第一篇　糖尿病足病概论

随着人们生活水平的不断提高，糖尿病的发病率也越来越高。据Yang Wenying等报道目前我国成人糖尿病患者已经接近1亿人。根据国际糖尿病联盟（IDF）2015年发布的糖尿病地图报告，我国的糖尿病患者人数2015年是1.096亿人，2040年将是1.507亿人。而一般来讲，糖尿病在发病5～8年后就会陆续出现一些并发症，糖尿病的严重性不在糖尿病本身，而在其并发症。糖尿病足就是其中最容易发生的严重并发症之一，糖尿病下肢缺血比单纯动脉硬化更易导致远端组织的溃疡或坏疽，具有发病率高、致残率高、死亡率高和治愈率低的特点，一直是国际治疗的难题。而糖尿病所致的血管病变是形成并发症的基础。糖尿病周围血管病变常常累及双下肢动脉，早期主要表现为间歇性跛行，随着病变的进展可以出现静息痛，如缺血伴感染和神经病变可导致局部组织坏死、溃疡和坏疽而形成缺血性糖尿病足。

糖尿病足的概念是由Oakley于1956年首先提出的，1972年Catterall将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力，合并感染的足。世界卫生组织（WHO）的定义是：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏，皮肤到骨与关节的各层均可累及，严重者需截肢。目前，经典的分级方法是Wagner分级：0级，有发生溃疡的危险因素；1级，表面溃疡，临床上无感染；2级，较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨感染；3级，深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；4级，局限性坏疽；5级，全足坏疽。随着对糖尿病足认识的不断深入，人们发现糖尿病足是一组足部的综合征，不是单一症状。它至少应当具备几个要素：第一是糖尿病患者，第二是应当有足部组织营养障碍（溃疡或坏疽），第三是伴有一定下肢神经和（或）血管病变；三者缺一不可，否则就不能称其为糖尿病足。随着糖尿病发病率逐年上升，糖尿病性下肢缺血导致截肢的糖尿病患者日益增加，我国糖尿病下肢缺血患者年龄大，就诊晚，病情重，常伴有高血压、冠心病、脑血管病等，治疗非常困难，已成为影响患者预后及生活质量的主要病变，是糖尿病患者致残致死的主要原因，据世界卫生组织统计，在各种非外伤性截肢中，由于糖尿病足截肢的占50%。国外有资料显示膝上截肢的死亡率为18%～46%，膝下截肢死亡率为9%～38%。

我国糖尿病下肢缺血患者年龄大，就诊晚，病情重，常伴有高血压、冠心病、脑血管病等，治疗非常困难。最近几年，我国不少学者对糖尿病足进行了比较系统的研究。管珩等完成的多中心资料显示50岁以上糖尿病患者群下肢动脉病变的比例为19.47%。单中心研究60岁以上糖尿病患者群下肢动脉病变的比例为35.36%。北京地区多中心研究的2型糖尿病下肢血管病变发生率高达90.8%，其中重度以上者占43.3%。糖尿病足患者的双下肢动脉病变呈对称发展。

大量研究表明，糖尿病足溃疡的发生率与年龄和病程具有明显的相关性，随着年龄增长和病程延长，糖尿病足的发生率明显增加。其原因可能为老年糖尿病患者病程长，激素水平改变，代谢率、修复能力下降，动脉硬化、神经病变发生率增加。糖尿病足溃疡的发生与性别相关，男性患者的发病率高于女性。下肢血管病变在糖尿病足的发生发展过程中起着重要的作用。糖尿病患者的动脉硬化主要包括动脉粥样硬化和动脉中层硬化。前者所引起的缺血是由于动脉狭窄和阻塞；有研究表明：糖尿病患者发生动脉硬化的概率较非糖尿病患者增高19倍，在50岁以上的糖尿病患者可高达40倍。后者是动脉中层钙化使血管形成坚硬的管道。因此，动脉中层硬化不会引起缺血，但硬化的动脉严重干扰动脉血压的间接测量。因此，在糖尿病足国际临床指南中，明确了与非糖尿病患者的血管硬化相比，糖尿病患者的动脉硬化具有以下几个特点：①更为常见；②发病年龄更小；③没有性别的差异；④多个节段发生病变；⑤病变发生在更远端（主动脉⁃髂动脉几乎不累及）。在我们国内的研究中也发现了类似的特点，而且我们发现在小腿动脉病变中最先累及的是胫前动脉，其次是胫后动脉，最后才是腓动脉。周围神经病变是导致糖尿病足发生最常见的原因之一。感觉神经病变使得足部皮肤的痛觉、压力感觉阈值上升，感受外界刺激与伤害的能力减弱，自我保护能力降低，易受到物理因素损伤；自主神经病变可引起汗腺分泌减少，皮肤干燥易裂，利于细菌侵入；运动神经病变可使足部肌肉萎缩，平衡失调，在足部形成异常受力点。周围神经病变的发生率随患者年龄及其糖尿病病程的增加而升高。感染是糖尿病足溃疡的独立危险因素。局部感染是足溃疡最终截肢的主要原因，Wagner 1～2级的足溃疡未累及骨组织，感染较轻，预后尚可，一般能愈合，而Wagner 3级及以上则表明感染涉及骨质，不易控制，严重的缺血合并感染常导致患肢不可逆的损害，截肢率明显增高。血糖控制不佳也是患者糖尿病足的高危因素。Basit等发现，血糖控制不良以及糖化血红蛋白（HbA1c）较高与糖尿病足溃疡密切相关。血脂的异常可以使2型糖尿病患者更易发生管腔狭窄，造成肢体缺血，从而加重足部溃疡。收缩压升高是糖尿病足的独立危险因素，高血压加速了动脉粥样硬化的形成，损伤内皮细胞，影响血管自身调节，造成足部血供减少，组织缺血、缺氧，致使糖尿病足的发生。吸烟也是糖尿病足溃疡发生的独立危险因素，糖尿病足的发生随着吸烟量的增加而升高，吸烟的患者截肢的概率较不吸烟患者增大。

传统观点认为，糖尿病足一般分为3种类型，即神经型、缺血型和神经缺血型（也叫混合型）。过去多数医师相信，国内糖尿病足以神经型为主；然而王爱红等的研究发现，糖尿病足是以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。对于神经型病变目前尚缺乏有效的治疗手段，而对于缺血型病变则可以通过重建下肢血流，大多数患者可以达到一定疗效；即使混合型病变，如果血流重建成功，其神经病变也可得到部分缓解。临床研究发现，糖尿病足是一种以血管病变为主伴有或者不伴有下肢神经病变的，以足部的创面为特征的综合征。因此治疗上应当以解决下肢组织的血液供应为要点。当然，在治疗糖尿病足的方法中，要重视综合治疗。而认为糖尿病足是内科疾病，靠内科保守治疗抑或是外科疾病，靠外科手术治疗能解决问题的想法是狭隘的。空军总医院提出的“改善循环、控制血糖、抗感染、局部清创换药、营养神经、支持治疗”六环法是非常好的措施。在此基础上应当加上控制病因，如降压降脂和戒烟。如果病因不除，病变继续发展，治疗效果就不佳。然而无论如何下肢动脉血流的重建在治疗糖尿病下肢缺血中，是最重要和关键的措施。

综合目前国内外的各种治疗下肢缺血的方法，有如下几种：

具体方法主要包括经皮穿刺动脉内成形术（主要指单纯球囊扩张术），在球囊扩张的基础上支架成形术和直接的动脉腔内支架成形术，以及动脉斑块切除术等。作为一种微创手段，尤其是当患者年老体弱或伴有其他疾病无法耐受动脉搭桥手术创伤打击者，可以作为首选。

目前腔内技术主要用于有较好的下肢动脉流入道和流出道的患者；由于年老体弱，或者合并其他疾病，无法耐受手术的患者；以及虽然动脉流出道较差，但是近段有局限性病变（狭窄或闭塞）时，也可以考虑。如果介入治疗成功，一般症状可以缓解或改善。目前的评估指标包括主观指标和客观指标。前者包括主观症状的改善，如疼痛缓解或减轻程度，肢体发冷感觉改善情况等；后者包括ABI等上述的诊断指标，以及创面变化和截肢平面的降低等。对于糖尿病下肢缺血患者来讲，只要有一项指标得到改善就属于临床成功。

根据病变部位可以将下肢动脉病变分为股腘动脉和膝下小腿动脉病变，其腔内治疗的方法也不尽相同。对于股腘动脉病变的腔内治疗，目前是以支架成形为主，因为目前已经有不少的研究均证实股腘动脉支架成形术的效果明显优于单纯的球囊成形术。而且随着最近几年药物洗脱支架临床研究的结果不断出现，发现药物洗脱支架的疗效也明显优于普通的镍钛合金支架的效果。对于膝下动脉病变的腔内治疗，有研究表明，局限性病变的支架成形效果也优于单纯球囊成形，而大多数指的支架就是药物洗脱支架，我们也采用药物洗脱支架治疗了一些膝下局限病变，取得了较好的疗效，但是由于没有合适长度的支架，而且膝下动脉病变大多数是长段闭塞，因此膝下动脉闭塞病变大多数采用的单纯球囊成形，而非支架成形。下肢小腿动脉的药物球囊将是另外一种值得期待的新技术，尽管国内还没有正式推广，但是国外的临床资料表明，药物球囊的治疗效果明显优于非药物球囊成形的疗效。目前包括我们在内的国内一些中心正在进行膝下药物球囊的临床研究，相信不久会在国内临床上使用。

目前国内外还有一种技术治疗糖尿病足下肢动脉病变，就是动脉硬化斑块切除术。此项技术主要是一个刀头在高速电机的驱动下，直接将动脉硬化的斑块切除，从而使闭塞的动脉达到再通的目的。其优点主要有：没有在动脉腔内遗留支架等异物，术后不需要严格地抗凝或者抗血小板治疗，同时可保留其他治疗措施的选择，并且可以保留更多的侧支循环，尤其是对跨关节病变具有独特的优势。我们从2010年开始引进这项技术，目前已经完成了300余例患者，近期疗效满意，远期效果还需要进一步研究。本书将有专门的章节介绍这一技术，这里不再赘述。

作为治疗糖尿病性下肢缺血的传统方法，主要有两种，一种是目前最常用的股动脉⁃膝上或膝下腘动脉旁路移植，此方法是血管外科最常见的手术之一，尤其是股动脉⁃膝上腘动脉旁路移植，目前几乎所有的血管外科医师都能够完成。另外一种是下肢远端小动脉旁路移植，由于下肢动脉移植最远端的吻合口是吻合在小腿动脉或足部动脉上，所以手术有较大的难度。目前主要用于下肢远端有比较好的动脉流出道的患者和体质较好、能够耐受手术创伤打击的患者。其疗效评价基本同下肢动脉腔内介入治疗的评价。这里要强调一点，由于手术创伤较大，对于同时伴有严重的心脑血管疾病或其他疾病的患者要慎重，可以选择下肢动脉腔内介入治疗或其他措施。防止手术虽然成功了，然而生命却牺牲了或者引起其他严重后果。

目前由于血管腔内技术的快速发展，动脉旁路移植的技术又作为一种比较成熟的方法，无过多的进展。与腔内技术相比，优势也不明显。由于手术创伤比较大，术后恢复也相对慢，因此目前面临着被腔内技术取代的危险，不过对于某些身体条件和动脉流出道较好的患者，下肢动脉旁路移植也许是更好的选择。如果肾功能不良，更是动脉旁路移植的首选者。

根据我们多年的临床经验发现，动脉旁路移植所需要的移植材料以自体的血管，尤其是大隐静脉为首选，效果最佳。然而由于动脉硬化的患者经常同时伴有其他部位病变（如冠状动脉），有非常突出的供需矛盾，因此，有些学者在研究组织工程血管，希望通过组织工程技术，在体外构建适合患者本身需要的血管，这种血管具有自体血管抗凝血的特性，又能够保持较长时间的通畅性。目前临床上我们已经成功地采用猪的脱细胞生物血管治疗了3例患者，均取得了较好的效果。使目前治疗糖尿病足下肢缺血病变有了一个新的进展。

血管新生技术作为一种新的技术，在临床上应用也是最近10年发展起来。目前我们在临床上发现血管新生主要包括两种形式：一是血管生长因子，一是干细胞技术。其实在20世纪90年代，人们就已经研究采用基因技术体外构建能够促进血管生长的各种因子注射到体内，促进大量侧支循环的生成，改善下肢远端的血液供应。不过，由于基因的复杂性，这项技术一直停滞不前。不过最近已经有一些新的研究用于临床，取得了令人兴奋的成果。

自体干细胞移植作为最近几年发展起来的新技术，由于目前在国内尚没有得到普及，有条件的单位可根据情况决定是否选择。干细胞移植一般包括骨髓血、外周血、脐血和胚胎干细胞。目前用于临床的主要是自体骨髓血来源和外周血来源的干细胞移植以及改良后骨髓干细胞移植三种技术。血管外科主要使用自体干细胞治疗下肢缺血。自体干细胞至少有以下几个优点：①不存在免疫排斥；②没有胚胎干细胞的伦理道德问题；③创伤小，操作简单；④疗效肯定；⑤由于体外没有特殊处理，因此目前国家允许开展这项技术。但是其适应证的选择必须严格要求。一般来讲对于膝下动脉病变者效果很好；对于腘动脉以下病变者，其疗效也比较好；对于股浅动脉病变者疗效稍差，而对于股总动脉病变者效果更差，而对于主髂动脉病变者是无效的，应当是干细胞移植的禁忌证。这方面内容将有专门的章节介绍，这里不再赘述。

综上所述，糖尿病足的发生发展是一个复杂的长期的动态过程，其治疗经过最近10年的发展，取得了非常大的进步，不仅在外科动脉旁路移植方面，在下肢动脉腔内技术的发展方面，而且在干细胞移植方面均有比较大的进展，疗效也进一步得到提高。当然，很多新技术尚需要得到远期随访结果的验证。早期的诊断及科学的预防措施会大大地改善预后，因此更多的研究需要致力于糖尿病足的早期预防及系统的治疗效果评价。