第二章 抗菌术和灭菌术
医院既是病原微生物集中的地方，又是抵抗力低的人群聚集的场所，相互接触和污染的机会多，故医院内感染的发生率是比较高的。在外科领域，微生物可通过直接接触、飞沫和空气进入伤口，引起感染。针对这些感染来源所采取的一系列措施即称无菌术，由抗菌术、灭菌术和一定的操作规则及管理制度所组成。无菌原则除了作为预防医院内获得性感染的必要措施外，目前已渗透到医院管理工作中，因此要求医务工作人员树立无菌概念，在诊疗工作中贯彻无菌原则，尽量避免和减少外科感染的发生。
抗菌术又称消毒法，多数是指应用化学方法清除或杀灭外科用品、体表皮肤黏膜及表浅体腔的有害微生物。抗菌术只是针对病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物(如芽胞等)。抗菌术只要求将有害微生物的数量减少到无害的程度，而并不要求把所有的有害微生物全部杀灭。用于抗菌术的化学药物，称为消毒剂。用物理或化学的方法清除或杀灭一切活的微生物，包括致病性和非致病性的，称为灭菌术。从理论上讲，灭菌的概念是绝对的而不是相对的;但从实际上看来，一些微生物总是以有限的机会得以保留，灭菌术仅要求把微生物存活的概率减少到最低限度。灭菌术本身对各种接受灭菌的物品也有不良的损害作用，如灭菌可以改变药品的成分，故其应用受到一定的限制，且实际上要做到完全无菌是困难的。灭菌术常用的物理方法有热力灭菌、电离辐射灭菌、紫外线灭菌和过滤除菌等，常用的化学药品则有环氧乙烷、甲醛、戊二醛、乙型丙内酯和过氧乙酸等。凡能杀灭繁殖体型微生物及其芽胞的物理因子或药物，均称灭菌剂，所有的灭菌剂应当是优良的消毒剂。
病原微生物广泛存在于空气、地面、墙壁和物品的表面(包括医疗器械)及病员或工作人员的体表，可以通过呼吸道、胃肠道、皮肤黏膜，或经过输血、输液、注射和手术等途径进入人体而引起感染。随着抗生素的普遍应用，使致病菌的耐药性、分布及其流行均有所改动;同时检查技术的改进，也使辨认的菌种增多。金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和多种肠道细菌(包括大肠埃希菌、类杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、链球菌、肠球菌、厌氧球菌和组织毒素梭状芽孢杆菌)都成为切口感染的致病菌，耐药菌株也增多。因此，实施无菌术防止手术切口感染，是降低手术感染率的基本措施，抗生素的使用并不能代替这一原则。
抗菌技术的产生和采用大大促进了外科学的发展，而抗生素的确是防治感染的一种有力措施。但在抗生素时代的今天，尚有不少外科医生不重视手术无菌技术，过分依赖抗生素的作用，甚至滥用抗生素，常常导致产生多种抗药性菌株，其结果是医源性伤口感染率、肺炎及败血症发生率等显著上升。同时部分医生夸大抗生素的治疗效果，并作为弥补无菌术或手术上缺陷的一种手段。因此，这种错误观念如不彻底纠正，必将阻碍外科学的进一步发展。
用于无菌术中的一切操作规则和管理制度不容忽视，它们与抗菌术和灭菌术具有同等重要的地位，是无菌术中不可缺少的组成部分。
第一节 外科灭菌和消毒法
一、热力灭菌和消毒法
(一)热力杀灭微生物的机制
热力是最古老、也是最有效的消毒灭菌法，可以杀灭各种微生物，但不同种类的微生物对热的耐受力不尽相同。如细菌繁殖体、真菌和酵母菌在湿热80℃历时5～10分钟可被杀死，而真菌孢子比其菌丝体耐热力强，于100℃历时30分钟才能杀灭。细菌芽胞的抗热力要比繁殖体强得多，如炭疽杆菌的繁殖体在80℃只能耐受2～3分钟，而其芽胞在湿热120℃历时10分钟才能杀灭。为了达到热力灭菌的目的，必须对不同抵抗力微生物的热力致死温度和时间有所了解。
热力杀灭微生物的基本原理是破坏微生物的蛋白质、核酸、细胞壁和细胞膜，从而导致其死亡。其中干热和湿热破坏蛋白质的机制是不同的，干热主要是通过氧化作用灭活微生物，而湿热使微生物的蛋白质凝固以致其死亡。在干热灭菌时，干燥的细胞不具备生命的功能，缺水更使酶无活力和内源性分解代谢停止，微生物死亡时仍无蛋白凝固的发生，死亡是由于氧化作用所致。湿热使蛋白质分子运动加速，互相撞击，肽链断裂，暴露于分子表面的疏水基结合成为较大的聚合体而发生凝固和沉淀。蛋白质凝固变性所需的温度随其含水量而异，含水量越多，凝固所需的温度越低。
影响热力灭活微生物的外界因素很多。研究证明，溶液的类型、pH、缓冲成分、氯化钠和阳离子等对热力消毒均有一定的影响。如pH＜6.0或＞8.0时，某些微生物对热的抵抗力降低;磷酸盐缓冲能降低芽胞对湿热的抵抗力;微生物在高浓度的氯化钠内加热，其抗热力降低;灭菌环境的相对湿度可决定微生物的含水量，相对湿度越高，微生物的灭活率越大。此外，气压直接影响着水及蒸汽的温度，气压越高，水的沸点越高，当然微生物的灭活率越大。表2-1提示不同温度下干、湿热灭菌所需的时间。
(二)干热消毒和灭菌
1.火焰烧灼
可以直接灭菌，其温度很高，效果可靠，外科手术器械急用时可予烧灼灭菌，但器械易遭破坏。
2.干烤
干烤灭菌是在烤箱内进行的，适用于玻璃制品、金属制品、陶瓷制品以及不能用高压蒸汽灭菌的吸收性明胶海绵和油剂等物品，因为这些物品在高温下不会损坏、变质和蒸发，但不适用于纤维织物和塑料制品等灭菌。表2-2提示一些物品采用干热灭菌所需的温度和时间。对导热性差的物品，适当延长高温的维持时间;对有机物品，温度不宜过高，因为超过170℃就会炭化。
使用烤箱灭菌时，器械应先洗净，待完全干燥后再干烤。灭菌时间应从烤箱内达到所要求的温度时算起。物品包装不宜过大，粉剂和油剂不宜太厚，以利热力穿透;物品之间留有空隙，以利于热空气对流。打开烤箱前待温度降至40℃以下，以防炸裂。
3.红外线辐射灭菌
红外线有较好的热效应，以1～10μm波长者最强，其灭菌所需温度和时间与用干热烤箱相同，可用于医疗器械的灭菌，但目前更多应用于注射器和安瓿的灭菌。
(三)湿热消毒和灭菌
1.煮沸
消毒实用、简便而经济。适用于金属器械、玻璃、搪瓷以及橡胶类等物品的消毒。橡皮、丝线及电木类物品可待水沸后放入，煮沸10分钟;金属及搪瓷类物品在水沸后放入，煮沸15分钟;玻璃类物品可先放入冷水或温水，待水沸后煮沸20分钟。上述物品在水中煮沸至100℃，维持10～20分钟，一般的细菌可被杀灭，但其芽胞至少需煮沸1小时，而有的甚至需数小时才能将其杀灭。煮沸消毒时，在水中加入增效剂可以提高煮沸消毒的效果。如在煮沸金属器械时加入碳酸氢钠，使成1%碱性溶液，可提高沸点至105℃，消毒时间缩短至10分钟，还可防止器械生锈。同样，0.2%甲醛、0.01%氯化汞和0.5%肥皂水(指加入后的浓度)均可作为煮沸消毒的增效剂，选用时应注意其对物品的腐蚀性。
锐利刀剪煮沸后，其锋利性易受损害，最好采用干热烤箱灭菌。疑有芽胞菌污染的器械，改用高压蒸汽灭菌。
煮沸消毒时注意事项:①先洗净物品，易损坏的物品用纱布包好，放入水中，以免沸腾时互相碰撞。水面应高于物品，加盖。自水沸腾时开始计算时间。如中途加入其他物品，重新计算时间;②消毒注射器时，应拔出内芯，针筒和内芯分别用纱布包好;③接触肝炎患者的刀剪器械，应煮沸30分钟;④高原地区气压低，沸点也低，一般海拔高度每增高300m，应延长消毒时间2分钟。故可改用压力锅［其蒸汽压力可达1.3kgf/cm2(1.21×102kPa)］进行煮沸消毒，其中最高温度可达124℃左右，10分钟后即可达到消毒目的。
2.低温蒸汽消毒
随着医学科学的不断发展，越来越多的医疗器械选用了不耐高温(121℃和134℃)的材质，从而灭菌方法不能选用高温高压蒸汽灭菌法，只能选用低温灭菌法。低温灭菌方法很多，在这几年中也发生了变化，由传统的化学消毒剂浸泡、熏蒸等方法发展到环氧乙烷(EO)、低温蒸汽甲醛灭菌(LTSF)和过氧化氢等离子(plasma)等，目前已广泛用于怕高热器材的消毒，如各种内镜、塑料制品、橡胶制品、麻醉面罩和毛毡等。其原理是将蒸汽输入预先抽真空的高压锅内，温度的高低则取决于气压的大小。饱和蒸汽的温度和气压的关系见图2-1。因此，可以通过控制高压锅内的压力来精确地控制高压锅内蒸汽的温度。
低气压和低温度的蒸汽比相同温度的水有更大的消毒作用，这是因为蒸汽在凝结时释放出潜热，加强了消毒作用，而同样温度的水则没有潜热。例如80℃的低温蒸汽，可以迅速杀灭非芽胞微生物，但对怕热物品无明显损害。如在通入蒸汽之前加入甲醛，更可用以杀灭芽胞。
如低温蒸汽甲醛灭菌设备与预真空压力蒸汽灭菌器相似，采用预真空或脉动真空程序和甲醛气体与蒸汽输送混合程序，在73～83℃负压蒸汽下进行灭菌，不同于甲醛熏蒸，利用专门的设备精确控制甲醛加入的剂量、温度、湿度、作用时间、作用压力与作用状态，已作为常见的低温灭菌方法之一。它操作方便，容易掌握;周转时间快，1个周期4～6小时，作用速度能满足器材周转;容易穿透包装至深处，特别是管腔，灭菌效果佳，能杀灭所有微生物，包括芽胞;对器材的包装、功能无损害;对人安全无害，无残留物质污染环境;操作简易，短期培训即可掌握;运行成本低;监测方便，灭菌的物品质量得到了保证，降低医院感染率，满足了临床对灭菌物品的要求。
3.高压蒸汽灭菌
高压灭菌器有两大类:一种是较为先进的程控预真空压力蒸汽灭菌器，国外发达国家多已采用。灭菌器装有抽气机，用以通入蒸汽前先抽真空，便于蒸汽穿透。它具有灭菌时间短和损害物品轻微的优点，在物品安放拥挤和重叠情况下仍能达到灭菌，甚至有盖容器内的物品也可灭菌。整个灭菌过程采用程序控制，既节省人力又稳定可靠。国内最近投产JWZK-I2A型程控预真空压力蒸汽灭菌柜，性能良好。灭菌时最低真空度为8.0kPa(60mmHg)，最高温度为132～136℃。
另一种是目前广泛使用的下排气式高压灭菌器，其下部设有排气孔，用以排出内部的冷空气。分有手提式、立式和卧式等类型。手提式是小型灭菌器，全重12kg左右。立式是老式高压锅，使用时需加水16L左右。至于卧式高压灭菌器可处理大量物品，最为常用。结构上有单扉式和双扉式两种。后者有前、后两个门，分别供放入和取出物品之用。灭菌室由两层壁组成，中有夹套，蒸汽进入灭菌室内，积聚而产生压力。蒸汽的压力增高，温度也随之增高。蒸汽压达103.95～137.29kPa(1.06～1.40kgf/cm2)时，温度上升至121～126℃，维持30分钟，能杀灭包括耐热的细菌芽胞在内的一切微生物，达到灭菌目的。
(1)适用范围:
适用于各种布类、敷料、被服、金属器械和搪瓷用品的灭菌。对注射器及易破碎的玻璃用品，宜用干热灭菌。油脂、蜡、凡士林、软膏和滑石粉等不易被蒸汽穿透的物品灭菌效果差，以用干热灭菌为妥。一切不能耐受高温、高压和潮气的物品，如吸收性明胶海绵、塑料制品、橡胶和精密仪器等，可用环氧乙烷等消毒。
(2)使用方法:
灭菌物品均须适当包装，以防取出后污染。物品包装不宜过大，每件不宜超过30cm×30cm×50cm，各包件之间留有空隙，以利于蒸汽流通。瓶、罐、器皿应去盖后侧放。灭菌开始时，先关闭器门，使蒸汽进入夹套，在达到所需的控制压力后，旋开冷凝阀少许，使冷凝水和空气从灭菌室内排出。再开放总阀，使蒸汽进入灭菌室。在灭菌室温度表达到所需温度时开始计算灭菌时间，不同物品灭菌所需时间见表2-3。
到达灭菌所需时间后，应即熄火或关切进气阀，逐渐开放排气阀，缓缓放出蒸汽，使室内压力下降至0。灭菌物品为敷料包、器械、金属用具等，可采用快速排气法。如灭菌物品是瓶装药液，不宜减压过快，以免药液沸腾或喷出瓶外。将门打开，再等10～15分钟后取出已灭菌的物品，利用余热和蒸发作用来烤干物品包裹。
(3)高压蒸汽灭菌效果的测定
1)热电偶测试法:
使用时将热电偶的热敏电极插入物品包内，通过电流的变化反应测出作用温度，可从温度记录仪描出的记录纸上观察整个灭菌过程中的温度曲线。新式高压蒸汽灭菌器都带有热电偶和温度记录仪的装置。
2)留点温度计测试法:
留点温度计的最高温度指示为160℃，使用时先将其水银柱甩到50℃以下，放在灭菌物品内，灭菌完毕后方可取出观察温度计数，是其缺点。
3)化学指示剂测试法:
将一些熔点接近于高压灭菌所需温度的化学物质晶体粉末装入小玻璃管内，在火上封闭管口，做成指示管。灭菌时将指示管放入物品内，灭菌完毕取出指示管，如其中化学物质已经熔化，说明灭菌室内的温度达到了指示管所指示的温度。常用化学物质的熔点为:安息香酸酚，110℃;安替比林，111～113℃;乙酰苯胺，113～115℃;琥珀酸酐，118～120℃;苯甲酸，121～123℃;芪(二苯乙烯)，124℃;硫黄粉的熔点为121℃，但国内多数医院所用的硫黄熔点为114～116℃，最低者仅111.2℃，可见硫黄熔点法判断高压灭菌的效果是不可靠的。
1982年上海市卫生防疫站研制了一种变色管，在2%琼脂内加入1%NTC(新三氮四氯)，趁热吸取1ml左右置入耐高压小玻璃管内，封口备用。使用时将其放入物品最难达到灭菌的部位。当灭菌室内压力达到6.8kg(15lb)，温度达到(120±1)℃并维持15分钟后，指示管内无色琼脂变为紫蓝色物质。若灭菌温度和时间未达到要求，则不会变色。
4)微生物学测试法:
国际通用的热力灭菌试验代表菌株为脂肪嗜热杆菌芽胞，煮沸100℃致死时间为300分钟;高压蒸汽121℃致死时间是12分钟，132℃为2分钟;干热160℃致死时间为30分钟，180℃为5分钟。制成菌片，套入小封套，置入灭菌物品内部。灭菌完毕后，取出菌片，接种于溴甲酚紫蛋白胨液体培养管内，56℃下培养24～48小时，观察结果。培养后颜色不变，液体不混浊，说明芽胞已被杀灭，达到了灭菌要求。若变成黄色，液体混浊，说明芽胞未被杀灭，灭菌失败。
5)纸片测试法:
现多采用AttestTM生物指示剂。高压蒸汽灭菌所用生物指示剂是以脂肪嗜热杆菌芽胞制备，干热灭菌和环氧乙烷灭菌所用生物指示剂则是以枯草杆菌黑色变种芽胞制备。
二、紫外线辐射消毒法
紫外线属电磁波辐射，其波长范围约为328～210nm之间，其最大杀菌作用为240～280nm。现代水银蒸汽灯发射的紫外线90%以上的波长在253.7nm。紫外线所释放的能量是低的，所以它的穿透能力较弱，杀菌力不及其他辐射。具有灭菌作用的紫外线主要作用于微生物的DNA，使1条DNA链上的相邻胸腺嘧啶键结合成二聚体而成为一种特殊的连接，使微生物DNA失去转化能力而死亡。
临床上采用紫外线灯对空气进行消毒。在室内有人的情况下，为防止损害人的健康，灯的功率平均每m3不超过1W。一般在每10～15m2面积的室内安装30W紫外线灯管1支，每日照射3～4次，每次照射2小时，间隔1小时，并通风，以减少臭氧，经照射，空气中微生物可减少50%～70%。在无人的室内，灯的功率可增加到每m3为2～2.5W，照射1小时以上。紫外线强度和杀菌效能主要有四种方法:硅锌矿石荧光法，紫外线辐射仪测定，紫外线摄谱仪法和平皿培养对比法。
紫外线用于污染表面的消毒时，灯管距污染表面不宜超过1m，所需时间约30分钟左右，消毒有效区为灯管周围1.5～2.0m处。
三、微波灭菌法
研究表明微波灭菌与其热效应和非热效应相关，后者包括电磁场效应、量子效应和超电导作用。微波的热效应是指当微波通过介质时，使极性分子旋转摆动，离子及带电粒子也作来回运动产热，从而使细胞内分子结构发生变化而死亡。但其热效应的消毒作用必须在一定含水量条件才能显示出来。微波灭菌作用迅速、所需温度低(100℃)、物品表面受热均匀，为灭菌提供了新的途径，有着广泛的应用前景，现已用于食品、注射用水和安瓿及口腔科器械的灭菌。
四、电离辐射灭菌法
利用γ射线、伦琴射线或电子辐射能穿透物品，杀灭微生物的低温灭菌方法，称之为电离辐射灭菌。电离辐射灭菌的辐射源分两类:放射性核素60钴γ辐射装置源和粒子加速器。电离辐射灭菌法的灭菌作用除与射线激发电子直接作用于微生物DNA外，尚与射线引起细胞内水解离产生的自由基OH间接作用于DNA有关。如图2-2所示，灭菌彻底，无残留毒性，保留时间长、破坏性小。适用于不耐热物品的灭菌，如手术缝线、器械、辅料、一次性塑料制品、人造血管和人工瓣膜及药物的灭菌。电离辐射灭菌将是20世纪90年代后工业发达国家中最为常用的灭菌方法。
五、化学药品消毒法
(一)醛类消毒剂
1.甲醛
通过阻抑细菌核蛋白的合成而抑制细胞分裂，并通过竞争反应阻止甲硫氨酸的合成导致微生物的死亡，且能破坏细菌的毒素。甲醛对细菌繁殖体、芽胞、分枝杆菌、真菌和病毒等各种微生物都有高效的杀灭作用，对肉毒杆菌毒素和葡萄球菌肠毒素亦有破坏作用，用50g/L甲醛水溶液作用30分钟可将其完全破坏。含37%～40%甲醛水溶液(福尔马林)，能杀灭细菌、病毒、真菌和芽胞。10%甲醛溶液可用作外科器械的消毒，浸泡1～2小时后，用水充分冲洗。
甲醛气体熏蒸有两种用途:一是在一般性密封的情况下消毒病室，用量为甲醛溶液18～20ml/m3，加热水10ml/m3，用氧化剂(高锰酸钾9～10g/m3或漂白粉12～16g/m3)使其气化。甲醛溶液的用量可依室内物品多少做适当调整。密闭消毒4～6小时后，通风换气。二是用密闭的甲醛气体消毒间(或消毒箱)处理怕热、怕湿和易腐蚀的受污染物品。甲醛溶液的用量为80ml/m3，加热水40ml/m3、高锰酸钾40g/m3或漂白粉60g/m3。密封消毒4～6小时，如为芽胞菌，延长为12～24小时。
2.戊二醛
杀菌谱广，高效，快速，刺激性和腐蚀性小，被誉为继甲醇、环氯乙烷之后的第三代消毒剂。自发现戊二醛有明显的杀芽胞活性以来，许多科学家对其理化特性、杀菌活性、杀菌机制和毒性进行了广泛而深入的研究，研究表明戊二醛具有杀菌谱广、高效、刺激性小、腐蚀性弱、低毒安全、易溶于水和稳定性好等优点。由于戊二醛类消毒剂价格低廉和独特的优点，作为一种高效消毒剂和灭菌剂已在国内医院广泛应用于内镜等不耐热易腐蚀的医疗器械灭菌;其杀菌作用主要依赖其分子结构中的两个自由丙醛作用于微生物的蛋白质及其他成分。
市售品为25%～50%酸性溶液，性质稳定。用时加水稀释成2%溶液。如加碳酸氢钠使成碱性溶液(pH 7.5～8.5)，则杀菌力增强，但稳定性差，贮存不超过3天，宜现用现配。常用2%碱性戊二醛浸泡10～30分钟(一般病菌和真菌为5分钟，结核菌和病毒为10分钟，芽胞菌为30分钟)，可达到消毒目的。但当其含量下降到1.98%±0.01%时，灭菌剂已失去有效杀菌及抑菌能力，通过对手术室使用中戊二醛pH监测发现，戊二醛被激活后pH保持在7.30～7.60之间，具有强大的灭菌活性。通过2个周期悬液定量杀菌试验，证实戊二醛对大肠埃希菌(大肠杆菌)及金黄色葡萄球菌有较好的杀灭作用，当使用至第32天时，戊二醛已不能有效杀灭白念珠菌，却仍可对大肠埃希菌及金黄色葡萄球菌进行有效杀灭。因此，手术室使用中戊二醛消毒时限应为32天。
(二)烷基化气体消毒剂
本类消毒剂是一类主要通过对微生物的蛋白质、DNA和RNA的烷基化作用而将微生物灭活的消毒剂，杀菌谱广，杀菌力强，其杀灭细菌繁殖体和芽胞所需的时间非常接近。环氧乙烷是其中-个代表，环氧乙烷穿透力强，不损坏物品，消毒后迅速挥发，不留毒性。适用于怕热、怕潮的精密器械和电子仪器，以及照相机、软片、书籍的消毒。
环氧乙烷为易挥发和易燃液体，遇明火燃烧爆炸，如与二氧化碳或氟利昂混合，则失去爆炸性。本品须装在密封容器或药瓶中。先将物品放入丁基橡胶尼龙布袋(84cm×52cm)中，挤出空气，扎紧袋口，将袋底部胶管与药瓶接通，开放通气阀，并将药瓶置于温水盆中，促其气化。待尼龙布袋鼓足气体后，关闭阀门，隔10分钟再加药1次，两次共加药50～60ml。取下药瓶，用塑料塞塞住通气胶管口，在室温放置8小时，打开尼龙布袋，取出消毒物品，通风1小时，让环氧乙烷挥发后即可使用。
环氧乙烷用量一般为1.5ml/L(1335mg/L)，在15℃消毒16～24小时，在25～30℃消毒2小时。
本品应放阴凉、通风、无火电源处，轻取轻放，贮存温度不可超过35℃。本品对皮肤、黏膜刺激性强，吸入可损害呼吸道。
(三)含氯消毒剂
含氯消毒剂的杀菌机制包括次氯酸的氧化作用、新生氧作用和氯化作用，其中以次氯酸的氧化作用最为重要。漂白粉是此类消毒剂的杰出代表。适用于食具、便器、痰盂、粪、尿及生活污水等的消毒。通常加水配成20%澄清液备用。临用时再稀释成0.2%～0.5%澄清液。加入硼酸、碳酸氢钠配制成达金溶液(Daking solution)、优索儿(EUSOL)可用于切口冲洗，尤其是已化脓切口。
(四)过氧化物类消毒剂
本类消毒剂杀菌能力较强，易溶于水，使用方便，可分解成无毒成分。其中过氧乙酸杀菌谱广、高效，快速。市售品为20%或40%溶液，消毒皮肤及手时用0.1%～0.2%溶液，浸泡1～2分钟;黏膜消毒用0.02%溶液;物品消毒用0.042%～0.2%溶液，浸泡20～30分钟;杀芽胞菌用1%溶液，浸泡30分钟。空气消毒用20%溶液(0.75g/m3)，在密闭室内加热蒸发1小时，保持室温18℃以上、相对湿度70%～90%。污水消毒用100mg/L，1小时后排放。高浓度过氧乙酸(指＞20%)有毒性，易燃易爆，并有腐蚀性。
(五)醇类消毒剂
醇类消毒剂的杀菌作用机制主要为变性作用，干扰微生物代谢和溶解作用。醇类可作为增效剂，协同其他化学消毒剂杀菌。乙醇能迅速杀灭多种细菌及真菌，对芽胞菌无效，对病毒作用甚差。皮肤消毒用70%(W/W)乙醇擦拭。本品不宜用作外科手术器械的消毒。
(六)酚类消毒剂
酚作为原生质的毒素，能穿透和破坏细胞壁，进而凝集沉淀微生物蛋白质而致死亡，而低浓度的酚和高分子酚的衍生物则能灭活细菌的主要酶系统而致细菌死亡。
1.苯酚(石炭酸)
由于对组织的强力腐蚀性和刺激性，苯酚已很少用作消毒剂，仅供术中破坏囊壁上皮和涂抹阑尾残端之用。
2.煤酚
皂溶液能杀灭多种细菌，包括铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)及结核分枝杆菌，但对芽胞菌作用弱。擦抹家具、门窗及地面用2%～5%溶液;消毒器械用2%～3%溶液，浸泡15～30分钟，用水洗净后再使用。因酚类可污染水源，已逐被其他消毒剂所替代。
酚类消毒剂被卤化后能增强杀菌作用，其中六氯酚是国外医院中用得较多的一种皮肤消毒剂。
(七)季铵盐类消毒剂
是一类人工合成的表面活性剂或洗净剂，可改变细胞的渗透性，使菌体破裂;又具有良好的表面活性作用，聚集于菌体表面，影响其新陈代谢;还可灭活细菌体内多种酶系统。本类包括苯扎溴铵溶液(新洁尔灭)、度米芬和消毒净等品种，以前两者使用较多。能杀灭多种细菌及真菌，但对革兰阴性杆菌及肠道病毒作用弱，且对结核分枝杆菌及芽胞菌无效。性质稳定，无刺激性。
苯扎溴铵溶液和度米芬消毒创面及黏膜用0.01%～0.05%溶液，消毒皮肤用0.02%～0.1%溶液;消毒手用0.1%溶液，浸泡5分钟;冲洗阴道、膀胱用1∶10 000～1∶20 000的水溶液。消毒刀片、剪刀、缝针用0.01%溶液，如在1000ml苯扎溴铵溶液中加医用亚硝酸钠5g，配成防锈苯扎溴铵溶液，更有防止金属器械生锈的作用。药液宜每周更换1次，注意勿与肥皂溶液混合，以免减弱消毒效果。
(八)碘及其他含碘消毒剂
碘元素可直接卤化菌体蛋白，产生沉淀，使微生物死亡，结合碘由于其渗透性能加强了含碘消毒剂的杀菌效果。
1.碘酊
常用为2%～2.5%碘酊。用于消毒皮肤，待干后再用70%酒精擦除。会阴、阴囊和口腔黏膜处禁用。
2.碘附(iodophor)
是碘与表面活性剂的不定型结合物，表面活性剂起载体与助溶的作用，碘附在溶液中逐渐释出碘，以保持较长时间的杀菌作用，一般可持续4小时。
聚维酮碘(PVP-I)是通过聚维酮与碘结合而制成，具有一般碘制剂的杀菌能力，易溶于水。含有效碘1%的水溶液可用于皮肤的消毒，含有效碘0.05%～0.15%的水溶液用作黏膜的消毒。用含有效碘0.75%的肥皂制剂可用作术者手臂以及手术区皮肤的消毒。
近期已用固相法制成固体碘附，含有效碘20%，加入稳定剂和增效剂，大大加强其杀菌能力，且便于储存和运输。
(九)其他制剂
1.器械消毒溶液 由苯酚20g、甘油226ml、95%酒精26ml、碳酸氢钠10g，加蒸馏水至1000ml配成，用作消毒锐利手术器械，浸泡15分钟。
2.氯己定(洗必泰，双氯苯双胍己烷)是广谱消毒剂。能迅速吸附于细胞表面，破坏细胞膜，并能抑制细菌脱氢酶的活性，杀灭革兰阳性和阴性细菌繁殖体和真菌，但对结核分枝杆菌和芽胞菌仅有抑制作用。本品为白色粉末，难溶于水，多制成盐酸盐、醋酸盐与葡萄糖酸盐使用。病房喷雾消毒用0.1%溶液，每日2～3次，每次约数分钟。外科洗手及皮肤消毒用0.5%氯己定乙醇擦洗，创面及黏膜冲洗用0.05%水溶液。金属器械的消毒用0.1%水溶液，浸泡30分钟，如加入0.5%亚硝酸钠也有防锈作用。
3.诗乐氏(Swashes)由双氯苯胍己烷(1%W/V)、戊二醛等制成的一种高效复合刷手液，具有迅速、持久的杀菌效应。可迅速杀灭甲、乙型肝炎病毒，对金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和真菌均有极强的杀灭作用。pH为6.8～7.2，无刺激，无毒，可用于手术者手臂消毒，亦可用于手术器械消毒。急用时直接用原液浸泡2分钟，平时可稀释至5倍，浸泡5分钟，用无菌水冲净。
4.爱护佳(Avagard)以1%(W/W)葡萄糖酸氯己定和61%(W/W)乙醇为主要有效成分的消毒液，可杀灭肠道致病菌、化脓性球菌和致病性酵母菌，适用于手术前医护人员手的消毒。
第二节 手术室的灭菌和消毒
手术室的灭菌和消毒是一个很重要的问题。从手术室的建筑要求、布局以及一些管理制度都要有利于灭菌的实施和巩固。如手术室内要划分无菌区和沾污区，并分别建立感染手术室、无菌手术室和五官科手术室。应采用牢固和耐洗的材料建造室顶和墙壁，以便于清洁;墙角做成弧形，以免灰尘堆积;地面有一定的倾斜度，低处留有排水孔，以便尽快排出冲洗地面的水。限制参观手术人员的数目。凡患有急性感染和上呼吸道感者，不得进入手术室。凡进入手术室的人员，必须换上手术室专用的清洁衣裤、鞋帽和口罩。定期清洁和彻底大扫除制度极为重要。
(一)空气消毒
消除空气中的微生物，可应用紫外线照射、化学药品蒸熏和过滤等方法。
1.紫外线辐射消毒见前节有关内容。
2.药物蒸熏消毒
(1)乳酸消毒法:
在一般清洁手术后，开窗通风1小时，按100m3空间，用80%乳酸120ml倒入锅内，加等量的水，置于三角架上，架下点一酒精灯，待蒸发完后熄火，紧闭门窗30分钟后再打开通风。在铜绿假单胞菌感染手术后，先用乳酸进行空气消毒，1～2小时后进行扫除，用1∶1000苯扎溴铵溶液擦洗室内物品，开窗通风1小时。
(2)甲醛消毒法:
用于破伤风、气性坏疽手术后。按每m3空间用40%甲醛溶液2ml和高锰酸钾1g计算，将甲醛溶液倒入高锰酸钾内，即产生蒸气，12小时后开窗通风。
3.过滤除菌法
空气滤器通常用纤维素酯、玻璃棉、玻璃棉纤维的混合物、含树脂的氟化碳、丙烯酸粘合剂等制成。装有空气调节设备者，空调机的滤过装置要定期做细菌学检查。目前广泛运用各种净化装置，其结构包括污染空气的进入、前置过滤、高效过滤、净化空间和气流排出等程序。净化气流的方向有垂直层流式和水平层流式两种。凡达至100级的洁净技术，即允许含尘量为100颗/呎3(3.5颗/升)，粒径为0.5μm，才符合空气消毒的要求。
(二)手术器械、用品的消毒和灭菌
见前节有关内容。
(三)感染手术后手套、敷料和器械的处理
见表2-4所示。
第三节 手术人员的准备
手术人员手臂皮肤进行清洁与消毒，通常采用机械清洁法+化学消毒和单纯化学消毒法，前者主要指普通肥皂洗手并刷手后涂布新型灭菌剂或0.5%碘附消毒液，后者则仅以自来水清洗双手臂后再涂布灭菌剂消毒液，其后再穿无菌衣和戴无菌手套。有报道认为，以自来水清洗手臂后涂抹0.5%碘附组的手部皮肤细菌检出率显著高于以0.5%碘附刷手后再涂抹碘附组，认为刷手比洗手方法对细菌清除率要高。虽然目前沿用多年的肥皂刷手法逐渐被化学灭菌法所代替，但其基本原则仍应遵守。认真洗手是控制医院感染的一项重要措施，是对患者和医务人员双向保护的有效手段。
(一)洗手法
1.准备工作
(1)先更换洗手衣、裤、鞋。要脱去套衫，内衣的衣领和衣袖要卷入洗手衣内。
(2)戴好无菌口罩和帽子。口罩须遮住鼻孔。帽子要盖住全部头发，不使外露。
(3)修剪指甲。
(4)手臂皮肤有化脓性感染者，不能参加手术。
2.刷洗手、臂
(1)用肥皂洗去手、臂的污垢和油脂。
(2)如用乙醇浸泡消毒者，取无菌刷蘸肥皂冻按下列顺序依次刷洗手、臂3遍，共约10分钟:先刷指尖甲缝、手指、指蹼，然后刷手掌、手背、腕、前臂直至肘上10cm处。刷洗时，双手稍抬高。两侧交替刷洗，一侧刷洗完毕后，取手指朝上、肘部朝下的姿势，用清水冲掉手臂上的肥皂沫。
(3)全部刷洗完毕后，用无菌小毛巾的一面依次擦干一侧的手、腕、前臂和肘部，取其另一面擦干另一侧的手臂。擦过肘部的毛巾不能再擦手部。
3.消毒手、臂
(1)乙醇浸泡法:
将手臂浸泡在70%(W/W)乙醇内5分钟，浸泡范围至肘上6cm处。浸泡毕，取手指朝上、肘部朝下的姿势(如拱手姿势)沥干乙醇，也可取无菌毛巾擦干。
(2)苯扎溴铵浸泡法:
仅需刷手、臂一遍。按上述同样方法将手臂浸泡在0.1%苯扎溴铵溶液内5分钟，并取小毛巾轻轻擦洗皮肤。浸泡完毕，取出手臂，也呈拱手姿势，令其自然干燥。
(3)碘附洗手法:
用含有效碘1%的吡咯烷酮碘刷手、臂3分钟，流水冲净，再取少许刷手、臂7分钟，流水冲净后即可穿戴无菌手术衣和手套。
(4)诗乐氏液洗手法:
手术前用清水冲洗手臂，勿用肥皂，然后取诗乐氏洗手液3～5ml刷洗手臂，3分钟后用流水冲净。取无菌毛巾擦干手臂，再取0.5～1ml揉搓双手、腕部和前臂，晾干2分钟后穿戴手术衣和手套。
(5)爱护佳液洗手法:
手术前用普通肥皂液清洗双手及前臂，擦干后，取5～6ml按通常洗手方法，擦洗双手及前臂3～6分钟，自然晾干后即可穿手术衣。
4.接连进行手术时的洗手法
(1)在施行无菌手术后，需接连进行另一手术时，由他人解开衣带，将手术衣向内翻转脱下。脱衣袖时，顺带将手套上部翻转于手上。戴手套的右手伸入左手套返折部(不能接触皮肤)，脱下左手套;未戴手套的左手拿右手套的贴皮肤面(不能接触手套的外面)，脱下手套。重刷手、臂一遍，按同法进行浸泡或取碘附、诗乐氏洗手液擦手一遍。
(2)在施行污染手术后，需接连进行另一手术时，重新刷洗手消毒。
(二)戴手套
1.戴干手套
先穿手术衣，后戴手套。双手可沾滑石粉少许，按图2-3所示戴上手套。注意在未戴手套前，手不能接触手套的外面;已戴手套后，手不能接触皮肤。最后，用无菌盐水冲净手套上的滑石粉。
2.戴湿手套
先戴手套，后穿手术衣。戴手套方法如图2-4所示。注意戴好手套后，要抬手使手套内积水顺腕部流出。
(三)穿手术衣
穿手术衣的方法如图2-5所示。注意将手术衣袖折压于手套腕部之内。
第四节 手术区的准备
(一)手术区皮肤消毒
手术区域皮肤准备，除急症外，需于手术前完成。颅脑手术须于当日早晨或手术前一日下午剃光头发。手术区皮肤消毒的用药:均先用乙醚或汽油拭净皮肤上的油脂或胶布粘贴的残迹。
术前备皮可以降低手术切口被皮肤及毛发本身所携带的细菌污染的概率，降低术后切口感染的可能性。目前国内外常用的备皮方法有剃毛备皮法、脱毛剂备皮法、脱毛备皮法、不剃毛备皮法。常用的备皮用具有刮胡安全刀片、脱毛剂或电动剃毛器。清洁皮肤及剃毛备皮后皮肤细菌检出率可降至20%～60%，提示清洁皮肤可以降低皮肤表皮携带细菌数量，且备皮时间与手术时间愈近愈好;手术日早晨用刮胡刀片备皮组感染率6.4%，电动剃毛器备皮的感染率仅为1.8%。对于剃毛与不剃毛备皮研究发现，不剃毛备皮组术后切口感染率低于剃毛备皮组。且脱毛剂对金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌等常见致病菌有一定的抗菌作用。因此提倡用电动剃毛器或化学脱毛法备皮。但需注意的是，无论使用何种备皮用具(刮胡安全刀或电动剃毛器)都必须严格消毒。在使用化学脱毛剂前需做皮肤过敏试验。
1.碘酊
用2.5%～3%碘酊涂搽皮肤，待碘酊干后，以70%乙醇将碘酊搽净两次。
2.苯扎溴铵酊或氯己定酊
适用于婴儿面部皮肤、口腔黏膜、肛门和外生殖器等处的消毒。用0.1%苯扎溴铵酊或氯己定酊涂擦两次。
3.PVP碘
用0.75%吡咯烷酮碘涂擦两次。
4.点尔康
有多种商品名，均为碘附制剂。涂擦手术区域皮肤两次，不用酒精。
注意事项:涂擦上述药液时，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染伤口或肛门等处手术时，应自手术区外周涂向感染伤口或会阴肛门处。皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。已接触污染部位的纱布，不得接触清洁区。皮肤消毒时应注意夹持纱布的钳头要始终朝下，以防接触污染区后的消毒液流到钳柄再反流到皮肤污染术区。
(二)铺无菌单，保护手术野
小手术仅盖一块孔巾。对较大手术，须铺盖无菌巾、单等。除手术野外，至少要铺盖两层布单。顺序是由相对不洁区如下腹部、会阴部或操作者的对面开始，最后铺自己同侧，先铺四块小单，并用巾钳固定，防止移动;如果铺巾的位置不对则只可由内向外移，而不能由外向内移。然后再铺中单，中单后铺好，最后铺大单。大单头侧应盖过麻醉架，两边及足侧应超过手术台边缘30cm。铺好大单后，术区皮肤贴无菌塑料薄膜，应注意要与皮肤贴紧密，防止气泡及皱褶，可防止皮肤上及毛孔深部残存细菌污染切口。
第五节 手术进行中的无菌规则
为了保证达到手术进行中的无菌要求，参加手术的人员应自觉遵守下列规则。任何人发现或被指出违反无菌技术时，必须立即纠正，不得强辩。
1.严格遵守前述的无菌规则，包括戴口罩和帽子的要求。
2.手术衣的背部、肩部和脐平面以下区域均为有菌区，故不得在术者身后或脐平面以下传递器械。
3.虽经刷洗和消毒的手，在未戴上手套之前不得接触手术衣和器械桌上任何灭菌物品。
4.手术台边缘以下的无菌单，也是有菌区，不得用手接触。
5.术中发现手套破损，应及时更换。布类品一经潮湿即可以有细菌通过，必须另加无菌巾覆盖。如衣袖为汗水浸湿或污染时，应另加无菌袖套。
6.放置在器械桌上的灭菌敷料和器械，虽未使用或无污染，不能放回无菌容器中，须重新灭菌处理后再使用。
7.切开或缝合皮肤之前，均需再次消毒皮肤;腹部手术进腹后，先行腹膜保护再进行下一步操作;肿瘤及污染手术，要用纱布保护好切口;切开空腔脏器前，先用纱布保护好周围组织，防止污染，切开处应注意消毒。术中已污染的器械，须另放于弯盘内，不得重新用于无菌区。
8.在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置时，应先退一步，转过身，背对背地转到另一位置，以防污染。
9.术中应避免强力呼气、咳嗽、喷嚏，不得已时须旋转头部，背向无菌区。更不应大声嬉谈。
10.参观手术人员不得太靠近手术人员，不要随意走动。
第六节 手术室设计的基本要求
手术室设计的基本要求应以符合无菌原则为主，以使用方便和适合实际情况为准，不能一味求大求多。手术室应严格划分三区即无菌区、清洁区、污染区，其目的是控制无菌手术的范围及卫生程序，减少各区之间的相互干扰，使各区手术间的空气质量达到国家部手术安全净化标准，防止院内感染。因此，手术室应提供工作人员出入口，患者出入口，敷料出入口三条专线，明确非限制区，半限制区和限制区。一个合格的手术室设计应从以下几方面考虑。
(一)手术室的位置和朝向
1.理想的手术室设在大楼的顶层，较为安静清洁。如运送患者条件较差，可设在大楼的中间，便于接送患者。位置应邻近外科病室、血库、放射科和病理科，能够迅速取血、摄片和病理切片检验等。
2.手术室的方向以朝北为佳，因北面光线柔和，手术时可避免直接光的照射，易于手术野的对光。如不能朝北，朝南未始不可，采用茶色玻璃或窗玻璃涂上深色油漆及其他遮光措施，问题可大部分解决。
(二)手术室的数目及其面积
根据上海各大医院手术室的使用情况调查，新建手术室间数可按全院外科病床数×0.03计算。
手术室的面积有四种:①特大手术室:面积在55～70m2之间，放置体外循环设备或激光机，供心脏手术、腹腔镜或激光手术之用;②大手术室:面积为6m×6m，放置备用医疗仪器，如手术显微镜等;③中手术室:面积以25m2为宜，多供腹部手术之用。④小手术室:面积在20～22m2之间，供内镜检查、清创、下腹部手术之用。
大、中、小手术室的比例结构应是呈橄榄形的。医院若不设立心脏外科，就不建特大手术室。若医院以创伤外科(包括脑外科)为重点，大手术室则可稍多一些。
(三)设计要求
1.要专设无菌区 有菌手术区和无菌手术区应分开，满足进行不同种类的手术，尽可能减少对手术的影响。
2.手术室的三条流程 ①工作人员流程:入口—换鞋—更衣室(附带休息室、淋浴间)—洗手间—手术室—记录室—淋浴间—更衣室—换鞋—出口。②患者流程:患者随推床进入手术室前要经过几十米甚至上百米的距离，所黏附到的尘埃和细菌甚多，污染了手术室，这一问题必须引起注意，要加强措施，如在拖车路途中铺设湿毯等。③器械流程:器械—洗涤—处理—消毒—贮存(无菌物品贮存室)—手术室，这里需要严格遵守手术室工作制度。
手术后医疗废弃物的处理:医疗废物应与无菌物品分开放置，尤其是对回收物品回收的管理，避免与无菌物品相混淆，做到定位，定数量，定专人负责，定时清理，定时检查。使用后的一次性废物严格按照国家颁发的《医疗废物管理条例》要求，用黄色垃圾袋进行分类包装，并从污染出口运出。禁止手术垃圾、敷料、标本带至其他手术间及清洁区。
3.手术室的入口处理 入口处理是保证清污路线的一个重要关口。处理得好，清污分明;处理不好，清污混淆。入口设计一定要解决好男女医护人员的换鞋、领取消毒衣帽、更衣、患者推床出入、干净尚未消毒敷料的收受等。
4.手术间需有两扇门，一扇大门供患者推车出入，另一扇边门供工作人员出入。
5.地面、墙面及屋顶用料 手术室的地面材料宜用浅绿色、浅米色或乳白色水磨石，便于冲洗，亦易寻找失落的缝针。手术间的地面应该可以导电，可避免挥发性麻醉剂的爆炸等。墙面宜用浅色瓷砖或水磨石，避免用油漆。屋顶或顶棚更不宜用石灰或油漆，以免受潮起皮而飘落在手术台上。近年用尿醛胶合板做顶棚，涂泡立水，无起皮之患。
(四)手术室的空调
城市手术室一般有空调，设计参数是室温23～26℃，相对湿度55%～60%。空调装置有下列几种形式:
1.单位冷气机有窗台式和立柜式两种，一般不能补充新鲜空气，适用于小型医院和门诊手术室。
2.集中式冷气装置用风道把冷风送至手术室，风管送风系统必须分为几组，使每组供应的手术室间数不至过多，须将无菌手术室和有菌手术室严格分开，以免交叉感染。风管及设备要经常消毒，一般可用福尔马林散发在风机前，吹向手术室，使整个空间都能得到消毒。
3.净化装置使室内空气自动调节，并经初、中、高级过滤，以控制室内的湿度、温度和尘埃的含量。可选择各种气流和换气次数，使空气达到净化的一定级别。空气净化的方式可分为:
(1)乱流式:采用一般空调系统，在送风口上设高效过滤器装置。
(2)层流式:是指经过高度净化的空气，使形成的一种细薄的气流，以均匀的速度向同一方向输送，不形成涡流。层流又分垂直和水平层流两种，前者由顶棚过滤送风，下部两侧回风;后者由手术台前吹出经过过滤净化空气，使气流呈水平型，并沿墙侧或围墙返回机组的回风口。经过高效过滤器的超净层流，洁净度可达99.98%。如利用层流空调方式洁净手术室，每小时换气500～600次，感染率可以接近零。
(傅德良)