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3 糖皮质激素在呼吸系统疾病中的应用
3.1 支气管哮喘
支气管哮喘（bronchial asthma）是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病，其标志性症状为喘息、气短、胸闷或咳嗽，且上述症状反复发作，变异性大，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解，同时患者合并有可逆性呼出气流受限。
慢性气道炎症是哮喘主要的发病机制，多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与其中。哮喘的本质是气道炎症，也是发病的核心环节，气道高反应性是哮喘重要的病理生理学特征。
基于上述哮喘病理生理机制，糖皮质激素在哮喘中能够发挥以下作用：①干扰花生四烯酸代谢；②减少白三烯和前列腺素的合成；③抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；④抑制细胞因子的合成；⑤减少微血管渗漏；⑥增加细胞膜上β 2受体的合成。因此，糖皮质激素在哮喘的长期治疗和哮喘急性加重的治疗中占有非常重要的地位。
【适应证】
基于哮喘的特征性慢性气道炎症发病机制，所有被明确诊断为哮喘的患者都可能是糖皮质激素的适用人群，但糖皮质激素的用法用量需要根据患者的病情而定。
【用法用量】
（1）哮喘长期治疗方案：
对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择表3-1中第2级治疗方案，哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案。而在每一级中都应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘急性发作症状。
表3-1 哮喘控制水平分级
注：PEF：peak expiratory flow，呼气峰流速；FEV 1：forced expiratory volume in 1 second，第一秒用力呼气流量
如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少3个月后
，治疗方案可考虑降级。通常情况下患者在初诊后2～4周回访，以后每1～3个月随访1次。出现哮喘发作时应及时就诊，哮喘发作后2至4周内进行回访（表3-2，表3-3）。
表3-2 哮喘长期药物治疗方案（不同级别）
续表
注：ICS：inhaled corticosteroid，吸入性糖皮质激素；LABA：longacting β 2-agonist，长效β 2肾上腺素受体激动剂；SABA：shortacting β 2-agonist，短效β 2肾上腺素受体激动剂；LTRA：Leukotriene receptor antagonist，白三烯受体拮抗剂
表3-3 常用吸入性糖皮质激素剂量
注：CFC：chlorofluorocarbon propellant，氯氟烃推进剂；DPI：dry powder inhaler，干粉吸入器；HFA：hydrofluoroalkane propellant，氢氟烷推进器
（2）哮喘急性发作：
哮喘急性发作是指患者气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常伴呼吸困难，以呼气流量降低为特征，病情轻重不一，严重者可在数分钟内危及生命。哮喘急性发作时，可在应用支气管扩张药物的基础上使用糖皮质激素。
轻度或部分中度哮喘急性发作患者，在长期治疗方案上加用缓解药物（如支气管扩张剂），一般即可缓解。若患者病情不缓解，或患者评估为重度及危重度急性哮喘发作，应及时予以全身性糖皮质激素治疗。对于重度及危重度哮喘急性发作患者，口服和静脉应用糖皮质激素疗效相当，口服激素的优点在于使用便捷，价廉，但口服激素至少需要4个小时才能改善患者症状。口服激素常用泼尼松1mg/（kg·d），每日最大剂量不超过50mg，一次顿服，疗程5～7天。如出现以下情况，应使用静脉激素治疗：①呼吸困难严重至不能吞咽；②呕吐；③需要无创或有创通气时；④口服激素不能缓解病情的哮喘急性加重患者。静脉激素常用甲泼尼龙80～160mg/d，疗程5～7天（表3-4）。
表3-4 哮喘急性发作时病情严重程度分级
续表
注：PaO 2：动脉氧分压；PCO 2：动脉二氧化碳分压；SaO 2：动脉血氧饱和度；pH：酸碱度值
【禁忌证】
（1）激素药物过敏。
（2）口腔感染。
（3）严重精神病史。
（4）癫痫。
（5）活动性消化性溃疡。
（6）新近胃肠吻合术后。
（7）骨折。
（8）创伤修复期。
（9）单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡。
（10）严重高血压。
（11）严重糖尿病。
（12）未能控制的感染（如水痘、真菌感染）。
（13）活动性肺结核。
（14）较严重的骨质疏松。
（15）妊娠初期及产褥期。
（16）寻常型银屑病。
需要注意的是，如哮喘病情严重，必须使用糖皮质激素，同时又合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素。
【注意事项】
（1）副作用
1）吸入激素在口咽部的局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染，吸药后应及时用清水漱口。
2）长期高剂量吸入激素，肺炎及肺结核的发生风险可能上升，应密切关注。
3）长期高剂量吸入激素或全身使用激素，可能出现皮肤瘀斑、肾上腺功能一直、骨密度降低等全身不良反应。
（2）健康教育：
由于气道吸入给药是哮喘的主要治疗方式，因此，如何合理使用吸入装置是患者教育中非常重要的内容。
参考文献
1.Global initiative for asthma.Global strategy for asthma management and prevention 2014.Available from：www.ginasthma.org.
2.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案）.中华结核和呼吸杂志，2008，31（3）：177-185.
3.蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学.第2版.北京：中国协和医科大学出版社，2010.