁每年一次进行智能测定及有关检查，一些发达国家随访至14岁甚至成人，发现问题，给予早期智能及体能康复训练，以减少或减轻后遗症。
【预防】
关键是预防和及早发现宫内窒息，需要产、儿及保健科医生紧密合作。
1.作好产前评估、及早检出高危妊娠 产科根据情况釆取合适的干预，对高危妊娠如本院条件有限，宜实行宫内转运，到有条件医院进行分娩；必要时进行剖宫产。
2.作好胎儿宫内监测 已知脑的缺氧缺血损伤主要发生在产前和产程中，因此密切监测胎儿，及早发现缺氧缺血，及时作出恰当的处理，以尽量避免或减轻对脑的损伤至为关键。目前妇产科学对“胎儿宫内情况的监护”有了较详尽的描述。其中一些监测技术近年进行了较广泛的研究，以下作一简要介绍。
（1） 生物物理学监测（ biophysical profile，BPP）：应用实时超声，可以测出胎儿呼吸、胎动、肌张力（伸、屈动作） 、胎心率反应以及羊水量共五项，每项分0分和2分，满分10分代表无胎儿窒息，评分越低，发生窒息机会越大，缺氧越严重，出生后发生脑瘫机会也越高。有单位根据BPP变化而适时调整产科的处理，使脑瘫发生率降低3～4倍。
（2） 血流动力学监测：利用彩色多普勒超声检查，监测胎儿脐动脉和大脑中动脉的血流速度，分别反映脐动脉和脑血管的阻力。正常时于产前5周开始脑血管阻力降低，血流增加。有将脑血循环搏动指数与脐动脉搏动指数成一比例（正常为2），比值＜1.08则预示胎儿窘迫、酸中毒以及新生儿早期并发症（如颅内出血）机会增加。
（3） 胎心率变化：电子监测胎心率变化广为应用已数十年。正常胎心率变动范围是6～25次/ min，如没有了这一心率变动，加上出现变异减速或晚期减速，提示很可能存在胎儿缺氧、酸中毒、低Apgar评分甚至胎死腹中。
（4） 胎粪排出：正常足月分娩有10%～20%羊水胎粪污染。如何评定羊水胎粪污染的意义一直存在争议。有两点可供参考：①注意胎粪排出早晚及量的多少，晚期排出（第二产程才见胎粪，之前羊水是清的） 或早期排出大量胎粪，均提示可能有胎儿窘迫；②羊水胎粪污染伴有胎心率异常（如正常心率变动消失或出现变异减速或晚期减速）或伴有酸中毒，很有可能胎儿缺氧。
（5） 其他：胎儿血测定酸碱平衡，除pH外，更要注意碱缺失（ base deficit，BD），因pH同时受代谢和呼吸因素影响，BD则主要受代谢因素影响。另外，近年英国和瑞典正在研究胎儿心电图，发现ST段抬高和QT缩短与胎儿缺氧有直接关系。
3.做好孕妇保健，关心孕妇健康、营养、情绪生活等，使小儿从生命开始就在最优的环境中成长。
4.新生儿复苏要受过严格训练，应由熟练、合格的新生儿科医生操作。
5.对窒息儿出生时及出生后仔细观察，尽早发现HIE儿并进行分度，争取在治疗时间窗6小时内进行治疗。
6.早期诊断要求较高，有条件的医院可开展aEEG监测。
（冯泽康 李着算）
第十节 新生儿颅内出血
新生儿颅内出血（neonatal intracranial hemorrhage，ICH），是新生儿期最常见的的神经系统疾病，其发病率为20%～30%，胎龄和出生体重不同，其发病率有差别。新生儿颅内出血与其自身的解剖特点和围生期高危因素有关，可发生不同部位的颅内出血，主要类型有脑室周围-脑室内出血（SEHIVH）、硬膜下出血（SDH）、蛛网膜下腔出血（SAH）、脑实质出血，小脑及丘脑、基底核等部位也可发生出血。随着围产技术及新生儿重症监护水平的提高，目前足月新生儿颅内出血的发病率已明显降低，早产儿颅内出血特别是脑室周围-脑室内出血已成为主要出血类型，占新生儿颅内出血的80%以上。
【病因及发病机制】
1. SEH-IVH
脑室周围出血即室管膜下出血（SHE），也称生发基质出血，当出血量增加，室管膜破溃，血液流入脑室则形成脑室内出血（IVH）。多种因素可致早产儿发生SHE-IVH，同一患儿常常是多种病因共同作用而发病。
（1） 脑血管发育不成熟：
①血管缺乏基质保护：生发基质位于侧脑室底的室管膜下，其最突出部分位于尾状核头部，从侧脑室前角延至颞角、第三和四脑室顶部。胎龄26～32周，侧脑室生发基质区和脉络丛微血管基质发育滞后于其他部位脑实质，部分早产儿细胞外基质Ⅳ型胶原纤维、粘连蛋白和纤维连结蛋白含量少，无连续完整的基膜。侧脑室生发基质于胎龄32周后才逐渐萎缩，脉络丛微血管膜亦于足月后才发育成熟。故胎龄26～32周时，侧脑室生发基质区的血管密度和面积明显高于白质区，尽管周围微血管丰富，但因缺乏基质保护，由单层内皮细胞所组成的、缺少平滑肌及弹力纤维支持的血管，对抗血流冲击能力差，在缺氧、缺血、酸中毒、脑血流速度波动等情况下，生发基质区易发生破裂出血。②长穿支血管少：在脑血管发育过程中，脑皮层血液供应来自软脑膜动脉，有较好的侧支循环，供应皮层下白质区的为动脉的短穿支，均不易发生缺血性损害。而供应脑室周围深部白质者为动脉长穿支，早产儿越不成熟，长穿支越少，且缺少侧支循环，一旦缺血该区最易受损。③血管呈U字形曲折：脑白质引流的静脉通常呈扇形分布于脑室周围白质，在脑室旁经生发基质区汇入终末静脉，此静脉在侧脑室马氏孔后方、尾状核部前方呈U形曲折，汇入大脑内静脉。当静脉压增高时，血液回流受阻，U形曲折处压力升高，易发生充血、破裂出血或出血性梗死。
如前所述，早产儿生发基质血管丰富，血管床大，缺乏支持组织，毛细血管由单层细胞构成，以及静脉特殊的U字形回流路径等，是颅内出血发生的组织解剖基础。
（2） 压力被动性脑血流：
颅内压的改变是颅内出血的直接诱因，而颅内压的高低又与脑血流量密切相关，特别是“涨落”型脑血流，颅内压随之上下波动，与颅内出血关系密切。新生儿特别是早产儿脑血管自主调节功能不完善，维持脑血流在较小的范围内波动的能力很弱，因此在内外环境变化时，不能维持颅内压在一个相对稳定的水平，这种现象被称为“压力被动性脑血流”。当全身血流变化时，脑血流随之变化，脑血流涨落＞10%，就有导致出血的可能。脑血流涨落原因很多，如脐静脉插管、机械通气、高碳酸血症、低血容量、低血压、动脉导管未闭、低血糖、吸入高浓度氧等。
在血管自主调节功能不完善的基础上，生命早期阶段的多种疾病及治疗措施，成为脑血流和颅内压“涨落”的重要原因。①缺氧：窒息缺氧时低氧血症、高碳酸血症可导致压力被动性脑血流量增加，当动脉压力升高时，可因脑血流量增加引起毛细血管破裂出血。当动脉压力降低时，脑血流量减少引起毛细血管缺血性损伤而出血；低氧、高碳酸血症还可引起脑血管扩张，血管内压增加，毛细血管破裂出血；或静脉瘀滞、血栓形成，脑静脉血管破裂出血。②机械通气：机械通气可使早产儿IVH发病率增加，是造成早产儿颅内出血的独立危险因素，胎龄越小发病率越高。在机械通气的送气过程中可致脑血流一过性增高，特别是在机械通气和自主呼吸不同步时，气管内吸引也可使收缩期脑血流速度升高，从而增加了IVH的危险性。③其他因素：包括表面活性物质的应用、脐静脉插管、吸痰、腹部检查、快速扩容、惊厥、气胸、活动增多等亦会增加颅内压。
（3） 血液因素：
新生儿的血小板活性明显低于成人，生后3～4天尤为明显，直到10～14天才接近成人水平，这与IVH多发生在生后3天内相吻合，有研究表明早产儿血小板计数低可能是其易发生IVH的重要机制之一。新生儿尤其早产儿肝功能不成熟，体内凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性较低，凝血机制不健全，易发生出血性疾病。国外研究表明，早产儿凝血、抗凝及纤溶系统与成人和足月新生儿相比有很大差别，早产儿凝血因子水平普遍降低，抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、纤溶酶原和抗纤溶酶等明显下降，从而可能导致颅内出血的发生。
2. SDH
硬脑膜是一层分隔大脑的厚膜。折叠的脑膜形成矢状位的脑镰，分隔左右大脑半球。后部的硬脑膜反折形成位于轴状位的脑幕，将小脑和大脑半球分开。静脉窦位于硬脑膜反折的褶皱中，硬脑膜撕裂可能会造成静脉窦破裂，导致广泛的硬脑膜内和硬膜下出血。来自硬脑膜的交通静脉到达矢状窦，这些血管破裂也会导致SDH。
SDH常发生于巨大儿、头大、胎位异常难产或高位产钳助产的新生儿。病因主要是头部外伤，最常见的是分娩时头部受到不均匀的压迫性外力。有三种情况可造成SDH：①交通静脉破裂；②扭曲力造成的硬脑膜撕裂；③颅骨异位造成的硬脑膜撕裂（骨分离），后者通常与合并的小脑出血有关。
3. SAH
蛛网膜下腔出血可以分为原发性和继发性两种。
（1） 原发性蛛网膜下腔出血指出血原发部位在蛛网膜下腔，此种类型在新生儿多见，病因与缺氧、酸中毒、低血糖、产伤等因素相关。引起原发性蛛网膜下腔出血原因之一是蛛网膜下腔的交通静脉破裂；第二是脑脊膜丛内的血管破裂，可能出现软脑膜下破裂出血，并造成相应的SAH。
（2） 继发性蛛网膜下腔出血是指其他部位的出血进入蛛网膜下腔，包括硬膜下、脑室内、小脑等部位的出血向蛛网膜下腔的扩展；也可以是动脉梗死区域上方发生SAH。
4. 脑实质出血
此类出血程度差异大，病因不同，大致分以下几种情况：
（1） 足月儿脑实质出血：
①梗死：梗死可以是动脉性或静脉性，由此并发的出血往往涉及多个部位，且往往提示有产时的窒息、凝血功能障碍或少见的栓子。其中动脉性梗死最常见于大脑中动脉，而更多的脑实质出血是继发于静脉性梗死，常见的是由脑室下静脉引流区静脉血栓所致的单侧颞叶局部出血灶，即我们通常所说的点片状出血。②凝血缺陷病：凝血因子异常、α1-抗胰岛蛋白酶缺乏、维生素K缺乏是引起足月儿脑实质出血的最重要原因之一。③体外膜肺氧合治疗（ECMO）：目前已认识到脑实质出血是ECMO的并发症。这是由于在ECMO时，必须给予抗凝药物，或置管导致颈动脉血流受到影响导致缺血，进而继发出血，或ECMO导致静脉窦血栓形成，进而继发脑实质出血。④脑血管畸形：动脉瘤、动静脉畸形以及肿瘤是足月儿脑实质出血的少见原因。
（2） 早产儿脑实质出血：
严重的早产儿IVH颅内出血可伴有脑实质多处出血，多发生在孕周和出生体重很小的早产儿，出血的原因可能与严重疾病和特殊治疗状态下的出凝血机制以及脑血流动力学的极度变化有关。
5. 小脑出血
可以是原发性小脑出血，也可以是由其他部位出血扩展而来，早产儿多见。病因一般包括两大类：
（1） 来自第四脑室底部的生发基质的出血：
因为小脑的生发基质靠近第四脑室，有一血管组织形成不良的区域正好位于小脑的软脑膜下方，这些血管容易受损，导致出血进入小脑皮质。
（2） 小脑创伤：
臀位分娩时的枕骨分离是最常见原因。
6. 丘脑、基底核区域出血
大脑中动脉在颅底水平段发出的豆纹动脉分支供应此区域的血液，这些小血管很细，与主干血管呈90°夹角，很容易受血流动力学的影响而破裂出血。
【临床表现】
1. SEH-IVH
早产儿脑室周围-脑室内出血依程度不同在临床上表现有三种类型：
（1） 急剧恶化型：
生后数分钟至数小时内出现意识障碍、眼球固定、凝视、光反射消失、前囟紧张、强直性惊厥、中枢性呼吸抑制、肌张力低下、肢体松软。病情于24～48小时内迅速发展，50%～60%于72～96小时内死亡，幸存者于第4～5天渐趋稳定。
（2） 断续进展型：
临床症状50%发生于生后24小时内，25%于生后第2天，15%于生后第3天，即90%于生后72小时内发生。其余可于2周内发生。症状于数小时至数天内发展，但可有缓解间隙，表现为神志异常、肌张力低下，但不发生昏迷，大部分存活，少数发展为出血后脑积水。
（3） 无症状型：
此型最常见，国外报道此型占50%左右，在我国所占比例更高。临床症状不明显，多在影像检查时发现，故凡自然分娩的早产儿，出现反复呼吸暂停，应疑及本型。
2. SDH
临床表现因出血部位与出血量的不同而异：
（1） 小脑幕撕裂：
为大脑镰与小脑幕交叉部撕裂，引起直窦、Galen静脉、横窦及小脑幕下静脉损伤，导致颅后窝小脑幕上或（及）幕下出血，但以幕上出血较常见。幕上出血量少者可无症状，出血量多者，生后1天即出现呕吐、易激惹或抽搐，甚或有颅内压增高表现。幕下出血早期可无症状，多在生后24～72小时出现惊厥、呼吸节律不整、神志不清，出血量多者数分钟至数小时后转入昏迷、瞳孔大小不等、角弓反张，甚或因脑干受压而死亡。
（2） 大脑镰撕裂：
少见，为大脑镰与小脑幕连接部附近撕裂，致下矢状窦破裂出血。出血如不波及小脑幕下，常无临床症状，如波及致小脑幕下出血，症状与小脑幕撕裂相同。部分幕下出血尚可流入蛛网膜下腔或小脑而表现为蛛网膜下腔出血或小脑出血。
（3） 大脑浅表静脉破裂：
出血多发生在大脑凸面，常伴蛛网膜下腔出血。轻者可无症状，或新生儿期症状不明显，数月后发生慢性硬膜下血肿或积液，形成局部脑膜粘连和脑受压萎缩，导致局限性抽搐，可伴贫血和发育迟缓。重者于生后2～3天内发生局限性抽搐、偏瘫、眼向患侧偏斜。
（4） 枕骨分离：
常致颅后静脉窦撕裂，引起颅后窝小脑幕下出血伴小脑损伤，症状同小脑幕下出血，常可致死。
需要特别指出的是，硬膜下出血慢性型者，在新生儿期症状不明显，数月后形成硬膜下积液，压迫脑组织，出现局灶性癫痫、发育迟缓、贫血等。
3. SAH
临床按疾病严重程度可分3型：
（1） 轻型：
多见于早产儿，为软脑膜动脉吻合支或桥静脉破裂所致。出血量少，56%无症状，或仅轻度烦躁、哭声弱、吸吮无力，预后好。
（2） 中型：
多见于足月儿。生后2天起出现烦躁、吸吮无力、反射减弱，少有发绀、抽搐、阵发性呼吸暂停，检查偶见前囟隆起、骨缝裂开、肌张力改变，全身状态良好，症状与体征多于1周内消失，预后良好。约1/3病例并发缺氧缺血性脑病，偶可发生出血后脑积水。
（3） 重型：
多伴重度窒息及分娩损伤，常因大量出血致脑干受压而迅速死亡，本型少见。头部CT可见前后纵裂池、小脑延髓池、大脑表面颅沟等一处或多处增宽及高密度影。
4. 脑实质出血
临床大致分以下几种情况：
（1） 点片状出血：
由缺氧所致的脑实质出血常呈点状，出血很快被吸收，不易发现。感染、梗死等原因所致的局部小血管破裂会导致小片状出血，但临床症状亦不明显。单纯点片状出血，临床无明显的神经系统症状，也不会留下神经系统的严重后遗症。
（2） 脑血管畸形所致的脑实质出血：
可发生于新生儿的任何时期，临床常表现为新生儿突然发生的难以控制的惊厥，定位体征可有可无。
（3） 早产儿脑实质出血：
往往发生于患有严重疾患的早产儿（如循环衰竭、休克、DIC、呼吸窘迫综合征、坏死性小肠结肠炎等），理论上讲应有明显临床神经系统异常表现，但一些非特异性的症状往往与原发病难以区分，可以仅表现为不同程度的意识障碍。
5. 小脑出血
多见于出生体重＜1500g或孕龄＜32周的早产儿，可为灶性小出血或大量出血。临床分3型：①原发性小脑出血；②小脑静脉出血性梗死；③脑室内出血或硬膜下出血蔓延至小脑的继发性出血。症状于生后1～2天出现，主要表现为脑干受压征象，常有颅神经受累，多于12～36小时内死亡。
6. 丘脑、基底核出血
此部位出血一般局限，急性期临床无特殊表现，超声影像动态观察，大多异常回声可消失，但随访时仍有肌张力异常及脑瘫表现。
【诊断】
1. 病史
重点了解孕产妇病史、围产史、产伤史、缺氧窒息史及新生儿期感染史。
2. 临床表现
对有明显病因且有不同程度意识障碍，如兴奋、易激惹、嗜睡、肌张力异常、惊厥等神经系统症状，或不能用其他原因解释的呼吸暂停时，应高度怀疑颅内出血的发生。但有部分病例诊断困难，包括：①病情危重的早产儿，如新生儿呼吸窘迫综合征、休克、DIC、坏死性小肠结肠炎等，容易发生严重颅内出血，临床可出现颅压高、呼吸暂停、惊厥等表现，但由于原发病危重容易被掩盖，或特异性神经系统异常不突出而难以发现，误诊率达20%～65%。②晚期新生儿ICH多与其他疾病并存，尤以感染为多见，由于感染症状明显，常忽略了ICH的诊断，漏诊率达69.7%。③轻度ICH可因无明显临床症状而漏诊。故对可疑病例应加强检查。由于窒息缺氧既可引起肺部合并症，又可引起ICH，两病亦可同时并存，故仅靠病史、体检常难以作出诊断，如无影像学检查，ICH临床误诊率可高达55.4%～56.2%。
3. 影像学检查
鉴于临床诊断的各种不确定因素，影像学检查就成了新生儿颅内出血诊断的确诊方法。影像学诊断包括2个方面，第一是确定颅内出血的类型，第二为对出血程度作出评判。
（1） 头颅B超：
头颅B超用于诊断ICH及其并发症，其敏感性及特异性分别高达96%及94%，是检查ICH首选方法。因ICH多在生后1～7天内发生，故检查宜在此期进行，每隔3～7天复查1次，直至出血稳定仍须定期探查有否发生出血后脑积水。超声（US）对诊断 SHE 和 IVH 的敏感性最高，这与US对颅脑中心部位高分辨率的诊断特性，以及对低血红蛋白浓度具有较高敏感性有关。研究显示，即使脑室少量出血，当脑脊液中血细胞比容低至0.2%时，或在出血吸收期，血红蛋白分解，出血部位血红蛋白降至70～80g/L，此时出血部位与周围组织密度相等时，CT难以发现出血，US仍可分辨并作出诊断，因此US诊断颅内出血的时间通常可延至出血后3个月或更久，头颅B超在很大程度上可代替CT检查。
SEH-IVH的头颅B超表现及诊断标准，按Papile分级法分为4级：①Ⅰ级：单或双侧室管膜下生发基质出血。②Ⅱ级：室管膜下出血穿破室管膜，引起脑室内出血，但无脑室增大。③Ⅲ级：脑室内出血伴脑室扩大（脑室扩大以枕部最快，前角次之），可测量旁矢状面侧脑室体部最宽纵径，6～10mm为轻度扩大，11～15mm为中度扩大，＞15mm为重度扩大；也可由内向外测量旁矢状面脑室后角斜径，≥14mm为脑室扩大；或每次测量脑室扩大的同一部位以作比较。④Ⅳ级：脑室内出血伴脑室周围出血性梗死。
SEH-IVH出血程度可分3度：轻度出血是单纯生发基质出血或脑室内出血区占脑室的10%以下，中度出血为脑室内出血区占脑室的10%～50%，重度出血为脑室内出血区占脑室的50%以上。此分类法并未得到广泛应用，因为脑室是一个不规则的立体几何结构，当脑室内出血时，不同的超声探查层面所见出血块截面积不同，而以面积评价出血严重程度的先决条件是先必须有确定的观察层面。
（2） 头颅CT：
适用于早期快速诊断颅内出血，但分辨率及对脑实质病变性质的判断不及磁共振显像，一般在生后1 周内分辨力最高，故宜于生后1周内检查。头颅CT可检查各部位的出血，其SEH-IVH分级与B超相同，但分辨率明显逊于US，对室管膜下及少量脑室内出血敏感性亦不及US。7～10天后随着出血的吸收，血红蛋白逐渐减少，出血在CT 中的密度也逐渐降低，与周围组织等密度，此时CT对残余积血不敏感。此外，头颅CT对新生儿的高辐射性亦需引起临床医生的高度重视，现不推荐用于新生儿颅内出血的诊断。
（3） 头颅磁共振显像（MRI）：
对各种类型的出血均有较高诊断率，分辨率高于头颅B超与CT，并可准确定位，同时可明确有无脑实质损害。但对新鲜出血敏感性较差，故宜在出血3天后检查。因新鲜出血主要为氧合血红蛋白， T 1加权像上仅表现为等信号或稍低信号，在T 2加权像上表现为高信号。7～10天后，氧合血红蛋白转变为脱氧血红蛋白和高铁血红蛋白，在MRI 中的信号也随之变化，在T 1和T 2加权像上均表现为高信号。因此，通过MRI中的出血信号，可以初步估计出血时间。
CT 和MRI可很好地辨别第三、四脑室内出血以及SDH 和SAH ，但US不能很好地诊断上述部位的出血，此与US对颅脑边缘以及后颅窝部位的病变分辨率差有关。大量的脑实质出血，包括小脑出血和丘脑、基底核出血， US、CT 和MRI 均能作出明确诊断（表2-7）。
表2-7 US、CT 和MRI 对各种颅内出血的诊断效果
4. 脑脊液检查
在20世纪70年代以前，临床医师经腰椎穿刺诊断新生儿颅内出血，急性期脑脊液常为均匀血性，红细胞呈皱缩状，糖定量降低且与血糖比值＜0.6（正常0.75～0.80），蛋白升高。但目前临床已不采用，原因是：①此法仅能提示脑室内、蛛网膜下腔出血，且出血量多时才有表现，对于其他部位出血无法诊断；②只能定性诊断，出血量与脑脊液中红细胞数无量效关系；③为有创检查。
【脑室周围-脑室内出血合并症及其诊断】
评价脑室周围-脑室内出血的严重程度，一方面是前述的Papile分级法，另一方面为是否存在出血引起的合并症。出血相关合并症的核心是脑实质的损害，因此，当发生合并症时，应视为重度颅内出血，事实上，引起合并症的出血基本发生在Ⅲ、Ⅳ度颅内出血的病例。常见合并症有以下类型：
1. 出血后脑室扩张、脑积水
脑室内出血的主要合并症是出血后脑室扩大及出血后脑积水。约30%的SEH-IVH患儿继续进展为出血后脑室扩张（PHVD），SEH-IVH越严重，发展为PHVD的风险越大。其发生主要与脑脊液吸收障碍有关：出血后脑脊液中大量血细胞及纤维蛋白可凝集成块，堵塞脑脊液循环通道如第4脑室流出道及天幕孔周围脑池等处，使脑脊液循环不良和积聚，引起以梗阻为主的脑室扩大及早期脑积水，若不及时清除可致闭塞性蛛网膜炎，而致位于大脑穹隆处的蛛网膜粒被破坏，脑脊液重吸收停止而发生交通性脑积水。进而在脑脊液跨过室管膜进入小血管进行重吸收过程中，产生凝块发生堵塞，一段时间后，转化生长因子β-1可能刺激细胞外基质蛋白质合成、沉积并进一步堵塞脑脊液的循环通路。脑室的进行性扩大，可压迫脑室周围组织致其缺血性坏死，最终导致患儿死亡或致残。
通常在SEH-IVH发生后的10～20天发生脑积水，在出现脑积水表现前数天甚至数周，头颅B超检查可见脑室扩张。临床体征为前囟饱满、颅缝分离和头围增大，双眼“落日征”是晚期体征。一旦发现脑室扩张，应超声测量基线大小，目前国外普遍使用的是Levene和Starte系统，其中“脑室指数”是指在第三脑室平面冠状位上脑室中线至侧缘的距离，测量后和正常值范围表进行比较。另一常用的测量方法是在丘脑切迹前方测前角深度，超过3mm判定有脑室扩大，大于8mm提示存在脑积水。
2. 脑室扩大所致白质损伤
Ⅲ°以上的颅内出血脑室扩大时，可因挤压或影响局部血流造成脑室旁白质损伤。损伤的最终结局分两类：脑室周围钙化和脑白质软化（PVL）。
其临床表现不太明显，容易被忽视。一般在急性期可观察到肌张力的降低和一定程度的昏睡。6～10周后可出现特征性临床表现，婴儿变得非常易激惹且难以安抚，肌张力增高，表现为手臂过曲，腿过伸，可见频繁的震颤和惊跳，拥抱反射异常。
钙化和软化在影像学上显示的时间多数在2～3周，此时脑室内出血已处于稳定吸收阶段。一般来说，出血引起的PVL可以通过超声诊断，其传感器的分辨率应高于7.5MHz，以便能发现小型的囊性病灶。一些局部非出血性的PVL超声检查常常漏诊，推荐MRI检查。
3. 脑室周围出血性梗死（PHI）
80%的严重SEH-IVH，常于发病第4天伴发脑室周围出血-脑室周围出血性梗死（PVH-PHI）。PHI位于脑室内出血同侧的侧脑室角周围，与静脉回流血管分布一致（静脉梗死）。出血性梗死形状多是椭圆形或半圆形，与侧脑室某一部位紧密相邻，早期表现为组织水肿，严重者后期表现为液化并与脑室相通。诊断一般使用超声或MRI。超声表现为血流速度改变，提示端静脉梗阻；MRI检查显示端静脉血栓。
4. 生发基质损伤
此类损伤主要发生在宫内发育中的胎儿和胎龄较小的早产儿。妊娠10～20周后，生发基质中的神经母细胞和胶质细胞开始增殖和移行，在此期间发生出血，会影响发育中的神经细胞和胶质细胞增殖和迁移，导致细胞数目减少。孕34～36周，神经细胞增殖基本结束，但胶质细胞仍在发育中，此时出血仍可能影响到神经髓鞘化的进程。
【治疗】
1. 一般治疗
保持患儿安静，尽量减少搬动，头肩高位（30°），保暖，保证液体量及热卡，保持呼吸道通畅，适当的氧疗，及时纠正缺氧和酸中毒，维持体内代谢平衡。维持良好的灌注，血压过低时给予多巴胺维持，速率为5～15µg/（kg•min）。维持血糖在正常高值。
2. 纠正凝血功能异常
补充凝血因子，可用蛇毒血凝酶0.5U加生理盐水2ml静脉注射，隔20分钟重复1次，共2～3次，可起止血作用。或用维生素K 1 1mg静脉注射。必要时输血浆或冷沉淀。
3. 镇静与抗惊厥
无惊厥者是否使用苯巴比妥以镇静及防止血压波动目前尚有争议；有惊厥者抗惊厥治疗（见新生儿惊厥章节）。对Ⅳ级脑室内出血伴生后1个月内有惊厥发作者，因80%以上于1个月后仍可发生迟发性惊厥，可考虑使用抗癫痫药物。
4. 脑水肿治疗
（1） 于镇静、抗惊厥治疗12小时后，可予呋塞米1mg/kg静脉注射，每天3次，至脑水肿消失。
（2） 当颅压升高、脑干受压症状出现时可给予甘露醇，首剂0.5～0.75g/kg静脉注射，以后按0.25g/ kg给予，每6～8小时一次。
5. 穿刺放液治疗
（1） 硬膜下穿刺放液：
用于有颅内高压之硬膜下出血，每天穿刺放液1次，每次量＜10ml，直至无血性液体为止。若10天后液量无显著减少，可作开放引流或硬膜下腔分流术。
（2） 腰椎穿刺放液：
用于有蛛网膜下腔出血或Ⅲ～Ⅳ级脑室内出血者。此法于B超确诊后即可进行，每天1次，每次5～15ml，以降低颅内压，去除脑脊液中血液及蛋白质减少日后粘连，避免发生脑积水。当B超显示脑室明显缩小或每次放出量＜5ml时，改隔天或隔数天1次，直至脑室恢复正常为止。需要注意的是，出血后非进行性脑室扩大者不是连续腰椎穿刺的适应证。
（3） 侧脑室引流：
Ⅲ～Ⅳ级脑室内出血、腰穿放脑脊液未能控制脑室扩大者，或伴有颅内压增高的急性脑积水者，均可作侧脑室引流，首次引流液量10～20ml/kg。此法常可控制脑室扩大及急性脑积水。为防感染，维持7天即拔管。
（4） 手术治疗：
对于危及生命的较大血肿，包括严重的硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、脑实质出血、小脑出血等，可能出现脑干压迫症状，需神经外科紧急处理，此时一般的药物难以挽救生命。
6. 出血后脑积水的治疗
早产儿脑室内出血，其血性脑脊液可引起化学性蛛网膜炎，脑脊液吸收障碍，常常导致脑室扩大，但87%能完全恢复，只有约4%的IVH可发展为出血后非交通性（梗阻性）脑积水。后者乃脑室内血性脑脊液沿脑脊液通路进入蛛网膜下腔，引起脑脊液循环通路阻塞所致，以中脑导水管梗阻为多。对脑室内出血后发生梗阻性脑积水的患儿，无论接受何种治疗，原则上至少随访至1岁，除全面的体格检查外，重要的是通过影像学方法观察脑室的大小，如处于静止状态，可暂不处理，一旦有进行性加重的趋势，应予恰当措施积极治疗。
（1） 药物治疗：
口服乙酰唑胺，作用是减少脑脊液的分泌，剂量10～30mg/（kg•d），分2～3次口服，疗程不超过2周。也可应用呋塞米1mg/（kg•d）静注。给药期间要防止水、电解质紊乱。目前对此类药物治疗脑积水仍有不同意见。
（2） 连续腰椎穿刺：
对严重ICH，可作连续腰穿放液，以控制出血后脑积水，成功率为75%～91%，连续腰穿应做到早期应用（病后1～3周）、放液量不宜过少（应8～10ml/次）、间隔期应短（1～2天）、疗程足够（2周～1个月左右），并避免损伤。对连续腰穿效果欠佳者，可联合应用乙酰唑胺治疗。
有认为反复腰椎穿刺放液并不能减少PHH的发生，反而会增加颅内感染的机会，因而提出反对意见。但因持续的颅内高压可破坏神经元轴突和损伤白质的少突胶质细胞，轴突的损伤亦可累及皮层的神经元，已证实腰椎穿刺放液能使皮层灰质容积明显增加，因此连续腰椎穿刺放液对控制持续颅内高压，防止脑积水发生确有其实际意义。
（3） 侧脑室外引流：
适用于因各种原因连续腰穿不能正常进行的患儿。将引流管置于侧脑室内，另一端接无菌引流袋。引流袋悬挂在患儿头上方10～15cm处，当脑脊液积聚过多时可自然流出。引流的速度要适当控制，引流出的脑脊液多为黄色，其中常混有陈旧、机化的小血块。随引流日数增加，可见自然流出的脑脊液逐渐减少，颜色逐渐转清，最终无脑脊液流出，超声显示脑室未增宽，提示梗阻已得到缓解。此时夹闭引流管1～3天，超声确认病情无反复，床边颅脑超声检测可见脑室缩小，甚至完全恢复正常则可拔管，总疗程1～2周。在治疗过程中，超声的动态监测十分重要，要适时调整放液量和速度，观察患儿反应，同时注意防止感染。对于脑室外引流不能缓解症状的患儿，应及时改用其他方法。
（4） 手术治疗：
采用脑室-腹腔分流术（ventriculoperitoneal shunt，V-P分流术），将侧脑室内的脑脊液通过分流管引入腹腔，以达到持续分流缓解脑室内压力的目的。指征是侧脑室外引流不能缓解症状的患儿。具体为：①每周影像检查提示脑室进行性增大。②每周头围增长＞2cm。③出现心动过缓、呼吸暂停、惊厥、昏迷等颅内高压征。④术前脑脊液蛋白量＜10mg/ml。但体内置管给患儿带来生活上的不便，常需多次换管，易出现分流管堵塞、颅内及腹腔感染等并发症。故近年来又涌现出一些新的外科治疗方法，包括储液囊头皮下埋植引流术和神经内镜微创技术。
（5） 储液囊（Ommaya管）的使用：
通过外科手术，在顶骨帽状腱膜下埋植储液囊，将储液囊的引流管插入侧脑室，脑脊液从侧脑室前角引入囊内。术后用注射针头经头皮穿刺储液囊，引出其中存留的脑脊液，经无菌管连接至引流瓶。持续脑室引流7～10天，以后每隔3～4天穿刺储液囊放液，直至脑脊液蛋白含量＜0.5g时结束疗程。总疗程一般为2个月。该疗法的主要缺点是手术可造成创伤，患儿需做储液囊的植入和取出两次手术。
（6） 神经内镜微创技术：
神经内镜技术使许多手术可在微创条件下直视进行，操作时对脑组织损伤极小。根据脑积水程度、梗阻部位，应用神经内镜行室间孔穿通术、导水管重建术、神经内镜下第三脑室底造瘘术等，可形成新的脑脊液循环通路，有效地缓解脑积水。
7. 对出血后脑实质损伤的治疗
新生儿颅内出血的危害，一是急剧出血短时间内危及生命；二为后遗症，出现后遗症的本质是脑实质的损伤，包括脑积水对脑组织的挤压，脑室内出血所致的PVL、出血性梗死，较大量脑实质出血引发的脑组织水肿等，可适当使用脱水剂和营养脑细胞药物。
【预防】
1. 产前预防
（1） 预防早产，预防可导致产伤的各种因素，治疗孕产妇高危疾病如妊娠期高血压疾病。胎膜早破孕妇应用抗生素预防感染。
（2） 早产孕妇产前应用糖皮质激素：糖皮质激素在促肺成熟的同时，亦可促进生发基质毛细血管发育成熟，明显降低新生儿ICH的发生率。
（3） 早产孕妇产前应用维生素K 1：目的是提高胎儿血浆Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ三种凝血因子水平，从而降低早产儿颅内出血发生率。可于分娩前给予维生素K 1静脉或肌内注射，用一次即可，如同时给出生早期的早产儿注射活性因子Ⅶ，效果更佳。
（4） 产前联合应用糖皮质激素及维生素K 1：联合应用比单用糖皮质激素或维生素K 1效果更佳，两药用法同上，可使PVH-IVH发生率下降50%以上，重度出血减少75%。
2. 产时预防
采用延迟结扎脐带。已证实早产儿脱离母体后30～45秒再结扎脐带（延迟结扎脐带），与脱离母体后10秒内结扎脐带（即刻结扎脐带）比较，早产儿颅内出血发生率明显降低。
3. 产后预防
尽可能维持较稳定的颅内压和脑血流范围，避免“涨落”现象。在疾病状态下，使用呼吸机尽量避免过高的吸气峰压及人机不同步现象，一般不推荐使用高渗液体。护理患儿时动作轻柔，保持安静，减少干扰，避免剧烈哭闹，保持头位15°～30°。
4. 药物预防
（1） 苯巴比妥：
有报道早产儿应用苯巴比妥后，可使脑室内出血发生率从43.9%～54%降至7.1%～28.2%，并使重度脑室内出血发生率从20%～33.3%降至0～11%。于生后6小时内应用，苯巴比妥负荷量20mg/（kg•d），24小时后维持量5mg/（kg•d），共用5天。作用机制是在于降低脑代谢率，降低颅内压，通过镇静和抗惊厥作用减少血压波动。但循证医学分析后认为，于生后6小时内预防应用苯巴比妥，对降低ICH及ICH后遗症、病死率均无效，且可增加对机械通气的需求，因而不推荐使用。
（2） 吲哚美辛：
能调节脑血流，促进室管膜下生发基质成熟。出生体重＜1250g之早产儿，于生后6～12小时给予消炎痛0.1mg/kg，24小时后重复1次；或生后6～12小时给予1次，此后每12小时 1次，连用2～3天，可使脑室内出血发生率降低66%。但因其有降低各重要脏器血流灌注和影响血小板聚集活性等不良反应，因此，临床不将其作为常规预防药物。
【预后】
1. 影响ICH预后的因素
（1） 临床症状：
昏迷或半昏迷、中枢性呼吸衰竭、重度惊厥、原始反射全部消失。具备上述项目越多，预后越差。
（2） 出血部位及出血量：
严重硬膜下出血、严重原发性蛛网膜下腔出血、严重脑室内出血及小脑实质出血，均预后不良。常见的脑室内出血，其预后与出血程度有关：轻度出血者几乎全部存活，后遗症率0～10%；中度出血病死率5%～15%，后遗症率15%～25%；重度出血病死率50%～60%，后遗症率65%～100%。
（3） 脑室周围出血性梗死/脑室周围白质软化：
严重后遗症的发生可能与下列因素有关：①生发基质损伤，可使神经细胞分化障碍及板下区神经元损伤，导致髓鞘、皮层发育异常而发生运动、认知障碍；②脑室周围白质，特别是对应中央区、顶枕区白质损害，皮质脊髓视放射及丘脑投射纤维损害，导致双下肢痉挛瘫，视觉损害及认知障碍；③持续颅内高压及脑积水，可导致神经发育迟缓；④皮层神经元损伤，可导致认知障碍。
室管膜下生发基质-脑室内出血后所导致的脑实质损害与神经发育的关系见表2-8。
表2-8 脑实质损害与神经发育的关系
2. 常见后遗症
（1） 脑积水：
主要由IVH所致。54%可于8周后自然缩小并恢复正常；部分可继续扩大超过6个月，然后渐消退，并于1岁左右恢复正常；另一部分保持稳定或继续发展成严重脑积水。
（2） 智力、运动发育障碍：
多由PVH-IVH所致，包括有运动、认知障碍，视觉损害及脑性瘫痪。
（高喜容 
）
第十一节 维生素K缺乏性出血症
1894年，美国医生 Charles Townsend 首先报告50例新生儿出生后数天内发生自发性出血的病例，并第一次提出“新生儿出血症”的诊断命名。1929年，在德国工作的丹麦生化学者Henrik Dam发现用无脂肪饲料喂养的小鸡出现自发性出血，认为脂肪饲料中一定含有一种正常凝血过程必需的物质，并称之为“凝血因子”（“Koagulation factor”，丹麦文及德文均以“k”代替英文的“c”），于1935年他们成功分离出此物质，并命名为“凝血维他命”（ “Koagulation vitamin”，同样以“k”代替“c”），即后来的维生素K。随后发现初生婴儿应用此维生素K后未再发生“新生儿出血症”。至20世纪50年代，在发达国家用维生素K预防此症逐渐普及。
由于已确知此症的病因，而且发生出血的时间既可在生后24小时内或7天内，也可迟至出生后3个月甚至6个月内（已不在新生儿期），另一方面新生儿期所见的出血症也可由产伤、先天性血液系统障碍等因素引起，故国外1990年代以来逐渐较普遍将此症定名为“维生素K缺乏性出血症” （vitamin K deficiency bleeding，VKDB），而不再采用以往的命名“新生儿出血症”或“新生儿自然出血”。
维生素K缺乏性出血症一度相当多见，自各地陆续推行生后常规注射维生素K，发病率已显著降低，但在边远农村和山区仍时有发生，甚至因颅内出血而导致死亡或后遗症者仍有所报道。值得注意的是，一些迟发性VKDB于出生后曾接受注射或口服维生素K，其中不少存在肝脏疾患。
【病因与发病机制】
病因是维生素K缺乏。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏合成并羧化，因而分子结构中含有1-羧基谷氨酸，能与Ca 2+螯合成有活性的凝血酶，此羧化过程需要维生素K（一种羧基化辅酶）参加，缺乏维生素K则此四种凝血因子不能参加凝血过程，而导致易于出血。
由于维生素K经过胎盘的通透性差，孕母维生素K很少进入胎儿体内，胎儿血维生素K水平低，只及成人的50%，肝内基本上无维生素K储存。早产儿、小于胎龄儿等低出生体重儿血中维生素K水平更低。因此，新生儿（特别是早产儿和小于胎龄儿）在出生后都有发生出血的倾向。母乳喂养儿发生维生素K缺乏性出血的机会是牛奶喂养者的15～20倍，原因是母乳中含维生素K很少（1～4µg/L），远低于牛奶中的含量（60µg/L），另与母乳喂养儿肠道菌丛基本上不产生维生素K也有关。因此，单纯母乳喂养儿要特别注意预防迟发性出血。肝胆疾患、先天性胆道闭锁等，因胆汁分泌减少，可影响维生素K的吸收；肠道炎症或口服抗生素等可抑制肠道正常菌群，致使维生素K合成更少，都可加重维生素K缺乏。某些因素可促使维生素K不足的新生儿发生出血，如母亲产前应用抗惊药、抗凝药或抗痨药等药物，妊娠或分娩过程发生合并症等。
【临床表现】
小儿一般情况良好而突然发生出血，血小板计数和纤维蛋白原正常，注射维生素K 1后可在几小时内停止出血。根据出血发生时间，可分为三种类型：
1.早期出血 少数于出生后24小时内发生出血，多与母亲产前用药（抗惊药、抗凝药或抗痨药等）有关，多表现为头颅出血、颅内出血、胸腔或腹腔出血。
2.典型的维生素K缺乏性出血症是指生后第2～7天出血（早产儿可迟至2周），以脐残端、胃肠道和皮肤受压处出血多见。穿刺部位长时间渗血、鼻出血、尿血、阴道出血等亦偶见，颅内出血则多见于未成熟儿。出血量一般为少量或中量，个别大量出血可导致休克。
3.迟发性出血是指生后第2～12周出血，个别报告至6个月，往往表现为预后较差的颅内出血。主要见于单纯母乳喂养儿，特别是未曾接受过维生素K预防注射或剂量不足。另外，腹泻、口服抗生素（抑制肠道正常菌群）或长时间饥饿也有关。
【诊断要点】
1.生后一周内无特殊诱因而突然发生出血，出血主要见于脐残端、胃肠道和皮肤受压处。
2.凝血时间延长 凝血酶原时间延长（为对照的2倍以上有诊断意义），部分凝血活酶时间延长，血清脱羧基凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）增高。现国外普遍用“国际标准化比值（international normalized ratio，INR）”，正常足月儿INR为1.4～1.6，如INR≥4或凝血酶原时间≥4倍对照值而血小板计数和纤维蛋白原正常，诊断可确定。
3.静脉或肌内注射维生素K 1，数小时内停止出血。
【鉴别诊断】
1. 注意出血的部位
（1） 胃肠道出血如呕血、便血，应与咽血综合征、应激性溃疡、消化道畸形等鉴别。咽血综合征是指婴儿娩出时吞下母亲产道的血性液体，血液来自母亲。如婴儿娩出后不久呕出血液，可用1%氢氧化钠1份，加入呕出物加水混匀沉淀后的上清液5份，如呈棕黄色提示为母血，红色则为儿血（Apt 试验）。
（2） 脐残端出血要排除结扎松脱或脐部感染。
（3） 阴道出血要与“假月经”鉴别。
（4） 头颅血肿等先露部出血，要排除产科因素如产钳助产、产伤等。
2. 注意婴儿血液系统是否存在缺陷
如先天性血小板减少性紫癜、血友病、感染或冻伤综合征导致的DIC等。
【预防措施】
全部活产婴儿生后应立即肌注维生素K 1，早产儿0.4mg/kg，足月儿1mg。人工合成的水溶性维生素K 3、K 4等可导致溶血和黄疸，不宜采用。需经常服用苯妥英钠或其他影响维生素K代谢药物的孕妇，在妊娠最后三个月给维生素K 1肌注一次，临产时再静脉注射一次，婴儿出生后需立即静脉注射维生素K 1，并密切观察（静脉注射维生素K 1时要注意防止过敏反应）。有可能早产的孕妇，给予预防性注射维生素K 1对预防颅内出血有一定作用。哺乳母亲可口服维生素K 1，一周2次，每次20mg。如哺乳母亲需服抗凝药，婴儿应每周一次口服维生素K 11mg。
出生后24小时内肌注一次维生素K 1对预防早期、典型和迟发出血的效果是肯定的。但于1990年有人报告肌注维生素K 1有增加日后患白血病或其他癌症的风险，一些国家遂转用口服法。之后大量研究认为，这一结论不能确立，虽然要100%排除这种风险会很困难，即使这样，风险也是很小的。目前国际上肌注法和口服法都一样流行。美国儿科学会（AAP）2003年方案：建议全部初生婴儿肌注维生素K 0.5～1mg。
口服维生素K血浓度不高，维持时间短，需重复服用。口服法多用“三剂”方案，主要用于健康的足月儿，每次口服维生素K 11～2mg，于生后第1、7、14天各一次，或于生后第1天、第1～2周和第4周各一次。近年国内、外均有人提出，为防止发生迟发性VKDB，建议维生素K干预持续至生后3个月。由于需多次服药，要取得家长良好配合，避免“忘记”或“抗拒”按时服药。如有黄疸、肝胆疾患（胆汁瘀滞），口服维生素K 1吸收不良，应改用肌注法。
要注意目前不少婴儿（主要是在城市）喂哺配方奶，而配方奶中（特别是外国生产的）往往含大量维生素K。另外，给早产儿及低出生体重儿的母乳强化剂（fortifiers）亦含维生素K。全肠道外营养液如20% intralipid内亦含维生素K。
【治疗】
如已发生出血，可立即静脉注射或肌注维生素K 11～5mg，出血可迅速改善，静脉注射给药要注意慢注，避免发生不良反应。出血较重者，可输新鲜血浆或全血10～15ml/kg，以提高血中有活性凝血因子水平。如婴儿表现苍白和休克，Hb＜80～100g/L，收缩压＜4kPa（30mmHg），pH＜7.10，应立即快速输新鲜血15～20ml/kg，可经脐静脉输入，有条件则同时脐动脉插管以监测血气改变。如婴儿仍然苍白和低血压，可重复一次输血。为防止血容量过多，可用一次呋塞米（lasix）1.0mg/kg静注。如出血不很急但历时较长，有时发生血液稀释，此时血压正常，血红蛋白低至80～100g/L，输血可增加心脏负担，应予换血。
重要的是要警惕此症的发生，不论出生时是否接受过维生素K 1注射或口服，6个月内婴儿出现警示性出血如鼻出血、脐端或皮肤等处出血，即使出血轻微，都要引起重视，特别要注意发生颅内出血的可能，及时采取措施，包括必要时追加维生素K 1剂量。
（冯泽康）
第十二节 新生儿红细胞增多症-高黏滞度综合征
新生儿红细胞增多症-高黏滞度综合征（neonatal polycythemia-hyperviscosity syndrome）是新生儿期常见临床问题。多数学者认为静脉血血细胞比容（Hct）≥0.65，血黏度＞14.6cP（切变率为11.5s -1）可诊断为新生儿红细胞增多症-高黏滞度综合征。血细胞比容低于60%时和黏滞度几乎是线性关系，但血细胞比容≥70%时黏滞度则以指数形式增加。新生儿红细胞变形能力低于成人，血液黏滞度增加可损害组织氧合及降低血清葡萄糖，并有形成微血栓的倾向，如微血栓发生在大脑皮层、肾脏或肾上腺，可导致严重后遗症。新生儿红细胞增多症发病率平均为0.4%～5%，但在小于胎龄儿（SGA）和过期产儿升高。
【病因】
1. 胎盘功能不全（继发于慢性宫内缺氧的胎儿红细胞生成增加）
①SGA；②孕母高血压综合征、慢性缺氧（心脏病、肺病）；③过期产儿；④高海拔妊娠；⑤母亲吸烟。
2. 胎盘红细胞输血
①延迟脐带结扎。出生后1分钟内结扎脐带，新生儿血量是83.4ml/kg；脐带在分娩2分钟后结扎，新生儿血量是93ml/ kg。②脐带挤血（将更多血推至新生儿体内）。③保持新生儿体位低于分娩时母亲。④母-胎输血，通过Kleihauer-Betke染色可诊断，即采用酸洗脱技术检测新生儿循环中的母血细胞。⑤双胎输血。
3. 其他原因
①糖尿病母亲的婴儿（增加红细胞生成）；②部分大于胎龄儿（LGA）；③某些遗传代谢病先天性肾上腺皮质增生症、Beckwith-Wiedemann综合征、新生儿甲状腺功能亢进、先天性甲状腺功能减退及21-三体、13-三体、18-三体综合征；④药物（孕母使用普萘洛尔）；⑤新生儿脱水。
【发病机制】
随着Hct和血液黏滞度的增加，导致全身各器官血流量减少，影响组织的氧供及葡萄糖等物质输送。此外，血液黏滞度增加也导致血流瘀滞甚至血栓形成，造成组织缺氧与酸中毒，引起多器官功能障碍，出现各种症状与体征。全血黏滞度与Hct、红细胞变形能力、影响血浆黏性的大分子物质（纤维蛋白原、免疫球蛋白M）及能影响血液流速的体温等有关，其中以Hct最为重要。血液黏滞度在Hct＞60%时，比在40%时高3～5倍；低体温时微循环血流速度变慢，红细胞发生凝集，引起局部缺氧与酸中毒，进一步降低血流灌注，彼此间形成恶性循环。
【临床表现】
大多数患儿无症状，部分只表现为颜面和躯干变红，一些患儿则可因红细胞增多而引起多脏器功能障碍。①中枢神经系统（CNS）：可有喂养不佳、嗜睡、肌张力减低、呼吸暂停、震颤、反应过敏、惊厥或脑静脉血栓形成。②呼吸及循环功能：表现为发绀、气促、心脏杂音、充血性心力衰竭、心脏扩大、肺血管阻力升高和（或）胸部X线片血管纹理增粗。③泌尿系统：肾小球滤过降低导致少尿、血尿、血清钠升高或肾静脉血栓形成、蛋白尿等。④其他：血栓形成、血小板减少、喂养不佳、黄疸加重、持续低血糖、低钙血症、睾丸梗死、坏死性小肠结肠炎（NEC）、阴茎异常勃起、弥散性血管内凝血等。
所有这些症状可能与红细胞增多症、超高黏度相关，但可能不完全由其引起，也是许多新生儿疾病的常见症状。
【实验室检查】
静脉血Hct≥0.65即可诊断。另需检测血糖、血钙、血胆红素、动脉血气、血小板计数。血液黏滞度在11.5s -1时≥14.6厘泊/秒，可诊断为高黏滞度综合征，但大多医院无法检测血液黏滞度。
【诊断】
任何新生儿有多血质表现或有红细胞增多症致病因素，或者出现前述症状、体征以及临床不稳定的患儿，都应检查毛细血管或外周静脉血的血细胞比容。
Hct取决于局部血液灌注，外周毛细血管血血细胞比容较静脉血血细胞比容高5%～20%。毛细血管采血前预热足跟，将使外周血血细胞比容与中心静脉血血细胞比容更相符。如外周血细胞比容在65%以上，应复查静脉血细胞比容。
【治疗】
1.有症状 如静脉血细胞比容＞65%且出现黏滞性过高所致的任何症状，应给予部分换血（PET）。
2.无症状患儿 若静脉血细胞比容在60% 和70%，通常可增加液体入量并于4～6小时内复查血细胞比容。
3.无症状、静脉血细胞比容＞70%时，多数专家支持部分换血；但这种情况仍有争议。
4.下面公式用来计算使用5%白蛋白或生理盐水的换血量，以使血细胞比容降至50%～60%。较适宜的抽血部位是脐动、静脉或桡、颞及胫后动脉，输液部位常为脐动、静脉或周围静脉。因随机研究未显示白蛋白有任何优势，目前非血制品如生理盐水因可减少潜在感染机会已成为临床的首选。
换血量（ml）=（血容量/kg×体重kg）×（实测血细胞比容-目标血细胞比容）÷实测血细胞比容
例如：一名3kg新生儿，血细胞比容为75%，血容量80ml/kg，需将血细胞比容降至50%：
换血量（ml）=（80ml×3kg）×（75-50）÷ 75
=240ml×25÷75
=80ml
总的部分换血量通常是15～20ml/kg，通常取决于实测血细胞比容。
5.对症治疗 包括保暖、供氧、输液、监测血糖及其他对症处理。
6.注意事项 换血目的是减少红细胞量，而应避免导致低血容量；换血前要保暖、禁食并排空胃内容物，作心率、呼吸、血压、体温监测。换血后仍禁食2～4小时，作血胆红素、血糖、血电解质、Hb、Hct、RBC及心率、呼吸、血压监测。
【预后】
研究认为，部分换血可降低血细胞比容、降低黏度、逆转红细胞增多症/超高黏度相关的许多生理异常，但并未显示出对长期预后的明显改变。对无症状的红细胞增多症/高黏滞度综合征的长期神经功能预后，无论治疗与否，仍存在争议。
一些研究显示，新生儿超高黏滞度患儿在学龄期智商降低，不论是否治疗。但另外的研究显示，无症状新生儿红细胞增多患儿不论治疗与否，未表现出神经预后的任何差异。分析认为，真正影响预后的是患儿合并的其他围产期危险因素和种族，而非红细胞增多症或部分换血。
尽管引起红细胞增多症的原发病因同样可造成脑损伤，且与远期神经系统预后关系密切，亦尽管PET不能降低神经系统损害风险，但如不作PET而出现了神经系统损害，则属于治疗不当。
【预防】
除避免宫内缺氧造成胎盘功能不全等因素外，由于延迟结扎脐带可造成Hct增加，故应选择适宜的断脐时机。目前对最适宜断脐时间尚无一致意见，一般对健康成熟儿常在脐带搏动停止时即予断脐，对有明显失血儿可略晚断脐。
（张谦慎 朱小瑜 
）
第十三节 新生儿溶血病
新生儿溶血病是由于孕母与胎儿血型不合引起的一种同族免疫性溶血性疾病。我国所见的主要是ABO血型不合溶血病，也有少数Rh血型和其他少见血型不合溶血病。
【病因与发病机制】
本病是由于母亲缺乏胎儿所具有的（来自父亲的）某种红细胞抗原，而母亲又通过一定机制接受了这种抗原的刺激，产生相应免疫抗体（不完全抗体），若此种抗体是IgG，则可以通过胎盘，附着在胎儿红细胞表面，发生抗原抗体反应，红细胞遭到损害而破坏，即发生溶血。如进入胎儿体内免疫抗体量大，则溶血严重。
人类的红细胞血型抗原，至今发现400种以上，分布在29个血型系统。按理论说，只要有母子血型不合，便可引起新生儿溶血病的发生。而事实上，绝大部分的血型抗原都太弱，只有几种较强的血型抗原才有可能引起本病，首先是ABO血型系统的A和B抗原（引起ABO溶血病），其次是Rh血型系统的D抗原以及较少见的E、c等抗原（引起Rh溶血病）。我国汉族中Rh（D）阴性率低（＜0.5%），部分少数民族Rh（D）阴性率可高达5%，而在白色人种中Rh（D）阴性占15%。所以，我国在汉族聚居地所见的新生儿溶血病主要是ABO溶血病（约占85%），Rh溶血病也时有发生（约占15%），在少数民族地区（如新疆）及国外来访人员中发生Rh溶血病的几率会较高，至于其他血型系统如MN、Kell等抗原所致溶血病仅偶见报道。
临床所见ABO溶血病主要是母亲为O型，子为A型（AO），其次是母为O型，子为B型（BO）；而母为A或B，子为B或A或AB型甚少见，这是由于O型母亲所产生的免疫抗A（B），不仅效价高，而且较之A或B型母亲，其抗A（B） IgG数相对要高，而A或B型母亲所产生的免疫抗B（A），基本上是不能通过胎盘的IgM。在全部妊娠中，约20%～25%为母子ABO血型不合，但其中不到10%发生溶血病，其原因为：
1.所产生的抗A（B）为IgM，仅10%为IgG。
2.其中相当一部分免疫抗体进入胎儿体内之后，还来不及与红细胞接触，便为胎儿体液、组织中的A或B型物质所结合、中和。
3.胎儿、新生儿红细胞膜上的A或B抗原发育不够成熟，只能结合很少量的抗A（B）。
上述情况也说明为什么大多数ABO溶血病都比较轻。血型不合溶血病一般发生在第二胎，即第一胎分娩时，胎儿血进入母体引起原发免疫过程，所产生免疫抗体量不多；当第二胎妊娠时，很少量的胎儿血漏入母体，便可引起继发免疫过程，使免疫抗体大增，其中的IgG通过胎盘而引起胎儿溶血。但不少ABO溶血病发生在第一胎，这是由于自然界存在不少类似A或B血型抗原的物质，孕母在怀孕前通过摄入食物、感染细菌或接受疫苗而受到这些类似A或B抗原的物质所免疫（原发免疫），体内已存在抗A（B）。ABO不合妊娠第一胎也会引起继发免疫过程，使免疫性抗A （B） IgG大增，所以ABO溶血病也可以发生在第一胎，而且有时可以很重。
Rh血型系统在红细胞上有6种抗原：C、D、E、c、d、e，但d始终未能发现，实际上存在5种抗原，依抗原性强弱排列，依次为：D＞E＞C＞c＞e。Rh系统抗原所产生的免疫抗体基本上都是IgG，都可以通过胎盘进入胎儿引起溶血病。临床所见Rh溶血病，主要见于母红细胞不含D抗原［Rh（D）阴性］，子红细胞含有D抗原［Rh（D）阳性］，母体内产生抗D IgG，后者进入儿体产生溶血病。但Rh （D）阳性母亲，如Rh系统其他抗原如E、C、c、e等阴性，而胎儿为阳性，也可在母体内产生抗E、抗C、抗c、抗e等，后者进入胎儿体内同样可以引起溶血，所以，母亲Rh（D）阳性也可以发生Rh溶血病。Rh溶血病一般只发生在第二胎及以后各胎，这是因为与ABO不同，自然界不存在类似Rh各种抗原的物质，不可能在受孕前受到免疫。第一胎妊娠时可能有少量胎儿血漏入母体，但此血量太少（0.1～0.2ml）而不足以引起致敏；即使引起致敏，也属原发反应，至少要6个月才产生免疫抗体，而且抗体既少又弱，开始产生的抗体基本上是IgM，不足以引起溶血病。只有通过第一胎妊娠和分娩（分娩时有较多胎儿血红细胞进入母体），产生了原发免疫反应，到第二胎妊娠时，即使是少量的胎儿血进入母体，也可以引起强烈继发免疫反应，免疫抗体急剧增加，而且都是IgG，所以Rh溶血病一般都较重。但是，也有少数（1%）Rh溶血病发生在第一胎，主要见于孕母曾接受Rh血型不配合的输血、曾有流产史（该胎儿为抗原阳性而母为抗原阴性）；另外，抗原阴性孕妇的母亲为抗原阳性，当孕妇还是胎儿时曾接受过她母亲的抗原刺激，引起原发免疫反应，第一胎妊娠时，如胎儿为抗原阳性，即可引起继发免疫反应而引起溶血病（即Taylor 提出的“外祖母学说”）。据统计，Rh血型不合妊娠中，只有约5%发生溶血病。为什么95%不发病，尚无明确的解释，有人认为可能由于孕母对其胎儿的红细胞Rh抗原敏感性不同。有一种情况是比较肯定的：当母儿同时Rh血型不合和ABO血型不合，胎儿可受到保护不发生Rh溶血病，这是因为胎儿红细胞进入母体后，很快被母体循环中的抗A（B）所破坏，释出的Rh抗原被移至肝脏处理，不产生免疫过程。
新生儿溶血病发病于胎儿期，可早至孕20周。由于溶血而产生贫血，大量溶血时，贫血严重，出现代偿性髓外造血，肝脾因此增大，肝内循环发生障碍，门静脉压和脐静脉压升高而引起腹水，肝细胞受损而导致低蛋白血症，发生周身水肿、体腔积液、心肌水肿和营养障碍而致心脏扩大。如不及时处理，胎儿死亡或出生时为水肿胎儿，很快因心力衰竭而死亡。这一重症主要见于严重Rh溶血病，亦可见于重症ABO溶血病。溶血所产生的间接胆红素，在胎儿期经胎盘转入母体处理，故出生时不显黄疸。断脐后，过多的胆红素得不到及时处理，致使新生婴儿的血清间接胆红素含量迅速升高。血中白蛋白可与间接胆红素结合（但不是很紧的结合），当血清间接胆红素增加过多过快时，与之结合的白蛋白量不够，或伴有酸中毒，可降低白蛋白的结合力，一部分间接胆红素成为“游离”胆红素。游离的间接胆红素可通过含脂质的细胞膜，引起细胞损害。故当间接胆红素升至一定水平，便有发生胆红素脑病（核黄疸）的危险。据报告，胆红素在425µmol/L（25mg/dl）以下，发生核黄疸的危险性为10%，若升至510µmol/L（30mg/ dl）危险性为50%。
【临床表现】
新生儿溶血病的主要表现为黄疸、贫血、肝脾大、水肿、心脏扩大和心力衰竭。临床表现轻重悬殊，轻者有如生理性黄疸，严重者为死胎或水肿胎儿。为便于掌握，可分为轻、中、重三型。
1. 轻型
主要见于ABO溶血病及部分Rh溶血病。出生时贫血很轻，脐血血红蛋白＞150g/L，脐血胆红素＜68µmol/L（4mg/dl）。黄疸于生后1～3天出现，4～6天达高峰。临床表现类似生理性黄疸，或比生理性黄疸略重。由于病情轻，不需换血，故血中免疫抗体存在时间较长（1～2个月），即存在慢性溶血，可导致晚期贫血（2～6周时）或加重生理性贫血（8～12周时）。
2. 中型
由于胎儿溶血明显，出生时表现中度贫血，脐血血红蛋白为100～140g/L，脐血胆红素＞68µmol/L（4mg/dl）。于出生后24小时出现黄疸，血清胆红素迅速升高，短时内可高达340µmol/ L（20mg/dl），甚至更高。小儿表现苍白，肝脾增大，心脏扩大，有发生低血糖和出血倾向。约1/3～1/4 的Rh溶血病和一部分ABO溶血病表现为中型。
3. 重型
主要见于Rh溶血病及一部分ABO溶血病。由于胎儿溶血严重，出生时为死胎或水肿胎儿，表现严重贫血（脐血血红蛋白＜100g/L），周身松软，苍白，水肿，胸、腹腔积液，肝脾增大，心脏扩大等。不经立即换血，难于存活。近年来，发达国家普遍开展预防注射抗D免疫球蛋白，这种重型Rh溶血病已较少见。
【诊断】
1. 病史
母亲曾有原因不明的流产、死胎、死产史，或过去娩出的婴儿曾发生高间接胆红素血症和贫血或确诊为溶血病，或已知夫妇间ABO 或Rh血型不合者，均应引起注意，需及时进行有关检查。
2. 临床表现
产前孕母可能出现子宫增大与胎龄不相符，此时可进行超声检查，必要时行羊水穿刺。婴儿出生后的临床表现已如前述。对于轻或轻-中型病例，特别重要的是及早发现黄疸，可在自然光线下，仔细观察黄疸最早出现的部位，即婴儿的颜面部，特别是鼻尖部。
3. 实验室检查
（1） 一般血液检查：
首先留脐血检查，以后可用足跟毛细血管血。检查内容包括血红蛋白、红细胞、网织红细胞、有核红细胞、血小板计数以及胆红素（直接和间接）。Rh溶血病常常贫血较重，血片见大量网织红细胞和有核红细胞（早期此症曾被称为“有核红细胞增多症”）。有人认为，网织红细胞计数的变化可作为判断预后的一项指标，即在中型溶血时是15%～20%，达重型溶血可上升至80%。而ABO溶血病往往以高胆红素血症为突出症状，血片中网织红细胞和有核红细胞不多，有时可见较多球形红细胞。
（2） 血型鉴定：
要对父、母、子分别进行ABO 和Rh血型鉴定，Rh血型应包括D、E、C、c、e等抗原。近年医学发展，可以从孕母周围血中提取“无细胞的胎儿DNA（ffDNA）”，应用PCR技术进行基因型检测，以了解胎儿的Rh血型。这种无创性检测技术［国外称“无创性产前诊断（NIPD）”］，较之羊水穿刺或脐血管穿刺，大大减少对胎儿的损伤。Rh（D）阴性孕妇的丈夫如果是杂合子，则胎儿的Rh（D）既可能是阳性，也可能是阴性。通过上述NIPD能很早确定胎儿的Rh血型，如果Rh（D）是阴性，则避免了以后一连串的随诊检查如羊水穿刺或脐血管穿刺。
（3） 血清学检查：
对确定新生儿溶血病，血清学检查是必不可少的检查。
1） ABO溶血病：
母亲血清中抗A（B） IgG免疫性抗体的检查：①部分中和后抗人球蛋白试验阳性，提示免疫性IgG抗体的存在，并可检测抗A （B）的效价。如≥1∶64，胎儿有可能已发生溶血病。②抗A（B）的效价滴定：如胶体介质在1∶1000以上或高于盐水介质效价三管以上，有诊断意义。③溶血素试验：效价在1∶8以上，有参考意义（1∶8以下不能排除本病）。
患儿血样检查：诊断ABO溶血病最有力的证据是证实新生儿红细胞被来自母体的免疫性抗A （B） IgG所致敏，主要的检查包括：①直接抗人球蛋白试验（改良法）阳性，说明婴儿红细胞已被抗A（B）IgG致敏，但阴性不能排除ABO溶血病；②红细胞抗体释放试验，可将附着的免疫性抗体释放于释放液中，此试验甚为敏感；③血清中游离抗体测定试验，阳性代表血清中存在与其红细胞相对抗的免疫性抗A（B） IgG。
2） Rh溶血病：
母血清学检查：可作抗人球蛋白试验、木瓜酶试验或胶体介质试验，其中一项阳性，说明血清中含有免疫抗体。再将含有免疫抗体的母血清与已知抗原（如D、E、C、c、e等以及必要时选其他血型系统的抗原）标准红细胞作进一步检查，以确定该抗体的性质。为证实该抗体是针对其夫或其子的红细胞，可用被母血清凝集的标准红细胞吸收母血清后的释放液，再与其夫或子红细胞试验。如发生凝集则表示溶血病是由此抗体引起，否则，该抗体与溶血病的发生无关，可能是由于输血或其他原因引起。
患儿血样的检查：以下三项试验阳性，可证实患儿红细胞被来自母体的免疫性抗体所致敏：①患儿红细胞作标准的（磁板法） 直接抗人球蛋白试验；②释放试验，即致敏抗体可通过加乙醚或加热被释放出来，并可用标准红细胞来确定其性质；③游离抗体检查。
（4） 胆红素测定：
本病以间接胆红素升高为主，一般认为，脐血胆红素＜68µmol/L（＜4mg/dl）为轻型，68～102µmol/L（4～6mg/dl）为中型，＞102µmol/ L （＞6mg/dl）为重型。出生后血清胆红素上升快慢决定于病情轻重。必要时，可于出生后6、12、24小时测定血清胆红素浓度。
（5） 产前监测：
近代产科已将母儿血型不合纳入妊娠期管理范围，开展多项检查。①羊水检查：为了解胎儿溶血病的严重程度，确定是否需行宫内输血，可行羊水穿刺，检查羊水中的胆红素含量。一般于孕28～31周进行，必要时可提早至25周进行。由于羊水中的胆红素浓度低，通常用分光光度计测定，在波长450纳米处的光密度（optical density ΔOD450nm）与羊水中的胆红素含量有关，并根据不同胎龄测得的ΔOD450nm值，可了解胎儿尚未发病或病情很轻（在Ⅰ区 ），或已发生中等程度的溶血病（在Ⅱ区），或病情严重/胎儿临床死亡（在Ⅲ区）。在产前，单凭母分娩史和母血清中抗体滴度以预测胎儿发病及其严重程度，准确率为62%，若结合羊水ΔOD450nm检查，其准确率可提高至96.8%。抽出羊水检查胆红素同时，应测卵磷脂/鞘磷脂（L/S）的比值，以估计胎儿肺成熟度，有助于决定是否提早分娩。②脐带穿刺取胎儿血样以评估胎儿贫血程度及抗体水平。此两法均为有创检查，有一定的风险。③近年开展无创性B超监测，在胎儿水肿出现之前可见羊水量减少、肝脾增大、胎盘增厚、心脏增大等。
总之，许多新生儿溶血病（特别是ABO溶血病）表现较轻，易被忽略。凡出现以下一项或多项阳性，则应考虑可能是新生儿溶血病：①迅速发展、或严重的、或持续的高间接胆红素血症；②直接抗人球蛋白试验阳性；③孕母产前血中免疫抗体阳性；④胎儿重度贫血甚至水肿；⑤新生儿血片中见大量球形红细胞、网织红细胞及（或）有核红细胞。
【鉴别诊断】
除母儿血型不合外，尚有以下因素可导致胎儿或新生儿发生溶血，应注意鉴别：①红细胞膜缺陷如遗传性球形红细胞增多症；②红细胞酶缺陷如红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症；③血红蛋白疾病如重型α地中海贫血。
【治疗】
包括产前、产时和产后新生儿的处理。
1. 产前处理
对严重溶血病的胎儿，为了避免由于严重贫血而引起死胎或水肿胎儿，如估计胎儿早产能存活者可提早分娩，对不能提早分娩者可进行宫内输血。
（1） 提早分娩：
对胎龄在33～34周以上、羊水L/S≥2∶1，存在以下指征者，可实行早期引产：①胎儿溶血病严重，经其他方法治疗无效，不引产胎儿将死在宫内；②孕母血清抗D IgG效价在1∶64以上，或抗A（B） IgG达1∶512；③羊水胆红素浓度（ΔOD450nm）已达或接近第Ⅲ区；④子宫增大和孕妇体重增加显著，胎儿心脏出现收缩期杂音。
（2） 宫内输血：
对胎龄小于32～33周、血红蛋白＜80g/L的严重溶血胎儿，宫内输血可以减轻贫血和胎儿水肿，减少死胎的发生。输血导管经孕妇腹壁插入脐静脉（以前是插入胎儿腹腔）。所用血液是Rh（D）阴性的O型新鲜红细胞，与母血清交叉配合不凝集，用ACD液或肝素抗凝，血液应浓缩至血红蛋白为280～300g/L，用血量（毫升数）=（孕周-20）×10。输注过程需监测胎心。由于胎儿红细胞继续被免疫抗体所破坏，一次宫内输血的作用维持短暂，往往需要重复进行宫内输血，直至有条件提早分娩。值得注意的是，外源性的血液会抑制胎儿自身造血，导致数周后发生迟发性贫血。如贫血严重需予输血，要注意避免发生排斥反应。每次再输血前均须与母血清重作交叉配合。
（3） 其他：
对重症溶血病，孕母进行血浆置换术，同时输入人血丙种球蛋白，有助减轻溶血。
2. 产时处理
首先要防止缺氧。对十分严重的病婴（早产或水肿明显），可立即进行气管内插管和正压通气。婴儿娩出后，立即钳住脐带，以免过多脐血流入儿体，加重溶血和增加心脏负担。断脐时，儿端留5～6cm长，消毒包扎，以备换血之用。胎盘端脐带揩干净后留血作检查：非抗凝管装8～10ml，送验胆红素、游离抗体、肝功能等；抗凝管装3～5ml，送验血常规、网织红细胞、有核红细胞、血小板计数、血型鉴定、直接抗人球蛋白试验及抗体释放试验。胎盘应测重量（正常胎盘与新生儿体重比为1∶7，溶血病时由于胎盘水肿，此比例可达1∶3～1∶4），并送病理学检查。
3. 新生儿处理
（1） 药物治疗：白蛋白或血浆，白蛋白1g/kg，加入5%葡萄糖液10～20ml，静脉缓注，或血浆25ml/次静滴，可减少血清中游离的间接胆红素。酸中毒时可降低白蛋白与间接胆红素的结合力，重度代谢性酸中毒可用碳酸氢钠予以纠正。
（2） 酶诱导剂：常用的是苯巴比妥和尼可刹米。酶诱导剂服药后2～3天才显效，故对已发生的高间接胆红素血症没有治疗意义。但在分娩前2～3天给孕妇口服苯巴比妥，30mg/次，一天3次，有助降低婴儿娩出后血清间接胆红素的峰值。
（3） 有研究指出，给新生儿溶血病患婴应用较大剂量（0.5～1g/kg）的丙种球蛋白（IVIG），可减少换血及缩短光疗时间。治疗过程不良反应不多，但由于这是一种人血制品（从大批献血员的血浆中提出），其安全性甚受关注。近年国内、外都有新生儿血型不合溶血病应用丙种球蛋白后引起坏死性小肠结肠炎的报导，最近一份Meta分析认为：仍支持这一疗法的有效性，但还需进行更严格设计和长期随访的研究。
另有研究报告，锡-原卟啉（Sn-Protophyrin， SnPP）和锡中卟啉（Sn MP）有抑制血红素转变成胆绿素过程中的氧化酶的作用，从而可减少胆红素的形成，有一定应用前景。目前美国正在对其安全性及疗效作进一步研究。
（4） 光照疗法：已经证明，间接胆红素能吸收光（在光波450～460纳米处光的吸收峰最高），并在光和氧作用下，间接胆红素Ⅸa（Z）转化为水溶性的异构物Ⅸa（E），经胆汁排入肠腔或经尿排出。故光照疗法（简称光疗）可降低血清间接胆红素的浓度，但光疗不能去除抗体和阻止溶血，也无助于纠正贫血。对于重型溶血病，仍以换血疗法为主，可于换血后使用光疗，以减少再次换血的次数。
光疗一般用蓝光，也可用白光或绿光。婴儿全身裸露，两眼用黑色眼罩遮盖以保护视网膜，灯管与皮肤距离为33～50cm。可连续照射24～48小时，如黄疸不是很重，也可间歇照射。照射量以2mW/cm 2效果最好，可缩短照射时间。部分婴儿排出稀绿便，这是由于排出胆红素光照异构物。如伴有直接胆红素增高或肝功能不正常，光疗后胆绿素积聚过多，皮肤可呈青铜色，称“青铜症”，停止光疗后可自愈。光疗会增加体液丧失，应注意补充这部分液体。
（5） 换血疗法：换血疗法可纠正贫血和血容量过高，改善带氧和防止心力衰竭；同时可移去抗体（第一次换血可移去儿体内免疫抗体的1/3），并可换出85%～90%儿血液循环中的致敏红细胞（后者如不被换出，将陆续破坏，增加血清胆红素量）。至于血清胆红素，一次换血只能移去25%，这是因为血管外的胆红素从组织中渗入血循环，使血清胆红素迅速上升至换血前的70%～80%。
换血指征：①出生前诊断已基本确定，出生时明显苍白、水肿、肝脾大、瘀点、心脏扩大等，不必等待脐血化验结果，应立即进行换血；②脐血血红蛋白＜80g/L，及（或）脐血胆红素≥102µmol/L （6mg/dl），应在1小时内进行换血；③脐血血红蛋白在80～100g/L，及（或）脐血胆红素在80～102µmol/ L（ 4.5～6mg/dl），或早产婴脐血血红蛋白＜110g，及（或）脐血胆红素＞60µmol/L（3.5mg/dl），均应于3小时内进行换血；④生后任何时候血清间接胆红素升至340µmol/L（20mg/dl），或有可能发生核黄疸，均应考虑换血。
换血时血液的选择：Rh溶血病应选Rh血型同母亲、ABO血型同患儿或O型，献血员血细胞与母血清直接配合无凝集。ABO溶血病（AO或 BO）应选用AB型血浆和O型红细胞，必要时也可以用O型血，但其中抗A（B）效价不应超过1∶32，且无溶血素。
换血量：一般用2倍于新生儿血容量，即每千克体重160ml。
抗凝剂：肝素抗凝作用强，每100ml血液加入肝素375～500IU即可。换血后，因肝素的半量已随血换出或已代谢，另一半量可用鱼精蛋白中和（鱼精蛋白1mg可中和肝素1mg即125U）。在我国更为常用的抗凝剂是枸橼酸右旋葡萄糖保养液（ACD），但ACD液可引起酸中毒、低血糖和低血钙，应注意纠正。一般每换血100ml，应缓慢静注10%葡萄糖酸钙1ml，换血结束，再静注2～3ml。此外，若条件允许，在换血过程中，应对血糖及电解质进行检测。
换血步骤：从略（详见新生儿换血疗法章节）。
【预防】
对抗D引起的Rh溶血病，目前发达国家普遍采用抗Rh（D）球蛋白进行预防，对象是未产生免疫的Rh（D）阴性妇女在流产或娩出Rh（D）阳性胎儿后，可于72小时内给予肌注200～300µg。自开展此项预防措施，西方国家Rh （D）溶血病的发病率（特别是重症的发病率）显著降低，一份报告指出，因Rh（D）溶血病而死亡的新生儿从1977年的18.4/100 000降至1992年的1.3/100 000，效果明显，但也说明，Rh（D）溶血病仍有发生。近年加强对未致敏的Rh阴性孕妇监测，从妊娠18～20周开始每月进行一次间接Coombs试验。最重要的是预防同种免疫的发生，其中最常见的原因就是胎母输血（feto-maternal hemorrhage，FMH） 。
至于ABO溶血病，目前尚未见有效的预防妊娠期ABO血型不合溶血病发生的方案，有待开展专门的研究。
（冯泽康 李着算）
第十四节 新生儿心律失常
新生儿心律失常（arrhythmias of newborn）是指心肌自律性、兴奋性和传导性发生变化而引起的心率过快、过慢或节律异常。其发生率（不包括窦性心动过速、过缓及窦性心律不齐，以下同）国外报道为0.5%～4.8%，国内为0.46%，但自应用心电监护及24小时动态心电图（Holter）后，国内新生儿心律失常发生率显著升高至13%。有报道新生儿猝死综合征中，10%为心律失常引起。国外报道胎儿中约13%亦有心律失常，多数在胎儿期自然消失，但异位心动过速既可引起胎儿心力衰竭，也常持续到新生儿期。新生儿心脏的生理功能和解剖形态与婴幼儿、年长儿有显著的不同，新生儿出生时其心脏传导系统包括窦房结、房室结、房室束等都未发育成熟，生后才逐步发育完善，故其病因、临床表现、治疗以及预后，均与婴幼儿、年长儿有显著差别。新生儿心律失常有五大特殊的发病特点：①传导系统紊乱发生率高；②功能性、暂时性者居多；③常可自行消失；④心律失常以室上性心动过速多见（49.3%），次为各种类型的传导阻滞（26.02%），室性心动过速少见（10.46%）；⑤常因心律失常而导致心力衰竭。
【病因】
新生儿出生后，处于发育过程中的心脏传导系统和心肌容易受到各种因素的影响，引起心律失常。
1.心脏外部因素
（1） 缺氧：是引起新生儿心律失常最常见因素。①围产因素：脐带绕颈、头盆不称、窒息缺氧以及从胎儿循环过渡到新生儿循环的血流动力学改变。其中以窒息缺氧最常见（43.75%）。②孕母因素：孕母患糖尿病、妊娠期高血压疾病、红斑狼疮等，可引起心脏自主神经及其传导系统受损而致心律失常。
（2） 感染：宫内和生后感染，包括病毒感染（多为宫内感染）引起的心肌炎、心内膜炎、心包炎及重症肺炎、败血症等细菌感染（多为生后感染）引起的中毒性心肌炎，也是引起心律失常的主要原因（29.17%）。
（3） 水、电解质及代谢紊乱：低血钙、低血钠、高血钾、脱水、低血糖及酸碱紊乱，可引起心脏电生理变化而导致心律失常。
（4） 全身性疾患：硬肿症、颅内出血、各种中枢神经系统疾患。
（5） 药物：母亲孕期由于本身疾病而使用的一些药物，包括麻醉药、引产药、抗心律失常药。新生儿用的一些药物包括洋地黄、氨茶碱甚至抗惊厥时用的利多卡因、治疗胃食管反流用的西沙必利等。
（6） 新生儿心脏手术或心导管检查。
2.心脏本身因素
（1） 先天性心脏病：多见右向左分流型先天性心脏病。
（2） 心肌病：肥厚型及扩张型心肌病，心律失常发生率高达30%。可见于新生儿柯萨奇病毒感染引起的病毒性心肌病。
（3） 传导障碍：窦房结功能不良、预激综合征等。
（4） 原发性心脏肿瘤：常伴心律失常的新生儿心脏肿瘤有横纹肌瘤、纤维瘤及心肌错构瘤等。
3.部分原因不明，健康新生儿可以发生心律失常，尤其是早产儿，与其心脏传导系统发育不成熟有关。
【发病机制】
1. 发育异常
①窦房结中过渡细胞少，对起搏细胞的兴奋过滤作用不足，致窦房结起搏频率不稳定，导致窦性心律失常。②生后左心室压力增高，左侧房室结、房室束受压变性，影响传导系统自律性和传导速度，导致期前收缩及室上性心动过速。③新生儿早期，房室结与房室束可通过马氏纤维与房间隔顶部相连，形成旁路传导，致易发生预激综合征及室上性心动过速。④传导系统发育异常如窦房结及心内膜垫发育不全、缺如、变性，房室结动脉闭塞等，致希氏束缺乏连贯性或中断，形成传导障碍。
2. 电生理活动异常
新生儿的心脏电生理特点是导致新生儿心律失常发生的解剖生理学基础。临床电生理研究表明，快速异位心律失常是异位兴奋性增高，折返激动及并行收缩所致。单个折返引起期前收缩，连续折返引起心动过速或扑动，多个微型折返引起颤动。而慢速异位心律失常则是起搏点兴奋低下或传导障碍所致。
【临床表现】
正常新生儿心率波动较大，心率随日龄的增加而增加。一般足月新生儿心率，生后24小时为135次～140次/分，7天内为110～175次/分，7天以上为115～190次/分，早产儿心率波动范围更大。其临床表现常与病因、失常类型及程度有关，既可毫无症状，或被原发疾病掩盖，亦可表现为哭声弱、烦躁、拒奶、呕吐、出汗、体温不升、面色苍白、阵发性发绀、气促。可见心率快或慢，或节律不整、心音低钝，或强弱不一。Ⅲ度房室传导阻滞、窦房传导阻滞、室上性及室性心动过速，可引起心脏丧失有效收缩力和排血功能而致心力衰竭，亦可使血液循环突然中断或锐减，致心源性脑缺血综合征而发生抽搐与昏厥。
【诊断】
1. 病史
应了解妊娠期疾病、用药，围生期缺氧、窒息，生后新生儿疾病及水电解质紊乱等病史。
2. 物理诊断
物理检查所见：①心率快而整：为室上性心动过速（SVT）、室性心动过速（VT）、心房扑动（AF）伴规则房室传导；②心率快而不整：为心房颤动（Af）、心房扑动伴不规则房室传导；③心率慢而整：为窦性心动过缓、有规律的Ⅱ度房室传导阻滞、Ⅲ度房室传导阻滞（CAVB）；④心率慢而不整：为窦性心动过缓、期前收缩、Ⅱ度房室传导阻滞；⑤心率正常而不整：为窦性心率不整、期前收缩、Ⅱ度房室传导阻滞。
3. 心电图
新生儿心律失常以室上性心动过速及传导阻滞最常见。常规12导联体表心电图检查是诊断心律失常的基本方法，绝大多数心律失常可以此作出正确诊断。但它只能记录短时间内的变化，不能观察到多种生理或病理状态下的心电图改变，24小时动态心电图监测可弥补其不足。体表信号平均心电图（SA-ECG）可检测新生儿心室晚电位，而食管心电图可探查SVT的发病机制，两者合用效果更好。
4. 心脏电生理检查
创伤性的心内心电检查，可准确地判断各类心律失常的发病机制，评价抗心律失常药物疗效。非创伤性的经食管心房调搏的心电检查，可作窦房结功能测定及各种快速心律失常诊断。
5. 其他
超声心动图亦能及早发现心律失常，并能对心脏结构异常及血流动力学变化作出诊断；程控刺激（PES）可用于鉴别SVT类型；希氏束电图亦可用做心律失常的诊断。
【治疗】
新生儿心律失常大多无临床症状，尤为一过性者，如房室结紊乱、异位搏动、Ⅰ度房室传导阻滞等。若非器质性病变所致，常于生后1周～3个月内自然消失，不必治疗。另一些暂时性心律失常，如电解质紊乱所致者，亦可通过病因治疗而消除。如确需用抗心律失常药，必须辨明心律失常的严重程度，严重度由重至轻是：VT＞CAVB＞AF或Af ＞SVT＞频发性早搏。性质越严重，处理越要积极、及时。此外尚需全面了解各种治疗方法的作用、副作用，以权衡利弊、选择应用。
1. 病因治疗
病因治疗十分重要，大多数情况下仅作病因治疗，心律失常即可控制。亦须针对诱发因素进行处理，如对中毒性心肌炎，可用大剂量维生素C、1，6-二磷酸果糖、肾上腺皮质激素等。
2. 手法治疗
潜水反射法，可作为SVT首选的初期治疗。即用5～15℃冰袋或浸过0～4℃冰水的湿毛巾，放在患儿的面部或口周5～10秒，给予突然的寒冷刺激，以提高迷走神经张力，可迅速纠正心率。一次无效，可每隔3～5分钟重复1～2次，成功率14.29%。也可用压舌板压新生儿舌根部以引发恶心反射而终止发作。新生儿禁用压迫眼球法或压迫颈动脉窦法。
3. 药物治疗
（1） 概述：
①抗心律失常药研究进展较快，临床用药已近40个品种。尽管不断开发新药，但目前没有哪一种药，其作用超过广谱抗心律失常治疗药胺碘酮。②各种心律失常须药物治疗的不多，且抗心律失常药仅能对症治疗，它既不能缩短原发病病程，也改变不了原发病预后，有时还可引起各种副作用，故用药前应先弄清心律失常病因、性质、严重度及危害性，再决定是否需药物治疗及如何治疗。③大多数抗心律失常药的有效量与中毒量接近，过量可加重心律失常。药物选择应首选高效、速效、低毒、安全的药物，一般不联合使用两种或两种以上抗心律失常药。④与年长儿相比，国内对新生儿心律失常的治疗经验仍不足，治疗过程中可选用的药物不多。国外治疗新生儿心律失常（主要是快速异位心律失常），亦仅选用腺苷（adenosine）、氟卡尼（flecainide）、胺碘酮（amiodarone）及β-阻断剂等几种药物。对于＜1岁婴儿室上性心动过速，首选药物治疗而不是射频消融，腺苷通常可以有效地终止心动过速，并发症较少。其他可选药物包括β受体阻滞剂（如普萘洛尔）、普罗帕酮。对于没有预激波的隐匿性预激综合征患儿，可选用地高辛，显性预激综合征时应用可能诱发室颤，如果新生儿室上性心动过速在窦性心率时，称之为显性预激，地高辛禁忌使用时，常选择普萘洛尔。普萘洛尔最常用于治疗室上性心律失常、室性心律失常和甲状腺功能亢进引起的窦性心动过速，还可选择其他β受体阻滞剂（如阿替洛尔、索他洛尔、艾司洛尔）以及普罗帕酮。维拉帕米可用于终止室上性心动过速，但由于它具有负性心肌作用和抑制窦房结功能，在新生儿和12个月以下的婴儿应限制应用。胺碘酮作为二线用药，用于治疗难治的、有生命危险的心律失常。近年来，有关胺碘酮有效性和毒性的报道日渐增多。由于胺碘酮的负性肌力作用很弱，对于持续心动过速导致的心功能低下、先天性心脏病围术期的心动过速，首选胺碘酮。
（2） 用于快速异位心律失常（各类期前收缩、SVT、VT、AF）药物：
目前抗心律失常药仍按Vaughan Willims分类方法，根据其电生理作用不同，分为Ⅰ类钠通道阻滞剂、Ⅱ类β-受体阻滞剂、Ⅲ类钾通道阻滞剂及Ⅳ类钙通道阻滞剂四大类。以下仅介绍目前多在新生儿中应用的、有代表性的药物。
1）Ⅰ类：钠通道阻滞剂（为膜抑制剂）。又可按其动作电位时间、QRS时限、有效不应期长短，分成3组：
Ⅰa组：有奎尼丁、普鲁卡因胺等，因副作用较大，疗效不理想，新生儿已不用。
Ⅰb组：常用有利多卡因（lidocaine）、莫雷西嗪（Ethmozin），用以纠正VT。利多卡因能降低心肌应激性，延长有效不应期，抑制浦氏纤维自律性。用法：1.0～2.0mg/kg+10%葡萄糖10～20ml静脉慢注，每10～15分钟一次，有效后用20～50µg/ （kg•min）静脉滴注维持，总量≤5mg/（kg•d）。莫雷西嗪4～5 mg/kg，每天3次口服。
Ⅰc组：常用有普罗帕酮（propafenone）、氟卡尼（flecainide），用以纠正SVT及VT。能降低浦氏纤维、心室肌与房室旁路传导，但有负性肌力作用，禁用于有心力衰竭、心源性休克、传导阻滞者。副作用为心动过缓、传导阻滞及消化道症状。普罗帕酮是广谱高效抗心律失常药，作用好，副作用少，复发率低，可长期服用。用法：1～1.5mg/ kg+10%葡萄糖10～20ml，5分钟以上静脉缓注，如无效，20～30分钟可重复一次，连续用药应少于3次，无效则应换药。复律后以5～10µg/（kg•min）维持，或于复律8小时后改3～5mg/kg口服，每天3～4次。由于用药剂量有个体差异，即使同一患儿，在不同时期心功能状态也可不同，有效剂量也会有所不同，因此稳定后应渐减至最低有效量，维持3～4个月，并应定期动态观察心电图。也可一开始即用5～7mg/kg口服，每天3～4次，稳定后减量维持。国外常于使用腺苷有效后改用氟卡尼，该药亦为高效、强效、广谱抗心律失常药，剂量为2mg/kg，10分钟以上静脉注射，接着6mg/（kg•d）口服，或1.0～2.5mg/kg口服，每天3次，从小剂量开始。为预防新生儿SVT复发，常用药6～12个月。
2）Ⅱ类：β-受体阻滞剂。常用有普萘洛尔（propranolol），为非选择性β-肾上腺素受体阻滞剂，能降低心肌自律性、延缓房室传导、延长房室结不应期，用于交感神经兴奋引起的期前收缩（尤为房性期前收缩）及其他药物治疗无效的SVT，禁用于哮喘、心力衰竭、传导阻滞及使用洋地黄期间。用法为0.05～0.15mg/kg+10%葡萄糖10～20ml，5～10分钟内静脉缓注，必要时6～8小时重复一次；或1～5mg/（kg•d）分3次口服。为预防预激综合征所致SVT，亦可用1～2mg/（kg•d）分次口服。
3）Ⅲ类：钾通道阻滞药物。常用有胺碘酮（amiodarone）及索他洛尔（sotalol）。胺碘酮是最强的抗心律失常药，能阻滞钠、钙及钾通道，有非竞争性α及β-受体抑制作用，能延长房室结、心房和心室肌纤维的动作电位时程和有效不应期，减慢传导，因无负性肌力作用，即使用于患有危及生命的持续性心动过速儿，仍安全而有效，故适用于器质性心脏病及心功能不全儿，是良好的广谱、高效、速效抗心律失常药。用法：1～3mg/kg，10分钟以上静脉缓注，有效后10mg/（kg•d）静脉维持，或10mg/（kg•d），分3次口服，连用10天后，改为3～5mg/（kg•d）维持，服5天、停2天。副作用为恶心、呕吐、便秘、肝功损害、甲状腺功能紊乱、高血钾等，国内不作为一线药物，仅用于普罗帕酮无效者，且剂量要小、疗程要短。但国外常于发现胎儿SVT时给母亲用药；对新生儿SVT者，可用负荷量5～10mg/kg静脉滴注1小时（常于30分钟后复律），也可先使用腺苷，有效后直接改用本药，维持量为3mg/（kg•d）口服，为预防复发，需要用药6～12个月。本药禁用于病态窦房结综合征、高度传导阻滞与肝功能不良。长时间应用最好监测其血药浓度，以调整用药剂量。国外新生儿SVT所用的索他洛尔，为新型抗心律失常药，兼有第Ⅱ类及第Ⅲ类抗心律失常药物特性，是非心脏选择性、拟交感活性类β-受体阻滞剂，有β 1及β 2受体阻滞作用。用法：0.5～1.5mg/kg，5～10分钟静脉缓注或2～3mg/ （kg•d），分次口服。
4）Ⅳ类，为钙通道阻滞剂，小儿常用有维拉帕米。因本药可致低血钾、心源性休克、传导阻滞，新生儿禁用。
其他药物：①地高辛：该药能增强迷走神经张力、延长房室结不应期、减慢传导时间、终止顺向性房室旁路折返，用于SVT、AF、Af等，但如用药过程中出现新的心律失常，应即停药。禁用于有预激综合征及QRS波增宽者，用法见心力衰竭治疗章。②三磷酸腺苷（ATP）及腺苷（adenosine）：可强烈兴奋迷走神经、减慢房室传导、终止房室折返，用于VST，以大剂量腺苷更优（国外仅用腺苷治疗）。用法：三磷酸腺苷0.4～0.5mg/kg，腺苷0.1mg/ kg，均于2～5秒内快速静注，如无效，3～5分钟后加倍剂量重复1～2次。房室结功能不全、传导阻滞者慎用。注意事项：应在上肢血管输注；小剂量开始；弹丸式快推；心电监护下进行；准备好抢救拮抗药物。
（3） 用于慢速心律失常：
① 异丙肾上腺素（isoprenaline）：能增加窦房结及房室结自律性、改善心脏传导功能、提高心率。用法为0.05～0.2µg/ （kg•min）静脉滴注。②阿托品（atropine）：能解除迷走神经对心脏的抑制，加速心率。以0.01～0.03mg/kg口服、皮下或静脉注射，每4小时一次。
4. 起搏与电复律术
如药物无效，可采用：①经食管心房调搏，用于SVT。给予超过SVT速率的超速起搏，此起搏抑制了引起SVT的异位节律点，然后停止起搏，窦房结恢复激动并下传，窦性心律恢复。②同步直流电击复律，乃利用高能脉冲直接或经胸壁作用于心脏，使心脏各部位心肌在瞬间同时除极，从而中断折返，由窦房结重新控制心律，使异位心律立即中断并转为窦性心律的方法。新生儿一般用电能量5～10J/次，从1J/次开始，一次电极无效，可略加大电能量再次电击，一般不超过3次。术前应停用洋地黄1～2天。③右心房起搏，用于SVT或VT、AF、CABV。方法为电极导管经贵要或大隐静脉进入右心房，给予脉冲刺激，刺激电流1～3mA。
5. 心脏手术
经心房标测探明旁道部位后，手术治疗心动过速。亦可为CABV之新生儿安放心室抑制型起搏器（VVI型）。
【预后】
预后取决于有否原发病、原发病的严重程度及有否积极治疗。新生儿心律失常以传导系统紊乱发生率高，功能性和暂时性的多见，故大多预后较佳。可长期无症状存活。仅在下列情况病死率高：合并先天性心脏病（病死率达43%），心室率＜50次/分，心房率＞150次/分，心电图有低位室率（QRS宽大、畸形）。
【新生儿心律失常的类型】
各种心律失常均可在新生儿期发生，但各种心律失常的发生率与成人不同，在新生儿期较常见的是异位搏动与SVT。
1. 窦房结病变
（1） 窦性心动过速（ST）：
足月儿窦性心率上限为175～190次/分，早产儿上限为195次/分，ST时心率大于此值或达200～220次/分（有报道最高可达260次/分）。
病因：活动增多、哭闹、吃奶、缺氧、心力衰竭、发热、贫血、各种感染、药物作用（用肾上腺素、阿托品时）等，也可由器质性心脏病如病毒性心肌炎、先天性心脏病引起。
诊断：心电图符合窦性心律特点，可诊为ST：①P波按规律发生，为窦性P波，即在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置。同一导联P波形状相同。②P-R间期≥0.08秒（新生儿正常P-R间期最低限）。③同一导联P-R间期差＜0.12秒。
（2） 窦性心动过缓（SB）：
新生儿期窦性心率下限为90次/分，如低于此值或足月儿心率70～90 次/分，早产儿心率50～90次/分，而心电图又符合窦性心律特点者，可诊为SB。
病因：生理活动如排尿、排便、吞咽、打嗝、哈欠、早产儿鼻饲时等；呼吸暂停、胎儿宫内窘迫、窒息、低体温、高胆红素血症、颅内压升高、某些药物应用等；先天性心脏病、窦房结先天性或后天性疾病；病毒性心肌炎等。新生儿持久、严重窦缓应检查24小时动态心电图，与窦房结功能不良鉴别。
（3） 窦性心律不整（SA）；S A可分4种类型：
呼吸性、室相性、窦房结内游走性及期前收缩后性。
以上均为窦性节律改变，与迷走神经兴奋性改变有关，多为生理性，也可为缺氧或心脏疾患所致。均不必治疗，或仅作病因治疗。治疗针对原发病，预后取决于原发病。
（4） 窦性停搏：
为窦房结在较长时间内不产生激动。心电图表现为在窦性心律基础上出现一较长间歇，其间无心电图波形，窦性停搏应与二度Ⅱ型窦房阻滞鉴别。
（5） 窦房阻滞：
为窦房结产生的激动在向心房传导的过程中发生阻滞。由于窦性激动本身在体表心电图上无波形可见，只有当窦性冲动传至心房，产生P波，才能在心电图上表现出来，因此在体表心电图上窦房阻滞是通过推理的方法认识。窦房阻滞分三度：①一度为传导延迟，心电图上表现不出来。②二度为部分不能下传，类似房室传导阻滞，二度又分Ⅰ型和Ⅱ型。其中Ⅱ型应与窦性停搏鉴别，两者在心电图上皆表现为一无波形的长间歇，但窦房阻滞者长P-P间期与短P-P间期有倍数关系，而窦性停搏没有此关系。③三度窦房阻滞为窦房结的激动完全不能下传，心搏停止，常致死亡。
窦性停搏和窦房阻滞皆为新生儿严重心律失常，常为新生儿窦房结功能不良的表现之一，也可见于洋地黄中毒及电解质紊乱如高血钾等。少数健康早产儿也可有窦性停搏伴交界区逸搏。窦性停搏和窦房阻滞患儿房室交界区如有逸搏代偿功能，则以逸搏心律代偿，如无交界区逸搏代偿，可致心源性脑缺血综合征，甚至死亡。
（6） 窦房结功能不良（SND）：
1） 病因：
为自主神经系统功能紊乱，窦房结不能发出冲动或窦房结传导阻滞所致，见于：①症状性：早产儿窦房结暂时性发育不完善或新生儿窒息、呼吸暂停、肺炎、呼吸窘迫综合征、血液黏滞度高等所致的缺氧因素，导致窦房结缺氧缺血。②非症状性：窦房束先天发育异常或先天缺如，器质性心脏病致窦房结结构异常，病毒性心肌炎引起窦房结变性、坏死、纤维化，心外科手术损伤窦房结，新生儿系统性红斑狼疮等所致。
2） 临床表现：
占新生儿心律失常的2.38%。除有原发疾病外，可有发绀、气促、呕吐、呼吸暂停、心律改变（以心率缓慢为主），严重者嗜睡、抽搐、昏厥、心搏骤停等。症状性者表现较轻，非症状性者表现较重，严重的SND可导致死亡。
3） 诊断：
尚无统一标准，主要靠心电图检查及窦房结功能检测。①如生后出现心律改变，尤为反复心率缓慢者，应疑本病。如心电图上反复出现窦性心动过缓、P波形态异常、窦房传导阻滞、窦性停搏、快-慢综合征等五项中的两项则可确诊。②新生儿窦房结功能检测主要为阿托品试验和经食管心房调搏检测。阿托品试验：试验前描记仰卧位心电图，然后静脉注射阿托品0.02mg/ kg，注射后即时以及1、3、5、7、10、15、30分钟各记录Ⅱ导联心电图，如注射后心率不增加或增加不超过原有心率的25%，或出现新的心律失常（如原为窦性心动过缓，试验后出现窦房阻滞、窦性停搏、结性逸搏等），支持本病诊断。食管心房调搏测窦房结功能，国内新生儿尚无报道。
4） 治疗：
治疗原发病，供氧，1，6-二磷酸果糖、维生素C等营养心肌。症状性SND可随年龄增长而缓解，无须特殊处理；对过缓的心率、窦房阻滞、窦性停搏等用阿托品、异丙肾上腺素以提高心率；非症状性SND需装起搏器。
5） 预后：
症状性SND多为一过性，预后较好，非症状性SND可有持续性或永久性损害，预后不良。
2. 快速异位心律失常
（1） 室上性心动过速（SVT）：
为新生儿期常见的心律失常（14.29%）及临床急症，其特点仍具备突发突止的特点，但是由于新生儿无自我表述能力，本身窦性心律较快（平均140次/分），而不容易被家长发现，更易合并心脏扩大、心力衰竭、心源性休克，甚至发生猝死。少部分宫内发病，误认为宫内窘迫被提前剖宫产娩出。由于房室旁路是分布于房室纤维环周围任一部位的肌纤维束，在胚胎发育中保持其连续性及传导功能，随心脏传导系统的不断发育完善，此房室间的肌性连接逐渐退化，若生后仍未退化，则引起预激综合征，而预激综合征患儿易发生SVT。随小儿年龄增长，正常传导功能发育完善，旁路自行退化，故部分婴儿SVT于初发一次后不再复发。
新生儿SVT多为房室旁路折返性心动过速（包括房室结内折返、窦房结内折返、心房内折返及房室内折返，以房室结内折返为多），极少数为非旁路折返或自律性增高性及交界性异位心动过速。
新生儿期尚有少见的自律性增高性室上性心动过速，包括心房异位性心动过速（AET）及交界性异位性心动过速（JET）。此外，紊乱性房性心动过速（CAT）亦多发生于新生儿及婴儿期，通常心脏结构正常（54%）或并发器质性心脏病（先天性占21%），乃异常自律性或触发激动所致。心脏结构正常的CAT可自行消失，预后良好；有器质性心脏病者，胺碘酮有一定疗效，可作短期治疗， 但心律失常常要到 6个月时才恢复。
1） 病因：
①多见于无器质性心脏病的新生儿，为传导系统发育不成熟所致，待发育成熟即不再发作。②部分见于器质性心脏病如合并心房肥大的先天性心脏病（房间隔缺损、三尖瓣闭锁或下移畸形）、病毒性心肌炎。③也可见于窒息、各种感染、酸中毒、电解质紊乱、洋地黄中毒、心导管检查、心脏手术等。50%～58%并发预激综合征。
2） 临床表现：
SVT可发生在宫内、分娩过程中或生后，宫内发生者因其过速的心率常被误为宫内窘迫而行紧急剖宫产术。20%于生后1周内发生，更多发生于新生儿后期。男婴较女婴多见，多突然起病，发作早期仅表现活动减少、苍白、拒奶、呕吐，常不引起注意，以后出现气促、发绀、烦躁等。由于大多有房室1∶1传导，心输出量减少，发作24～48小时后，71%可发生心力衰竭，甚或发生心源性休克。
3） 诊断：
房室旁路折返性心动过速，心率＞200次/分，常为210次～320次/分，心律绝对匀齐，可突发突止。心电图可见3个或3个以上连续而快速的室上性（房性或交界性）期前收缩，R-R间期规则；房性者时有P′波，结性者无P′波或有逆传的P′，但因心率过速，P波常不易辨认，故统称为阵发性室上性心动过速。QRS形态多数正常，但可因室内差异传导而变形，发作时心动过速可造成心肌供血不足而致S-T段降低，T波低平或倒置。P-R间期缩短是典型的房室折返。
4） 鉴别诊断：
主要应与窦性心动过速（ST）及室性心动过速（VT）鉴别：①与ST鉴别：SVT心律规整匀齐，心率变异＜1～2次/分，而ST多不匀齐。SVT心率一般在230～320次/分，而ST一般在220次/分以下。SVT为异位节律，具有突发突止的特点，而ST心率变化是逐渐的。SVT发作时用刺激迷走神经的方法或可突然终止发作，也可能无效。而对ST只能使心率稍减慢。②与VT鉴别：SVT伴室内差异传导时可类似VT，但心电图多表现右束支传导阻滞图形，即在V 1导联多为“M”形，V 5导联有深宽S波。SVT的QRS波前后可有或无与其相关的P′波，而VT的QRS前后无与其相关的P′波，有时可见与其无关的窦性P波及窦性P波夺获心室。SVT心律规整匀齐，心率快，而VT速率稍慢，一般为150～180次/分，心室率有轻度不规则。发作间隙，SVT见房性或交界性期前收缩，而VT见室性期前收缩。
5） 治疗：
①首选冰袋敷面法。②国外药物治疗首选腺苷150～300µg/kg快速弹丸式静脉推注，可迅速复律（5秒内转复）。腺苷代谢十分迅速，必要时可重复剂量使用。③国内则介绍，冰袋敷面无效时，对无心力衰竭者首选普罗帕酮（有效率90%，转复时间5～30分钟）或三磷酸腺苷（有效率87.5%）。对合并心力衰竭者，首选地高辛，24小时快速洋地黄化，当使用饱和量的1/2后再做潜水反射法，常常有效。也可用地高辛加普萘洛尔治疗。④合并预激综合征或QRS波增宽者，用索他洛尔、莫雷西嗪、胺碘酮、普萘洛尔或普罗帕酮静脉注射，也可用地高辛注射或合并普萘洛尔口服。但国外认为，由于腺苷疗效很高，因而很少需要再使用其他药物。⑤如药物无效，可用直流电同步电击复律或食管心房调搏术转律（80%有效）。近年用于儿科、效果较好的射频导管消融术，因导管较大及可发生慢性损伤而不适用于新生儿。⑥国外认为，一旦复律，婴儿情况将会改善，但短期内SVT常有复发可能，因此仍需药物治疗。治疗可用β-受体阻滞剂及氟卡尼或胺碘酮，治疗6～12个月后，大多数婴儿将不再发作而可停药。国内则用地高辛维持治疗6～12个月。SVT半数以上不伴器质性心脏病，因此多数预后良好。
（2） 心房扑动（AF）与心房颤动（Af）：
1） 病因：
新生儿期AF少见，占新生儿心律失常9%～14%，Af罕见。少数为生理性，多见于有心房肥大的先天性心脏病如三尖瓣下移、肺动脉闭锁、室间隔缺损等及心脏手术后，乃传导组织未成熟的暂时性缺陷、钠通道依赖折返所致。
2） 临床表现：
先天性AF通常在出生前或出生时已存在，乃右心房内折返所致，起病于生后1周内，阵发性AF见于出生1周后。新生儿AF之心房率约400次/分，因常合并房室2∶1传导阻滞而心室率约为200次/分。多为阵发性，也可为持续性，一般无症状，严重者可有心力衰竭，休克（尤其当房室比率为1∶1～2∶1时）。Af之心房率约350～600次/分，心室率约150次/分。
3） 诊断：
心电图Ⅱ、Ⅲ及 Avf导联可见明显的锯齿状心房波。
4） 治疗：
国外新生儿治疗AF，首选电复律或食管心房调搏，复律后极少复发，一般不需药物治疗。国内则用洋地黄，对50%先天性AF有效，对11%阵发性AF有效。因发现钾通道阻滞剂比钠通道阻滞剂更为有效，故如洋地黄无效，可用胺碘酮，复律后停药，新生儿一般不需长期治疗。Af治疗与AF相同。
（3） 预激综合征（pre-excitation syndrome，WPW）：
是在房室传导系统外另有附加旁路。心房冲动同时通过此两条通路先后传到心室，由于旁路的传导速度快，提前到达心室，使其提前兴奋，并与随后经正常传导系统到达的冲动先后共同兴奋心室，形成心室融合波。由于房室间有两条通路并存，因而构成了房室折返性心动过速（AVRT）的基础。可见于先天性心脏病、病毒性心肌炎等，也可以无心脏器质性病变。单纯预激综合征临床上多无症状，不必治疗；伴发SVT者，治疗主要在于终止SVT。
（4） 室性心动过速（VT）：
1） 病因：
①严重的器质性心脏病：先天性心脏病、病毒性心肌炎；②严重全身性疾病终末期或严重的窒息、缺氧缺血性脑病、电解质紊乱（高或低血钾）、酸中毒、洋地黄中毒；③心脏手术、心导管检查。
2） 临床表现：
可有发绀、烦躁、拒奶、呕吐、气促，甚至出现惊厥、昏迷等，病情危重，常伴心源性休克及心力衰竭。
3） 诊断：
发病早期常误认为 SVT，心电图示心室率一般为150～200次/分，3个以上连续的室性期前收缩，QRS波宽大畸形，T波与主波方向相反。可见与QRS波无关的窦性P波。可突发突止，若心率＞200次/分，易发生心力衰竭。
4） 治疗：
因常伴严重疾病，应针对病因治疗，并应先电复律。药物首选静脉注射利多卡因，若有效，继以静脉滴注，若无效，可静脉注射胺碘酮。
附：持续性特发性婴儿室性心动过速（incessant idiopathic infant ventricular tachycardia）：较常见于婴儿后期，但也可早期发生。多由仅能用显微镜才能见到的心肌错构瘤所致。临床表现为持续的继发性心室功能不全。药物如氟卡尼和胺碘酮通常有效。心律失常通常到 5 岁时缓解，此时可以停药。
3. 异位搏动
是新生儿心律失常中最常见的一种，为一异位搏动点兴奋性增高而过早地发出一次激动所致，其发生率在健康足月儿为2%～23%，在早产儿为21%～23%。异位搏动包括房性（28.57%）、交界性（9.52%）、室性（14.29%）及多源性期前收缩（21.43%），以前两者为多，多发生在生后头几天内，常于1周内消失，少数持续时间较久。
（1） 病因：
多为功能性，见于正常新生儿，也可见于：①各种非心脏疾病如窒息、各种感染性疾病、电解质紊乱、药物如洋地黄作用或洋地黄中毒。②器质性心脏病：先天性心脏病、病毒性心肌炎等。③心脏手术及心导管检查。部分期前收缩可发生于宫内，乃胎儿宫内窘迫、宫内感染等所致。
（2） 临床表现：
一般无症状，亦可有烦躁、拒奶甚至血压下降与惊厥。听诊可闻在原有心脏节律基础上出现一突然提前的心脏收缩，继之有较长的代偿间歇，提前的收缩常有第一心音增强，第二心音减弱。期前收缩既可偶发、散在，也可频发；既可不规则，也可规则呈二联律、三联律。
（3） 诊断：
心电图特点为：①房性期前收缩：P′波提前，形态与窦性P波不同。P-R间期＞0.10秒。期前出现的P'波后，可继以正常的QRS波或不继以QRS波（未下传），或继以轻度畸形的QRS波（室内差异传导）。不完全性代偿间歇。②交界性期前收缩：QRS提前出现，形态与正常相同。QRS前、后无P波或有逆传P波（P′-R间期＜0.10秒，R-P′间期＜0.20秒）。完全性代偿间歇。③室性期前收缩：提前出现的QRS波，其前无P波。QRS波宽大畸形，时限＞0.10秒，T波与主波方向相反。完全性代偿间歇。
（4） 治疗：
无症状者及偶发期前收缩（＜6次/分）者不必治疗或病因治疗。发作频繁有发展为心动过速可能者及高危室性期前收缩者（有多源、成对、R波与T波重叠的RonT波，或提前指数R-V/ QT＜1），给予药物治疗。各类期前收缩治疗首选普罗帕酮口服。也可用莫雷西嗪、普萘洛尔等，疗程1～3个月，顽固性者可用胺碘酮。无原发病者预后良好，常在1个月内消失。
4. 长Q-T间期综合征（LQTS）
（1） 病因：
L QTS属心脏离子通道病之一，是由编码心室肌细胞复极化钠与钾离子通道的三种基因突变，导致相应离子通道功能异常所致。LQTS分为遗传性（先天性、肾上腺素依赖性）和继发性（间歇依赖性）两种。先天性者分两型：Romano Ward（RW）综合征，为常染色体显性遗传；Jervell-Lange-Nielsen（JLN）综合征，为常染色体隐性遗传伴神经性耳聋，新生儿期遗传性LQTS少见，预后不良。继发性LQTS 较多见，多继发于窒息、颅内出血、心肌炎、心肌缺血、心动过缓、电解质紊乱（低血钾、低血钙、低血镁）或某些药物（抗生素、抗组织胺药、抗心律失常药如胺碘酮）。
（2） 临床表现：
继发性者无特殊症状，常因心肌复极化延长，细胞兴奋性增加，产生折返，易致室性心律失常，临床出现晕厥发作，甚至猝死。
（3） 诊断：
心电图可见校正Q-T间期（Q-Tc）＞0.44秒，若Q-Tc＜0.50秒，预后良好；若Q-Tc＞0.60秒，常合并严重心律失常。
（4） 治疗：
遗传性LQTS主要预防晕厥发作，可用β-受体阻滞剂、钠通道阻滞剂及钾通道阻滞剂治疗，甚或用心脏起搏器。继发性者主要治疗原发病，用异丙肾上腺素或阿托品消灭长间歇，提高基础心率，持续发作者可用直流电击复律。
5. 传导阻滞（AVB）
亦为新生儿期较常见的心律失常。新生儿中大多数AVB是短暂和良性的。合并呼吸暂停的间歇性AVB在早产儿中尤为常见。
（1） 窦房结传导阻滞：
1） 病因：
见于器质性心脏病，洋地黄过量，也可见于正常儿，乃窦房结激动不能传入心房而引起的停搏。
2） 临床表现：
持续2∶1窦房阻滞，极似窦性心动过缓，听诊可发现一较长间歇，与窦性停搏无法区别，若停搏过久，可发生心源性脑缺血综合征。
3） 治疗：
病因治疗，如发生心源性脑缺血综合征，用异丙肾上腺素或心脏起搏器。
（2） Ⅰ度与Ⅱ度房室传导阻滞：
1） 病因：
可见于先天性心脏病、心肌炎、洋地黄作用或洋地黄中毒、缺氧、感染、硬肿症等。
2） 临床表现：
多无临床，听诊可有心尖部第一心音低钝，可闻漏搏。Ⅱ度房室传导阻滞漏搏较多。
3） 诊断：
Ⅰ度房室传导阻滞在心电图上主要表现为P-R间期延长，新生儿期＞0.12秒，房室比例仍保持1∶1。Ⅱ度房室传导阻滞时，窦房结的冲动不能全部传至心室，因而造成不同程度的漏搏，心电图改变有两种类型：第Ⅰ型（莫氏Ⅰ型），又称文氏型，P-R间期逐步延长， 直至心室脱漏；R-R间期逐步缩短；心室脱漏造成长R-R间期间距小于最短的R-R间距的2倍。第Ⅱ型（莫氏Ⅱ型），P-R间期固定，可正常或延长；QRS波呈周期性脱漏，房室传导比例可为2∶1、3∶1、3∶2、4∶3等，＞3∶1者称高度AVB。治疗针对原发疾病，但第Ⅱ型有可能发展为Ⅲ度房室传导阻滞，应予警惕。
4） 治疗：
病因治疗，心率过慢者用阿托品、异丙肾上腺素。
（3） Ⅲ度房室传导阻滞：
1） 病因：
①原发性：又称先天性房室传导阻滞（CAVB），可因自身免疫性疾病引起（常见于母患红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肌炎等结缔组织病，母体产生免疫抗体），发生率为活产儿的1/20 000。母亲抗Ro 抗体可通过胎盘，早期通过炎症反应，后期通过纤维化变性，损害胎儿发展中的房室传导系统，病变可发生在房室结以上，房室结本身或希氏束，引起传导系统的先天缺如或发育不全。国外CAVB病死率：胎儿期发病者为30%～50%，新生儿期发病者为6%，儿童期发病者为0，国内病死率较高。由先天性心脏病所致者国外罕见，国内报道占40%。②继发性：可见于器质性心脏病（病毒性心肌炎、心肌病，30%的患儿可能与先天性心脏病有关，常见的有房室间隔缺损、右位心、纠正性大血管转位和单心室，偶见于心内膜弹力纤维增生症）、胎儿心内膜炎、感染、电解质紊乱、洋地黄中毒、心脏手术后。
2） 临床表现：
若在宫内发病，于妊娠后期或分娩时发现胎儿心动过缓（＜100次/分），常误诊为宫内窘迫而行紧急剖宫产术。出生后心室率如为50～80次/分，可无症状，若心室率30～35次/分，由于心率过于缓慢，心排血量减少，可出现气促、发绀、呼吸困难、血压下降、心力衰竭，听诊时第一心音强弱不等，于胸骨左缘可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期喷射性杂音（由于每次心输出量较高所引起）或先天性心脏病所产生的杂音。新生儿后期可发生心源性脑缺血综合征致惊厥、昏迷，多于1岁内死亡。
3） 诊断：
Ⅲ度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞。心电图见：①P波与QRS波各有自己的规律，互不相关，心房率快于心室率；②如阻滞发生在房室结，心室起搏点来自希氏束分支以上，则QRS波群正常，频率40～60次/分；③如阻滞发生在希氏束分支以下，心室起搏点来自心室内，则QRS波宽大畸形，频率常＜40次/分。
4） 治疗：
主要针对原发病，如心动过缓，须防止心源性脑缺血综合征发生。若阻滞部在希氏束以上，心室率55次/分，无症状者不必治疗。若阻滞部在希氏束远端，心室率＜55次/分，有症状者用阿托品、异丙肾上腺素以维持心室率100～140 次/分。有心力衰竭者用洋地黄等治疗。如由心肌炎所致者，可给予激素治疗。必要时可用经静脉的起搏导管（早产儿安放起搏导管也很安全），临时心脏起搏并维持7～10天，以改善心功能，然后改用心肌电极和埋藏电池，待炎症消退、阻滞消失后停用。也可安放永久起搏器，指征为：①心室率＜50次/分，心房率＞150次/分，尤其出现心源性脑缺血综合征者；②QRS间期延长并发生心力衰竭者；③有先天性心脏病者；④伴室性心律失常者。
5） 预后：
由心肌炎所致者，经抗炎、对症治疗后多能恢复。先天性者如患婴在出生后72小时，心室率50～80次/分，一般情况良好，则新生儿期多无困难。QRS时限正常而不伴先天性心脏病者，预后尚好，病死率15%。心室率＜45次/分， QRS图形呈宽大畸形者预后差，伴先天性心脏病者，病死率43%。
（4） 束支传导阻滞：
左束支传导阻滞多见于器质性心脏病，右束支传导阻滞可见于正常新生儿，临床仅有原发病症状，无须治疗或病因治疗。
（赖剑蒲 陶莉 
）
第十五节 新生儿心力衰竭
新生儿心力衰竭（heart failure of newborn）是指由于心肌收缩力减弱，不能正常地排出由静脉回流的血液，以致动脉系统血液供应不足，静脉系统发生内脏瘀血所出现的一系列临床症状。是新生儿期常见的急症之一，其病因及临床表现与其他年龄小儿有所不同，并易与其他疾病混淆，一旦发生，如不及早处理，常危及生命。
【病因】
1. 循环系统
（1） 前负荷增加：
前负荷即心脏收缩前所面临的负荷，又称容量负荷。前负荷增加见于存在左向右分流的先天性心脏病（房间隔或室间隔缺损、动脉导管未闭、二或三尖瓣反流等）、医源性输血、输液过多等。
（2） 后负荷增加：
后负荷即心室肌开始收缩后才遇到的负荷，又称压力负荷。后负荷增加见于主动脉瓣狭窄、主动脉或肺动脉狭窄、肺动脉高压等。
（3） 心肌收缩力减弱：
心肌收缩力指与心室负荷无关的、心肌本身的收缩力。影响心肌收缩力的疾病有心肌病、心肌炎、心内膜弹力纤维增生症等。
（4） 严重心律失常：
阵发性室上性或室性心动过速、心房扑动、心房颤动；Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞等，均影响心排出量。心率过快或过慢，亦可影响心室充盈而影响心排出量。
（5） 心室舒、缩运动失调：
心肌炎症或缺血性心脏病，可引起室壁运动失调；严重心律失常亦可因心肌收缩紊乱而影响心脏功能。
2. 呼吸系统
窒息、呼吸窘迫综合征、胎粪吸入、肺不张、肺出血、持续肺动脉高压等，可引起心肌缺氧缺血，导致心内膜下心肌坏死而致心力衰竭（心衰）。
3. 感染
肺炎、败血症、感染性休克等，可影响心肌收缩力而致心衰。
4. 中枢神经系统
颅内出血、缺氧缺血性脑病、脑水肿等。
5. 其他
低血糖、低血钙、低血镁、严重贫血、红细胞增多症等。
【发病机制】
正常心脏的泵血功能主要依靠前负荷、后负荷、心肌收缩力及心率等四个主要环节来统一和调节，使每搏量及心排血量均维持在正常生理范围，而心衰不论病因为何，其血流动力学改变均可归纳为：负荷过重、心肌收缩力减弱、心室充盈时阻力增加及心律失常，而心肌收缩力减弱是发生心衰的主要病理基础。炎症、缺氧、缺血、酸中毒等，可使心肌结构（心肌收缩蛋白）、心肌细胞膜完整性或心脏传导系统受损；或致心脏负荷过重，但心脏通过心率加快、收缩力加强、心脏扩大及心肌肥厚等机械能作用仍不能代偿；或缺氧、缺血等使心肌细胞内产能、贮能、用能三环节中任何一环节发生障碍，化学能作用下降，均最终导致心肌收缩力减弱。
目前更认为，心衰是血流动力学和神经内分泌相互作用的结果，而不单是心脏功能的改变。心脏收缩力减弱，心排出量降低，可引起交感-肾上腺素系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、利钠肽、细胞激素与免疫系统以及一系列旁分泌-自分泌途径激活，从而导致心衰时血管活性肽特别是血管紧张素Ⅱ（AⅡ）及血管内皮细胞、血管内皮素（ET）的升高。近10年来，随着分子生物学的发展，对心衰发病机制已开展了基因突变、心肌蛋白磷酸化水平、心肌肥厚与心肌细胞凋亡以及心肌重构（心室结构变化致心肌重量、容量改变）的研究。
【临床表现】
新生儿左、右心衰不易截然分开，往往表现为全心衰竭。
1. 肺循环瘀血表现
呼吸急促，呼吸频率50～60次/分，为左心室衰的早期表现，严重者可出现呼吸表浅、不规则、呼吸困难，一般无明显鼻翼扇动及三凹征。双肺底可闻干湿啰音，甚至有肺出血表现。当SpO 2＜80%或PaO 2＜40mmHg时即可出现发绀。
2. 体循环瘀血表现
肝大肋下（腋前线）2cm以上，或短期内较原来增大1.5cm以上，为右心衰竭的早期表现。尿少，或有轻度蛋白尿。周围性水肿多不明显，严重心衰可见手背、足背及眼眶周围轻度水肿。
3. 心功能减退表现
①心动过速或心动过缓：新生儿安静时心率持续＞160次/分，为心衰早期表现之一，如心率＞180次/分，提示为房性心动过速、严重心衰或心衰晚期。晚期心衰亦可表现为心动过缓，心率＜120～100次/分。②心脏扩大：尤见于有先天性心脏病者，是心脏泵血功能的代偿机制，但也是心功能受损的重要表现。③心律失常：心衰晚期，常可出现舒张早期奔马律，脉搏强、弱的交替脉或期前收缩等。
4. 其他
烦躁、拒奶、声嘶、出汗（儿茶酚胺分泌增加）、面色苍白、生长障碍等。
【新生儿心衰特点】
1. 存在心衰易发因素
（1） 心肌结构发育不成熟：
新生儿早期心室肌纤维单位体积内的肌节数量少，肌细胞较细，收缩力弱，心室顺应性差，代偿能力差。
（2） 心肌中交感神经发育不成熟：
心肌中交感神经纤维少，在心室内分布不完善，儿茶酚胺释放的生理效应低，去甲肾上腺素在心肌内贮存少，影响心肌收缩力。
（3） 心肌储备力不足：
胎儿循环期，右心输出量330ml/（kg•min），左心输出量170ml/（kg•min），至新生儿期，两心输出量均为400ml/（kg•min），两心室尤为左心室负荷明显增加，而新生儿心肌储备力低，心脏功能代偿能力不足。
（4） 心肌需氧量大：
新生儿胎儿血红蛋白含量高，释氧能力仅为成人血红蛋白的1/3，2，3-二磷酸甘油酸亦低下，故需增加心输出量以满足机体氧的需要，从而加重心脏负担。
（5） 心肌耗氧量多：
新生儿新陈代谢率比年长儿高，活动、啼哭、烦躁均可增加心肌耗氧；存在卵圆孔与动脉导管水平的右向左分流，加重心脏负担。
（6） 其他：
新生儿易发生低血糖、低血钙、代谢性酸中毒等，且难以限制钠盐进食量，从而亦加重心脏负担。
2. 心衰表现与年长儿不同
（1） 左心衰竭与右心衰竭不易明确区分，常表现为全心衰竭，故鉴别左、右心衰对治疗无指导意义。
（2） 心脏储备力不足，易出现低心排而常并发周围循环衰竭。
（3） 严重病例心率和呼吸可不增快。
（4） 肝脏增大以腋前线较明显。
（5） 闻及湿性啰音要警惕心衰引起的肺水肿。
（6） 早产儿心衰肝大轻，较少增大至≥肋下3cm；喂养困难、体质量增加过多或非预期的体质量增加、呼吸暂停、周围循环不良多见。
3. 心衰类型与日龄有关
与国外新生儿心衰多见于先天性心脏病不同，国内新生儿心衰发病日龄在7天以内者，病因以围生期因素为多，日龄在7天以上者，以感染因素为多。
（1） 生后立即或于数小时内发病：
多见于严重窒息。严重缺氧缺血导致心内膜下心肌、乳头肌坏死及急性二、三尖瓣关闭不全。
（2） 生后2周内发病：
多见于先天性心脏病中左或右心发育不良综合征、主动脉狭窄、大动脉转位、完全性肺静脉异位引流；新生儿心肌炎、严重心律失常也可见于严重肺部疾病及严重贫血。
（3） 生后2周～1个月发病：
可见于先天心脏病中有大量分流的室间隔缺损、动脉导管未闭、房室通道等。亦可见于心肌炎、严重心律失常、严重感染等。
【诊断】
1. 病史
有产生心衰的病因。
2. 临床诊断
自1992年Ross与Benson分别提出及1993年我国全国新生儿学术会议制定过心衰标准至今，国内外均未再提出或制定过新生儿新的心衰临床诊断标准。Benson提出的标准与国内制定的标准无大差异，国内的标准如下：
（1） 存在可能引起心衰的病因。
（2） 提示有心衰：①安静时心率＞160次/分，严重者可＜120次/分；②呼吸增快＞60次/分；③胸片或超声证实心脏扩大；④轻度肺水肿。
（3） 确诊心衰：①腋前线肝大肋下≥3cm，或短期内较原来增大＞1.5cm；②奔马律；③明显肺水肿。
具备以下条件者确诊心衰：第（1）项+第（2）项中4条，多为左心衰竭早期表现；或第（2）项中4条+第（3）项中1条；或第（2）项中2条+第（3）项中2条；或第（1）项+第（2）项中3条+第（3）项中1条。
Ross提出小于6个月大、非母乳喂养婴儿的心衰分度标准见表2-9，可供新生儿心衰诊断参考。
表2-9 Ross心衰评分标准
总分：0～2分无心衰；3～6分轻度心衰；7～9分中度心衰；10～12分重度心衰
NYU PHFI是2001年由ConnoUy等提出的一种新的小儿心力衰竭的评价标准，其不仅将药物治疗情况引入心力衰竭的诊断分级标准，而且还将超声诊断的心室功能异常、胸部X线及先天性心脏病解剖及病理生理的异常也纳入标准之中，克服了既往其他小儿心力衰竭评价标准（包括Ross标准、改良Ross标准等）单纯依赖于患者的症状和体征进行主观评价的不足，有研究认为是评估小儿慢性心力衰竭的良好标准，可供新生儿心衰参考（表2-10）。
表2-10 纽约大学小儿心力衰竭指数（NYU PHFI）评分
评估：0～6分为?无心力衰竭；7～10分为轻度心力衰竭；11～13分为中度心力衰竭；14～30分为重度心力衰竭
3. 辅助检查
（1） 胸片：
新生儿胸廓狭小，心界不易叩出，可通过胸片协助。胸片可明确心脏有否扩大（呼气时胸片无意义，吸气时胸片如第10、11后肋及心尖在膈肌以上，心衰时心胸比＞0.60）、有否肺充血（心衰时肺血增多）等，以提示有否先天性心脏病及心衰严重度。但新生儿肺部疾病之心衰，心影常可受肺脏影响而变小。
（2） 心电图：
有助于原发病的诊断，对心衰诊断帮助不大。
（3） 无创心功能检查：
多普勒超声心动图，可根据射血分数了解心功能，并可了解心血管解剖变化、瓣膜功能、估测肺动脉压和心搏血量等，有助于了解心功能及原发病。
（4） 心脏生物学标志物检测：
除心肌酶谱升高外，心衰时血浆去甲肾上腺素、利钠肽、内皮素、心肌蛋白（肌球蛋白、肌钙蛋白）均可升高，近年来认为心衰时血浆脑利钠肽（BNP）和氨基末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）、抵抗素和脂联素（resistin and adiponectin）、超敏CRP（hsCRP）和肽素（copeptin）、基质金属蛋白酶-9 （MMP-9）、糖类抗原-125 （CA125）水平升高，更能反映心衰程度。当前处于研究但还没应用于临床或有望成为新生物标志物的还包括利用针对分子中间段的抗体来测定A型利钠肽原的中间部分（MR-proANP）、肾上腺髓质素前体中段（R-pr0ADM）、同线蛋白2（srl2蛋白）、IL-1受体1、生长分化因子-15、乳糖凝集素-3、骨原壳蛋白、嗜铬粒蛋白-A、雌激素类及血浆五聚素等。
【治疗】
（一） 病因治疗
是解除心衰的重要措施，能去除病因的心衰，治疗效果好，不能去除病因的心衰，治疗效果差。对感染所致者宜用抗生素积极控制感染，其他病因亦可采取相应措施。对先天性心脏病，内科治疗仅能暂时控制症状，应选择适宜时机作手术根治。
（二） 一般治疗
1. 体位
采用抬高上身15°～30°体位，以减少回心血量。
2. 保温
保持腹壁皮肤温度35～37℃，空气相对湿度40%～50%。
3. 供氧
供氧浓度0.3～0.4，呼吸障碍明显者，作气管插管机械通气。对动脉导管依赖性发绀型先天性心脏病，供氧应谨慎，因血氧浓度增加反而可使动脉导管关闭。
4. 营养
急性期禁食，急性期过后开始喂奶，最好喂含盐量低的母乳。
5. 输液
输液量限制在60～80ml/（kg•d），其中Na +1～4mmol/（kg•d），K +0～3mmol/（kg•d）。
6. 体液平衡
纠正电解质紊乱及酸中毒、低血糖及低血钙等。
7. 镇静
一般用地西泮或苯巴比妥，极度烦躁者用吗啡0.05～0.1mg/kg皮下注射，或10分钟～20分钟静注，4～6小时可重复1次；但可抑制呼吸，对有呼吸衰竭者慎用。
8. 其他
Hct＜0.30者，可缓慢输血5ml/kg，＞0.70者应放血10ml/kg，并作部分换血。
（三） 抗心衰治疗
继20世纪60年代以前使用强心配糖体、60年代用利尿剂、70年代用血管扩张剂、80年代用转换酶抑制剂以来，90年代 β-肾上腺素能受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂、α-受体阻滞剂及钙拮抗剂的临床应用，为心衰治疗领域开辟了新的途径。
1. 增加心肌收缩力药物
（1） 洋地黄类正性肌力药：
本药用于临床已久，但其应用价值仍有争议，认为仅有中等强度正性肌力作用，对轻、中度心衰疗效较好，因无降低心脏前、后负荷作用，对重度心衰疗效较差。
1） 地高辛（digoxin）特性：
地高辛属洋地黄类中速强心苷，可抑制心肌细胞膜上Na +、K +泵及ATP酶活性，使细胞内Na +增多，通过Na +、Ca 2+交换，导致细胞内Ca 2+增多，后者作用于心肌收缩蛋白，增加心肌收缩力及心排出量。新生儿对本药反应稳定，疗效确切，作用及排泄均较快，不易积蓄中毒，且已建立有效血药浓度和中毒浓度值，是治疗新生儿心衰的首选药物。本药一般不作肌内注射，因肌内注射后血药浓度不稳定，且注射部位可发生炎症反应；心衰早期口服又可因溢奶而致剂量不足，故治疗早期最好静脉注射。
2） 用药剂量（表2-11）：
过去应用剂量偏大，后发现新生儿红细胞内有较多地高辛受体，新生儿尤为早产儿药物半减期较成人长（早产儿为57～72小时，足月儿为35～70小时），加上新生儿肾功能不成熟，肾廓清率低，故现已改偏小剂量。对重症心衰，地高辛24小时静脉注射全效量（饱和量）为：早产儿0.02mg/kg、足月儿0.03mg/kg，首剂用全效量的1/2，余量分2次，每6～8小时给予1次。如需用维持量，则在用全效量后12小时开始给予，剂量为全效量的1/4，分2次，每12小时给予1次。地高辛口服制剂除片剂外，尚有酏剂（50mg/L），口服全效量较静脉注射全效量增加20%，对轻症心衰或大的左向右分流、肺动脉高压而有慢性心衰者，可每天用全效量的1/4口服，口服后1小时，即可达血药浓度高峰，半减期32.5小时，经5～7天即可达全效量及稳定的血药浓度。如疗效不佳，可适当增量。地高辛用药维持时间视病情而定，一般可于心衰纠正、病情稳定24～48小时后停药。治疗过程中不宜静注钙剂，尤为K +＜3mmol/ L时。如血钾、血钙均低，应先纠正低血钾，再在心电图监测下用10%葡萄糖酸钙0.5～1ml/kg静脉缓注。
表2-11 地高辛的用法及用量
3） 血药浓度监测：
地高辛静脉注射后3～4小时，口服后6～8小时，心肌组织与血清内地高辛浓度呈恒定比例关系，血药浓度可反映心肌内药浓度，应于此时抽血检查。有效血药浓度为0.8～2.0ng/ml，由于新生儿血中往往存在地高辛样免疫反应物质（digoxin-like immunoreactive substance，DLIS），一般浓度为0.2～0.4ng/ml，故血药浓度＜3.5ng/ml，很少发生洋地黄中毒，若＞4.0ng/ ml则可出现毒性反应，偶尔中毒量与有效量发生交叉，易致误诊，故用地高辛前最好先测其血清浓度以作日后对照。
4） 中毒表现：
新生儿洋地黄中毒症状不典型，主要表现为嗜睡、拒奶、心律失常、出现期前收缩或心率＜100次/分。此外，在早产儿、缺氧、心肌炎、低血钾、高血钙、严重肝肾疾病及使用某些药物如奎尼丁、维拉帕米等情况下，易发生地高辛中毒，此时中毒症状与血中浓度不一定相关。
5） 中毒处理：
中毒轻者可停药观察，电解质紊乱或心律失常应予纠正，口服地高辛者可用活性炭洗胃，血中地高辛可通过换血以迅速排出体外，或用地高辛抗体片段（Fab）静脉注射予以中和，剂量为：所需Fab量（mg）=体内地高辛量（mg）×67；体内地高辛量（mg）=血药浓度（ng/ml）×5.6（地高辛分布容积为5.6L/kg）×kg体重/1000。30分钟以上静脉缓注，注射后20分钟起效，80分钟达峰效。
（2） β-肾上腺素受体激动剂：
为儿茶酚胺类正性肌力药，可增强心肌收缩力及心排出量，多用于治疗体循环减少（如主动脉缩窄）、术后低排综合征及大量心脏左向右分流所致之心衰。但国外亦有认为，以增加心肌收缩力为目的的洋地黄类强心药，由于新生儿心肌贮备力不足而作用不大，主张所有心衰均使用本类药物而不使用洋地黄类药物治疗，用药可从小剂量开始，逐渐加至适合量。
1） 多巴胺（dopamine）：
其正性肌力作用主要是兴奋心肌受体，多巴胺的药理学活性因剂量而定：小剂量［＜5µg/（kg•min）］可刺激DA 1及DA 2受体，导致肾、肠系膜及冠状动脉血管扩张；中剂量［5～10µg/（kg•min）］时，α、β-肾上腺素能均起作用，但以β 1肾上腺素能占优势，刺激心肌受体，导致心率加快及心肌收缩力增强、心输出量增加；大剂量［＞10µg/（kg•min）］有显著的α-肾上腺素能作用，可致血管收缩，血压升高。治疗心衰常用剂量为5～10µg/（kg•min）。本药缺点为可致心肌耗氧量增加及心律失常，且与碱性药合用可失去活性。
2） 多巴酚丁胺（dobutamine）：
其正性肌力作用主要亦是兴奋心肌受体，以β-肾上腺素能作用为主，可增加心肌收缩力而对心律、心率、肾血管均无影响。剂量为2.5～10µg/（kg•min）。多巴胺与多巴酚丁胺作用迅速，滴注2分钟内即起效，15分钟内达高峰，停药后10～15分钟作用消失。两药合用，常有较好效果，既可扩张肾血管、增加心肌收缩力，又不引起心率、心律上的变化。
3） 异丙肾上腺素（isoprenaline）：
仅有β-肾上腺素能作用，可增强心肌收缩力及使心率增快，用于心率慢的心衰。可用0.05～0.5µg/（kg•min）。
4） 去甲肾上腺素（noradrenaline）：
心衰合并休克，可用去甲肾上腺素（参见新生儿休克章）。
若为心衰慢性期，既可于急性期用地高辛全效量后继续以儿茶酚胺类药物维持，亦可先用儿茶酚胺类药物，稳定后用地高辛维持。
（3） 磷酸二酯酶抑制剂：
属环磷腺苷（cAMP）依赖性正性肌力药，通过减少cAMP降解，增加心肌和血管平滑肌细胞内cAMP水平，使细胞内钙离子水平增加，心肌收缩力增强；亦可扩张周围血管，减轻心脏前、后负荷，主要用于严重或难治性心衰，磷酸二酯酶抑制剂副作用较大，如低血压、心律失常、血小板减少等，故仅应短期内用药，用药勿超过1周。
1） 氨力农（amrinone）：
0.25～0.75mg/kg静注，2分钟显效，10分钟达高峰值效应，作用持续1～1.5小时。维持量为5～10µg/（kg•min）。
2） 米力农（milrinone）：
药效是氨力农的10～20倍，首剂25µg/kg静注，10分钟内给予，然后0.25～0.5µg/（kg•min）维持。
2. 降低后负荷药物
（1） 血管扩张药：
血管扩张药本身无正性肌力作用，主要通过扩张周围血管，包括静脉侧的容量血管及动脉侧的阻抗血管以减轻心脏的前、后负荷，增加心排出量，从而改善心功能。血管扩张药只有在积极应用洋地黄药物及利尿药的基础上才能更好地发挥其协同作用。适用于心衰伴低血压或休克者，不适用于左向右分流型先天性心脏病之心衰。静脉滴注血管扩张药，宜从小剂量开始，逐渐加量，待病情稳定后渐减量并停用，以避免反跳作用。静滴期间宜监测动、静脉压或观察心率、尿量、面色、末梢循环等。血管扩张药按其作用于周围血管的部位不同而分3类：①主要扩张小静脉血管：有硝酸甘油、硝酸异山梨醇等。适用于肺淤血严重、肺毛细血管嵌压增高、心排血量轻至中度下降者。②主要扩张小动脉，松弛动脉血管床，减少外周阻力，增加心排出量，有酚妥拉明、酚苄明、硝苯地平等。适用于心排血量明显下降、全身血管阻力增加而肺毛细血管嵌压正常或略高者。③扩张小动、静脉：有硝普钠、哌唑嗪等。适用于心排血量明显下降、全身血管阻力明显增加、肺毛细血管嵌压升高者。新生儿常用药物为硝普钠及酚妥拉明。
1） 硝普钠（nitroprusside）：
可同时扩张小动脉及小静脉，为首选扩血管药。剂量为0.5～5µg/ （kg•min），避光使用，从小剂量开始，逐渐加大到有效剂量，多在2～4µg/（kg•min）时疗效即显著。持续使用48小时以上时，应测血中硫氰酸盐浓度，如达5～10µg/dl以上，可出现神经及消化系统中毒症状。
2） 酚妥拉明（phentolamine）：
主要扩张小动脉，降低心脏排血阻抗，剂量为0.3～0.5mg/kg，15分钟内静脉缓注，每1～2小时一次，最大不超过6次。或用0.5～5.0µg/（kg•min）静脉滴注。副作用为心动过速、低血压及消化系统症状。本药可与地高辛合用。
（2） 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：
可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，刺激前列腺素合成和内源性NO释放，抑制内皮素，扩张小动、静脉，并有抗心律失常作用，适用于轻至重度心衰及左向右分流型先天性心脏病之心衰，此类药可与地高辛合用。
1） 卡托普利（captopril）：
可扩张小动脉，减轻后负荷；亦可使醛固酮分泌减少，致水钠潴留减少而降低前负荷，对严重心衰效果明显。用法：0.1mg/ （kg•d），分2～3次口服，渐增至1mg/（kg•d），最大量可达4mg/（kg•d），不良反应为低血压、功能性肾衰及钾潴留。
2） 依那普利（enalapril）：
作用机制与卡托普利相似，副作用更少，但血压下降更明显。剂量为0.05～0.1mg/（kg•d），分1～2次口服，渐增至0.5mg/（kg•d），或以0.01～0.04mg/kg静脉注射，每天2次。
上述药物可根据不同病理生理类型与血流动力学变化应用，如急性心衰伴休克，可以硝普钠与儿茶酚胺类药物合用，血压回升后改地高辛。
3. 减轻前负荷
主要是利尿剂，可加速水钠排泄，减少血容量，从而减轻心脏前负荷，有利于心功能的恢复。本药需与强心药同时使用，如需长期使用，可用间歇疗法，即用4天、停3天。
（1） 呋塞米（furosemide）：
作用于肾脏Henle袢，可抑制钠、氯重吸收，静脉注射后1小时发生作用，持续6小时，剂量为1mg/kg，每8～12小时一次，口服剂量为2～3mg/（kg•d），分2次给予。副作用为低血钾、低血钠、低氯性酸中毒及高尿酸血症。
（2） 双氢克尿噻（hydrochlorothiazide）：
作用于肾脏远曲小管皮质稀释段，口服剂量为0.5～1.5mg/ kg，每天2次。
（3） 螺内酯（antisterone）：
作用于肾脏远曲小管远端，为保钾利尿剂，尚有抗醛固酮作用。剂量为1mg/kg，每8～12小时一次，静脉注射，口服剂量为1～3mg/（kg•d），分2～3次给予。副作用为高血钾、低血钠，故与呋塞米（可排钾）合用更为合理。
（4） 布美他尼（bumetanide）：
作用于肾脏Henle襻，可抑制氯重吸收。作用迅速，疗效优于呋塞米，已广泛用于临床。可用0.015～0.1mg/kg静注，5～10分钟起效；或0.01～0.025mg/（kg•h）静滴。副作用为低血压、呕吐、低血糖等。
在小儿心衰治疗方面，近年来出现了不少新疗法，包括采用介入疗法治疗左向右分流的先天性心脏病所致心衰，血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）、β受体阻滞剂、抗肾上腺素药物、抗细胞因子、醛固酮拮抗剂、钙增敏剂、内皮素-1受体拮抗剂、基质金属蛋白酶抑制剂、生长激素药物等，均已试用于临床并取得较好疗效，但离实际应用、尤为在新生儿应用尚有一段距离。此外，非药物治疗包括左心室辅助装置、体外膜肺（ECMO）、主动脉内球囊反搏、基因治疗等，目前还在研究中。
4. 其他辅助治疗措施
（1） 心肌能量代谢赋活剂：1，6-二磷酸果糖（FDP）：100～250mg/（kg•d）静脉滴注，每天1次，5～7天一疗程。
（2） 其他：
1）动脉导管依赖性发绀型先天性心脏病：如主动脉缩窄或闭锁、主动脉弓断离、大动脉移位、左心发育不良综合征、三尖瓣狭窄等，可用前列腺素E 1（PGE1）0.02～0.05µg/（kg•min）静脉滴注，本药可使动脉导管开放而使缺氧症状得以改善，从而争取了手术时机。副作用为呼吸暂停、心动过缓、低钙抽搐等。
2）未成熟儿动脉导管开放：可用吲哚美辛（indomethacin）促使其关闭，以改善肺动脉高压。剂量为0.2mg/kg，静脉注射或口服，大多一次即能奏效，必要时每8小时再给予一次，总量不超过3次。副作用为肾衰竭、骨髓抑制、胆红素代谢受干扰，对有胃肠道出血或血胆红素＞171mmol/L者勿用。
3）有心律失常者用抗心律失常药；国外对难治性心衰用体外膜肺（ECMO）。
4）亦有对心衰伴甲状腺激素分泌失衡者（T 3下降、T 4下降或正常、rT 3上升而TSH正常），采用甲状腺素钠片剂（levothyroxine）口服治疗。
2009年国外小儿及新生儿抗心衰用药介绍见表2-12。
表2-12 2009年国外小儿及新生儿抗心衰用药介绍（供参考）
（赖剑蒲 陶莉 
）
第十六节 新生儿休克
新生儿休克（neonatal shock）是由于氧输送不足以满足代谢需要所引起的临床综合征，主要表现为氧输送不足和循环系统失代偿性反应。
【病因】
不同休克类型有不同的病因，在各类型休克中，以感染引起新生儿感染性休克与窒息引起新生儿心源性休克为最常见。
1. 心源性休克
①窒息或重症肺炎等所致的缺氧性心肌损害；低血糖、低血钙等所致的代谢性心肌损害，宫内或生后病毒感染所致的心肌炎症；②各类型严重心律紊乱；③先天性心脏病伴左向右分流（动脉导管未闭等），流入道阻塞（二尖瓣或三尖瓣发育不良等），流出道阻塞（主动脉狭窄等）；④机械性回流障碍：气胸、膈疝等；⑤低体温与硬肿症。
2. 低血容量性休克
①产时失血：胎儿-母亲、胎儿-胎儿、胎儿-胎盘间输血综合征，胎盘破裂，前置胎盘，脐带撕裂。②新生儿期出血：头颅内、胃肠道、肺脏、肾上腺、腹腔内及肝脾破裂等的出血。③细胞外液丢失：呕吐、腹泻，光疗时不显性失水过多，坏死性小肠结肠炎或腹膜炎致大量液体滞留肠腔或腹腔。
3. 新生儿感染性休克
多见于严重肺炎、败血症、坏死性小肠结肠炎等。新生儿感染性休克有其特殊性：①情况特殊：受母亲疾病（阴道炎、羊膜炎、胎盘炎） 、产程、宫内感染（胎膜早破）及免疫缺陷影响。②孕周特殊：早产儿有免疫缺陷，其感染率比足月儿高3～10倍（感染发生率：≤30周为93.3%、32周为82.5%、34周为67.2%、＜37周为45%）。③病因特殊：早期感染病原菌常见革兰阴性菌如大肠埃希菌，α、β链球菌，病毒（COX、EB）等宫内感染。晚期常见以铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌、白色葡萄球菌、大肠埃希菌及条件致病菌为多，也可由病毒与真菌感染引起。多发生于感染后36小时～3天内（69.0%），病后死亡迅速，多于入院后3天内死亡（89.7%）。
感染来源：①外源性感染：外源性病原微生物迁移并进入宿主体内，启动感染级联效应。②内源性感染：胃肠道是SIRS的枢纽器官和炎性介质扩增器，感染所致缺血再灌注损伤、禁食、饥饿所致肠黏膜营养缺乏及胃肠道应激性溃疡出血等，均可造成肠道屏障功能削弱，肠黏膜通透性增加而发生肠道内毒素及细菌移位。新生儿尤为早产儿消化道发育及肝脏功能不成熟、吸吮力弱、进奶少，或因病禁食、温箱环境、广谱抗生素应用等，均可影响肠道正常菌群的建立与定植，更易致肠道细菌移位而发生感染。其所产生的外源性介质可经门静脉入肝，刺激肝窦内皮细胞和Kupffer细胞，促使内源性炎性介质释放而引发SIRS。这种感染级联效应一旦触发，即使细菌或毒素已被清除，仍将持续发展。
4. 其他
①神经源性休克：分娩所致的脊髓损害；②药源性休克：血管扩张剂等的不适当应用；③过敏性休克：新生儿体内无IgE，约生后6～8周才开始合成，故见于儿童的药源性过敏性休克，在新生儿罕见。
【发病机制】
有效循环量减少及微循环障碍，是休克发生和发展的病理生理基础。各种病因一般通过血容量降低、血管床容量增加及心泵功能障碍3个环节影响组织有效灌流量。早产儿休克以缺氧缺血和失血引起最常见。
1. 神经、内分泌和内环境失衡
通过神经及内分泌系统，产生应激反应，导致自主神经功能（包括肾上腺素能、胆碱能、非肾上腺非胆碱能，尤为前者）失调及内分泌和内环境失衡：交感-肾上腺素系统首先兴奋，循环血中儿茶酚胺浓度迅速增高，使小动脉痉挛，组织缺血。肾脏缺血时，肾素-血管紧张素系统激活，肾素释放增加，在血液循环中转化为缩血管作用比去甲肾上腺素更强的血管紧张素Ⅱ（AⅡ），血管进一步收缩，导致全身性微循环障碍，各脏器灌流不足，氧输送不足（氧消耗VO 2＞氧生成DO 2）、组织缺氧缺血，细胞功能受损而引起休克。
2. 细胞分子功能异常
细胞损害导致细胞分子功能异常，细胞能量代谢及糖、脂肪、蛋白代谢异常。细胞凋亡过程加速，凝血、纤溶、补体系统功能异常：细胞膜首先受损，通过磷脂酶作用于细胞膜磷脂成分，释放花生四烯酸及其产物，产生强烈缩血管作用；继而细胞膜钠、钙泵功能损害，细胞内钠、钙离子增多，使线粒体功能障碍；糖代谢氧化磷酸化过程受影响，致乳酸增多，形成代谢性酸中毒。缺氧、酸中毒使细胞内溶酶体膜通透性增加甚至破裂，释放大量溶酶体酶，造成细胞凋亡，细胞凋亡达一定数量，使单个（循环功能）或多个器官功能衰竭。
3. 免疫反应异常
微生物及其毒性产物作用于机体产生的多种细胞因子（如肿瘤坏死因子、粒细胞集落刺激因子等）及体液因子（如肾上腺素、去甲肾上腺素、肾素、血管紧张素Ⅱ、血栓素、前列环素、5-羟色胺、内皮素、降钙素基因相关肽、心钠素、皮质醇、β-内啡肽、组织胺、血清CD 14等），导致各种炎症介质（如一氧化氮、一氧化碳、白细胞介素-1、白细胞介素-6、血小板活化因子、氧自由基等）异常释放。炎症介质同样可使细胞膜和线粒体等细胞功能受损，脏器微循环障碍与炎症介质所致的炎症免疫反应互为因果，造成恶性循环。肠道内毒素及细菌移位，是休克过程中炎症介质的发源地，可触发机体失控性炎症免疫反应，进一步导致细胞内信息转导障碍，基因有序调控机制严重失调，最终导致休克与多脏器功能器官损害。
【临床表现】
一方面，新生儿休克无论在病因、病理、临床方面，与成人及儿童相比有其共性，也有其特殊性。新生儿是免疫功能不足，器官功能尚未发育健全的一个特殊群体，容易发生感染，临床表现不典型，早期症状不明显，感染发展迅速而易发生感染性休克。但由于其处于特殊时期，常会合并心源性休克，既易与原发病混淆又互相影响，为此必须深化对新生儿休克的认识。另一方面，新生儿血液循环正处在生理调整期，出现休克时情况比较复杂，既可因酸中毒和低氧血症而导致肺动脉高压，亦可同时伴右心衰竭，并导致甲状腺、甲状旁腺、肾上腺等功能低下及低血钙、低血糖等。
1. 心输出量减少所致症状
早期血压正常或略升，以后血压下降，收缩压足月儿＜50mmHg，早产儿＜40mmHg，脉压＜30mmHg，股动脉搏动弱或未能触及，心率＞160次/min或＜120次/min，心音低钝。
2. 微循环障碍所致症状
四肢冷，上肢达肘、下肢达膝，甚至明显发绀，皮肤苍白或发花，趾（指）-肛温差≥6℃。皮肤毛细血管再充盈时间（CRT，特指前臂内侧检查，以下同）延长≥2秒。
3. 脏器灌注不良所致症状
表现为发热或体温不升、硬肿进展迅速；气促、心率快、心音低钝；反应低下、嗜睡、昏迷、肌张力低下；尿量减少［＜1ml/（kg•h）］，少有激惹、烦躁等改变。感染性休克时，胃肠黏膜最先且最易受累，表现为应激性溃疡出血、腹胀（为休克恶化的主要标志）、中毒性肠麻痹。由于胃肠道病变不易被发现，即使受损，早期症状也不明显，甚至出现症状，亦常受原发病症状所掩盖而被忽视，待到症状典型可以确诊时已属晚期。循环衰竭发生前，常已有2个以上器官功能不全表现，其中多为呼吸功能不全及脑水肿，亦可表现为心、肾及胃肠功能不全。
【辅助检查】
1. 血气分析
休克时存在复杂的血气与酸碱平衡失调，常有阴离子间隙增高。①代谢性酸中毒是最早、最敏感的变化，且与休克呈正相关，轻度休克多为单纯性代谢性酸中毒，主要是血乳酸升高；中、重度休克常存在二重甚至三重酸碱紊乱（可通过血气分析及预计代偿公式加以判断），大多数表现为代酸合并呼酸。血pH＜7.0已为严重休克，pH＜6.8则预后不良。②若动脉血与经皮氧分压差（PaO 2-PctO 2）增大，提示可能发生休克，若PaCO 2突然升高，注意肺水肿可能。③胃黏膜pH（pHi）测定，有助于发现早期休克病例。
2. 体液因子、细胞因子、炎症介质检查
前炎症介质如肿瘤坏死因子（TNF），白细胞介素（IL）1、6、8，γ-干扰素（IFN）等；抗炎介质如白细胞介素（IL）4、10等；凝血因子如组织因子（TF）、抗凝血酶（AT）等；其他细胞外因子如一氧化氮（NO）、血小板活性因子（PAF）等。均可发现其浓度有不同程度的升高或下降。
3. 中心静脉插管（CVP）
休克时微血管扩张淤血，各类型休克均有不同程度血容量不足，常须补充血容量以恢复有效循环量，最好通过股静脉插管至下腔静脉后，作CVP动态监测，CVP代表心脏前负荷，是评价患儿血流动力学的重要指征之一，正常值为3～5mmHg。CVP＜3mmHg 为补充血容量的指征，CVP＞6mmHg则应小心输液过快过多，若CVP逐渐上升而心输出量却减少，则会发生严重心室扩大及心力衰竭，应立即停止液体补充，加强利尿或用血管活性药物。
4. 其他
胸片、心电图、心脏与腹部B超、头颅CT，有关弥散性血管内凝血与电解质的检查，肾功能检查，血培养等，均有助于病因或病情的诊断。
【诊断】
新生儿休克不能仅以血压是否下降来衡量，其临床表现多样而无特异性，休克早期代偿能力尚佳，但为时短暂，常因有原发病症状存在而易于忽略，随即出现晚期休克改变。2007年，上述专家又运用循证医学的方法，总结脓毒症研究新成果，评价证据质量和确定推荐强度，对2004年指南进行修订，并于2008年发表；2012版严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南在2008版指南的基础上重新进行了修订。
1. 临床诊断
①病史：不同休克类型均可找到不同的病因。②临床改变：早期表现为低体温、呼吸暂停、持续酸中毒、血乳酸增多。晚期表现为低血压、急性意识障碍、器官、组织低灌注［尿量少于＜1ml/（kg•h）］或伴多脏器功能衰竭。
2. 类型诊断
由于感染性、心源性及低血容量性休克的表现基本相同，但处理有异，故必须及时正确地加以区分。低血容量性休克之病史较为明显，感染性休克隐匿或呈暴发性经过时，不易与心源性休克区别，鉴别时须特别注意。①心源性休克：须特别注意心衰方面的表现与检查。常有心功能不全和肺动脉高压症状，伴心脏扩大或心律失常。②低血容量性休克：可见皮肤苍白，血细胞比容低下，急性失血量为全身血量的10%～15%时，血压即开始轻度下降（降低4～5mmHg），失血量达20%～25%时，休克症状明显。而慢性失血量达30%以上时，即可出现典型休克症状。③感染性休克：早期表现为发热，呼吸、心率增快，持续酸中毒，血乳酸明显升高，血压正常或轻降；晚期为低血压，严重者可导致多器官功能衰竭。
3. 分期诊断
临床上通常将休克分为三期：
（1） 休克早期：
临床症状不明显，常为原发病症状所掩盖。①股动脉搏动减弱，但血压正常或略高；②皮肤苍白，肢端发凉；③ 心率增快；④CRT＞2秒；⑤尿量减少。
（2） 休克中期：
符合下列7项低灌注指标中之3项者：①意识改变：烦躁或萎靡、表情淡漠，甚至昏迷、抽搐；②血压开始下降，股动脉搏动较难触及；③皮肤改变：面色苍白、唇周/指趾发绀、皮肤花纹、四肢凉；④心率增快或减慢；⑤CRT＞3秒；⑥尿少［＜1ml/（kg•h）］或无尿；⑦核心与外周温度差＞3℃。
（3） 休克晚期或不可逆休克期：
除有休克中期表现外，尚可有：①血压明显下降，甚至测不到；②神志不清；③多脏器功能损害（78.2%）：较常见为肺损害（57.8%，常致肺出血）、心功能损害（48.3%）及肾功能损害（22.4%，可致急性肾衰竭），常可有脑损害（20.4%可致颅内出血）、DIC（8.8%）及胃肠功能损害（4.3%）。
4. 分度诊断
韩玉昆等提出的休克诊断评分与分度建议（表2-13），可与分期诊断配合应用，以更好地了解病程进展。近年来国外已不用分度标准，仅以外观、核心与外周温度差、脉搏触诊、CRT、尿量、血压等加以判断。
表2-13 新生儿休克评分表
注：①皮肤循环（须除外环境温度影响）：前臂内侧CRT：＜2秒为正常，2～4秒为较慢，＞4秒为甚慢；足跟CRT：＜3秒为正常，3～5秒为较慢，＞5秒为甚慢。②3分为轻度休克；4～7分为中度休克；8～10分为重度休克
【治疗】
新生儿休克是除呼吸衰竭以外第二个主要死因，故早期发现与治疗十分重要。治疗应注意10个方面：①抗生素应用；②呼吸支持；③快速扩容；④积极纠酸；⑤血管活性药物应用；⑥保护心脏；⑦保护肾脏；⑧免疫治疗；⑨抗凝治疗；⑩能量供应。脓毒性休克复苏的初始治疗终点：毛细血管再充盈时间≤2秒；年龄相关的正常血压；脉搏正常，中心与外周动脉搏动无差别；四肢末梢温暖；尿量＞1ml/（kg•h）；意识正常。之后目标：SCVO 2 I＞70%，心脏指数在3.3～6.0L/（min•m 2）。休克复苏，要求于4～6小时内改善微循环，增加心输出量，12～24小时内纠正休克。休克早期以补充血容量，调整血管舒缩功能为主，休克晚期以减轻细胞损害，纠正代谢紊乱，维护重要器官功能为主。治疗中应注意药物的作用效果（低灌注通过改变药物的运输、药代动力学及其清除，影响药物的疗效）及不同器官的支持和平衡问题，注意该措施是否会加重或引起其他器官的损害（出现治疗矛盾）。
（一） 治疗原则
近年提出“休克复苏”概念，强调休克应尽早治疗。早期复苏能有效改善器官组织的低灌注，纠正组织缺氧。休克的血流动力学和氧代谢紊乱纠正以后，仍然有部分患者因全身炎症反应、缺血再灌注和肠道细菌/毒素移位而最终发生MODS 。故此，防治MODS 是休克复苏治疗的根本目标（表2-14）。
表2-14 休克复苏各阶段的病理生理特征及目标
（二） 治疗方案
1. 病因治疗
新生儿休克病因复杂，但病因又决定休克的类型和血流动力学变化，故弄清休克病因，积极治疗原发病，消除各种有害刺激因素，其他抗休克措施才能迅速见效。感染性休克，须对引起原发打击（第一次打击）的外源性感染菌，选用有效抗生素联合应用，但要注意避免肝、肾损害（详见抗生素使用章节），并应清除病灶。2012年脓毒血症指南推荐应在诊断严重脓毒症的1小时内使用经验性抗菌药物。使用抗菌药物前尽可能留取血培养标本。经验性抗菌药物需根据流行病学及当地情况选择（新生儿可用2种抗生素，多合用第三代头孢菌素及大剂量青霉素或氨苄西林（金黄色葡萄球菌用万古霉素、ESBL阳性菌用泰能）。由于肠道致病菌可引起内源性失控性炎症反应（第二次打击），如不消除，尽管外源性感染菌被消灭，病情仍会继续发展，故应早期应用选择性清洁肠道疗法，即预防性口服不吸收的抗生素，如庆大霉素、羟氨苄西林、甲硝唑等，以清除肠道致病菌。
抗生素无效原因：①未能消除第二次打击：肠道细菌跨膜移位，是造成内源性失控性炎症反应所致第二次打击的主要原因：肠道细菌脂多糖可与脂多糖蛋白结合成脂多糖蛋白复合物，启动细胞内信号转导系统。在炎症反应12小时后，TNF作为第一个介质被释放，此后又启动 IL-1、6、8等释放，从而引起中性粒细胞和内皮细胞活化、急性期蛋白生成。抗生素无法消除内源性失控性炎症反应（故当临床有感染表现而未能找到病灶时，病灶可能就在胃肠道）。②细菌毒素高释放：作用于青霉素结合蛋白-3 （PBP-3） 的抗生素如氨苄西林、头孢唑林、君克单、环丙沙星、低剂量头孢他啶等，杀菌后可使内毒素大量释放，从而导致组织进一步受损，血乳酸增加，血压下降，甚至器官功能衰竭。作用于青霉素结合蛋白-1 或2 （PBP-1 或2） 的抗生素如氨基糖苷类、氧氟沙星等，于细菌裂解后内毒素释放量低。故在杀革兰阴性菌作用相同的情况下，宜选择诱发内毒素释放少的药物。③细菌菌膜病：细菌周围可形成一层由黏膜藻酸盐组成的多糖物质，使细菌相互粘连而成膜状物附着于病灶，抗菌药物难以穿透此膜发挥抗菌作用。能在膜上形成孔穴的、具抗藻酸盐作用的药物有14元及15元大环内酯类抗生素如红霉素、克林霉素、克罗霉素、阿奇霉素等，能有效通过孔穴杀灭菌膜内细菌，但16元大环内酯类抗生素如麦迪霉素、沙交霉素则无此作用。
2. 呼吸支持
由于原发病或炎症介质介导，肺是较易受损的器官。休克早期因缺氧、酸中毒及肺血管淤血，致氧耗增加，可出现肺功能损害，甚至引起呼吸衰竭、肺出血或急性呼吸窘迫综合征（ARDS），故不论血气结果如何，都应改善通气，及早供氧，维持SaO 2在85%～95%。下列情况应及早作机械通气：① 呼吸浅慢，呼吸节律不整或呼吸暂停；② 呼吸增快，呼吸困难，肺啰音增多；③ PaCO 2＞60mmHg；④ FiO 2≥0.5，PaO 2仍＜50mmHg；⑤ 有肺出血征兆。必要时合并用肺表面活性物质治疗。
3. 液体复苏（补充血容量）
是临床早期治疗休克最重要的措施，须迅速建立静脉通道，如于90秒内3次静脉穿刺失败，即作骨髓输液。2012年指南强调了等渗晶体液和白蛋白的使用，明确了不推荐羟乙基淀粉。液体复苏分快速（首批）、继续、维持三阶段，新生儿轻、中度休克输液速度不宜过快，量不宜过多，液体张力不宜过高，否则加重脑水肿与心功能不全，但对重度休克仍需一早二快三足量。具体治疗方法为：
（1） 首批快速输液：
休克早期，大都存在应激性高血糖，此时不宜补糖而应补晶体液，以稀释血液而改善微循环的血液流变学。常规先用生理盐水，第1小时内，早期休克首剂10～20ml/kg，静脉推注或滴注，中、晚期休克首剂20ml/kg，10～20分钟静脉推注，然后根据心率、血压、脉搏、CRT等血流动力学评估，决定是否继续输液，若循环无明显改善，可再予第2次及第3次10～20ml/kg静脉推注。感染性休克输液，第1小时内最多可达40～60ml/kg（不必担心皮肤水肿，因说明有液体外渗而不致加重心功能，但要注意发生肺水肿）。心源性休克之细胞外液常处于过剩状态，尤为伴心力衰竭或严重低体温时，第1小时内输液量应限制为40ml/kg，否则可致肺出血。低血容量性休克，除控制失血或失液外，第1小时内输液可略大至60～80ml/kg。重度感染性休克，亦可首先输白蛋白0.5～2g/kg。严重失血，亦可首先输全血5～10ml/ kg。如有低血糖，可用葡萄糖0.5～1g/kg纠正。呼吸困难、肺湿啰音、心率快、肝脏增大是液体超载的表现，应予注意。
（2） 继续输液：
由于血液重新分配，根据估计的脱水程度或首批快速输液后反应，继续以1/2张含钠液（GS∶NS∶1.4% 碳酸氢钠=3∶2∶1）5～10ml/（kg•h）持续4～6小时滴注，有因吐、泻导致体液丢失者用2/3张～等张含钠液，脑水肿用1/3～1/2张含钠液，整个扩容阶段用时6～8小时，直至休克基本纠正。严重低体温时，输液量应适当限制，否则可致肺出血。此期间应警惕毛细血管渗漏引起的体腔积液和隐匿性出血，且因多存在心脏功能受损，输液速度须随时作出调整。由于晶体液输入后4小时，血液循环中仅剩下40%，为使扩容作用持续，应输入胶体液以维持有效血容量。胶体液包括全血、血浆、白蛋白等，适当应用胶体液可减少输液总量，防止组织间隙过度水肿而影响氧的弥散和器官功能。剂量均为5～10ml/kg，30～60分钟内静脉滴注，一般以维持胶体渗透压≥20mOsm/L，血红蛋白＞80～100g/L为宜。输液有效指标为心率平稳，皮肤灌注良好，血压回升，收缩压＞50mmHg，脉压＞30mmHg，尿量＞1ml/（kg•h）。因低分子右旋糖酐易发生过敏性休克而不易察觉，故除失血性休克外，现已不用此药扩容。
（3） 维持输液：
指休克基本纠正后24小时内输液，一般按正常生理需要量的70%，即用1/3～1/5 张钠盐溶液50～80ml/（kg•d）给予，可给含钾维持液。
4. 纠正代谢性酸中毒
曾认为酸中毒是细胞代谢障碍、脏器功能不良的主要原因，大多数（69%）表现为代酸合并呼酸，须尽快纠正。目前认为酸中毒只不过是组织缺氧的表现，纠正酸中毒最好的办法是恢复组织灌注，故应在保证通气的前提下给予碳酸氢钠（SB），使血pH达7.25即可。中度（BE-10～-15）或重度（BE＞-15）代酸，可用5%SB 3～5ml/kg （1.8～3.0mmol/kg），稀释成等渗液后缓慢静脉注射（可提高BE 1.8～3.0mmol），必要时可重复给予。也可按以下公式计算：0.3×体重（kg）×BE值=SB mEq数（SB 1mEq相当于5%SB 1.67ml），通常先给予计算量的1/2～2/3静脉注射。反复多次应用SB可引起高钠血症和高渗血症，必须监测血钠。休克时乳酸酸中毒最常见，正常AG型代酸（AG=Na +-Cl -- 
，正常8～12mmol/L），碱性药物效果明显，高AG型代酸（AG≥16），主要为高乳酸血症，反映组织缺氧程度重或持续时间长，内环境紊乱严重，组织细胞损伤严重，可导致主要器官不可逆性损害，此时单纯补碱效果欠佳，过量补碱反可转为代谢性碱中毒而形成更复杂的三重酸碱紊乱（呼酸+代酸+代碱；呼碱+代酸+代碱），必须在纠正缺氧、补充血容量、改善微循环的基础上，高乳酸血症才得以改善，同时应注意纠正潜在性低血钾或低血钙。如顽固性酸中毒不能纠正，提示预后不良。
，正常8～12mmol/L），碱性药物效果明显，高AG型代酸（AG≥16），主要为高乳酸血症，反映组织缺氧程度重或持续时间长，内环境紊乱严重，组织细胞损伤严重，可导致主要器官不可逆性损害，此时单纯补碱效果欠佳，过量补碱反可转为代谢性碱中毒而形成更复杂的三重酸碱紊乱（呼酸+代酸+代碱；呼碱+代酸+代碱），必须在纠正缺氧、补充血容量、改善微循环的基础上，高乳酸血症才得以改善，同时应注意纠正潜在性低血钾或低血钙。如顽固性酸中毒不能纠正，提示预后不良。
5. 血管活性药的应用
用以升压、改善器官灌注。病情越重，交感神经活性越高，血管痉挛越严重，故抢救休克时，应以扩血管为主，但只有纠正酸中毒、补充血容量后，解除血管痉挛的血管活性药才能充分发挥作用。若休克时间较长，血管出现麻痹性扩张后，则应使用缩血管活性药。新生儿常用的血管活性药见表2-15。
（1） 概述：
近10年来，应用血管活性药物的目的发生很大变化，主要体现在血管活性药物不仅要升高动脉压，更需要改善内脏血流灌注。多巴胺和肾上腺素尽管具有理想的升压效应，但明显加重肠道和肾脏缺血，而去甲肾上腺素既可升高动脉压，又可改善内脏血流灌注，故已成为抗休克的首选药物。去甲肾上腺素有α-肾上脉腺素能作用及少许β肾上脉腺素能作用，前者可收缩血管而升压，并显著增加冠状动脉、肾脏、肠系膜血流，提高它们的灌注压；后者虽可导致心率加快及心脏指数升高，但因位于右心的压力感受器可导致静脉血容量增加，从而抵消了此作用，因此去甲肾上腺素几乎无影响心率的作用。多巴胺的药理学活性因剂量而定：小剂量可刺激DA 1及DA 2受体，导致肾、肠系膜及冠状动脉血管扩张；中剂量β 1肾上脉腺素能占优势，导致心率加快及心肌收缩力增强；大剂量有显著的α-肾上脉腺素能作用而致血管收缩，但不同剂量的作用因人而异。多巴胺可增加肺动脉阻力并减少氧分压，随着剂量的增大，可导致肺血流减少及可反映内脏灌流情况的pHi值下降。近年来多巴胺已渐被去甲肾上腺素代替，但新生儿休克，目前仍首选多巴胺。新版儿童指南部分尚未给出明确否定，但不再强调首选多巴胺。
表2-15 新生儿常用的血管活性药
（2） 应用指征：
①充分液体复苏，血容量难以迅速恢复，血压仍低于正常；②虽然血压正常，但仍存在内脏器官组织缺氧；③重度休克。
（3） 应用方法：
①轻、中度休克于纠酸扩容4～6小时后，可开始应用多巴胺5～10µg/（kg•min），至休克纠正后24小时。重度休克于开始抢救时血压已太低，或血压急剧下降、出现心脏停搏，可与纠酸扩容的同时，用多巴胺10µg/（kg•min）加血管扩张剂酚妥拉明，剂量为多巴胺的1/2，以协同增加心肌收缩力，并抵消多巴胺的受体兴奋作用，至休克纠正后24小时。若使用15分钟后末梢循环仍差，血压不回升，可每10～15分钟增加2.5µg/ （kg•min），直至多巴胺用量达20µg/（kg•min）止。多巴胺＞10µg/（kg•min）时的血管收缩作用，是通过从交感颗粒释放去甲肾上腺素所致，新生儿交感颗粒数量不足，当用量达20µg/（kg•min）仍无效，应考虑有多巴胺抵抗，可改用去甲肾上腺素，也可一开始即用去甲肾上腺素。②去甲肾上腺素剂量0.05～1.0µg/（kg•min），从0.05～0.1µg/（kg•min）开始，每10～15分钟增加0.05µg/（kg•min）。可合并用小剂量多巴酚丁胺5µg/（kg•min）以进一步改善肠道缺氧。若胃肠道血流量明显增加，则动脉血乳酸水平明显降低，pHi提高，酸中毒改善。血压正常后改用多巴胺或多巴酚丁胺维持。③心源性休克，为增强心肌收缩力，减轻心脏前、后负荷，可并用多巴胺及硝普钠0.5～5µg/（kg•min），也可用多巴酚丁胺5～15µg/（kg•min）。 ④若心率＜120次/分，可用多巴胺加异丙肾上腺素0.05～0.5µg/（kg•min），从小剂量开始，维持心率约160次/分。
6. 保护心功能
由于原发病对心肌的直接损害，酸中毒降低心肌兴奋性，高浓度儿茶酚胺使心肌能量耗竭等因素，休克早期多已存在心功能受损。心源性及感染性休克，以补充血容量来改善心功能的作用不大，须早期使用减轻心脏前、后负荷，增强心肌收缩力的药物。作为代偿机制，休克时人体内的内源洋地黄类物质（EDLS）显著升高，尤为心源性休克，此时用洋地黄药物，可加重细胞内外离子失衡的程度，故宜用非强心苷类正性心肌力药。除上述血管活性药已具有此作用外，尚可用1，6-二磷酸果糖100～250mg/kg静脉滴注，每天1～2次，疗程3～7天。
7. 保护微循环的抗凝治疗
（1） 肝素应用：
肝素除可调整微血管舒缩功能，改善微循环灌注，保护微循环外，尚可防止微血栓形成。中度休克，血小板80×10 12/L左右，可不必等DIC实验室结果，即应早期应用超微剂量肝素1IU/（kg•h）静滴或6IU（5～10IU）/kg静注，每6小时1次，重度休克已有明显末梢循环障碍者，可先用62.5～125IU/kg，静注1～2次后再改用上述剂量。此剂量除抗凝外，有显著抗氧自由基、保护血管内皮细胞、降低血管通透性等作用而无副作用，是目前维持微循环最安全有效的方法。
（2） 莨菪类药物应用：
654-2剂量为0.2～0.5mg/ kg，东莨菪碱剂量为 0.03～0.05mg/kg，每10～15分钟静脉注射一次，至面色转红，病情好转后，延长间隔时间。近年报道654-2作为一种钙拮抗剂，可能通过蛋白激酶C系统，阻断钙离子内流，从而抑制由内毒素刺激血管内皮细胞所合成的内皮素，阻止内皮素对血管的强烈收缩。但新生儿对莨菪类药物较敏感，剂量稍大即出现毒性反应如心率加快、瞳孔扩大等，有效量与中毒量接近，难以掌握，故应慎用。
8. 保护肾功能
循环血量补足后，必须注意尿量。利尿药的应用对防治急性肾衰有良好作用，以往使用渗透性利尿药如甘露醇，现认为常可产生超负荷输液和肺水肿，故已趋向用襻利尿药。在补充血容量后，如尿量仍少，血尿素、肌酐升高，可用呋塞米1～2mg/kg静注，每30分钟1次，直至尿量满意为止，但总量应≤10mg/kg，如仍无尿，则再加量亦无效，须注意肾功能不全或输液不足。
9. 免疫学治疗
主要是针对SIRS所导致过多炎症介质的治疗。应在SIRS发生的3天内作早期治疗，3天后MODS一旦发生，其病死率很高。
（1） 炎症介质抑制剂：
炎症介质抑制因子：①抗细胞因子抗体：TNF-α抗体，抗IL-1、2、4、8抗体，抗IL-1受体抗体等；②可溶性受体：可溶性TNF-α受体及IL-1受体等。③受体拮抗剂：IL-1受体拮抗剂、血小板激活因子（PAF）受体拮抗剂等。④阻断补体激活系统的治疗：抗C5和抗C5a的单克隆抗体等；⑤白细胞活化抑制剂：CD-18单克隆抗体等。但抗炎症介质治疗在临床试验中效果尚未得到印证，且药源短缺，价格昂贵，亦未能普遍推广。
（2） 炎症介质抑制药物：
可部分抑制炎症因子。①布洛芬可抑制前列腺素E 2和血栓素A 2产生，进而抑制其他一些炎症介质和细胞因子合成，是目前最具治疗前景的药物之一。②磷酸二酯酶抑制剂如己酮可可碱、氨力农及某些β受体拮抗剂如多巴酚丁胺等，可通过抑制TNF基因的转录、翻译而阻止TNF-α的合成。
（3） 纤维连结蛋白（Fn）：
为非特异性调理素，可增强单核-巨噬细胞吞噬能力，维持血管壁完整性。感染性休克时Fn减少，可用含丰富Fn的冷沉淀物10ml/kg（400ml全血可制成冷沉淀物约30ml），于抗休克3小时后静脉滴注，2小时内滴完。
（4） 肾上腺皮质激素：
休克早产儿的肾上腺素受体水平下调，其对儿茶酚胺类药物的反应明显降低，糖皮质激素可以诱导心血管系统肾上腺素受体的表达，增加患儿对儿茶酚胺类药物的敏感性，同时具有抑制儿茶酚胺类药物代谢的作用。另外，糖皮质激素本身具有的增加细胞内Ca 2+内流作用也可使心肌和血管平滑肌细胞对儿茶酚胺类药物的反应增强。前瞻性随机双盲研究显示，严重低血压的早产儿接受地塞米松或氢化可的松治疗，可以显著减少患儿对肾上腺素的需求，缩短肾上腺素的用药时间。Seri等的研究表明，患有难治性低血压的早产儿接受糖皮质激素治疗后2小时血压即显著升高。糖皮质激素具有快速和延迟反应，因而用药后8～12小时方能减少升压药剂量。
儿童建议对儿茶酚胺抵抗性休克和怀疑或证实肾上腺功能绝对不全的患儿及时使用类固醇激素治疗。
（5） 静脉用免疫球蛋白（IVIG）：
可抑制、中和、封闭炎症介质，抑制促炎及抗炎因子，但以抑制促炎因子为主。IVIG含有多价抗原特异性IgG抗体，具有抗病毒抗原和抗细菌抗原双重作用，能明显增强体液及细胞免疫功能，改善疾病严重度，减少受损器官个数，降低病死率。是对促炎与抗炎因子均有作用而侧重抗炎的药物，剂量为200～400mg/（kg•d）静脉滴注，连用3～5天。但因IVIG的型特异性抗体活性变异较大，且与应用时机、剂量、疗程有关，故对其疗效报道不一。
（6） 血液净化疗法：
如换血疗法治疗感染性休克。可依据败血症换血评分标准（表2-16），或在下列情况下作换血治疗：①合并有中、重度硬肿症；②抗休克治疗48小时无效；③合并弥散性血管内凝血；④出生体重≤1000g；⑤血小板显著减少或白细胞减少。换血量为160～200ml/kg，换血后常可见血压回升，心率减慢，四肢转暖，皮肤硬肿减轻，尿量增加，血氧分压升高，甚至肺出血停止。换血作用为：①可除去血中细菌及其毒素。②改善血氧运输能力。③提高动脉血氧分压。改善机体防御机制。④矫正凝血机制障碍。其他血液净化疗法如血滤、血透、血浆置换等，在清除介质方面也是一种潜在的治疗方法。
表2-16 败血症换血评分标准
*不同系统， 分别计算分值后相加；
#（A-a）DO 2=［713×FiO 2-PaCO 2/0.8）-PaO 2］×0.133；（A-a）DO 2：肺泡-动脉血氧分压差（kPa）；FiO 2：吸氧浓度；PaCO 2：mmHg；PaO 2：mmHg；分值≤3分者， 不必换血；4～7分者，应迅速换血，效果良好；≥8分者，换血效果差
10. 营养支持
代谢紊乱，能量危机，是产生多器官功能衰竭的重要原因之一。器官衰竭时，能量及氧消耗增大，蛋白分解产物增高，应给予胃肠道外营养以补充能源，减少蛋白消耗，但勿过多补充非蛋白热卡。休克基本纠正后24小时内，输液50～80ml/（kg•d），初期可只用葡萄糖3～4mg/ （kg•min），氨基酸0.5～1g/（kg•d）及电解质，数天内液量可渐增至120～150ml/（kg•d），热卡逐渐增至30～50kcal/（kg•d），其中7～10%葡萄糖5～7mg/ （kg•min），氨基酸1.5～2g/（kg•d），乳化脂肪0.5～2g/ （kg•d）。
11. 其他
（1） 内啡肽拮抗剂：
休克时血中β-内啡肽浓度升高，且与休克严重程度平行，纳洛酮可有效拮抗β-内啡肽在休克中的作用，增加心搏出量，改善冠状动脉、肾动脉、小肠血流灌注及呼吸功能，提高血压，宜早期、足量、持续给药。若患儿明显低血压，经纠酸扩容后血压无回升，可在用血管活性药的同时，应用纳洛酮0.05～0.1mg/kg，每10～30分钟静注一次，连用2～3次，血压回升后改0.01～0.04mg/（kg•h）静滴维持。
（2） 贫血时输血：
低血容量性休克，于补充血容量后血色素仍低，可输全血，所需全血量（ml）=［预期血红蛋白（g/L） -实际血红蛋白（g/L）］×0.6×体重（kg）。输血后低钙：可用10%葡萄糖酸钙1ml/kg静脉注射。
（3） 应激性胃肠道出血：
①禁食。②反复冷生理盐水洗胃，至洗出液转清亮为止。③思密达0.5g/次，每天3次以保护胃黏膜。④止血药物：立止血（reptilase）0.3U加生理盐水2ml静注，每天1～2次；或凝血酶500～1000U溶于10ml温开水中鼻饲，每天1～2次；或止血敏125mg静滴，每天1次。⑤H 2受体拮抗剂：予胃内注入以抑制胃酸分泌及提高pH。雷尼替丁（ranitidine）0.5mg/kg（早产儿）或1.5mg/kg（足月儿），每天3次，副作用较西咪替丁少且更有效。⑥质子泵抑制剂：可抑制胃酸分泌及提高pH，使胃黏膜损伤容易得到修复。奥美拉唑（omeprazole）0.2～0.3mg/kg，每8～12小时一次，或0.5～0.8mg/kg，每12小时一次。⑦若以上方法无效，可用生长激素抑制剂善得定（sandostatin）5～15µg/kg加葡萄糖5ml静脉注射，每8小时一次，用至出血完全停止（约31～46小时），效果良好。若出血量大或持续出血不止，可予输血或在内镜下行药物、激光或微波止血治疗。
【监测与评估】
监测休克的目的是早期诊断、判断疗效和预后。准确、稳定和安全监测是休克治疗成功的基础。监测内容包括血流动力学、内环境、脏器灌注和脏器功能四个方面，故持续监测生命体征（如神志、面色、体温、呼吸、心率、肢温、血压、CRT，心电、血气、尿量、中心静脉压） 十分重要。对监测氧供量（DO 2）、氧耗量（VO 2）、心脏指数（CI） 尚有争议。目前多推荐血乳酸盐值（BL）测定，BL直接反映无氧代谢，其值增高提示氧债增加，内脏低灌注，可准确反映休克复苏的有效性，方法简便，无损伤性，若结合pHi测定，更可提高其评估的准确性。
【预后】
休克的病死率，各家报道不一致。休克预后与下列因素有关：①与休克分度有关：轻、中度休克病死率为12%，重度休克为82%；②与休克类型有关：心源性者68.0%，感染性者20.0%；③与器官衰竭数目有关：≥2个者为55%；④与血pH有关：pH＞7.15者为20%，pH＜7.15者为75%，pH＞7.6难存活。⑤与原发疾病能否矫治有关。此外，发病日龄越早（发病日龄＜7天）、体重越低、诊治越晚或合并严重皮肤硬肿等者均预后不良。
（赖剑蒲 陶莉 
）
第十七节 新生儿坏死性小肠结肠炎
新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是由于发育不成熟的肠壁受到缺血、感染、喂养不当等诸多因素的联合刺激，导致严重肠损伤的最终表现。是NICU中最常见的胃肠道急症。
据美国统计NEC的发病率约为活产儿的0.3‰～2.4‰，占NICU的2%～5%，VLBW儿的发病率达到5%～10%；本病90%以上发生在早产儿。NEC的病死率平均为9%～28%，出生体重＜1500g 的VLBW病死率高达45%，＜1000g的ELBW儿则更高。然而，在日本，由于早产儿的出生率极低，NEC的发病率仅为0.27%。虽然近年来我国NICU的诊疗水平有着较大改进和提高，但NEC的病死率仍然不容乐观，据不完全统计，目前国内NEC的病死率为10%～50%。
【病因】
1. 早产
是NEC最重要的发病因素，其发生率与患儿的胎龄呈负相关，胎龄越小，NEC的发病率越高。早产儿由于胃肠道消化吸收功能、血供调节能力、黏膜屏障功能和免疫应答功能均发育不成熟，胃酸少，各种蛋白酶活性低，肠壁通透性高，SIgA水平低及胃肠动力弱，当受到外界不良因素如缺血、感染、喂养不当等刺激时，容易引发NEC。
2. 肠道缺氧缺血
新生儿窒息、肺透明膜病、低血压、败血症引起肠道缺氧缺血；先天性心脏病、肺动脉高压、心衰导致心输出量不足，肠系膜血流量减少；新生儿红细胞增多症致使血液黏滞，肠道组织灌注减少；脐动脉置管、交换输血速度过快引起肠道灌注压异常波动等，均可导致肠黏膜缺血坏死发生NEC。近年来有学者指出肠道缺氧缺血、低灌注是足月儿发生NEC的高危因素。
3. 肠道喂养
90%以上的NEC患儿都有过肠道喂养史，其原因可能与奶方的渗透压过高、免疫保护因子不足以及肠道喂养的时机、喂养量、次数和加奶过快有关。不恰当的喂养导致新生儿肠黏膜受损，是诱发NEC的重要原因之一。对配方奶喂养、混合喂养与母乳喂养进行比较发现，NEC发病率分别为7.2%、2.5%和1.2%。其原因是母乳中含有大量免疫保护性因子，可抑制革兰阴性菌生长，有助于预防NEC的发生。人工喂养的肠道菌主要是大肠埃希菌等革兰阴性菌，可致肠黏膜受损而发生NEC。增奶速度＞20～30ml/（kg•d）的快速超量喂养，可加剧乳糖和蛋白质的吸收不良，细菌在肠腔发酵产生大量气体，致使肠腔膨胀，压力增高，肠黏膜缺血而引起组织损伤，NEC发病率亦明显升高。使用渗透浓度＞400mOsm/L的高渗透奶方。口服维生素E、吲哚美辛、茶碱等高渗药物或经肠道营养的液体量过多、输液速度过快等，亦可导致NEC发生。
4. 感染与炎症反应
虽然只有30%的NEC患儿血培养阳性，但目前较多的研究认为感染和肠壁炎症是NEC的主要病因。有研究观察到在NEC发病前，肠道正常菌群已发生质和量的变化，包括菌种数目下降和致病性肠杆菌出现。常见的肠道致病菌有克雷伯杆菌、大肠埃希菌、肠杆菌、假单胞菌、难辨梭形芽胞杆菌和表皮葡萄球菌等，也可见于风疹病毒、轮状病毒、柯萨奇病毒及真菌感染。炎症介质如血小板活化因子（PAF）、细菌脂多糖LPS、肿瘤坏死因子（TNF）、多种白细胞介素（IL）、白三烯、一氧化氮（NO）等参与了NEC的发病过程。一般认为以感染为诱因的NEC多在新生儿晚期发病。
5. 输注红细胞
近年来，研究人员对输注红细胞后出现NEC的病例进行系统研究分析，提出了输血相关坏死性小肠结肠炎（TR-NEC）的概念。回顾分析TR-NEC 病史发现，大多数患儿在NEC临床症状出现前的1～2天有过输注红细胞史，且年龄越小、体重越轻、疾病严重程度越高的患儿，越容易发生TR-NEC。目前TR-NEC的发病机制尚未明确，多数学者提出了输血后免疫机制的假说。新生儿肠道作为机体的最大免疫器官，肠黏膜富含大量白细胞和中性粒细胞，在第一次接触肠道菌群或营养抗原刺激时，就会出现强烈的免疫反应，血管内皮促炎活化，释放趋化因子，内皮细胞黏附分子增加，激活中性粒细胞，导致各种炎症介质大量释放，肠道血流灌注严重受损；而当血液制品内累积的白细胞或中性粒细胞抗体、具有生物活性的脂类、细胞因子等再次暴露肠道时，中性粒细胞和补体级联反应激活，中性粒细胞扣留，血管内皮损伤，其结果导致肠黏膜损伤。
【病理】
NEC病理好发于末端回肠，其次为回盲部、升结肠、乙状结肠和空肠，单独发生在回肠者占25%，发生在回、结肠者占50%，全肠［甚至包括胃或（和）食管］受侵者较少。病变可能只有几厘米，亦可以成段或呈跳跃形式。病例改变有肠腔充气，肠黏膜呈片状或大片状坏死，肠壁可见不同程度积气。镜下见黏膜呈凝固坏死，黏膜下层有弥漫性出血或坏死，肌肉层也有坏死区，重者整个肠壁坏死，伴肠穿孔或腹膜炎。在急性坏死性病变发展过程中，局部组织可同时再生和纤维化，恢复后可形成肠狭窄。
【发病机制】
1. 胃肠道发育不成熟
胃肠道是主要的免疫器官之一，在孕8周时，胎儿开始吞咽羊水，肾脏亦开始产尿，随着胎龄的增长，吞咽羊水量可达200～250ml/（kg•d）。羊水含有糖类、蛋白质、肽类、电解质、脂类、丙酮酸盐、酶类及激素，这些物质有助于肠管发育。早产儿出生后，原本已发育不成熟的胃肠道，须在比宫内环境差的外界环境下继续生长。新生儿正常胃肠道屏障功能由非特异性屏障及免疫性屏障组成，前者包括：①肠黏膜相邻细胞的紧密连接；②肠道的蠕动（可有效限制抗原与表面的长期接触）；③肠黏膜分泌的肠黏液（可依附病原体）；④胃酸、各种消化酶等。后者包括分泌型IgA（SIgA）、非IgA免疫球蛋白、结合IgE的黏膜肥大细胞、上皮内T淋巴细胞（CD8 +）、黏膜固有层T淋巴细胞（CD4 +）、B淋巴细胞、Peter淋巴细胞等，尤其IgA可抑制肠道致病菌繁殖。但早产儿上述肠道屏障功能均未成熟，尤为生后最初数周。体外研究发现未成熟人类肠道细胞与成熟者相比，在LPS、IL-1的刺激下，前者产生更多的IL-8，IL-8的mRNA表达比足月儿更旺盛，说明未成熟人类肠道细胞在炎症刺激下更容易产生炎症反应。肠道发育不成熟使NO产生减少，也可以促使NEC发生。
2. 细菌侵袭
新生儿刚出生时肠道并无细菌，但短期内即发生细菌定植，足月儿或母乳喂养儿肠道定植菌以革兰阳性双歧杆菌为主，在肠道内发酵乳糖而产生能被肠道吸收的乳酸。早产儿或人工喂养儿则可能有克雷伯杆菌、大肠埃希菌、芽胞杆菌等革兰阴性病原菌定植，革兰阴性菌可在肠道内发酵乳糖而产生氢气、二氧化碳和有机酸，造成肠管扩张而致腹胀，使肠道pH下降而致肠黏膜受损。病理情况下，肠黏膜细胞紧密连接受损，肠道通透性增加，导致细菌易位，病原体和毒素进入黏膜层，肠蠕动减弱亦可致细菌易位，侵袭破坏肠黏膜，引发NEC。
3. 炎症反应
炎症反应为机体受到感染或非感染因素严重打击时，立即会引起免疫系统的应急反应，包括多种炎症介质的大量释放，引起组织损伤，最后可能发展为多器官功能障碍（MODS）的现象。上述病因可诱导新生儿胃肠道产生大量炎症因子，损害肠道屏障功能，引发缺血-再灌流损伤，最终发生NEC。
（1） PAF增加：
单纯缺氧并不能复制出清洁级动物的NEC模型，但在肠道内有细菌的基础上，缺氧及细菌内毒素等可以导致巨噬细胞所分泌的PAF水解酶（PAF-AH）活性受到抑制，使正常新生儿肠道组织内高活性的PAF乙酰转移酶所合成的PAF水解减少，肠道中PAF含量迅速增加。母乳中PAF-AH活性较高，可减少PAF在肠腔的积聚；而配方乳中PAF-AH活性低下，亦致PAF在肠腔内积聚较多。PAF可导致肠黏膜通透性增加，可通过蛋白水解酶作用促进黄嘌呤脱氢酶（XD）向黄嘌呤氧化酶（XO）转化，并通过一系列生化机制导致炎症介质释放。PAF亦促进细菌产物LPS从肠腔进入组织，并激活核转录因子-κB（NF-κB）二聚体转录，上调TNF及各种炎症介质如黏附分子、白三烯、儿茶酚胺、磷脂介质如磷脂酶A 2及补体C5，亦促使中性粒细胞释放氧自由基（OFR）和溶酶体酶，趋化嗜酸性粒细胞，集聚血小板，引起炎症介质失控性反应，导致肠组织损伤而诱发NEC。近20年来建立的鼠NEC动物模型，发现PAF对发病起关键性作用，注射PAF可引起肠坏死，而PAF拮抗剂可防止由细菌内毒素、低氧等所造成的肠损伤。其他炎症介质则协同PAF加重肠损伤。
（2） 炎症与抗炎因子的作用：
氧自由基、血管运动肠多肽、炎性介质均被认为是黏膜损伤的中介物。肠道是IL产生的主要来源，细菌内毒素等可导致血中炎症因子如TNF、IL-1、IL-6、IL-8水平升高，参与由细菌及内毒素引起的肠道炎症反应，加速肠组织坏死，诱发NEC，甚至弥散性血管内凝血及休克。与此同时，抗炎因子IL-10、IL-1ra（IL-1受体拮抗剂）、IL-11（属多效性细胞因子，能促进肠上皮细胞增生，防止受损的肠黏膜萎缩，增强肠道损伤后对食物的适应性）、IL-12（防止细菌逃避宿主免疫反应）等水平亦有不同程度的升高，以保护肠道黏膜，减轻炎症反应。
（3） NO分泌减少：
肠黏膜细胞内有内皮型一氧化氮合成酶（eNOS），可以精氨酸为底物合成NO。肠道血管周围有含降钙素基因相关肽（CGRP）的神经网络分布，正常情况下可释放CGRP，NO与CGRP具有舒张胃肠平滑肌，调节胃肠黏膜血流、保持黏膜完整、维持胃肠黏膜屏障功能的作用。
（4） 表皮生长因子（EGF）水平下降：
EGF对肠上皮细胞有营养作用，能促进上皮细胞增生、分化、缓解其凋亡过程，维持肠道黏膜屏障的完整性，对受损的肠上皮细胞有修复功能。细菌内毒素等可使肠道中EGF机体受体水平下降而无法修复受损黏膜。
（5） 谷氨酰胺（Glu）合成减少：
肠黏膜细胞内有Glu合成酶，所合成的Glu是早产儿必需氨基酸之一，是肠腺细胞增生的必需营养物质，可提高肠黏膜上皮细胞对EGF的反应性，促进细胞生长，维持黏膜完整性。早产儿Glu合成酶活性低下，合成的Glu已无法满足其基本需要，在窒息缺氧、细胞内毒素等因素作用下，肠、肝对Glu的摄取和代谢增加，促使Glu进一步下降，失去对肠黏膜的保护功能，且可导致肠黏膜固有层中淋巴细胞产生SIgA的能力下降，增加细菌在肠黏膜表面的定植和移位，使肠黏膜进一步受损。
【临床表现】
NEC发病日龄随胎龄而异，胎龄越不成熟，起病越晚。足月儿多在生后1周内发病，极低出生体重儿发病在生后的2～3周。NEC临床表现轻重差异较大，多数患儿既有全身表现也有腹部体征，但腹部症较为突出。主要为：①全身表现：呼吸窘迫、呼吸暂停、心动过缓、嗜睡、体温不稳定、喂养困难等非特异性体征，严重者出现酸中毒、低灌注或休克。②腹部症状：常表现为腹胀、喂养不耐受或反复胃潴留、呕吐、肠梗阻、血便，腹壁红肿和触痛，部分病例可触及炎性包块和腹水。NEC的临床过程亦可表现暴发型或隐匿型，多数患儿为暴发型，发病快，病情进展迅速，短时间内出现肠坏死和败血症的症状；隐匿型NEC患儿表现为喂养不耐受、大便性状异常、间歇性腹胀，部分患儿可发展为严重的肠梗阻或肠坏死。
【实验室检查】
1. 血液检查
大约38%的患儿有血小板减少，血小板减少程度有助于NEC病情判断。血小板＜50×10 9/L与肠坏死或肠穿孔密切相关。白细胞数升高，分类左移或见中毒颗粒。血气检查见血氧分压下降、持续酸中毒。血生化表现为C反应蛋白升高、反复低钠血症。持续酸中毒和反复低钠血症提示NEC患儿存在败血症及肠坏死。约1/3NEC患儿血细菌培养阳性。血液中各种炎症因子及抗炎因子升高，红细胞膜T隐抗原凝集素试验阳性。
2. 血浆特异性指标
国外有报道，血浆中肠脂酸结合蛋白（I-FABP）和肝脂酸结合蛋白（L-FABP）可以作为早期评价NEC是否发生和其严重程度的重要指标，I-FABP明显升高提示NEC的严重程度，而L-FABP则作为NEC早期诊断的敏感指标。
3. 大便常规
大便潜血阳性或见肉眼血便，是评价NEC患儿肠道损伤程度的有效指标，肉眼血便可以确诊NEC。
【影像学检查】
1. 腹部X线检查
腹部X线表现是确诊NEC的依据。
（1） 非特性腹部X线表现：
①小肠或结肠管径轻至中度扩张；②肠黏膜水肿，肠间隙增厚；③腹腔积液；④部分肠管僵硬、分节、管腔不规则或变细，内有小气液面。
（2） 典型的腹部X线表现：
①肠壁内积气：表现为黏膜下层可见小囊泡或串珠状积气，或浆膜下见细线状、半弧形、环状透亮影。②门静脉积气：是疾病严重的征象，表现为自肝门向肝内呈树枝状积气影。③气腹征：出现肠曲间小透亮区或腹膜内游离气体，采用侧位片更容易发现病变征象，提示肠坏死穿孔。气腹征常在肠壁内积气或门静脉积气后48～72小时内发生，NEC患儿应在确诊后48～72小时内每隔6～8小时复查1次腹部正、侧位片，以防漏诊。
2. 超声检查
B超检查可见肠壁增厚，肠壁积气，胆囊周围积气及腹水，其中门静脉积气及腹水的敏感性优于腹部X线检查。彩色多普勒超声检查可见NEC肠道血流量和血管阻力的变化，双脉冲多普勒超声检查腹腔（CA）和肠系膜上动脉（SMA）血流速度及其比值可作为是否发生NEC的预测指标，CA /SMA的流速比之升高，预示NEC发生的危险性提高。
【诊断】
1. 病史
重点是了解围生期窒息缺氧史，新生儿期喂养史、感染史以及新生儿的成熟度。
2. 临床诊断
NEC临床表现不典型，早期诊断困难。早产儿如有围产期窒息缺氧史、早期喂养史，出现拒食、呕吐胆汁样物或腹胀时，应注意缺氧缺血性损害所致的NEC；足月儿或早产儿有败血症、肺炎、腹泻等感染而伴拒食、呕吐、腹胀，则应注意感染性损害所致的NEC。目前临床多采用修正Bell-NEC分期标准（表2-17），Ⅰ期约持续72小时，病变很少进展；Ⅲ期病情危重，此时生命体征不稳定，可有多器官功能不全，病死率极高。
【治疗】
一旦疑诊NEC，采用绝对禁食，胃肠减压。其目的是减轻肠道负担，防止肠黏膜进一步损伤。已经确证NEC的患儿，处理原则应按照急腹症和脓毒性腹膜炎治疗，尽快阻止疾病进展，预防肠穿孔和休克发生。
1. 常规治疗
①疑诊NEC（Ⅰ期）患儿绝对禁食、静脉补液3天，并给予胃肠减压和抗生素治疗，选择针对肠道细菌敏感抗生素，如三代头孢菌素，考虑厌氧菌感染者应选用甲硝唑联合治疗。细菌培养阳性者，可根据药敏结果选择用药。同时完善血常规、血培养、大便常规及大便潜血试验；每6～8小时进行1次腹部X线检查持续48～72小时。禁食期间静脉补液量为120～150ml/ （kg•d），热卡从209kJ/（kg•d）起，逐渐加至418～502 kJ/（kg•d）。②确证NEC（Ⅱ期）患儿绝对禁食、胃肠减压和静脉使用抗生素时间7～10天，严重病例如有持续酸中毒、腹膜炎体征者可延续到14天。禁食期间应尽早开始肠外营养，其中脂肪乳剂及小儿氨基酸各从0.5g/（kg•d）起，以后逐渐增加到3g/（kg•d），10%～20%葡萄糖12～15g/（kg•d），24小时内均匀滴入，确保足够热卡摄入。另每天可于葡萄糖液中加水乐维他N（soluvit N，水溶性维生素）1mg/kg，派达益儿（Pel-el，微量元素）4mg/kg，于脂肪乳剂中加维他利匹特N（vitalipid N，儿童型脂溶性维生素）1mg/kg。根据病情补充血容量，纠正酸中毒。血常规、血培养、大便常规及大便潜血试验以及腹部X线检查同Ⅰ期。必要时请外科会诊，及时发现病情变化。实施经口喂养需腹部X线中肠壁内积气征消失7～10天后方可逐步开始。③进展NEC（Ⅲ期）患儿病情危重，极易发生肠坏死和肠穿孔，应采取更加积极的治疗方案。该期患儿内科治疗（禁食、胃肠减压、抗生素使用、扩容、纠酸、补液、血管活性药物）同Ⅱ期，继续动态观察血常规、血培养、大便常规及大便潜血试验以及腹部X线的变化，此外还应监测血气、电解质、凝血功能和肾功能。定时请外科会诊，出现外科指征立即选择手术治疗。
表2-17 修正Bell-NEC分期标准
2. 对症与支持治疗
密切监测心、肺、凝血功能和血流动力学变化。当患儿出现呼吸暂停、高碳酸血症（PaCO 2＞50mmHg）或低氧血症以及循环功能不稳定时需要给予机械通气，同时使用液体复苏和血管活性药物缓解循环功能衰竭，改善肠道血液供应。复苏液体包括新鲜血浆（凝血功能障碍者）、生理盐水（10ml/kg）或红细胞悬液。若积极扩容后，不能缓解严重低血压、低灌注状态，应给多巴胺3～5µg /（kg•min）或多巴酚丁胺5～20 µg /（kg•min）联合治疗。
3. 抗氧自由基及免疫治疗
早产儿NEC可因缺氧缺血致肠黏膜受自由基损伤，故可早期使用抗氧自由基药物。较常用药物有维生素C 1g/d静滴，维生素E 50mg/d肌内注射，复方丹参2mg/d静滴。免疫学治疗应在SIRS发生的3天内作早期治疗，3天后MODS一旦发生，其病死率很高（具体请参阅第二篇第一章第十六节“新生儿休克”）
4. 外科治疗
大约有20%～30%的患儿需要外科手术治疗，应尽早请外科医师会诊。手术治疗的绝对适应证是肠穿孔。相对适应证包括内科治疗24～48小时无效，临床出现休克、严重酸中毒；腹壁红肿，右下腹固定性炎症肿块；腹部X线出现僵直固定扩大的肠袢、门静脉积气者。高度怀疑肠穿孔的患儿，如腹腔引流液或腹水呈现黄褐色浑浊液体，细菌培养阳性者，也是剖腹探查的指征。外科手术方式多数采用切除病变肠管加肠造瘘术。出生体重＜1000g、不能耐受手术的极低出生体重儿，可先行腹腔引流术，待生命体征稳定后或24～48小时病情仍未改善，再行剖腹探查。
5. 并发症治疗
常见并发症有呼吸窘迫综合征、动脉导管未闭、呼吸暂停、休克、弥散性血管内凝血、贫血等，甚或由全身炎症反应综合征引起的多器官功能障碍，均应积极治疗。
【预后】
NEC预后与能否早期诊断及准确掌握内、外科治疗适应证有关。无并发症的患儿预后良好。而顽固性酸中毒、血小板突然下降、弥散性血管内凝血、白细胞减少、低钠血症等，均预后不良。Ⅲ期NEC患儿术后肠狭窄的发生率约为5%～50%，多于病后3周～3个月内出现症状，大多见于结肠，其次为回肠，也可多处狭窄甚或闭锁；胃受累后可出现小胃畸形及胃憩室形成。若手术切除回肠末端，可发生维生素B 12吸收不良而致贫血和神经症状；切除肠段大于70%者，可致短肠综合征。术后NEC存活儿后期继发感染、呼吸窘迫、静脉营养性肝病、生长发育迟缓的发生率较高，甚至发生脑室旁白质囊性变及支气管肺发育不良。肠狭窄是导致NEC婴儿喂养失败的主要原因，可选择结肠或回肠造瘘术缓解症状。
1%～13%可有远期并发症，包括喂养不耐受、肠吸收不良（致营养不良、体重增加不理想或体重下降、贫血、低蛋白血症、佝偻病）、肠狭窄（10%～30%，多发生在结肠）、肠梗阻、肠瘘、肠溃疡、肠囊肿形成、短肠综合征、反复NEC、胆固醇沉着病、神经发育异常（头围低于第10百分位，智力与运动发育低下）。
【预防】
1. 防早产
重视围生期保健，减少早产儿发生率。
2. 产前应用激素
有认为可促进肠黏膜屏障的成熟而减少NEC发生。
3. 药物预防
①对有动、静脉置管的新生儿，若有感染征象，可早期使用氨苄西林等抗生素预防NEC发生。尽管有报道早产儿预防性口服抗生素能显著降低NEC发病率及病死率，但亦有认为口服抗生素不能提高NEC好发部位回肠末端、结肠近端的有效血药浓度，既不能明显提高治愈率，又可导致肠道菌群失调，故大多不主张口服抗生素预防。②亦有建议用人类重组白细胞介素-10（rhIL-10）75µg/（kg•d）皮下注射，连用3天，可减轻肠道缺氧及再灌注损伤。③应用精氨酸以促进NO合成，可补充精氨酸1.5mmol/（kg•d）；应用谷氨酰胺以提高肠道黏膜对生长因子刺激的敏感性。④应用外源性表皮生长因子以维持肠上皮完整，诱导肠道刷状缘双糖酶活性成熟，促进肠道营养物质转换，减少前炎性细胞产生。⑤口服乳酸杆菌、双歧杆菌等益生菌，可抑制肠内致病菌的过度繁殖，使异常的肠道通透性及失衡的肠微生态系统恢复正常（预防肠道菌群失调）。
4. 合理喂养
（1） 母乳喂养与稀释配方奶喂养：
①母乳中含有多种免疫保护因子，包括大量的乳酸杆菌、抗葡萄球菌介质、免疫球蛋白、补体组成成分、溶菌酶、乳酸过氧化物酶、乳铁蛋白、巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、PAF、乙酰水解酶、红细胞生成素、表皮生长因子及肝素黏合肝细胞成长因子等；母乳中的非免疫球蛋白有抗细菌黏附作用，人乳糖轭合物又可直接抑制致病性大肠埃希菌对肠黏膜细胞的吸附；母乳喂养的肠道益生菌主要是革兰阳性双歧杆菌，它可抑制革兰阴性菌生长，所有这些均有助于新生儿、尤其早产儿预防NEC的发生。②若人工喂养，主要益生菌为大肠埃希菌、肠球菌等革兰阴性菌，可发酵乳糖产生氢气、二氧化碳及有机酸。氢气与二氧化碳可致肠管扩张，有机酸不易从肠腔中清除，肠道内长期酸化，可使局部pH下降，肠黏膜损伤。故对NEC高危儿，于生后第1天起可用稀释配方奶，7天后改全奶，奶量增加＜20ml/（kg•d）。尤其是极低出生体重儿，生后10天内保持奶量＜20ml/（kg•d），可降低喂养不耐受，且可显著减少NEC的发生。早产儿基础胃酸生成偏低，胃内pH为5～6，有以1mol/L的盐酸0.01～0.02ml与配方奶1ml的比例将配方奶酸化，以降低胃液pH，认为可阻止细菌在胃内繁殖，显著降低NEC发生率。
（2） 早期非营养性喂养（NNS）：
NNS是指不能接受经口喂养的早产儿，在采用鼻胃管喂养时，给其吸吮无孔橡皮奶头的方法。一般在每次间歇鼻胃管喂养前吸吮无孔橡皮奶头10分钟，每天7～8次，持续2周，可改善早产儿胃肠激素的分泌（促胃液素、肠高血糖素、胃动素），刺激胃肠道生长发育与成熟，提高经肠道喂养的耐受性。
（3） 微量肠内喂养：
即对早产儿于生后24小时给予连续胃管母乳喂养，速度为1ml/（kg•h），并连续数天以10～20ml/（kg•d）速度增长，逐渐加至150ml/（kg•d）。可刺激肠道蠕动，避免肠道黏膜萎缩（少量母乳即可阻止肠黏膜萎缩和肠绒毛变平），提高肠内双糖酶活性及肠激素（促胃液素、肠高血糖素、胃动素）水平，降低胆红素和碱性磷酸酶水平，改善肠道血流，促进肠黏膜发育成熟，并可降低早产儿与导管相关的院内感染率。已证实早期微量肠内喂养7～10天后再给予适量肠内喂养的极低出生体重儿，其NEC发生率（1.4%）远低于延迟胃肠内喂养者（10%）。
（4） 早期标准化喂养：
最近研究显示，北欧对＜1200g早产儿生后30小时早期喂养，可提高肠道耐受性，且于3周内即可达到足量喂养。早期喂养不但安全，并可减少与早产相关的其他疾病发生率。虽然早期喂养方案各有不同，喂养开始时间从生后1～8天不等，但结果无大差异。Kamitsuka等较细致的方案为：①喂养开始时间：体重1250～1500g者为生后第4天；1501～2000g者为生后第3天；2001～2500g者为生后第2天。②开始喂养量：体重1250～2000g者为每3小时一次，每次3ml；2001～2500g者为每3小时一次，每次4ml；以后渐增至最大量为20ml/（kg•d）。③用母乳或稀释配方奶喂养。NEC发生率在用此方案前为4.8%，用此方案后为1.1%。
5. 口服免疫制剂
早产儿生后给予人血清IgG-IgA混合制剂（含26%的IgG单体，74%的IgA单体）600ml/d，分3次口服至生后28天，可降低人工喂养早产儿NEC发生率，但亦有认为效果不大。一般不主张静脉注射人免疫球蛋白预防NEC。
（刘晓红 
）
第十八节 新生儿冷伤
新生儿冷伤（cold injury）即新生儿寒冷损伤综合征。本病的主要临床特征是低体温，病情严重者出现硬肿症（scleredema），亦称新生儿硬肿症。新生儿冷伤多发生在寒冷季节或并发于重症感染、颅内出血、窒息缺氧、早产及低出生体重儿，尤其家庭分娩或社会经济条件低下地区。据我国中华医学会儿科分会新生儿专业学组2005年1～12月中国新生儿流行病学调查结果显示，我国新生儿寒冷损伤综合征在住院新生儿患儿中总发生率为2.9%，其中足月儿为1.6%，早产儿为6.6%。严重低体温与硬肿症患儿可继发肺出血及多脏器功能衰竭而致死，是新生儿危重症之一。
【病因和病理生理】
1. 新生儿体温调节与皮下脂肪组成特点
（1） 新生儿体温调节功能低下：
新生儿体温调节中枢发育不成熟，易于散热，能量（糖原、棕色脂肪）贮备少，产热不足，生后早期主要以棕色脂肪组织（BAT）的化学性产热为主，缺乏寒战的物理产热机制以及产热代谢的内分泌调节功能（如儿茶酚胺、甲状腺素水平）低下等，尤以早产儿、低出生体重儿和小于胎龄儿更为明显。
（2） 皮下脂肪组成特点：
新生儿皮下白色脂肪组织（WAT）的饱和脂肪酸（SFA）含量，比未饱和脂肪酸（UFA）多，前者熔点高，当体温降低时，皮脂易发生硬化。我们检测新生儿皮下WAT的SFA与UFA比值为1∶0.735，与成人（1∶2.195）明显不同。新生儿UFA中的油酸（C18∶1）及亚油酸（C18∶2），尤其是后者明显低于成人，而软脂油酸（C16∶1）高于成人。WAT中SFA和UFA的比值及脂肪酸各组分含量在硬肿症患儿与非硬肿症间无统计学差异，说明皮脂硬化可能是脂肪物理性状的变化，与国外资料一致，是新生儿遇冷时易发生皮脂硬化的主要原因。
2. 寒冷损伤
本病多发生在寒冷地区和季节，寒冷是引起本病的重要病因。寒冷导致的低体温及其引起的各器官系统功能障碍是本病的主要病理生理改变和致死因素。
（1） 能量代谢和体温的变化：
新生儿在寒冷侵袭下，皮肤与环境的温差加大，失热增加。环境温度越低，皮肤-环境温差越大，持续时间越长，失热量越大。在冷应激情况下，棕色脂肪产热增加，以补偿失热。体温的变化决定于失热和产热的程度及其平衡状态和相对优势。耗氧量（VO 2）与能量代谢率和产热量密切相关，可用以代表后者的程度。在本院检测的新生儿冷伤患儿中，在入院时正常体温组（机体热储存正常）的VO 2高于正常新生儿组，有显著差异，表明是在高产热（高付出）状态下维持正常体温的，即高产热等于高失热的正常体温平衡。如果失热持续增多，能量因高消耗而贮存减少，又摄入不足，则产热降低，不能完全补偿失热，体温将逐渐降低，可转变为低体温，若低体温患儿（机体热储存减少）的产热能力较好，增加的产热能力仅能补偿增大的失热，但无多余的热量使体温回升（增加热储存），可以维持该低体温（减少的热储存）不变，即高产热等于高失热的体温平衡；如果高产热只能部分补偿失热，热储存逐渐耗减，体温将继续下降。对于上述高产热的低体温患儿进行保温以减少失热，体温都易于回升，效果良好。但本院观察的患儿中，入院时的低体温组的VO 2明显低于正常新生儿组，有显著差异，都不属于上述情况，而是产热能力明显降低，在包被等进行保温使失热减少的情况下，所产生的热量仅能补偿减少了的失热，低体温可维持不变，即处在低产热等于低失热的低体温平衡，或者仅能部分补偿失热，体温会继续下降。早产儿体表面积大易于失热；能源贮存少，在寒冷应激下更易耗竭和发生低体温。对低产热低体温患儿进行保温以减少失热，可能阻止体温继续下降或使体温缓慢回升（达到一定程度即不再上升），但效果不佳。若能源物质耗竭，丧失产热能力，即使保温，体温亦将继续下降。此外，即使能源物质贮存不缺乏，若严重感染、缺氧、颅脑损伤、低血糖等导致体温调节中枢功能障碍，不能动员能源物质产热，其结果与能源物质缺乏相似。对上述低产热低体温患儿都需要采取外加温复温方法，才能使体温满意回升。当体温达到正常后，改为保温。同时应增加热量供应以恢复产热能力和能源物质贮存，是关系到复温成败的关键措施。
（2） 呼吸商（RQ）和蛋白质、脂肪及糖产热的变化：
本院检测的正常新生儿的RQ为0.84，其蛋白质、脂肪和糖的产热量占总产热量的比例分别为10%、45%和45%。新生儿冷伤患儿在入院时的RQ为0.65，表明机体是以脂肪作为主要能源；其蛋白质、脂肪和糖的产热量所占比例分别为17%、66%和17%。蛋白质和脂肪所占比例明显增高，脂肪成为主要能源提示与棕色脂肪动员产热增加；在能源不足的情况下，内源性崩解增加，蛋白质分解加速。在恢复期均回升到正常水平。
（3） 循环障碍：
寒冷引起交感神经兴奋，儿茶酚胺增加，外周小血管收缩，皮肤血流量减少，皮温降低，出现肢冷和微循环障碍。严重时引起毛细血管通透性增加，血浆蛋白外渗，组织水肿，血浆容量下降，甚至有效循环血量不足，处于休克状态。寒冷亦可引起心肌损害、心脏传导抑制，也有报道肾动脉血流降低。这些均可加重循环障碍，引起心肾衰竭。
（4） 组织缺氧和酸中毒：
寒冷损伤和并存的代谢紊乱、循环障碍等均可导致组织缺血、缺氧和代谢性酸中毒。笔者所在医院检测硬肿症患儿血中乳酸与乳酸/丙酮酸比值（两者被Huckabee命名为“过剩乳酸”，是组织缺氧的指标）在入院后硬肿继续加重组均明显增高，乳酸平均值为2.65mmol/ L（24.08mg/dl）与硬肿减轻组或正常对照组对比差异显著。但各组的患儿其血糖均正常。说明不同组婴儿的“过剩乳酸”并非因葡萄糖水平差异所引起。提示组织缺氧和酸中毒是硬肿发生和加重的病理生理环节之一。
（5） DIC和出凝血机制改变：
当寒冷导致毛细血管壁受损时，可释出组织凝血活酶。血浆外渗、血液浓缩而导致红细胞聚集，或由于患儿红细胞表面电荷密度减低，相互排斥力减弱而易于聚集，使血液黏滞性增高。这些因素的综合作用可引起DIC或出血倾向。本病最常见的危重出血表现是肺出血。目前认为发生肺出血的原因与下列因素有关：①低温、感染、缺氧而致肺血管内皮损害；②因急性肾衰竭、心肌损害、心力衰竭而致的出血性肺水肿；③低体温引起凝血因子活性改变及DIC等各种出凝血机制障碍。
3. 感染
严重新生儿感染性疾病，如败血症（金葡菌、大肠埃希菌、鼠伤寒杆菌）、化脓性脑膜炎、肺炎、感染性腹泻等可伴发硬肿症。感染引起硬肿症的机制目前尚不十分清楚。感染时消耗增加，摄入不足，产热不够；以及感染中毒、体温改变（发热或低温）所致能量代谢紊乱；休克、缺氧、酸中毒等病理生理机制等可能是促进因素。因此硬肿常是感染严重的指征，病死率高。
4. 其他
许多非感染性病理因素如窒息、出血、先天性心脏病、手术或某些畸形等均可引起硬肿。其发生机制除上述病理生理环节外，近来的报道还涉及神经、内分泌系统调节紊乱、水盐代谢失调等其他因素的参与。
（1） 心钠素、肾素-血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平的改变：
近来报道，硬肿症患儿血心钠素（ANP）含量低下，而肾素-血管紧张素和醛固酮水平明显升高，血钠偏低，血钾偏高。ANP是由心房及另一些器官产生的肽类激素，具有排钠、利尿、扩张血管、降低血压等作用。肾素-血管紧张素-醛固酮系统具有保钠、排钾、收缩血管、升高血压等作用。提示硬肿症患儿体内可能存在代偿性排钠减少，排钾增加的机制。由于肾素、血管紧张素Ⅱ具有强烈收缩外周小血管作用，可能引起外周组织缺血、缺氧、循环衰竭，造成皮肤水肿、硬肿的发生。此种水盐代谢调节紊乱倾向，经复温、改善微循环障碍后恢复。
（2） 甲状腺激素水平改变：
甲状腺激素可促进代谢，增加产热，对维持正常体温有重要作用。多数硬肿症患儿（80.5%）伴有低T 3综合征（血清T 3低，rT 3正常偏高，TSH正常或偏高，T 4正常）。体温越低，改变越明显，病情恢复后T 3恢复。低T 3综合征与体温降低程度呈显著正相关。危重症和死亡病例的T 4亦常降低。游离T 3具有强的生物活性（比T 4强3～5倍），更新速度快，是体内起主导作用的甲状腺激素。硬肿症患儿低T 3综合征发生率比任何其他新生儿疾病（36.8%）明显增高。提示有生物活性甲状腺激素水平改变在本病发生中起一定作用，应用甲状腺激素可促进本病的恢复。
（3） 肾上腺皮质功能改变：
硬肿症患儿使肾上腺皮质处于应激状态，分泌功能增强，体温越低，硬肿症程度越重，血浆皮质醇增高越显著，甚至发生高血糖。
【临床表现】
本病主要发生在冬、春寒冷季节，尤以我国北方各省发生率和病死率较高，但也可发生于夏季和南方地区。多侵犯生后1周内的婴儿，特别是早产儿。临床表现包括三大主征，即低体温、皮肤硬肿和多系统功能损害。
1. 低体温
低体温是本症主要表现之一。全身或肢端凉，体温常在35℃以下（80.7%），严重者可在30℃以下（13.3%），体温最低者仅为21.5℃。低体温患儿中以早产儿和低出生体重儿居多（分别占低体温患儿总数的37.2%和65.3%）。低体温硬肿症患儿中产热良好（腋温≥肛温，腋温-肛温差为正值，在0～0.9℃）者占绝大多数（91.7%），产热衰竭（腋温＜肛温，腋温-肛温差为负值）者仅占9.3%。前者多为病程短、硬肿面积偏小，复温效果佳，预后良好，病死率低。后者多为病程长，硬肿面积大，易伴有多脏器功能衰竭，复温效果差，预后不良，病死率高。
2. 硬肿
包括皮脂硬化和水肿两种病变。皮脂硬化处皮肤变硬，皮肤紧贴皮下组织，不易提起，严重时肢体僵硬，不能活动，触之如硬橡皮样，皮肤呈紫红或苍黄色。水肿则指压呈凹陷性，主要出现在皮肤或皮下脂肪硬化部位。皮脂硬化与水肿各占比例不同，以硬化为主者多在出生一周后，或感染、病情危重者；以水肿为主者多在生后1～2天或早产儿。硬肿为对称性，累及的多发部位顺序依次为下肢（92.9%）、臀（90%）、面颊（67.1%）、上肢（47.1%）、背、腹、胸部等。而眼皮、手心、足底、阴囊和阴茎背部等处因皮下脂肪很少或缺乏，故不发硬。
临床上按皮肤硬肿面积占全身的百分数分为轻、中、重三度。硬肿面积与病情及预后关系密切，面积越大，各器官功能损害越大，病情越重，病死率越高。
3. 器官功能损害
本病早期常有不吃、不哭等反应低下表现。随着体温降低，硬肿出现或加重，可伴有循环障碍（休克、心功能低下或心肌损害）、DIC、肺出血、急性肾衰竭以及酸碱、电解质平衡和内分泌调节等多系统功能损害表现。
（1） 循环障碍：
重度低体温患儿，特别是体温＜30℃或硬肿加重时，常伴有明显的微循环障碍表现：如面色苍白、发绀、四肢凉、皮肤呈花纹状，毛细血管再充盈时间延长。心率早期可有一过性增快（＞160次/分），随病情加重或体温低下可逐渐减慢，严重时可低于100次/分，且心音低钝，有时节律不正。血压早期常无改变，甚至严重低体温时多数病例下降不显著，但在复温过程中部分病例有一过性下降趋势，尤其是舒张压和平均动脉压改变明显。如体温恢复，心率仍低下（＜100次/分）可考虑有心源性休克或心力衰竭存在。此时常有明显心肌损害。心肌酶谱主要表现血清肌酸激酶（CK）及其心型同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、天门冬氨酸转氨酶（AST）及心肌特异性酶-α羟丁酸脱氢酶活性增强。心电图主要表现：窦性心动过缓、低电压、QT间期延长、ST-T波改变和I°房室传导阻滞等。一般认为在本症患儿心肌损害的评估中，临床体征和心酶谱改变（尤其CKMB）有一定价值，心电图改变与预后常无关。
（2） 急性肾衰竭（ARF）：
本病加重时多伴有尿少甚至无尿等急性肾功能损害表现。如诊断治疗不及时可迅速引起呼吸困难、发绀、肺啰音、肺出血（出血性肺水肿）等急性左心衰竭表现，并在数小时或1～2天内死亡。中、重度硬肿症患儿多数（77.8%）合并有氮质血症，22.2%发生ARF。因此，早期发现治疗ARF是防治本病并发肺出血的主要措施之一。
（3） 肺出血：
多发生在重度低体温（＜30℃）硬肿症患儿的疾病极期。主要表现：①呼吸困难及发绀突然加重，给氧后症状不缓解；②肺内湿性啰音迅速增加；③血气显示PaO 2迅速下降，PaCO 2增加；④气管插管内吸出血性液体；⑤泡沫性鲜血自鼻、口涌出。如症状不典型，必要时可做床边胸部X线片以协助诊断。肺出血是本病最危重临床征象和主要死因，如不及时急救，可在数小时内死亡。
4. 其他表现
本病可引起全身多器官、系统损害，出现功能低下、代谢紊乱和脏器功能衰竭表现。DIC可致出血倾向和血凝时间、血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间、纤维蛋白降解产物（FDP）及末梢血红细胞形态发生改变。约2/3病例合并酸碱平衡紊乱，其中主要为代谢性酸中毒（59%）。入院时动脉血气pH＜7.0以下者显示高的病死率。笔者所在医院硬肿症死亡病例入院时平均pH为7.20±0.07。这些患儿多有严重低体温，硬肿面积广泛和休克表现。本症高钾血症（44%）、高磷血症（35.5%）、低钙血症（17%）和低血糖症有高的发生率。
【诊断】
1.病史 有发病处于寒冷季节、环境温度过低或保温不当史；或有严重感染、窒息、产伤等所致的摄入不足或能量供给低下史。
2.临床表现 早期吮乳差，哭声低，反应低下。病情加重后，体温（肛温或腋温） ＜35℃，严重者＜30℃。硬肿为对称性。多器官功能损害：早期心率减慢，微循环障碍，严重时休克、心力衰竭、DIC、肺出血、肾衰竭等。
3.实验室检查 根据需要检测动脉血气、血糖、钠、钾、钙、磷、尿素氮或肌酐、心电图、胸部X线片。
4.本症分轻、中、重度，评分标准见表2-18。
表2-18 新生儿冷伤分度及评分标准
（1） 体温、硬肿范围和器官功能改变分别评分，总分为0分者属轻度，1～3分为中度，4分以上为重度。
（2） 体温检测：肛温在直肠内距肛门约3cm，持续4分钟以上；腋温将上臂紧贴胸部测8～10分钟。
（3） 硬肿范围计算，头颈部20%，双上肢18%，前胸及腹部14%，背部及腰骶部14%，臀部8%，双下肢26%。
（4） 器官功能低下，包括不吃、不哭、反应低下、心率慢或心电图及血生化异常；器官功能衰竭指休克、心力衰竭、DIC、肺出血、肾衰竭等。
（5） 无条件测肛温时，腋温＜35℃为1分，＜30℃为4分。
【治疗】
1. 复温
（1） 复温时的监护：
①生命体征：包括血压、心率、呼吸等；②判定体温调节状态：检测肛温、腋温、腹壁皮肤温度及环境温度（室温或暖箱温度）以肛温为体温平衡指标，腋-肛温差为棕色脂肪代偿产热指标；③摄入或输入热量、液量及尿量监护。
（2） 复温方法：
①轻、中度（直肠温＞30℃）产热良好（腋-肛温差为正值），用暖箱复温，患儿置入预热至30℃的暖箱内，通过暖箱的自控调温装置或人工调节箱温于30～34℃，使患儿6～12小时内恢复正常体温。乡村、基层医疗单位可用热水袋、热炕、电热毯包裹或母怀取暖等方法，如无效立即转上级医院；②重度低体温＜30℃或产热衰竭（腋-肛温差为负值）。先以高于患儿体温1～2℃的暖箱温度（不超过34℃）开始复温，每小时提高箱温1℃，于12～24小时内恢复正常体温。必要时辅以恒温水浴疗法（水温39～40℃，脐部置消毒小纱布，用橡皮膏固定，头露水外，每次12分钟，每天1～2次），浴后立即擦干放入30～32℃暖箱内保温。或用远红外线抢救台（开放式暖箱）快速复温，床面温度从30℃开始，每15～30分钟升高体温1℃，随体温升高逐渐提高远红外线箱的温度（最高33℃），恢复正常体温后置于预热至适中环境温度的暖箱中。抢救台环境温度易受对流影响，可以塑料薄膜覆盖患儿（表2-19）。但是推荐在复温时，皮肤温度不要高于直肠的1℃。
表2-19 不同体重早产儿暖箱温度和湿度参考数（裸体）
2. 热量和液体供给
热量开始按每天200kJ（50kcal/kg），并迅速增至420～500kJ/kg （100～120kcal/kg）。早产儿或伴产热衰竭患儿适当增加热量。给予经口、部分或完全静脉营养，静脉滴注葡萄糖每分钟4～6mg/kg。液量按1ml/kg给予，重症伴有尿少、无尿或明显心肾功能损害者，应严格限制输液速度和液量。
3. 纠正器官功能紊乱
（1） 循环障碍：
有微循环障碍或休克体征及时扩容、纠酸。扩容先用2∶1液15～20ml/kg（明显酸中毒者用1.4%碳酸氢钠等量代替）在1小时内静脉滴入，继用1/3或1/4张液，低于生理需要量每天70～90ml/kg。
纠酸给5%碳酸氢钠每次3～5ml/kg。或以血气值计算：补充碳酸氢钠的mmol数=-BE×体重（kg）×0.5或［22-实测 
（mmol）］×体重（kg）× 0.5。先给1/2量，以2.5倍注射用水稀释成等渗液，快速静脉滴注（5%碳酸氢钠1.7ml=1mmol），余量4～6小时内给予。血管活性药：早期伴心率低者首选多巴胺每分钟5～10µg/kg静脉滴入，或（和）酚妥拉明每次0.3～0.5mg/kg，每4小时一次；或654-2每次0.5～1ml/kg，15～20分/次。
（mmol）］×体重（kg）× 0.5。先给1/2量，以2.5倍注射用水稀释成等渗液，快速静脉滴注（5%碳酸氢钠1.7ml=1mmol），余量4～6小时内给予。血管活性药：早期伴心率低者首选多巴胺每分钟5～10µg/kg静脉滴入，或（和）酚妥拉明每次0.3～0.5mg/kg，每4小时一次；或654-2每次0.5～1ml/kg，15～20分/次。
（2） DIC：
经化验确定为DIC及高凝状态，立即用肝素，首剂1mg/kg，6小时后按0.5～1mg/kg给予。若病情好转，改为每8小时1次，逐渐停用。两剂肝素后应给予新鲜全血或血浆每次20～25ml。
（3） 急性肾衰竭：
尿少或无尿可给呋塞米，每次1～2mg/kg，并严格限制液量。无效加用多巴胺或氨茶碱静脉滴注。并发高钾血症应限制钾的摄入，严重时给予胰岛素加葡萄糖静脉输注（每2～4g葡萄糖加1IU胰岛素）或静脉注射适量葡萄糖酸钙以抵消钾对心脏的毒性作用。
（4） 肺出血：
一经确立早期给予气管内插管，进行正压呼吸治疗（CPAP或IPPV），平均气道压（MAP）1.05～1.25kPa（10.75～12.75cmH 2O），2～3天后病情好转，减低呼吸机参数或撤离。同时积极治疗引起肺出血的病因，如DIC、肺水肿、急性心、肾衰竭等。
4. 控制感染
可根据感染性质加用青霉素、氨苄西林、先锋霉素等，对新生儿肾脏有毒副作用的药物应慎用。
5. 其他
有缺氧表现或重症应进行氧疗法。维生素E每次5mg，每天3次口服。
（魏克伦）
第十九节 新生儿糖代谢紊乱
一、 新生儿能量代谢特点
婴儿出生后需要的能量值较胎儿时明显增加，最初能量代谢反应是糖酵解，出生24小时内肝糖原水平明显降低。由于新生儿在基础代谢的葡萄糖利用比成人大2倍，因此必须以糖异生补充糖酵解。新生儿出生时已开始动员脂肪分解，血浆游离脂肪酸可增加3倍并持续较高的水平。生后第1天，当婴儿以脂肪代谢产热为主时，呼吸商将降至0.8以下。生长激素、高糖素和儿茶酚胺水平增高可促进脂肪动员分解和葡萄糖异生作用。游离脂肪酸和酮体代谢有稳定血糖作用，可能与以下因素有关：①在心脏、肝、肌肉和脑组织可节省葡萄糖的利用；②产生NADH支持肝的糖原异生。
葡萄糖分子被带入细胞内的过程称为葡萄糖转运。某些组织具有胰岛素依赖性葡萄糖转运特点。葡萄糖在脑组织中的转运即属胰岛素依赖。脑组织需要连续的葡萄糖供应。在禁食的健康新生儿，肝脏产生葡萄糖的速度为4mg/（kg•min），如需增加能量供给则主要依靠脂肪动员。脑所需的能量仅部分来自酮体和乳酸盐。
婴儿出生时血糖水平达到母亲血糖水平的60%～70%，经1～2小时后血糖下降，稳定在最低的1.9～2.2mmol/L（35～40mg/dl）。健康无窘迫的新生儿生后6小时上升至2.5～3.3mmol/L（45～60mg/ dl）。早期母乳喂养以及对有可能出现低血糖的高危婴儿生后立即采取预防措施如加喂糖水或静脉营养等，已明显降低了新生儿低血糖发生率。
二、 新生儿低血糖症
低血糖症（hypoglycemia）指以全血标本检测的血糖降低。关于低血糖的标准，过去常用下述界限值：足月儿最初3天内的血糖低于1.7mmol/L （30mg/dl），3天后血糖低于2.2 mmol/L （40mg/dl）；小于胎龄儿和早产儿生后3天内血糖低于1.1mmol/ L （20mg/dl），3天后血糖低于2.2mmol/L。从临床实际观察，该血糖值是偏低的。胎儿生活在与母亲血糖相同的血糖环境中，没有理由相信新生儿依赖葡萄糖的组织在出生后会比成人更能耐受低血糖，因为他的许多重要组织尚未发育成熟，所以血糖在1.7～2.2mmol/L（30～40mg/dl）时常出现类似低血糖症状，给予葡萄糖即消失。为早产儿规定的低血糖标准1.1mmol/L（20mg/dl）是从其血糖均值减两个标准差得来的，不能代表正常值，因为是来源于异常的人群。有报道生后即授乳的早产儿，生后36小时的平均血糖值为3mmol/L（54mg/dl）。目前多采用血糖低于2.2mmol/L（40mg/dl），作为低血糖的界限值。在国外也有当低血糖症持续到婴儿期（＞1个月）才定义为低血糖，因为一些短暂性的低血糖可以持续一个月之久。
【病因】
1. 能量贮备少
胎儿肝糖原的贮备主要发生在胎龄最后4～8周，胎儿棕色脂肪的分化是从胎龄26～30周开始，一直延续至生后2～3周。低出生体重儿包括早产儿和小于胎龄（SGA）儿，肝糖原和棕色脂肪贮存量少，生后代谢所需能量又相对高，易发生低血糖症。SGA儿糖原合成的酶系统活性较低，糖原的形成障碍，而一些重要器官组织的代谢需糖量却相对较大。SGA儿脑葡萄糖的需要量和利用率明显增高，其脑重与肝重之比由正常的3∶1增大至7∶1，脑中糖的利用大于肝脏的2倍。Leew曾报道生后发生低血糖的SGA儿中，血清游离脂肪酸及甘油含量均低于正常儿，可能与脂肪供能不足有关。孕母发生过妊娠高血压综合征或胎盘功能不全者其婴儿低血糖症的发生率更高。
2. 葡萄糖利用增加
新生儿患严重疾病如窒息、RDS、硬肿症和败血症易发生血糖低下。这些应激状态常伴有：①代谢率增加；②缺氧；③低体温；④摄入减少。Lubcho和Bard提出缺氧可促使低血糖症发生。Guther等发现Apgar评分1～3分的新生儿中发生低血糖症的都是足月儿，因在应激状态下足月儿可迅速利用释放的葡萄糖，而早产儿利用葡萄糖的能力差，说明缺氧对足月儿和早产儿糖代谢的影响是不同的。近来国内学者证实处于寒冷或低体温状态下的新生儿低血糖症发生率高，这与低体温儿能源消耗增加和贮存减少有关，产热能力亦不能满足体温调节的需要。Leake指出新生儿感染时糖代谢率增加，平均葡萄糖消耗率比正常儿增加3倍左右。新生儿糖原异生酶活性低，而感染时可加重糖原异生功能的不足，氨基酸不易转化成葡萄糖。新生儿糖原异生主要靠棕色脂肪释出甘油促进，感染严重时，棕色脂肪耗竭，糖异生来源中断，从而也促使血糖低下。此外，感染时患儿的摄入、消化吸收功能减弱，易导致低血糖症。
3. 血胰岛素水平增高
暂时性的高胰岛素血症常见于患糖尿病母亲婴儿，因孕妇血糖高，胎儿血糖随之增高，胎儿胰岛细胞代偿性增生，血中胰岛素水平增高。生后来自母亲的糖中断，可致低血糖。严重溶血病的胎儿由于红细胞破坏，红细胞内谷胱甘肽游离在血浆中，对抗胰岛素作用，也可使胎儿胰岛细胞代偿性增生，发生高胰岛素血症。红细胞增多症患儿经用枸橼酸葡萄糖作保养液的血换血后可出现低血糖，因保养液中葡萄糖浓度较高，刺激胰岛分泌，换血后短时间内血中胰岛素水平仍较高。持续性的高胰岛素血症包括胰岛细胞腺瘤、胰岛细胞增殖症和Beckwith综合征（特征是体重大、舌大、脐疝和某些畸形伴高胰岛素血症）。
4. 内分泌和代谢性疾病
新生儿半乳糖血症时因血中半乳糖增加，葡萄糖相应减少。糖原累积病的患儿糖原分解减少，血中葡萄糖水平低。亮氨酸敏感的新生儿，母亲乳汁中的亮氨酸可使新生儿胰岛素产生增加。其他如脑垂体、甲状腺或肾上腺等先天性功能不全也可影响血糖含量。
5. 遗传代谢病
偶可见到（表2-20）。
表2-20 新生儿低血糖的病因
【临床表现】
新生儿低血糖时常缺乏典型临床症状，主要表现为反应差、阵发性发绀、震颤、眼球不正常转动、惊厥、呼吸暂停、嗜睡、不吃等，有的出现多汗、苍白及体温低下等。同样血糖水平的患儿症状轻重差异也很大，原因尚不明。无症状性低血糖较症状性低血糖多10～20倍。多出现在生后数小时至1周内，或伴发于其他疾病过程而被掩盖。
【类型】
1. 早期过渡型（early transitional hypoglycemia）
此型多发生在窒息、重度溶血病、母亲患糖尿病和延迟开奶者，80%的患儿仅血糖低，而无症状。有症状者多发生于生后6～12小时内，低血糖持续时间不长，只需补充少量葡萄糖＜6mg/ （kg•min）即可纠正，血糖常于12小时内达正常水平。
2. 继发型（secondary hypoglycemia）
此型由某些原发病如窒息、硬肿症、败血症、低钙血症、低镁血症、中枢神经系统缺陷、先天性心脏病或突然中断静滴高浓度葡萄糖液等引起。低血糖症状和原发病症状常不易区别，如不监测血糖易漏诊。
3. 典型或暂时性低血糖症（classical or transient hypoglycemia）
发生于母患妊娠期高血压疾病或双胎儿，多为小于胎龄儿，80%出现症状，可发生在刚出生时或生后2～3天。还可伴发于红细胞增多症、低钙血症、中枢神经系统病变或先天性心脏病。需积极治疗，在新生儿期可多次发生低血糖症。
4. 严重反复发作型（severe and recurrent hypoglycemia）
多由于先天性内分泌或代谢性疾病引起，可伴有原发病的临床表现如脑垂体发育不良、胰岛腺瘤、甲状腺功能亢进、亮氨酸过敏、半乳糖血症、糖原累积症等。患儿对治疗的反应差，如孕妇过去曾分娩过类似的可疑胎儿，本次怀孕时需要常规检查血和尿的雌三醇值和其他项目以预测本胎发病的可能。
【诊断】
主要根据病史及实验室检查确诊。
1. 病史
母亲糖尿病史，妊娠期高血压疾病史，婴儿患红细胞增多症、ABO或Rh血型不合溶血病、围产期窒息、感染、冷伤、RDS等病史，特别是早产儿、SGA儿以及开奶晚、摄入量不足等情况。
2. 实验室检查
血糖测定是确诊和早期发现本病的主要手段，尤其对无症状性低血糖更为重要。对有可能发生低血糖者应强调生后早期监测血糖。
【预后】
无症状性低血糖症比症状性预后好。早产儿、SGA儿和伴有原发疾病的患儿预后以本身情况和原发病的严重程度而定。典型和严重反复发作型，持续低血糖时间较长者，对智力发育的影响是肯定的。因神经细胞代谢的改变而发生神经系统后遗症，与原发病引起的后遗症不易区分。有的资料报道患新生儿感染并发低血糖症血糖值小于1.1mmol/L，病情均危重，病死率高。
【预防】
应强调生后立即母乳喂养，一般应在生后0.5～1小时内开始喂乳，24小时内每1小时喂1次。对吸吮不良、母乳缺乏者从生后1小时即开始喂（或鼻饲）10%葡萄糖液每次5～10ml/ kg每小时1次，连续3～4次。应及早防治引起低血糖的各种原发病。体重低于2kg或窒息儿复苏困难或延长时，尽快给予5%～10%葡萄糖液2～6ml/kg。此时输注葡萄糖浓度不应太高，以防止溶液高渗和诱发反跳性高血糖症。
【治疗】
出现症状应立即静脉注入25%葡萄糖液2～4ml/kg（小早产儿可用10%葡萄糖液2ml/kg），速度为1ml/min。随后继续滴入10%葡萄糖液，速度为3～5ml/（kg•h），葡萄糖滴入速度为5～8mg/（kg•min），以维持正常血糖水平。如为糖原贮备不足引起的低血糖（SGA）或血糖不能维持正常水平时可将继续滴入的葡萄糖液改为12.5%～15%葡萄糖液，以8～10mg/（kg•min）的速度输注。24～48小时后溶液中应给生理需要量氯化钠和氯化钾。症状好转后及时喂奶，同时逐渐减少葡萄糖的入量。如血糖已＞2.2mmol/L，1～2天则改为5%葡萄糖液滴注，以后逐渐停止。在血糖稳定以前，每天至少测血糖1次。如用上述方法补充葡萄糖仍不能维持血糖水平可加用氢化可的松5～10mg/（kg•d）或地塞米松1～2mg/d，至症状消失，血糖恢复后24～48小时停止。高血糖素（glucagon）0.1～0.3mg/kg肌内注射，必要时6小时后重复应用，也有一定疗效。肾上腺素、二氮嗪和生长激素仅用于治疗慢性难处理的低血糖症。此外应积极治疗各种原发病。如半乳糖血症患儿应完全停止乳类食品，代以不含乳糖食品；亮氨酸过敏婴儿，应限制蛋白质；糖原累积症应昼夜喂奶；先天性果糖不耐受症应限制蔗糖及水果汁等。治疗期间还需保持一定环境温度以降低热能消耗，并监测血糖变化。
三、 新生儿高血糖症
高血糖症（hyperglycemia）的标准，目前尚未统一。国外学者们分别以血糖高于7mmol/L、7.8mmol/L、8.0mmol/L、8.3mmol/L（125mg/dl、140 mg/dl、145mg/dl、150mg/dl）作为高血糖症的标准。由于新生儿肾糖阈值低，当血糖＞6.7mmol/ L（120mg/dl）常出现糖尿，国内学者多以全血血糖＞7mmol/L（125mg/dl）作为诊断指标。
【病因及发病机制】
1. 血糖调节功能不成熟、对糖耐受力低
新生儿尤其是早产儿、SGA儿缺乏成人所具有的Staub-Traugott效应（即重复输糖后血糖水平递降和葡萄糖的消失率加快），与胰岛素β细胞功能不完善，对输入葡萄糖反应不灵敏和胰岛素的活性较差，因而葡萄糖清除率较低有关。胎龄、体重、生后日龄越小，此特点越明显。而国外资料显示低出生体重是最重要的危险因素，其发生率分别为2%（＞2000g）、45%（＜1000g）及80%（＜750g）。生后第1天葡萄糖清除率最低。体重＜1kg者甚至不能耐受葡萄糖5～6mg/（kg•min）的输注速度。
2. 疾病影响
在应激状态下，如处于窒息、感染或寒冷的新生儿易发生高血糖。我们检测低体温硬肿症患儿的静脉葡萄糖耐量曲线（IVGTT）并计算其葡萄糖清除率，显示低体温组比正常体温组及恢复期组的IVGTT下降缓慢，葡萄糖清除率低。应激状态下，与胰岛反应差、分泌减少或受体器官对胰岛素的敏感性下降、儿茶酚胺分泌增加、血中高血糖素、皮质醇类物质水平增高、糖原异生的作用增强有关。中枢神经系统损害，影响血糖的调节机制尚不十分清楚，可能与下丘脑-垂体功能受损，使糖的神经、内分泌调节功能紊乱所致。
3. 医源性低血糖
常见于早产儿，由于补液时输糖量过多、速度过快，母分娩前短时间内应用糖和糖皮质激素以及婴儿在产房复苏时应用高渗葡萄糖、肾上腺素及长期应用糖皮质激素等药物所致。
4. 新生儿暂时性糖尿病
又称新生儿假性糖尿病，其病因和发病机制尚不十分清楚，认为与胰岛β细胞暂时性功能低下有关。有人报道血中胰岛素水平低下，恢复后即上升。约1/3患儿家族中有糖尿病患者。多见于SGA儿，多在出生6周内发病，病程呈暂时性，血糖常高于14mmol/L （250mg/dl），出现消瘦、脱水和尿糖阳性，尿酮体常为阴性或弱阳性。治愈后不复发，不同于真性糖尿病。
5. 真性糖尿病
新生儿少见。
【临床表现】
高血糖不重者无临床症状、血糖增高显著或持续时间长的患儿可发生高渗血症、高渗性利尿，出现脱水、烦渴、多尿等。呈特有面貌，眼闭合不严，伴惊恐状。体重下降，血浆渗透压增高。新生儿因颅内血管壁发育较差，出现严重高渗血症时，颅内血管扩张，甚至发生颅内出血。有人报道早产儿血糖＞33.6mmol/L（600mg/dl）时易发生脑室内出血。
血糖增高时，常出现糖尿。医源性高血糖，糖尿多为暂时性和轻度。暂时性糖尿病，尿糖可持续数周或数月。除真性糖尿病外，医源性高血糖症或暂时性糖尿症尿酮体常为阴性或弱阳性。伴发酮症酸中毒者较少见。
【诊断】
由于新生儿高血糖症常无特异临床表现，诊断主要依据血糖和尿糖检测，但应及时查清引起血糖增高的原因，以利治疗。
【预防】
预防主要措施是防治引起高血糖的病因及控制葡萄糖输入的速度，临床上尤应注意以下几点：
1.对母分娩前短时间内和新生儿在产房复苏时用过葡萄糖者，入病房后先查血糖（用试纸法或微量血糖法），然后决定所需输糖速度。
2.在新生儿重症感染、窒息及低体温等应激情况下，应慎用25%高渗葡萄糖静脉推注，稀释药物用5%葡萄糖为宜，应考虑处于应激状态下，血糖往往不低，且易有高血糖的可能。
3.对早产儿、SGA儿，尤其有中枢神经系统损害时，输糖速度勿大于5～6mg/（kg•min），应监测血糖、尿糖，并用以调整输糖速度和浓度。
4.进行肠道外营养的新生儿，补充热量不能单靠提高葡萄糖浓度来解决，应加用多种氨基酸和脂肪以达全静脉营养的目的。
【治疗】
1.医源性高血糖症应根据病情暂时停用或减少葡萄糖入量，严格控制输液速度，并监测血糖、尿糖。肠道外营养应从葡萄糖的基础量开始，逐步增加。如32～34周胎龄的早产儿应每天增加基础量的1%，较大早产儿和足月儿每天增加基础量的2.5%。胃肠道外营养同时加用氨基酸溶液和脂肪，以减少葡萄糖用量。新生儿静脉治疗输注葡萄糖速度和浓度计算见表2-21。
表2-21 葡萄糖静脉滴注速度计算
2.重症高血糖症伴有明显脱水表现应及时补充电解质溶液，以迅速纠正血浆电解质紊乱状况，并降低血糖浓度和减少糖尿。
3.空腹血糖浓度＞14mmol/L（250mg/dl，也有推荐300mg/dl）尿糖阳性或高血糖持续不见好转者可试用胰岛素1～3U/（kg•d），每天1～2次，密切监测血糖和尿改变，以防止低血糖症的发生。
4.高血糖持续，尿酮体阳性，应作血气监测及时纠正酮症酸中毒。
5.同时去除病因，治疗原发病，如停用激素、纠正缺氧、恢复体温、控制感染、抗休克等。
（魏克伦）
第二十节 新生儿常见电解质紊乱
一、 新生儿体液平衡特点
【体液的总量和分布】
年龄愈小（新生儿的胎龄愈小），体液总量比成人相对愈多（表2-22）。在他们的细胞外液中间质液量所占的比例都较高（ 即增多的主要是间质液）。血浆和细胞内液量所占的比例与成人相近。出生时，足月新生儿的细胞外液约占体重的45%。出生后，由于不显性失水增多，主要是肾功能改善，尿量增多，细胞外液逐渐减少，体重随之下降，至生后近一周时降到最低点约为体重的39%，体重下降约5%～6%（早产儿下降更多），一般不超过10%，称为生理性体重下降。在此期间供给的水和电解质应稍加限制，若过度负荷，细胞外液不能降低，仍为持续扩张状态，有发生心力衰竭和坏死性肠炎的危险。以后随着躯体生长发育，体重逐渐回升，7～10天后恢复到出生体重并正常增长。但细胞外液含量比例仍继续降低，到生后约2个月时，细胞外液所占比例开始低于细胞内液。
表2-22 不同年（日）龄小儿的体液分布（占体重的%）
注：*早产儿体重1000g及2000g的体液总量分别为体重的85%及80%。
**血浆量均为体重的5%
【体液的电解质组成】
体液的电解质组成与成人相似。但新生儿血浆钾、氯、磷偏高 
偏低。
偏低。
【新生儿生理需要的水和电解质量】
包括不显性失水、排尿、排大便等的失水量和生长所需的水量 （从中扣除氧化代谢的内生水量），以及新生儿所需电解质量。成人不再生长，只需保证机体出入水量及电解质的平衡 （零平衡）。但生长发育中的小儿呈正平衡，因为新生组织需要保留水及其他物质，以婴儿特别是新生儿更为明显。
1. 水的需要量
正常人体内水的出入量与体液保持动态平衡。每天所需水量与热量消耗成正比。由于小儿所需热量相对较高，故水的需要量按体重计算亦高于成人。除生后数天的新生儿出入水量较少外，年龄愈小，出入水量（体内外水的交换量）相对愈多。婴儿每天的水交换量约等于细胞外液的1/2，而成人仅为1/7，婴儿的水交换率比成人快3～4倍。所以，小儿尤其是婴儿对缺水的耐受力比成人差，在病理情况下，如果进水不足，而水分继续丧失，将比成人更易出现脱水。
（1） 不显性失水：
不显性失水量一般比较恒定，由于小儿生长发育快，新陈代谢旺盛，所需热量较大，其不显性失水量也较多，按体重计算约为成人的2倍。在一般情况下平均为42ml/100kcal，其中经肺和皮肤失水分别为14ml/100kcal和28ml/100kcal（ 表2-23 ）。
表2-23 新生儿每天需水量
注： 低值和高值分别用于母乳和牛乳喂养儿，亦可均用中间值
影响不显性失水量的因素：①新生儿成熟程度：胎龄愈小，不显性失水愈多。足月新生儿约为0.7～1.6ml/（kg•h）［（17～38ml/（kg•d）］，而早产儿约为2～2.5ml/（kg•h）［ 48～60ml/（kg•d）］。②呼吸增快时可使经肺的不显性失水增加到4～5倍。③体温每升高1℃，不显性失水增加0.5ml/（kg•h）或13%。④环境温度高于适中温度时，不显性失水增多，可高达3～4倍。⑤应用光疗或红外线辐射热保温时不显性失水可增加40%～190%。⑥吸入的空气湿度或环境湿度增加时不显性失水减少（呼吸机治疗时可为零），反之则增加。⑦活动增加时不显性失水增多，可达30%以上。
（2） 消化道排出水量：
正常人每天分泌大量消化液， 约为血浆量的1～2倍或细胞外液量的2/3，其中绝大部分被再吸收，由粪便排出的只有少量。小儿每天从大便排出的水分约5～10ml/100kcal。小儿年龄愈小，消化道的液体交换（分泌及再吸收）愈快，所以比成人更易于因消化功能障碍导致水和电解质的丧失。当患严重腹泻或肠瘘等时，水的再吸收障碍，使水和电解质大量丢失，因而引起脱水。
（3） 肾脏排尿：
1）正常尿量变化很大，决定于肾脏的溶质负荷和最大稀释及浓缩能力。尿中的溶质主要来自蛋白质代谢产生的含氮产物（1g蛋白质产生溶质负荷4mOsm）和电解质，见下述之4）。
2）正常成人可使尿稀释到50～100mOsm/L（比重1.003）和浓缩到1400mOsm/L （比重1.035）。小儿年龄愈小，肾脏的调节功能愈不成熟。新生儿出生一周后肾脏稀释能力可达成人水平，但由于肾小球滤过率低 （到1岁时，接近成人值，2岁时达成人值），水的排泄速度较慢，若摄入水量过多也容易发生水肿和低钠血症。
3）新生儿和幼婴肾脏浓缩能力很差，只能使尿浓缩到约700mOsm/L （比重1.020），早产儿更差，因此排泄同量溶质所需水量较成人为多，尿量相对较多。当入水量不足或失水量增加时，易于超过肾脏浓缩能力的限度，发生代谢产物潴留和高渗性脱水。
4）只接受静脉滴注葡萄糖和低电解质溶液的肾脏溶质负荷约为20mOsm/100kcal，母乳和牛乳喂养儿分别约为10及30mOsm/100kcal。禁食时蛋白质分解增多和产生酮酸等使肾脏溶质负荷增加，也可达30mOsm/kg。尿液渗压接近等渗时（300mOsm/L，比重1.010），肾脏稀释浓缩所做的功较小。当肾脏溶质负荷为10、20及30mOsm/100kcal时，排尿所需水量（尿量）分别为33、66及100ml/100kcal。1岁内的婴儿以维持尿渗透压150～400mOsm/L （比重1.005～1.012）较为适宜。补充排尿所需水量一般可按60～90ml/100kcal，或给中间值80ml/100kcal。若在液体疗法计算中未扣除内生水（约10ml/100kcal），则为50～80ml/100kcal，中间值为70ml/100kcal。低值和高值分别用于母乳和牛乳喂养儿，中间值则均适用。
将上述1、2和3项相加，新生儿生理需水总量为100～130ml/100kcal，低高值分别用于母乳和牛乳喂养儿，但均可用中间值 （表2-25）。
生理需水量按热量消耗计算更为合理。但临床实际应用亦常按体重计算，足月新生儿的热量需要约100kcal/（kg•d），两种算法基本一致。但早产儿、新生儿以及不同日龄者的每千克体重热量需要的差异很大，因而每千克体重的需水量不同，必须使用不同的数值计算。表2-24和表2-25是足月和早产新生儿按体重和日龄计算的生理需水量。
表2-24 足月和早产新生儿基础代谢的需水量［ml/（kg•d）］
表2-25 足月和早产新生儿不同日龄的生理需水量［ml/（kg•d）］
2. 电解质需要量
正常情况下，电解质主要通过肾脏排出。新生儿生后第1天尿量少，丢失的电解质不多，补液时可以不给电解质；以后足月儿钠需要量约2～3mmol/（100kcal•d），早产儿3～4mmol /（100kcal•d）。由于新生儿生后红细胞破坏，血钾偏高，生后1～2天内不必补充钾；以后新生儿钾需要量约1～2mmol/（100kcal•d）。
二、 钠代谢紊乱
足月新生儿每天钠需要量约2～3mmol/kg，早产儿约3～4mmol/kg。每天摄入的水和钠量是不恒定的，正常血清钠的维持是肾脏在抗利尿激素（ADH）、醛固酮、利尿激素（心钠素）和交感神经系统等的综合作用下，适当增减钠和水的排泄而完成的。肾脏是调节水、电解质和酸碱平衡的重要器官。小儿年龄愈小，肾脏的调节功能愈不成熟。①新生儿肾小球滤过率（GFR）低，不能耐受过多的水和电解质负荷。②新生儿由于GFR低，水排泄速度较慢，摄入水量过多时易发生水肿和低钠血症。③足月儿和早产儿的肾浓缩功能都很差，排泄同量溶质所需水量较成人多，而且新生儿不显性失水量相对较大，在摄入水量不足或失水增加时，易于超过肾脏浓缩功能的限度，发生代谢产物潴留和高渗性脱水。④足月儿为正钠平衡以供生长所需，因为血浆醛固酮较高，远端肾小管再吸收钠较多；但当钠负荷增加时，肾排钠能力低，易于潴钠。早产儿肾上腺皮质对血浆肾素及远端肾小管对醛固酮的反应均低，Na-K-ATP酶（钠泵）主动转运钠的能力亦低，保钠能力差，基础排钠量较多，易于失钠；若每天钠入量少于2mmol/kg时可发生低钠血症，当钠入量3mmol/kg时，血清钠方可达足月儿和成人水平。而且早产儿将血流从保钠的近髓肾单位转向失钠的皮质肾单位的能力很低，又易于潴钠，发生高钠血症或细胞外液扩张。由于上述四点生理特点，新生儿又无主动调整摄入水、盐量的能力，所以新生儿特别是早产儿水、电解质平衡紊乱较为多见。
【低钠血症】
低钠血症（hyponatremia）时血清钠＜130mmol/L，是由于各种原因所致的体钠总量减少和（或）水潴留引起的临床综合征。低钠血症是相对于体液总量的钠缺乏。当体钠总量减少所致的低钠血症时，体液总量可以减少、正常或增加。当水潴留引起的低钠血症时，体钠总量也可以减少、正常或增加。低渗综合征均伴有低钠血症，但低钠血症的血浆渗透压亦可增高（高血糖症） 或正常（高脂血症或高蛋白血症），即假性低钠血症。
（一） 病因
1. 钠缺乏
由于钠摄入不足和（或）丢失增多，只补充水或低盐溶液，引起失钠性低钠血症。
（1） 孕妇对胎儿的影响：孕妇妊娠期高血压疾病应用低盐饮食，或在产前24小时或更长时间内连续应用利尿剂，通过胎盘引起胎儿利尿，体钠总量减少。
（2） 早产儿：尤其是极低体重儿，肾脏发育不成熟，尿失钠较多，而生长迅速，每天需钠量较大，人乳含钠仅约7mmol/L（ 牛乳约22mmol/L），由于哺乳量少，若长期仅喂人乳，不另外补盐，在生后2～6周时常发生低钠血症。若因病只补充无盐溶液时则更易发生。
（3） 胃肠道丢失：腹泻、肠瘘、外科引流、肠梗阻、先天性失钠性腹泻等。
（4） 泌尿道丢失：利尿剂、失钠的肾脏疾病，如急性肾衰竭（多尿期）、肾病综合征（利尿）、肾脏髓质囊性病等。
（5） 皮肤丢失：烧伤。
（6） 脑脊液引流。
（7） 肾上腺盐皮质激素缺乏：各种原因引起的肾上腺皮质功能不全如肾上腺发育不全或不发育、肾上腺出血、华佛综合征、先天性肾上腺皮质增生症（21-羟化酶、3β-羟脱氢酶或20、22-碳链裂解酶缺乏）；单纯醛固酮合成不足（18-羟化酶缺乏）。
（8） 假性醛固酮缺乏症（远端肾小管和集合管对醛固酮不反应）。
2. 水潴留
由于水摄入过多和（或）排泄障碍，引起稀释性低钠血症。
（1） 水摄入过多：
①孕妇对胎儿的影响：产妇在分娩期接受催产素，由于其抗利尿作用使产妇及胎儿细胞外液扩张。若再给产妇静脉滴注无盐或少盐溶液将使之更为扩张，新生儿生后可出现稀释性低钠血症。②口服或静滴无盐或少盐溶液过多。
（2） 肾脏排水障碍：
①肾脏疾病：急性肾衰竭，先天性肾炎或肾病；②ADH异常分泌，见于窒息、缺氧、感染、脑膜炎、颅内出血、缺氧缺血性脑病、肺炎、心肺功能障碍、外科术后、呼吸机治疗等；③充血性心力衰竭。
3. 体内钠重新分布
钾缺乏症时细胞内液失钾，钠由细胞外液进入细胞内液，使血钠降低。
4. 假性低钠血症
高血糖、高脂血症、高蛋白血症。
（二） 病理生理
绝对或相对钠缺乏（水过多）是失钠性和稀释性低钠血症的特点。失钠性低钠血症时体钠总量和细胞内、外液（ICF、ECF）容量减少，有效循环血量降低，钠在比例上少于水。稀释性低钠血症时体钠总量正常，亦可减少或增加，与钠摄入量有关；体液总量和细胞内、外液容量增加，有效循环血量正常或增加，但充血性心力衰竭时降低。水在比例上多于钠。尿钠排出量与有效循环血量有关。当有效循环血量降低时，除由肾途径失钠者外，尿钠常＜10～20mmol/L。由肾途径失钠所致的有效循环血量降低和上述有效循环血量正常或增加时尿钠常＞20mmol/L。
血清钠是决定细胞外液渗透压的主要因素，除假性低钠血症时血浆渗透压增高（高血糖）或正常（高脂血症和高蛋白血症）外，低钠血症都伴有低渗综合征。伴发氮质血症时血浆渗透压可增高，由于尿素是无效渗透溶质，其有效血浆渗透压 ［≈2×血清钠（mmol/L）+血清葡萄糖（mg/ dl）/18 或患者血浆渗透压-BUN/2.8］ （ 正常为270～285mOsm/L） 仍低。低钠血症使ECF渗透压降低，ICF渗透压相对增高，水由ECF向ICF移动，引起细胞特别是脑神经细胞肿胀，产生一系列神经系统症状如烦躁不安、嗜睡、昏睡、昏迷和惊厥等。经过一定时间后（24小时内），脑细胞适应于低渗状态，通过排出Na +、K +、Cl -和（或）将这些离子与细胞内蛋白结合，使脑细胞渗透压下降，水移出脑细胞，脑水肿减轻，部分或完全恢复原来容积，症状缓解。所以，症状的严重程度与血浆渗透压降低的速度及程度直接有关。但肌肉和其他组织细胞无此适应现象。
（三） 临床表现
一般血清钠＜125mmol/L即出现症状。
1. 失钠性低钠血症
主要是低渗性脱水的症状。无明显口渴，细胞外液减少，血液浓缩，眼窝及前囟凹陷。皮肤弹性减低，心跳增快，四肢厥冷，血压降低，严重者可发生休克。尿不少，但休克时尿量即明显减少或无尿。低钠严重者可发生脑细胞水肿，出现神经系统症状如呼吸暂停、嗜睡、昏睡、昏迷或惊厥。
2. 稀释性低钠血症
细胞外液增加，血液稀释，原有水肿可加重，但抗利尿激素不适当分泌综合征（syndrome of inappropriate ADH secretion，SIADH）多无水肿。血压不降低。主要症状都是脑水肿引起的神经系统症状。
（四） 治疗
治疗方法随原发病而异。主要是积极治疗原发病，去除病因，恢复血清钠。纠正低钠血症的速度决定于临床表现，严重低钠血症的治疗首先是解除其对机体的危害，使血清钠恢复到120mmol/ L以上，而不是在短时间内使之完全恢复正常。
1. 失钠性低钠血症
补充钠盐使血清钠及现存体液渗透压恢复正常。
所需钠量（mmol）=（140-患者血清钠） mmol/L ×0.7×体重（kg）
注： 0.7×体重（kg）等于体液总量（下同）
先给计算量的1/2，根据治疗后的反应，决定是否继续补充及其剂量。一般在24～48小时补足。若同时存在脱水和异常继续损失（如腹泻等），可将纠正脱水和补充正常及异常继续损失所需溶液分别计算共同给予之。中度脱水伴循环障碍和重度脱水者需首先扩容，最初8～12小时滴速稍快［8～10ml/（kg•h）］， 使脱水基本纠正，血清钠恢复到125～130mmol /L，一般速度约每小时提高1mmol/L；还需要纠正酸中毒和补充钾剂 （肾上腺皮质功能低下除外）。见腹泻的低渗性脱水的治疗。
若发生明显的症状性低钠血症（血清钠＜120mmol/L）需紧急治疗，应用3%NaCl （1ml = 0.5mmol）静脉滴注，使血清钠较快恢复到125mmol/L，一般速度为1mmol/（L•h）。随后放缓速度，使低钠血症在24～48小时缓慢地完全纠正。
除上述紧急处理外，肾上腺皮质功能不全患者尚需给予皮质醇或盐皮质激素，单纯性醛固酮合成不足者补充盐皮质激素，根据不同疾病的需要进行处理。早产儿和各种原因所致的失钠增加者需增加钠摄入量，以保持钠平衡。停用利尿剂。
2. 稀释性低钠血症
清除体内过多的水，使血清钠和体液渗透压及容量恢复正常。
限制水摄入量，使之少于生理需要量（不显性失水量及尿量），适当限制钠摄入量。对有水、钠潴留的低钠血症可应用袢利尿剂如呋塞米等，以加速水和钠的排出。对明显的症状性低钠血症给予3%NaCl静脉滴注，使血清钠较快提高到125mmol/L，同时用利尿剂。伴心衰和肾衰者的肾脏排水障碍，必要时进行腹膜透析治疗。SIADH多为暂时性的现象，应积极治疗引起SIADH的原发病，随着原发病的好转而缓解。当血清钠恢复正常后，可试行增加进水量， 如果血清钠下降，尿渗透压仍高，表示SIADH仍然存在，尚需限制进水量。若血清钠仍正常，排尿量增多，尿渗透压下降，水负荷能充分排出，则SIADH已消除。
在治疗过程中要密切进行临床观察，记录出入水量，监测体重变化、血清电解质、血气、血细胞比容、血浆及尿渗透压、尿钠含量等，随时调整治疗。对高钠血症的治疗观察亦同。
【高钠血症】
高钠血症（hypernatremia） 时血清钠＞150mmol/L，是由于各种原因所致的水缺乏和（或）钠过多引起的临床综合征，常为前者所致，均伴有高渗综合征。高钠血症是相对于体钠总量的水缺乏，由于病因的不同，体液和体钠总量都可以减少、正常或增加。
（一） 病因
1.单纯水缺乏
（1） 水摄入不足。
（2） 不显性失水增多：新生儿尤其是早产儿体表面积相对较大，胎龄愈小，不显性失水量愈多。发热、辐射保温、光疗和呼吸增快均使不显性失水增多。
2.混合性失水失钠，失水在比例上多于失钠。
（1） 肾脏丢失：新生儿尤其是早产儿肾脏浓缩功能差，肾失水相对较多。尿崩症、肾性尿崩症、高钙血症、低钾血症、急性肾衰（多尿期）、渗透性利尿如配制乳过浓、胃肠道外营养、静滴甘露醇或高张葡萄糖溶液。
（2） 肾外丢失：腹泻、烧伤、引流等。
3.钠潴留 钠摄入过多和（或）钠排泄障碍，进水相对不足。
（1） 钠摄入过多：腹泻脱水时口服盐溶液配制不当（浓度过高），纠正酸中毒时应用碳酸氢钠过多，误将食盐当做糖配乳，冲洗动脉或静脉插管用的生理盐水未计算在供给的钠维持量内，而新生儿肾脏排钠能力差。
（2） 肾脏排泄钠障碍：醛固酮增多症、充血性心力衰竭、肾衰竭等。
（二） 病理生理
相对或绝对的水缺乏（钠过多）是高钠血症的特点，体钠总量可以减少、正常或增加。高钠血症不易被机体代偿，因为机体排泄的液体的含钠量多低于ECF。由于新生儿水盐代谢的特点更易发生高钠血症。单纯性失水和混合性失水失钠（失水＞失钠）者都伴有脱水，钠潴留者体液总量可正常或增加。高钠血症时ECF渗透压增高，ICF渗透压相对降低，水由ICF向ECF移动，细胞皱缩，ECF扩张，原有脱水者其脱水症状可得到某种程度的代偿。但脑神经细胞脱水可产生一系列神经系统症状如烦躁、震颤、嗜睡、昏睡、昏迷和惊厥等。多发生在ECF渗透压迅速增高时。在24小时内细胞可适应于高渗状态，部分Na + 从ECF转入ICF（脑细胞除外），K +、Na +和Mg 2+从结合蛋白释出，从有机磷酸盐化合物生成无机 
阴离子，最主要的是脑细胞内产生新生渗透溶质（idiogenic osmols），蛋白和肽分解产生氨基酸尤其是牛磺酸、天门冬氨酸和谷氨酸，主要是牛磺酸，因为它不易向细胞外弥散。脑细胞产生的新生渗透溶质较其他组织为多。由于脑细胞内溶质增加，渗透压增高，水外流减少，可恢复原来容积，神经症状消失。所以症状的产生与ECF渗透压增高的速度与程度有关。如果高钠血症缓慢发生，可完全无神经症状。牛磺酸释出后即不能再很快与蛋白结合，若纠正高钠血症过快，ECF渗透压迅速下降，而细胞内渗透压仍高，可发生脑水肿。此外，当高钠血症时脑细胞缩小，脑间质液及CSF减少，脑皱缩，而小静脉和毛细血管充盈扩张，可能破裂发生脑出血。桥静脉亦可能被撕裂。
阴离子，最主要的是脑细胞内产生新生渗透溶质（idiogenic osmols），蛋白和肽分解产生氨基酸尤其是牛磺酸、天门冬氨酸和谷氨酸，主要是牛磺酸，因为它不易向细胞外弥散。脑细胞产生的新生渗透溶质较其他组织为多。由于脑细胞内溶质增加，渗透压增高，水外流减少，可恢复原来容积，神经症状消失。所以症状的产生与ECF渗透压增高的速度与程度有关。如果高钠血症缓慢发生，可完全无神经症状。牛磺酸释出后即不能再很快与蛋白结合，若纠正高钠血症过快，ECF渗透压迅速下降，而细胞内渗透压仍高，可发生脑水肿。此外，当高钠血症时脑细胞缩小，脑间质液及CSF减少，脑皱缩，而小静脉和毛细血管充盈扩张，可能破裂发生脑出血。桥静脉亦可能被撕裂。
高钠血症时血清钙可降低，机制尚不完全清楚；可有暂时性高血糖，可能与胰岛反应较低有关。
（三） 临床表现
血清钠＞150mmol/L。
1.单纯失水性和混合失水失钠性高钠血症的临床表现为高渗性脱水的症状，但其脱水征较相同失水量的等渗性和低渗性脱水为轻，周围循环障碍的症状也较轻，因为大部分失水量由ICF承担 （约占2/3），若严重脱水亦可发生休克。单纯失水性者的脱水征更较轻，易被忽略。
2.钠潴留性高钠血症的ECF扩张，可出现皮肤水肿或肺水肿。
3.高钠血症均有烦渴、尿少，但新生儿往往未被注意。由于细胞内脱水，黏膜和皮肤干燥。
4.急性高钠血症在早期即出现神经系统症状如发热、烦躁、嗜睡、昏睡、昏迷、震颤、腱反射亢进、肌张力增高、颈强直、尖叫、惊厥等。重症可发生颅内出血或血栓形成。
（四） 治疗
积极治疗原发病，去除病因，恢复血清钠至正常。
1. 单纯失水性高钠血症
增加进水量使血清钠及体液渗透压恢复正常。
先给计算量的1/2，根据治疗后反应决定是否继续补充及其剂量。纠正高钠血症（高渗）的速度不可过快，否则可发生脑水肿和惊厥。一般血清钠的降低不可超过1mmol/（L•h）或10mmol/（L•d），下同。约需2天完全纠正。此外尚需补充生理需要的水量。
2. 混合失水失钠性高钠血症
纠正高钠血症所需水量同上，尚需纠正脱水和补充正常及异常继续损失所需溶液，可根据患者的需要分别计算各项而共同给予之。见腹泻的低渗性脱水的治疗。
3. 钠潴留性高钠血症
治疗在于移除过多的钠，暂时禁盐。肾功能正常者，轻症患者可将过多的钠较快排出，必要时可用袢利尿剂如呋塞米，加速钠的排出，同时适当增加水摄入量。肾灌注不良、肾功能障碍者，可进行腹膜透析。
三、 钾代谢紊乱
钾是细胞内的主要阳离子，对于维持细胞内液的渗透压及容量、酸碱平衡、细胞代谢（包括蛋白、核酸及糖原合成）、神经肌肉的兴奋性和心脏的自律性、兴奋性和传导性都具有重要作用。各种动植物类食物含钾丰富，人乳含钾约13mmol/ L （初乳为74mmol/L），牛乳含钾约35mmol/L。新生儿需钾量约1.5～1.75mmol/kg，所以进食良好者不致缺钾。新生儿和婴儿的肌肉不发达，体钾总量较少，约35～40mmol/kg。ICF的钾浓度约150mmol/L，而细胞外液（ECF）仅3.5～5.5mmol/L。新生儿生后约10天内血清钾较高，约5～7.7mmol/ L，与生后早期红细胞破坏较多和肾脏排泄钾负荷的能力较低有关。摄入钾的90%由肾脏排出，小量由汗排出，结肠排钾量较少。肾脏是调节钾的主要器官。肾脏的保钾功能较保钠为差，当钾摄入减少或无钾摄入时，在初期尿钾排出量仍较多，4～7天降到20mmol/L以下，7～10天为5～10mmol/L。
【低钾血症】
血清钾＜3.5mmol/L为低钾血症（hypokalemia）。钾缺乏时血清钾降低，但当存在影响细胞内外钾分布的因素时，血清钾可正常或增高；而体钾总量正常时，血清钾亦可降低或增高。
（一） 病因
1. 钾摄入不足
长期不能进食或进食甚少。
2. 钾丢失过多
①经消化道丢失如呕吐、腹泻、胃肠吸引、外科引流及肠瘘；②经肾脏丢失如袢利尿剂、渗透性利尿剂、盐皮质激素过多（醛固酮增多症）、先天性肾上腺皮质增生症（11β-羟化酶或17α-羟化酶缺乏）、Bartter综合征、Liddle综合征、肾小管性酸中毒、碱中毒、低镁血症、高钙血症、不能吸收的阴离子增加（酮症酸中毒、青霉素、羧苄西林、氨苄西林、庆大霉素、克林霉素）；③其他如烧伤、腹膜透析治疗不当。
3. 钾在细胞内外分布异常
细胞摄取钾增加（钾过多移入细胞内）：①碱中毒；②胰岛素增多。
（二） 病理生理
以低钾对神经肌肉兴奋性的影响最为重要。细胞内外K +浓度的比值（［K +］i/ ［K +］e）决定神经和肌肉细胞静息电位负值的高低。 而神经肌肉兴奋性 （应激性） 决定于静息电位 （Em）与阈电位 （Et）之差。ECF钾降低时细胞内外钾比值增大，静息电位负值增加，与阈电位之差加大，细胞膜超极化，兴奋性降低，导致骨骼肌及平滑肌无力，甚至弛缓性瘫痪和肠麻痹。但低血钾程度相同，病情轻重可有不同。腹泻时迅速失钾，Em负值加大，易出现症状。慢性失钾时，由于钾从细胞内循化学梯度向细胞外移出，使细胞内外K +浓度均降低，［K +］i/ ［K +］e 比值仅轻度增大或正常，因而神经肌肉兴奋性可轻度降低或正常。此外，影响神经肌肉兴奋性者除K +外，尚有其他因素，如高钙血症 （阈电位负值减低 ），高镁和酸中毒可降低膜兴奋性，加重低血钾。反之可使低血钾减轻。酸（碱）中毒使血清钾增高（降低）。
缺钾对心肌的影响主要是电生理和收缩力的变化。由于ECF低钾使心肌细胞膜的钾通透性降低，心肌Em负值减小，Em与Et的差值变小，更接近Et，引起去极化的阈刺激值降低，导致心肌兴奋性增高。复极化2期增快变陡 （S-T降低），使有效不应期缩短，而复极化3期减慢延长（T波低平或倒置），尤以本期末段兴奋性较高的超常期的延长更为明显（出现U波），使动作电位时间（Q-T或Q-U间期）延长。由于Em负值变小，动作电位去极化（0期）的速度降低，兴奋传导减慢（P-R延长，QRS增宽）。低钾时心脏的兴奋性增高、超常期延长和快反应自律组织 （心房和心室特殊传导组织，包括希氏束-普肯耶纤维系统） 的复极化4期（舒张期）自动去极化速度加快，使这些异位起搏点的自律增高，均易于发生异位节律。但低钾对慢反应自律组织（窦房结及房室交界组织）的自律性影响甚微。传导减慢和有效不应期缩短，可发生兴奋折返，引起房颤或室颤。传导性降低可导致传导阻滞。ECF低钾使动作电位过程中的钙内流增加，心肌细胞内Ca 2+浓度增高，心肌兴奋-收缩耦联增强，收缩力增强。但由于低钾可使心肌变性或灶性坏死因而使心肌收缩力减弱。
（三） 临床表现
主要是神经肌肉、心脏、肾脏和消化道症状。神经肌肉兴奋性减低，精神萎靡，反应低下，躯干和四肢肌肉无力，常从下肢开始，呈上升型。腱反射减弱或消失，严重者出现弛缓性瘫痪。呼吸肌受累则呼吸变浅，平滑肌受累出现腹胀、便秘、肠鸣音减弱，重症可致肠麻痹。心率增快，心脏收缩无力，心音低钝，常出现心律失常，重症血压可降低。心电图T波增宽、低平或倒置，出现U波，在同一导联中U波≥T波，两波相连呈驼峰样，可融合成为一个宽大的假性T波。Q-T（实为Q-U）延长，S-T下降。后期P波可增高似肺型P波。心律失常包括房性或室性期前收缩、室上性或室性心动过速、室扑或室颤、阿-斯综合征，可致猝死。亦可引起心动过缓和房室传导阻滞。慢性缺钾（大多超过1个月）可使肾小管上皮细胞空泡变性，对抗利尿激素反应低下，浓缩功能降低，尿量增多。缺钾时肾小管泌H +和再吸收 
增加，氯的再吸收降低，可发生低钾低氯性碱中毒伴有反常性酸性尿。低钾时胰岛素分泌受抑制，糖原合成障碍，对糖的耐受降低，易发生高血糖症。由于蛋白合成障碍可导致负氮平衡。
增加，氯的再吸收降低，可发生低钾低氯性碱中毒伴有反常性酸性尿。低钾时胰岛素分泌受抑制，糖原合成障碍，对糖的耐受降低，易发生高血糖症。由于蛋白合成障碍可导致负氮平衡。
（四） 治疗
首先是治疗原发病，尽量去除病因，防止钾的继续丢失。尽早恢复喂奶，因为乳内含有较丰富的钾。钾剂治疗决定于低钾是由于钾分布异常或缺钾。单纯碱中毒所致钾分布异常，主要是纠正碱中毒。缺钾则需补钾。新生儿可静滴氯化钾，每天3mmol/kg，另加生理所需钾量，一般为4～5mmol/kg。静脉滴注氯化钾溶液的浓度和速度按其所需的补钾量和补液量而定，每天补液量较多者（腹泻脱水）浓度宜稍低（0.2%），滴速可稍快8～10ml/（kg•h）。补液量少者浓度可稍高，一般不超过0.3%，滴速减慢＜5ml/（kg•h）。所补充的钾须经过ECF进入ICF，而细胞内外钾平衡需15小时以上，给钾量过大过快有发生高钾血症的危险。治疗期间需监测血钾及心电图，随时调整。严重脱水时，肾功能障碍影响钾的排出，必须先扩容以改善血液循环和肾功能，然后再给钾。由于细胞内钾的恢复较慢，须持续给4～5天。严重缺钾或有经肾或肾外大量失钾者治疗时间更长。
【高钾血症】
新生儿出生3～7天后的血清钾＞5.5mmol/ L为高钾血症（hyperkalemia）。血清钾增高常反映体钾总量过多，但当存在细胞内钾移向细胞外液的情况如溶血、酸中毒等时，体钾总量亦可正常或减低。
（一） 病因
1. 钾摄入过多
由于机体存在对摄入钾的适应机制，摄入钾稍多不致发生高钾血症。若肾功能障碍或钾从ECF移入ICF障碍，或短时间给予大量钾或静注大量青霉素钾盐，则易发生高钾血症。
2. 肾排钾障碍（钾潴留）
①肾衰竭；②血容量减少，如脱水及休克等；③肾上腺皮质功能不全，如肾上腺出血 （见于缺氧、分娩损伤、早产儿、败血症、出血病等）、肾上腺发育不全等；④先天性肾上腺皮质增生症（21-羟化酶、3β-羟脱氢酶或20、22-碳链裂解酶缺乏）；⑤潴钾利尿剂如螺内酯及氨苯蝶啶的应用。
3. 钾从细胞内释放或移出
①大量溶血；②缺氧；③酸中毒；④休克；⑤组织分解代谢亢进；⑥严重组织损伤；⑦洋地黄中毒；⑧胰岛素缺乏；⑨去极化型肌松剂琥珀酰胆碱的应用。
（二） 病理生理
高血钾 （ECF钾增高） 时，神经肌肉细胞内外钾比值（［K +］i/ ［K +］e）变小，Em负值减低，与Et的差值减小，兴奋性增加。但是，当血钾大量增加时，Em过小，钾内流的电梯度不足，兴奋性降低。Em降到等于或低于Et时，则兴奋性消失，所以低钾和高钾都可引起骨骼肌及平滑肌无力或瘫痪。当Em降低时，心肌去极化（0期）的上升速度及幅度降低（P波变低、增宽或消失，R波降低），兴奋传导减慢，可发生心房内、房室间及心室内传导阻滞（P-R延长，QRS增宽）。高钾使细胞膜的钾通透性增高，使钾外流加速，复极化加速，坡度变陡（S-T降低，T波高尖而窄），有效不应期及动作电位时间（Q-T）缩短。高钾时快反应自律组织（心房及心室特殊传导组织，包括希氏束-普肯耶纤维系统）的舒张期（4期）自动去极化速度减慢，自律性降低，但对慢反应自律组织（窦房结及交界组织）几无影响。由于有效不应期缩短、传导缓慢和可发生单向传导阻滞，易形成兴奋折返，引起室速、室扑或室颤。高钾使钙内流减少，心肌细胞内Ca 2+浓度降低，兴奋-收缩耦联减弱，收缩力降低。低钙、低钠、酸中毒和血钾迅速增高，可加重钾中毒。
（三） 临床表现
主要是神经肌肉和心脏症状。神经肌肉兴奋性降低，精神萎靡，嗜睡，躯干和四肢肌肉无力，腱反射减弱或消失，严重者呈弛缓性瘫痪。常从下肢开始呈上升型。但脑神经支配的肌肉和呼吸肌常不受累。高钾可致乙酰胆碱释放，引起恶心、呕吐、腹痛。心脏收缩无力，心音减弱，早期血压偏高，晚期降低。心电图早期改变为T波高尖，底部较窄，呈帐篷样，振幅亦可正常。正常婴儿V 1～3导联和左室肥厚的T波常倒置。高钾时可变为T波直立。重度高钾 （7.5～10mmol/L ）时除T波改变外，P波低平增宽，P-R延长，S-T下降（偶可抬高），以后P波消失，R波变低，S波增深。血钾＞10mmol/ L时QRS明显增宽，S波与T波直接相连呈正弦样波形。由于室内传导缓慢、单向阻滞和有效不应期缩短，可发生室速、室扑或室颤，最后心室静止。在心室静止前常有缓慢的心室逸搏心律。心室静止或室颤可反复发作，出现阿-斯综合征，可猝死。
（四） 治疗
首先要除外标本溶血等所致的假性高钾血症。当患者无引起高钾血症的原因，又无ECG改变及高钾的临床表现时更应提高警惕。并应注意新生儿生后10天内血清钾较高的生理特点。治疗主要是纠正高血钾和治疗原发病。停用钾剂、含钾药物及潴钾利尿剂，禁用库存血，暂停授乳和其他含钾丰富的食物。监测血清钾和心电图。
1. 轻症
血清钾6～6.5mmol/L，ECG正常，停用含钾药物，减少或暂停授乳。给予阳离子交换树脂保留灌肠或用排钾利尿剂等，促进钾的排出。
2. 重症
血清钾＞6.5mmol/L，需进行紧急治疗，迅速采取以下措施：
（1） 拮抗高钾对心脏的毒性作用：
10%葡萄糖酸钙0.5～1ml/kg缓慢静注，几分钟内显效，但维持时间较短 （5分钟），只起暂时作用。如ECG无改善，可在5分钟后重复应用。但对于应用洋地黄的患儿须慎用钙剂。
（2） 使钾由细胞外液移入细胞内液：
1）20%葡萄糖10ml/kg （2g/kg）加胰岛素0.5IU（每2g糖加0.5IU），用30分钟静脉滴注。约在30～60分钟内生效，维持数小时，必要时重复使用。应用高张葡萄糖可刺激胰岛素分泌，停注后可能发生低血糖，可用5%或10%葡萄糖溶液静脉滴注维持，逐渐减量停用。
2）5%碳酸氢钠3～5ml/kg （2～3mmol/kg），缓慢静注。在30～60分钟内生效，维持数小时，必要时重复使用。
（3） 促进钾排出：
1） 阳离子交换树脂：
常用聚苯乙烯磺酸钠（sodium polystyrene sulfonate，kayexalate） 为Na +/K +交换树脂，0.5～1.5g/kg加20%山梨醇10ml，保留灌肠（30～60分钟），每4～6小时1次。每克可结合钾0.5～1mmol，释放钠1～2mmol被吸收，应计算到钠平衡量内，尤其是肾衰尿少或心衰患者，以免引起水、钠潴留和肺水肿。
2） 排钾利尿剂：
如呋塞米等可促进肾排钾。肾衰或醛固酮减低的患者反应不佳。但对于心衰和水肿者可促进排除液体及钾。
3） 腹膜透析：
需迅速降低血清钾时用之，例如肾衰及分解代谢亢进的患者。腹膜透析简便易行，效果良好，紧急情况下可用血液透析，效果更快。
四、 钙代谢紊乱
【低钙血症】
因胎盘能主动地向胎儿运输钙，至分娩时脐血的总钙水平平均比母亲高0.25mmol/L （1mg/dl）左右，平均2.6～2.8mmol/L （10.4～11mg/dl）。出生后，母亲的供应突然停止，新生儿血钙水平下降，血总钙和离子钙大约各为2.3 和1.1mmol/L（9.0和4.4mg/dl），足月儿5～10天后血钙恢复正常。当血钙低于1.8mmol/L（7.0mg/dl）或游离钙低于0.9mmol/L （3.5mg/dl）时称低钙血症（hypocalcemia）。
（一） 病因
1. 早发性新生儿低钙血症
多在生后2天出现，因妊娠后期钙经胎盘输入胎儿的量增加，胎儿轻度高钙血症使甲状旁腺受抑，生后因血中甲状旁腺激素降低而致低血钙。甲状旁腺激素对骨和肠道的有效作用需维生素D参与。25-OHD直接与胎龄有关，且早产儿25-OHD向1，25-OHD转化能力低下，尿磷排出减少及肾cAMP对PTA的反应低下，故早产儿更易发生早期低血钙。窒息、颅内出血、MAS、RDS等各种新生儿缺氧疾病因组织缺氧，磷释放增加，血磷增高，血钙水平相应低下。糖尿病母亲婴儿从母体经胎盘转运来的钙量增加，其甲状旁腺受抑更为明显。出生后早期血中降钙素高与早期低血钙也有关。
2. 晚发性新生儿低钙血症
指生后2天以上发生的低血钙，多为足月儿。主要发生于人工喂养儿，因牛乳、黄豆粉制的代乳品和谷类食品中含磷高（人乳的磷浓度为150mg/L，牛乳为1000mg/ L，牛乳制品为500mg/L），且牛乳中钙/磷比例低（人乳钙/磷比例为2.25/1，牛乳为1.35/1），不利于钙的吸收。相对高的磷酸盐摄入和新生儿相对低的肾小球廓清能力，导致高磷酸盐血症，使血钙降低。患儿服低磷饮食及钙剂后数天或数周血PTH增高，且能耐受高磷酸盐负荷，因此认为与甲状旁腺暂时性功能低下也有关。母妊娠时维生素D摄入不足以及用碳酸氢钠治疗新生儿代谢性酸中毒，或换血时用枸橼酸钠作抗凝剂，均可使游离钙降低。
3. 先天性甲状旁腺功能低下所致低钙血症
主要原因如下：①母甲状旁腺功能亢进，母血钙增高，引起胎儿高血钙和胎儿甲状旁腺的抑制。甲状旁腺往往比正常儿大，症状顽固而持久，血磷一般在2.6mmol/L （8.0mg/d）或更高。对治疗有拮抗作用，但应用钙剂可最终使抽搐缓解。在某些病例疗程常持续数周之久，可伴发低镁血症。患儿母亲的病史往往是隐匿的，可无临床症状，或仅由于婴儿的顽固低血钙抽搐而发现母亲的甲状旁腺肿瘤。②暂时性先天性特发性甲状旁腺功能不全是良性自限性的疾病，母甲状旁腺功能是正常的，除用钙剂治疗外，还须用适量的维生素D治疗数月。③永久性甲状旁腺功能不全，较少见，具有持久的甲状旁腺功能减退和高磷酸盐血症。由于甲状旁腺的单独缺失所引起，多数是散发性的，为X连锁隐性遗传。常合并胸腺缺如、免疫缺损、小颌畸形和主动脉弓异常，称DiGeorge综合征。
（二） 临床表现
症状轻重不同。主要是神经、肌肉的兴奋性增高，表现为惊跳、手足搐搦、震颤、惊厥等。新生儿抽搐发作时常伴有不同程度的呼吸改变、心率增快和发绀，或因胃肠平滑肌痉挛引起严重呕吐、便血等胃肠症状。最严重的表现是喉痉挛和呼吸暂停。早产儿可在生后较早出现血钙降低，其降低程度一般与胎龄成反比，但常缺乏体征，与早产儿易伴血浆蛋白低下和酸中毒、血游离钙与总钙比值相对较高有关。发作间期一般情况良好，但肌张力稍高，腱反射增强，踝阵挛可阳性。生后早期发病者血钙低，血磷正常或升高，可伴低血糖；晚期发病者血钙低，血磷高。心电图示QT时间延长（足月儿＞0.19秒，早产儿＞0.20秒）。
（三） 治疗
对无症状高危儿的低钙血症应给予支持疗法，每天可给钙24～35mg/（kg•d）静脉缓慢滴注。一般可用每毫升含钙9mg的10%葡萄糖酸钙静脉滴注即可。滴注速度应由输液泵来控制。出现惊厥或其他明显神经肌肉兴奋症状时，应静脉补充钙剂，可用10%葡萄糖酸钙每次2ml/kg，以5%葡萄糖液稀释一倍缓慢静注（1ml/min），以免注入过快引起心脏障碍和呕吐等毒性反应。必要时可间隔6～8小时再给药1次。元素钙总量为25～35mg/（kg•d）（10%葡萄糖酸钙含元素钙9mg/ ml）。在输注钙剂过程中，注意心率保持在80次以上，否则应暂停。应避免药液外溢至血管外引起组织坏死。若症状在短时期内不能缓解，应同时给予镇静剂。惊厥停止后改为口服钙维持，可用乳酸钙或葡萄糖酸钙1g/d。对较长期或晚期低钙血症口服钙盐2～4周，维持血钙在2～2.3mmol/ L（8.0～9.0mg/dl）。调节饮食是重要的，应强调母乳喂养或用钙磷比例适当的配方奶。也可服用10%氢氧化铝3～6ml/次，阻止磷在肠道的吸收。并用口服钙剂治疗，以降低血磷，恢复血钙浓度。
有甲状旁腺功能不全时，须长期口服钙剂治疗，同时用维生素D（10 000～25 000IU/d），或二氢速变固醇（dihydrotachysterol）0.05～0.1mg/d。
低钙血症同时伴有低镁血症，单纯给钙，惊厥不易得到控制，甚至反使血镁更低，此时，应用镁盐治疗，不仅可使血镁浓度上升，而且使血钙也恢复正常。
（四） 预后
低钙血症在发作时直接威胁患儿生命，当喉痉挛及呼吸暂停出现应急救，低血钙很少引起中枢神经系统器质性损害。单纯低钙血症预后佳，而伴有其他疾病如窒息及其并发症者，预后决定于并发疾病。
【高钙血症】
当血清钙高于2.75mmol/L （11.0mg/dl）或游离钙高于1.4mmol/L（5.6mg/dl）时称高钙血症（hypercalcemia）。
（一） 病因
1. 低磷酸盐血症
不适当的肠道外营养及早产儿易出现磷摄入相对不足，此时血中1，25 （OH） 2D 3升高，伴有肠道内钙吸收增加；磷缺乏时骨再吸收增强，钙不易向骨沉着，血钙水平增高。
2. 甲状旁腺功能亢进
肠道和肾对钙的再吸收增加。新生儿暂时性甲状旁腺功能亢进为孕母甲状旁腺功能减退所致，出生时仍有表现。
3. 体内维生素D过量
此时肠道、肾对钙的再吸收增加，见于维生素D中毒、敏感，如克汀病、婴儿特发性高钙血症、结节病等。新生儿皮下脂肪坏死、某些淋巴瘤、结节病或其他肉芽肿病均可有肾外1，25（OH） 2D 3合成。
4. 其他原因
常为医源性，长期应用维生素D或其代谢产物治疗母亲低钙血症以及应用甲状腺素治疗婴儿先天性甲状腺功能减退时均可发生。母亲羊水过多、早产、前列腺素E 2分泌增多、维生素A过多均易促进婴儿发生高钙血症。其他如Williams综合征、家族性低尿钙性高钙血症、蓝色尿布综合征（色氨酸吸收障碍）也曾有报道。
（二） 临床表现
新生儿较少见，起病可在早期或延至数周或数月。常缺乏典型临床表现，无症状性高钙血症仅在化验检查时被发现。临床表现依血钙增高程度、病程缓急及伴随疾病而异。轻者多无症状，重者可发生高血钙危象。
本病可累及各系统，可出现嗜睡、易激惹、发热、食欲缺乏、吃奶少或拒乳、恶心、呕吐、多尿、脱水、体重不增等。有时出现高血压、胰腺炎。高血钙可作用于肾小管引起肾小管功能损害，严重者伴有肾实质钙化、血尿，甚至发展为不可逆性肾衰竭。有时也出现其他部位软组织钙化如皮肤、肌肉、角膜及血管等。
高血钙危象是指血钙大于3.75mmol/L（15mg/ dl），患者呈木僵或昏睡，昏迷，重度脱水貌。心律失常，高血压甚至惊厥、心力衰竭。若不及时抢救，病死率甚高，也可遗留神经系统后遗症。
（三） 实验室及辅助检查
应检测血清总钙、游离钙、镁、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白，必要时可检测甲状旁腺激素（PTH）、25-OHD水平异常及尿钙、磷改变。PTH介导性高钙血症时X线呈特征性骨病变：普遍脱钙，骨膜下骨质吸收，囊性变，颅骨板溶骨呈点状阴影。维生素D中毒或过量时长骨干骺端临时钙化带致密增宽，骨干皮质及骨膜增厚，扁平骨及圆形骨周缘增厚呈致密环状影。超声、CT或放射性核素扫描可发现甲状旁腺瘤或腹部肾钙化等。心电图检查可见QT间期改变。肾功能试验包括血、尿肌酐及BUN、肾小球滤过率等可异常。必要时进行母亲血钙、磷及有关实验室检测及家族筛查。
（四） 治疗
轻症无症状者主要查找病因，进行病因治疗。重症或已出现高血钙危象者，除一般治疗外应采取措施降低血钙。
应限制维生素D和钙的摄入量，采用低钙、低维生素D及低钙乳方喂养。慢性高钙血症病例应防止日晒以减少内源性维生素D的生成。
急性高钙血症或危重病例采用静脉补液、利尿降低血钙。可用生理盐水10～20ml/kg静脉注射，再注射利尿剂，如呋塞米2mg/kg，可较快显效。应对患儿血清钙、镁、钠、钾、渗透压及出入水量进行监护，每6～8小时检测一次，以防止体液和电解质紊乱。
血磷低的患儿，应提供磷酸盐，每天0.5～1.0mmol/ kg元素磷口服，分次给予，应防止给予磷酸盐过量，以避免腹泻或低钙血症。
光辉霉素可拮抗PTH及减少骨钙吸收，降血钙快速有效，用于高血钙危象。15～25µg/kg于4～6小时静脉滴注，或一次注射。7天后可重复，但有骨髓抑制或肝肾损害危险，应慎用。依地酸二钠（EDTA-2Na）15～50mg/kg，滴注，有报告可致肾衰竭。仅有少数病例采用甲状旁腺切除术治疗本病。
五、 镁代谢紊乱
【低镁血症】
胎盘主动转运镁到达胎儿，胎儿及分娩时脐血镁高于母亲，生后开始下降。当血清镁低于0.6mmol/L（1.5mg/dl）为低镁血症（hypomagnesemia）。血镁低下时，神经系统的兴奋性增强，神经肌肉的传导加强，当血镁降至0.5mmol/ L（1.2mg/dl）以下时，临床上可出现类似低钙性惊厥，主要见于3个月以下牛乳喂养的小婴儿，尤其是新生儿。
（一） 病因
由多种原因引起。
1. 先天不足
各种原因引起的宫内发育不良、多胎、母患低镁血症，不充分的镁从胎盘转输，均可引起胎儿骨镁贮备不足。
2. 镁摄入的减少
新生儿患肝病或肠道疾患、各种肠切除术（小肠切除、十二指肠、空肠吻合术）后的吸收不良。
3. 磷镁比例失调
人乳中磷镁比例为1.9∶1，而牛乳高达7.5∶1，牛乳喂养儿的血钙和血镁均较母乳喂养儿低，甲状旁腺功能减退（新生儿早期、患甲状旁腺功能亢进母亲的婴儿或患糖尿病母亲的婴儿）时血磷高，也影响血中镁浓度。
4. 镁丢失增加
腹泻、肠瘘、用枸橼酸换血后以及尿毒症时体内磷排出增多。
新生儿低镁血症常伴有低钙血症，其原因如下：①低镁血症可引起甲状旁腺功能减退，导致低钙血症。给予镁盐后，甲状旁腺功能恢复，可动员骨钙入血，血钙上升。②低镁血症时肾和骨等靶器官对PTH的反应低下，因而不能动员骨钙入血，不能减少肾小管对磷的再吸收。用镁盐纠正低镁后，靶器官对PTH反应恢复正常，血钙上升。但有些低镁并发低钙血症患儿对PTH的反应正常，说明尚有其他因素在起作用。
（二） 临床表现
低镁血症引起的临床表现与低钙血症类似，以神经肌肉的兴奋性增高为主，包括烦躁、惊跳、抽搐等。惊厥每天可达1～10次，每次持续数秒或数分钟自行缓解。新生儿可仅表现为眼角、面肌小抽动，四肢强直及两眼凝视，有的可表现为阵发性屏气或呼吸停止。严重低镁血症可出现心律失常。
低镁血症与低钙血症在临床表现上难以区分，且2/3低镁血症伴发低钙血症，因此在低钙血症患儿经钙剂治疗无效时应考虑有低镁血症的可能。
血镁低于0.6mmol/L（1.6mg/dl）时诊断可成立，但血镁并不能完全反映体内镁的情况，测24小时尿镁比血镁更能反映实际情况。尿镁排出是低的。或做镁负荷试验，如只保留40%可出现症状。
ECG主要表现为T波平坦、倒置及ST段下降，无特异性。QT间期正常，可与低钙血症鉴别。
（三） 治疗
有手足搐搦症状时可立即肌内注射25%硫酸镁0.2～0.4ml/kg，或静注2.5%硫酸镁2～4ml/kg，以每分钟不超过1ml的速度缓慢注入。每8～12小时重复1次。早产儿不作肌内注射，肌内注射过浅可致局部坏死。一般注射1～4次惊厥即止。惊厥控制后可将上述剂量加入10%葡萄糖液中静脉滴注或改口服10%硫酸镁每次1～2ml/kg，每天2～3次，硫酸镁浓度过高易致腹泻。总疗程多数病例7～10天，肠吸收不良时，口服剂量须加大，10%硫酸镁5ml/（kg•d）。给硫酸镁治疗过程中，每天应做血镁浓度测定。在静脉给药时，若出现肌张力低下，深腱反射消失或呼吸抑制等血镁过高的表现，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙2ml/kg。
在伴有低钙的低镁血症，用钙剂及维生素D治疗多数无益，甚而可使血镁更低，此时应强调用镁治疗。
【高镁血症】
血清镁大于4mmol/L（10mg/dl）称为高镁血症（hypermagnesemia）。
（一） 病因
本病病因多为医源性，在新生儿常发生于以下情况：
1. 母亲用硫酸镁治疗
给妊娠期高血压疾病母亲连续应用硫酸镁治疗，镁盐通过胎盘引起胎儿血镁增高和新生儿早期的高镁血症。
2. 镁盐摄入过多
新生儿用硫酸镁导泻或用硫酸镁灌肠时，镁盐经肠吸收增加。或对低镁血症治疗时，静脉输注硫酸镁速度过快或剂量过大时，可引起血镁浓度过高。
3. 肾排泄镁盐减少
围产期窒息儿或早产儿以及生后早期新生儿的肾廓清能力低下，如此时镁负荷过多均可发生高镁血症。
（二） 临床表现
血镁升高可引起中枢神经系统抑制、神经肌肉阻滞、肌张力低下以及呼吸、循环功能衰竭。其中尤以对神经肌肉接头处的抑制作用更为明显。临床表现与血镁升高程度密切相关：当血清镁增高至1.2～1.6mmol/L（3～4mg/dl）时新生儿可有肌张力减弱，胃肠蠕动缓慢，表现胎粪延迟排出；至1.6～2.4mmol/L（4～6mg/dl）时可有血压下降、尿潴留等；至2.4～3.2mmol/L（6～8mg/dl）时可表现为中枢抑制、嗜睡、呼吸功能低下等；至4.8mmol/L（12md/ dl）时可出现呼吸肌麻痹、呼吸深度抑制、昏迷等，个别严重病例可发生心搏骤停。抑制症状可持续数天，且较难与围产儿窒息引起的抑制相区别。
ECG改变包括心率变化（早期心率增快，晚期缓慢）、房室传导阻滞和心室内传导阻滞、T波高耸及室性期前收缩。
（三） 治疗
可用10%葡萄糖酸钙2ml/kg，静脉注射，同时应使患儿于心电监护下。必要时可考虑用枸橼酸血换血。此外，已有呼吸抑制、换气功能不足时应考虑插管，给予呼吸支持治疗。患儿必须保证充足的水分供给及适当使用利尿剂等。
（魏克伦）
第二十一节 新生儿急性肾衰竭
新生儿急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是新生儿危重的临床综合征之一。新生儿在血容量低下、休克、缺氧、低体温、药物中毒等多种病理状态下，肾脏在短时间内受到损害，出现少尿或无尿、体液紊乱、酸碱失调以及血浆中需经肾排出的代谢产物（尿素、肌酐等）蓄积而浓度升高。新生儿肾功能紊乱也可以是先天性肾发育不全的首发症状。
据国外最新报道，住入NICU的患儿中，24%有不同程度的肾衰竭，肾前性ARF在新生儿中最常见，其发生率可高达85%以上，肾性ARF为6%～8%，肾后性只占3%～5%。
【病因】
新生儿出生前、出生时及出生后的各种致病因素，均可引起ARF。按肾损伤性质及部位的不同，可将病因分成肾前性、肾性和肾后性三大类。
1. 肾前性
新生儿肾前性ARF的主要病因是肾血流灌注不足。凡能使心搏出量减少或血容量不足的临床因素均可能引起肾血流灌注低下，导致肾前性ARF。新生儿肾血流灌注不足，最常发生在生后48小时以内的多种病理状态，如窒息缺氧、呼吸窘迫综合征、心力衰竭、低血压、严重脱水、大量出血、败血症、低体温等。正压通气压力过高可影响静脉血回流使心搏出量减少。应用大剂量血管扩张剂致血压降低，或大剂量血管收缩剂（如去甲基肾上腺素）可致肾血管痉挛，也可发生肾血流灌注不足而出现肾前性ARF。
2. 肾性
各种病因引起的肾前性ARF如不及时处理，可引起肾脏损伤，发生肾性ARF。
（1） 缺氧缺血性肾病：
窒息时缺氧严重或持续时间延长可致不同程度的肾脏损害。笔者医院报道重症新生儿窒息伴胎粪吸入综合征的24例中，6例合并肾性ARF（25%）。其他如呼吸窘迫综合征、持续肺动脉高压征、心力衰竭、低血容量休克、高黏滞血症、红细胞增多症、重度贫血等均为生后数天内新生儿肾性ARF的病因。此外，新生儿冷伤及严重感染等，也是新生儿肾实质损伤的重要病因。在笔者医院新生儿冷伤并发的ARF中，肾性者占78.6%，主要见于伴有低体温、硬肿面积＞50%、低氧血症和酸中毒的患儿。
（2） 血管病变：
肾动脉（或肾小动脉）血栓形成、栓塞及狭窄、肾皮质或髓质坏死、肾梗死、肾静脉栓塞（严重脱水、DIC、循环不良、糖尿病母亲婴儿）等肾血管病变均可为肾性ARF的病因。笔者医院检测新生儿ARF患儿血中纤维蛋白降解产物（FDP）、血浆内皮素（ET）、D-二聚体（D-dimer，DD）水平均明显增高，显示血管内和（或）肾内凝血是ARF发生的重要因素。
（3） 肾毒性物质：
包括致肾毒性抗生素如氨基糖苷类抗生素、多黏菌素、两性霉素等；易致肾损害药物如吲哚美辛、妥拉唑林等；各种致肾毒害产物如血红蛋白尿、肌球蛋白尿、过氧化物尿症、尿酸性肾病等。
（4） 各种肾疾病：
先天性肾发育异常如双肾不发育、肾性病变、先天梅毒、弓形体病、先天性肾病综合征及肾盂肾炎等。
3. 肾后性
主要为尿路梗阻引起的ARF，见于各种先天泌尿道畸形，如后尿道瓣膜、尿道憩室、包皮闭锁、尿道狭窄、输尿管疝等。也可见于肾外肿瘤压迫尿道或医源性手术插管损伤致尿道狭窄。
【病理生理与发病机制】
新生儿ARF病理生理尚需进一步探讨，目前认为有以下几种改变：
1. 肾小球滤过率下降
各种病因引起的肾灌注不足，血管源性物质如儿茶酚胺、5-羟色胺、组胺、血管紧张素Ⅱ及血栓烷等释放或活性增强，肾血管收缩，阻力增高，均可致肾小球滤过率（GFR）下降而发生少尿。
2. 肾小管内滤液回漏及再吸收障碍
肾灌注不足，肾缺血缺氧或肾毒性物质使肾小管壁受损，小管细胞坏死、脱落，基膜断裂。肾小球滤液经过受损的肾小管细胞和基膜，渗入间质，回漏至血液中，且受损肾小管伴有再吸收障碍，这些均促进少尿或无尿，加重肾功能损伤。
3. 肾组织的细胞代谢紊乱
缺氧时，肾组织细胞内氧化磷酸化障碍，ATP、ADP减少，细胞功能紊乱，自由基生成，产生脂质过氧化物细胞膜损伤，细胞内钾下降，钠、钙内流等。肾髓质粗升支较近端曲管更易受缺氧损害。
4. 免疫反应
严重感染（细菌、病毒等）时，免疫反应引起的抗原抗体复合物引起一系列反应可致DIC，使肾毛细血管梗死，血管阻力增高，GFR降低及肾小管坏死等。
【临床表现】
新生儿ARF常缺乏典型临床表现，根据病理生理改变和病情经过将临床表现分三期：少尿或无尿期、多尿期和恢复期。
1. 少尿或无尿期
（1） 少尿或无尿：
新生儿尿量＜25ml/d或1ml/ （kg•h）者为少尿，尿量＜15ml/d或0.5ml/（kg•h）为无尿。正常新生儿93%于生后24小时内，99.4%于生后48小时内排尿。生后48小时不排尿者应考虑有ARF。新生儿ARF多数有少尿或无尿症状。新生儿ARF少尿期持续时间长短不一，持续3天以上者病情危重。近年来陆续有无少尿性新生儿ARF的报道，其病情及预后好于少尿或无尿者。
（2） 电解质紊乱：
①高钾血症：血钾＞7mmol/ L。由于少尿时钾排出减少，酸中毒使细胞内的钾向细胞外转移。可伴有心电图异常：T波高耸、QRS增宽和心律失常。②低钠血症：血钠＜130mmol/L。主要为血稀释或钠再吸收低下所致。③高磷、低钙血症等。
（3） 代谢性酸中毒：
由于肾小球滤过功能降低，氢离子交换及酸性代谢产物排泄障碍等引起。
（4） 氮质血症：
ARF时蛋白分解旺盛，体内蛋白代谢产物从肾脏排泄障碍，血中非蛋白氮含量增加，出现氮质血症。
2. 多尿期
随着肾小球和一部分肾小管功能恢复，尿量增多，一般情况逐渐改善。如尿量迅速增多，可出现脱水、低钠或低钾血症等。此期应严密观察病情和监护血液生化学改变。
3. 恢复期
患儿一般情况好转，尿量逐渐恢复正常，尿毒症表现和血生化改变逐渐消失。肾小球功能恢复较快，但肾小管功能改变可持续较长时间。
【诊断】
新生儿急性肾衰竭的诊断标准包括：
1.出生后24～48小时无排尿或出生后少尿（每小时＜1ml/kg）或无尿（每小时＜0.5ml/kg）。
2.Scr≥132.6µmol/L，BUN≥7.5～11mmol/L，或Scr每天增加≥44µmol/L，BUN增加≥3.57mmol/L。
3.常伴有酸中毒、水和电解质紊乱。
4.其他辅助检查
（1） 肾脏超声检查：为非侵袭性检查方法。能精确描述肾脏大小、形状、积水、钙化及膀胱改变。对疑有肾静脉血栓形成或无原因的进行性氮质血症者，应做此项检查。
（2） 放射性核素肾扫描：了解肾血流灌注、肾畸形，并对肾小球滤过率能作系列对比性判断。
（3） CT及磁共振：有助于判断肾后性梗阻。
（4） GFR的计算：由于应用经典的内源肌酐清除率评估GFR较复杂，临床可应用Schwartz公式计算新生儿GFR，评价新生儿ARF肾功能状态，其结果与应用内源肌酐清除率值呈显著正相关。
Schwartz计算公式：GFR［ml/（min•1.73m2）］=0.55×L/Scr
L为身长cm，Scr为血浆肌酐mg/dl
5.鉴别诊断 肾前性、肾性ARF的实验室鉴别见表2-26。
表2-26 新生儿肾前性与肾性ARF的鉴别诊断
【治疗】
治疗重点包括：去除病因，保持水及电解质平衡，供应充足热量，减少肾脏负担。
1. 早期防治
重点为去除病因和对症治疗，防止ARF继续进展。如纠正低氧血症、休克、低体温及防治感染等。①肾前性ARF应补足血容量及改善肾灌流。此时如无充血性心力衰竭存在，可给等渗盐水20ml/kg，2小时静脉内输入，如无尿可静脉内给呋塞米2ml/kg，常可取得较好利尿效果。有资料报道同时应用呋塞米与多巴胺以增加GFR，促进肾小管中钠的再吸收，比单用一种药疗效为佳。甘露醇可增加肾髓质血流，对减轻水肿有一定疗效。②肾后性ARF以解除梗阻为主，但肾前及肾后性ARF如不及时处理，可致肾实质性损害。
2. 少尿期或无尿期治疗
（1） 控制液量：
每天计算出入水量。严格控制液体入量=不显性失水+前日尿量+胃肠道失水量+引流量。足月儿不显性失水为30ml/（kg•d），每天称量体重，以体重不增或减少1%～2%为宜。此期若水负荷多可引起心力衰竭、肺水肿、肺出血等危重并发症。
（2） 纠正电解质紊乱：
①高钾血症：应停用一切来源的钾摄入。无心电图改变时，轻度血钾升高（6～7mmol/L）可用聚苯乙烯磺酸钠（sodium polystyrene sulfonate， kayexalate）1g/kg，加20%山梨醇10ml，保留灌肠（30～60分钟）。每4～6小时1次。每克可结合钾0.5～1mmol，释放钠1～2mmol/ L被吸收。需注意钠贮留，应计算到钠平衡量内，尤其是肾衰少尿或心衰患儿。有心电图改变者，血钾＞7mmol/L，应给葡萄糖酸钙以拮抗钾对心肌的毒性，并同时应用碳酸氢钠。但若并发高钠血症和心力衰竭，应禁用碳酸氢钠。此外可给葡萄糖和胰岛素。以上治疗无效时考虑作透析治疗。②低钠血症：多为稀释性，轻度低钠血症（血钠120～125mmol/L），可通过限制液量，使细胞外液逐渐恢复正常。血钠＜120mmol/L，有症状时补充3%氯化钠。③高磷、低钙血症：降低磷的摄入，补充钙剂。血钙＜1.8mmol/L，可给10%葡萄糖酸钙1ml/（kg•d），静脉滴入。可同时给适量的维生素D 2或D 3，促进钙在肠道吸收。
（3） 纠正代谢性酸中毒：
pH＜7.25或血清碳酸氢盐＜15mmol/L应给碳酸氢钠1～3mmol/（L•kg），或按实际碱缺失×0.3×体重（kg）计算，在3～12小时内输入。
（4） 供给营养：
充足的营养可减少组织蛋白的分解和酮体的形成，而合适的热量摄入及外源性必需氨基酸的供给可促进蛋白质合成和新细胞成长，并从细胞外液摄取钾、磷。ARF时应提供167kJ（40kcal）/（kg•d）以上热量，主要以糖和脂肪形式给予。当输入液量限制于40ml/（kg•d）时，应由中心静脉输注25%葡萄糖。脂肪乳剂可加至2g/（kg•d）。氨基酸量一般为1～1.5g/（kg•d）。少尿期一般不给钾、钠、氯。应注意维生素D、B复合物、维生素C及叶酸的供给。
（5） 肾替代疗法：
新生儿ARF应用以上措施治疗如无效，且伴有下列情况，可给予肾替代疗法，指征：①严重的液体负荷，出现心力衰竭、肺水肿；②严重代谢性酸中毒（pH＜7.1）；③严重高钾血症；④持续加重的氮质血症，已有中枢抑制表现，或BUN＞35.7mmol/L （100mg/dl）者。
新生儿常用的肾替代疗法包括腹膜透析和血液滤过疗法。
1） 腹膜透析：
腹膜透析是新生儿危重临床急救中最常应用的肾替代疗法，其特点是设备与操作简单，不需要采用血管穿刺与体外循环，其治疗过程中仅为高渗性透析盐溶液沿管道反复进入与流出腹腔，完成超滤与透析的两种作用。透析液循环径路的长度、液体的容量以及渗透压浓度的大小可根据治疗目的而不同。与腹膜透析相关的并发症包括腹部外科合并症、坏死性肠炎、胸腹腔气漏以及腹膜疝等。
2） 连续性动静脉血液滤过（continuous arteriovenous hemofiltration，CAVH）：
危重的新生儿急性肾衰竭经上述治疗无效时，已较多推荐应用，并取得很好的疗效。
【预后】
新生儿ARF预后常较严重，先天畸形者预后更差。获得性病因引起的少尿性ARF病死率可高达60%。有人报道生后60天内需要腹腔透析的婴儿病死率为61%。ARF的预后决定于全身脏器受累程度，并非单纯取决于肾本身状况。少尿的持续时间可影响疗程和预后，持续4周以上的少尿提示肾皮质坏死。约2/3的新生儿ARF病例其肾小球滤过及肾小管功能可留下20%～40%降低，并持续1年以上。
（魏克伦）