我们经过多年的系列研究，逐渐形成了针对糖尿病下肢缺血的血流重建治疗体系。对可耐受较大手术创伤的患者，可以采用下肢动脉旁路移植手术；如果是多阶段动脉闭塞性病变，采用多节段病变同期序贯血管旁路移植治疗（图2⁃1⁃4、图2⁃1⁃5）。对不能耐受手术创伤的患者采用微创的介入治疗。对血管条件差、不适合手术及介入治疗的患者，在国内外率先采用了多项微创血管新生疗法技术。形成了一个完整的外科治疗体系。

糖尿病下肢缺血患者的下肢血管常为多节段复杂病变，既有股腘动脉闭塞又合并膝下动脉闭塞，是否同时进行手术处理？如何处理？

下肢远端动脉旁路移植最远端的吻合口是吻合在小腿动脉或足部动脉上，由于动脉直径细，手术难度大，效果不理想，使许多血管外科医生望而却步，在我国起步较晚，本世纪初才真正开始采用这项技术。临床实践证明，股动脉⁃膝上腘动脉旁路移植时人工血管的长期通畅率与自体静脉效果相当，故多采用人工血管即可；而小腿动脉病变的旁路移植采用自体血管的疗效明显优于人工血管。因此，目前临床上最常用的是大隐静脉作为血管移植材料。

由于糖尿病老年患者常伴有静脉曲张（而曲张的静脉不能用作动脉旁路），或曾行冠脉搭桥已使用了大隐静脉，或双下肢多发病变时有效的自体静脉长度不够；此时，自体移植物缺乏的情况逐渐显现。自体血管移植物缺乏时如何解决？我们研究发现，自体桡动脉与小腿动脉口径相当，只要术前检查明确尺动脉供血充足不影响手的血供，采用自体桡动脉作为下肢动脉远端旁路移植的材料非常理想，谷涌泉等在国内率先进行该手术获得成功（图2⁃1⁃6）；同时也在国内首次采用上肢的头静脉作为下肢动脉旁路移植的材料，达到了与自体大隐静脉相同的效果。在谷涌泉等的其中一项研究中，治疗了82例严重的糖尿病下肢缺血患者的96条肢体。对于多节段复杂病变，主要采用从股动脉⁃腘动脉人工血管⁃小腿动脉的序贯式旁路和腘动脉⁃小腿动脉旁路移植的方法，取得了令人满意的效果。平均随访13.5个月的保肢率为95.5%，明显高于国外66%保肢率。

约有20%～30%的糖尿病重度下肢缺血患者，小腿远端动脉流出道较差，3根小腿动脉经常仅剩1根，且足部动脉及微循环不良，导致旁路移植的2年血管通畅率在32%～55%。如何提高动脉旁路移植血管的通畅率进而提高保肢率？谷涌泉等经过研究在国内率先在下肢远端动脉吻合口处加做一个限制性动静脉瘘（图2⁃1⁃7），并首次在国际上提出瘘口直径限制在2mm，效果最好，既可以达到改善远端供血的目的，又通过动静脉瘘增大了血流量，达到了提高移植血管长期通畅率的效果，而这一小瘘口又不至于引起心功能不全。我们用此方法治疗了21例此类患者，平均随访15.2个月，最长51个月，移植血管通畅率达到100%，保肢率为100%。

近年来，随着介入器械和技术的不断进步，使得腔内介入治疗这一有着明显微创优势的治疗方式很快得到患者和医生的青睐，尤其对年老体弱及伴有其他疾病无法耐受动脉旁路移植的糖尿病严重缺血患者，腔内介入可以得到有效的治疗，提高了此类患者的保肢率。按部位可分为髂⁃股⁃腘动脉腔内介入治疗和膝下动脉腔内介入治疗二类。然而，21世纪初，这一技术逐渐在我国开展，当时人们对这种技术的效果多持怀疑态度。为此，国内不少医生对此进行了相关的研究。

最常见的是股腘动脉的腔内介入技术，目前已经成为国内治疗糖尿病下肢慢性缺血的首选手段。因此大大扩大了治疗的适应证，使很多过去无法耐受开放手术创伤打击的患者得到有效的治疗。

由于器械和技术的缺乏，过去国内介入治疗部位主要在股、腘动脉，而膝下小动脉的介入治疗少有人问津，主因是膝下小动脉直径太细，手术效果差，同时也缺乏合适的介入器材。不过，最近十多年，随着介入技术的提高，介入器材工艺的改进，国外已经有一些报道，而且取得了令人兴奋的结果。我们在国内最早开展了这项技术（图2⁃1⁃8，图2⁃1⁃9），在我们早期报道的41例48条下肢动脉硬化闭塞症导致的下肢严重慢性缺血介入治疗的患者中，其中85.4%为糖尿病患者。26条患肢有静息痛（54.2%）；9条患肢发生足部溃疡（18.7%），13条患肢合并有足趾或足部组织坏疽（27.1%）。这些均面临着截肢的风险。结果技术成功率为93.8%。术后33条患肢疼痛缓解（73.3%），10条患肢症状减轻（22.2%），足部溃疡的9条患肢中，1条患肢足部小溃疡愈合。13条足趾或足部组织坏疽的患肢，2条行膝下截肢，2条行半足截除。平均随访时间为8.5个月，总救肢率为88.1%。

20%～30%的糖尿病下肢缺血患者，由于本身体质弱及伴发严重心脑血管病变或者其他严重疾病而无法耐受旁路移植的手术创伤，或者由于远端没有动脉流出道而无法进行动脉旁路移植或者介入治疗，再加上一部分旁路移植及介入治疗失败的患者，就可能面临着截肢甚至死亡的危险。因此，急需更加微创的治疗方法。对此，我们率先开展了一系列血管新生疗法的研究。

比如我们在国内首先开展了采用自体骨髓单个核细胞移植治疗糖尿病下肢缺血（图2⁃1⁃10～图2⁃1⁃12），并且在国际上发明了骨髓动员后的骨髓单个核细胞移植治疗该病，均取得了成功，在国际上率先开展了骨髓和外周血单个核细胞移植治疗糖尿病下肢缺血疗效的比较，并且首次对这一技术移植方式进行了比较性研究。黄平平，韩忠朝等在国际上首先采用外周单个核细胞移植治疗糖尿病下肢缺血，并且在国际上首次对血管新生疗法的机制进行了研究。这些均对我国血管新生疗法治疗糖尿病下肢缺血起到了极大促进作用。

上述的这些研究引起国内外同行关注，发表后被广泛引用。谷涌泉教授为此应邀到意大利和美国进行学术报告。法国医学科学院为此两次特邀该院院士韩忠朝教授作专题报告，同学科的院士们认为这是真正的突破性发现。Fadini等科学家在 Diabetes Care发表论文，认为该技术为难治性下肢缺血提供了可能治愈的希望。 Sicence增刊也专门收录了我们的相关研究。

综上所述，我国学者经过多年努力，逐渐形成了一个完整的外科治疗方案体系。这一体系的建立，使临床医生可以根据患者的体质情况、动脉病变的情况以及伴发疾病情况来选择适合患者的治疗方式，使患者得到更加科学地治疗，从而降低了截肢率和死亡率，提高了患者的生活质量。

糖尿病下肢缺血患者经常伴有其他疾病，如脑梗死后遗症、冠心病、高血压等，且多数患者年龄比较大，手术的耐受性差。全国能全面开展血管外科治疗的单位还很少，远远满足不了需求。因此，如何根据患者具体情况和当地医疗条件，个体化地应用该外科治疗体系？对此，谷涌泉等经过多年的研究，提出了治疗原则：①腹主、髂动脉病变：可以首选血管腔内介入或动脉旁路移植或二者同时应用。具体可根据患者身体状况和经济状况选择。比如，患者体质良好，年纪较轻（＜70岁），可选用动脉旁路移植或介入治疗，也可杂交手术，即介入和动脉旁路移植同时应用；如果体质弱，年龄大，同时又伴有其他疾病，可以选择介入治疗；②股、腘动脉病变：介入或动脉旁路移植或二者同时应用，或者自体单个核细胞移植；③小腿动脉或足部动脉病变：介入或动脉旁路移植或二者同时应用，或者自体单个核细胞移植。缺乏介入和手术条件时，首选自体单个核细胞移植。

经过多年的实践和研究，我国目前也制定了《糖尿病足诊治指南》，经过国内相关专业的专家多次充分讨论，以国际血管联盟中国分会糖尿病足专业委员会的名义发表，为临床治疗糖尿病下肢缺血指明了方向。为规范自体干细胞移植治疗下肢慢性缺血，谷涌泉执笔并召集国内的相关专家（汪忠镐院士、吴祖泽院士、付小兵院士等50余名专家）制订并推出了专家共识，以中华医学会医学工程学分会干细胞学组和中华医学会外科学分会血管外科学组名义联合颁布，成为国际上第一个关于自体干细胞移植治疗临床疾病的相关行业规范。

上述指南和规范的制定和发布，起到了规范我国糖尿病下肢缺血外科治疗和自体干细胞移植治疗下肢慢性缺血行为的作用，减少了医疗资源的浪费，提高了手术成功率和有效率，降低了致残率和死亡率，提高了患者的生活质量，造福了大量糖尿病下肢缺血的患者。为我国医学事业的发展做出了一定的贡献。