第1章 中枢神经系统
第1节 脑血管疾病
一、脑梗死
（一）缺血性脑梗死
患者肢体麻木，言语不清13小时，行CT检查示：右外侧裂池较对侧稍变窄，邻近脑质密度稍减低
上述患者四天后复查示：右侧额颞叶大片低密度，局部脑沟浅平、脑裂变窄
患者右侧肢体突发活动不灵，并言语不清3小时，CT检查示：左侧基底节、左额颞叶见稍低密度，局部脑沟浅平，中线结构无移位。颅脑CTA示：左侧大脑中动脉M1段近段显示，余段闭塞
【影像表现】
（1）急性期：是指24小时内脑梗死，CT检查可无阳性发现，平扫常见的重要表现有：
①大脑中动脉或颈内动脉等较大动脉某一段，由于栓塞或血栓形成而密度增高，称为动脉致密征。
②大脑中动脉闭塞的早期出现脑岛、最外囊和屏状核的灰白质界面丧失，即岛带征。
③豆状核轮廓模糊或密度减低。
24小时后，CT表现为边界欠清的低密度区，密度可不均匀，其部位及范围与闭塞血管的供血区一致，同时累及皮髓质，呈类三角形或扇形。
（2）亚急性期：梗死区的密度进一步下降并趋向均匀，边界更加清晰。同侧脑室受压，中线结构移位。1周左右，皮质侧支循环建立，部分病例皮质变为等密度，低密度仅限于髓质，形状不规则。2～3周，梗塞灶密度相对增高而成为等密度，称为“模糊效应”，分辨不出来。
（3）慢性期：坏死组织清除形成囊腔，平扫可见边界较清楚的低密度区，达到脑脊液密度，灰质外层仍保持原来形态，其下方呈软化灶改变。梗死区邻近可见脑沟增宽，脑室、脑池扩大，继发性改变还可见中线结构向患侧移位。
（4）以上各期增强扫描：由于血脑屏障破坏、新生毛细血管和血液灌注过度导致脑梗死后的强化为脑回状、条状、环状或结节状强化，偶尔为均匀强化。
【影像鉴别】
（1）对亚急性期脑梗死，占位效应明显时应注意与肿瘤、炎症相鉴别。后者的低密度形态及增强后的不均匀团块状强化或出现壁结节强化，均有助于诊断。胶质瘤、转移瘤的水肿位于肿瘤周围，与脑血管供血区无关。
（2）慢性期脑梗死与脱髓鞘疾病相鉴别，尤其是多发性硬化，其病灶多位于脑室周围。
（3）脑积水脑白质间质水肿：两侧对称，分布于脑室周围，伴脑室系统的扩张。
【特别提示】
（1）缺血性脑梗死以大脑中动脉闭塞最多见，其次为大脑后动脉、大脑前动脉以及小脑的主要动脉闭塞。
（2）多见于老年人，尤其是脑动脉粥样硬化、高脂血症、原发性高血压病、糖尿病等患者。
（二）出血性脑梗死
右侧额、颞叶见片状低密度灶，边界欠清，密度不均，内见片状高密度区，右侧侧脑室受压变窄，中线结构向左移位
【影像表现】
（1）缺血性脑梗死CT表现。
（2）在梗死区内见高密度出血影。
【影像鉴别】
应与脑出血吸收期相鉴别。
【特别提示】
出血性脑梗死常见于脑梗死后1周左右，溶栓治疗时更常见，在治疗过程中出现出血，表现为在原有脑梗死的基础上症状加重。
（三）腔隙性脑梗死
左侧丘脑区见圆形低密度灶，密度欠均匀，边界欠清，未推压周围组织，中线结构无移位
【影像表现】
（1）CT平扫可见边界清楚的类圆形、斑点状低密度灶，直径在10～15mm，无明显占位表现，可多发。
（2）4周左右形成脑脊液样低密度软化灶，同时出现病灶附近脑室扩大，脑沟、脑池增宽等局部萎缩性变化。
（3）增强扫描：梗塞3天至1个月可发生均一或不规则斑片状强化，第2周至第3周最明显。
【影像鉴别】
主要与感染性疾病鉴别，结合临床不难做出诊断。
【特别提示】
（1）腔隙性脑梗死是脑穿支细小动脉闭塞引起的深部脑组织较小面积的缺血性坏死。
（2）好发部位为基底节区和丘脑区、内囊、丘脑、放射冠及脑干等区域，可多发。无占位效应，直径在15mm之内。
二、脑出血
左侧基底节区见肾形高密度灶，密度欠均匀，边界欠清，周围见低密度水肿区，推压邻近组织，左侧侧脑室受压变窄连同中线结构右移
右基底节区见斑片状高密度，密度欠均匀，边界欠清，周围见低密度水肿，破入侧脑室；血肿推压临近组织，右侧侧脑室受压变窄连同中线结构左移
【影像表现】
（1）CT在不同时期血肿的密度不一，在病变的发展过程中呈由高密度向低密度的演变过程。
①急性期：血肿呈边界清楚的肾形、类圆形或不规则形高密度影，CT值在60～90HU之间。
②吸收期：出血3～7天起，高密度呈向心性收缩，边缘模糊，至第4周变为等密度或低密度，血肿体积也逐渐缩小，小血肿可以完全吸收。
③囊腔形成期：出血2个月以后，血肿完全吸收，形成边缘清晰的低密度的囊腔，伴不同程度的脑萎缩。各期时间长短与血肿大小和年龄有关。
（2）水肿及占位效应：出血后第2天血肿周围出现水肿带，呈均匀一致的低密度，由血肿和水肿引起周围脑组织的占位效应，表现为脑室受压变形、移位，中线结构向对侧移位。第7天水肿达到高峰，占位效应以第二周最明显，严重时形成脑疝。吸收期，水肿逐渐消退，1个月后消失。囊腔形成期，水肿消失，无占位效应。
（3）血液进入蛛网膜下腔、脑池（沟）、脑室表现为等密度或高密度。血液量多时填满上述部位，形成铸型。
【影像鉴别】
（1）本病CT平扫急性期为均匀的高密度病灶，水肿轻，较大者有占位效应。
（2）吸收期和囊变期血肿为等密度至低密度。
（3）鉴别诊断注意与其他出血相鉴别，尤其与肿瘤卒中鉴别。
①肿瘤性脑出血：CT显示明显的占位病灶，增强后肿瘤组织强化。
②出血性脑梗死：CT示原低密度梗死区内出现点状或斑片状高密度影。
【特别提示】
（1）起病急、发展快是本病的临床特点，常在几分钟至几小时内病情发展到高峰。
（2）脑出血的症状与出血部位及出血量有关。常突然出现头晕、头痛、呕吐、昏迷。
（3）体格检查发现病人面色潮红、呼吸深、血压升高、瞳孔缩小、对光反应迟钝或消失、四肢肌力迟缓。
（4）本病CT平扫急性期为均匀的高密度病灶，水肿轻，较大者有占位效应。
三、动脉瘤
鞍上池左侧见类圆形略高密度灶，密度较均匀，边界较清，推压颈内动脉
鞍上池、环池、大脑纵裂池内见血样高密度；头颅CTA检查示右侧椎动脉远段动脉瘤
【影像表现】
（1）未破裂动脉瘤如为薄壁无血栓动脉瘤，平扫表现为边缘较清楚的圆形稍高密度区，明显均一强化。
（2）部分血栓性动脉瘤：平扫有血流的部分密度稍高，血栓部分为等密度，增强检查血流部分和瘤壁强化，血栓无强化，呈“靶征”。
（3）完全血栓性动脉瘤：平扫呈等密度灶，可有弧形或斑点状钙化，增强扫描仅有囊壁环状强化，其内血栓不强化。
（4）破裂的动脉瘤：CT上多不能显示瘤体，可显示脑出血、脑积水、脑水肿、脑梗死、脑疝的CT表现。动脉瘤破裂形成的脑内血肿多在动脉瘤附近。
【影像鉴别】
动脉瘤CT平扫为较高密度圆形病变，呈均匀强化或出现靶征，周围无水肿，结合临床，约11%～30%的病例可能作诊断，确诊靠血管造影，尤其是后颅凹动脉瘤与肿瘤在CT上鉴别困难。CT检查可清楚显示动脉瘤破裂后并发症。
较小的动脉瘤需要与正常的脑血管结构如血管襻、动脉圆锥鉴别。巨大动脉瘤需要与脑膜瘤、垂体瘤等鉴别。
【特别提示】
（1）颅内动脉瘤是造成蛛网膜下腔出血的主要原因。
（2）大多数先天性动脉瘤起自Willis环或大脑中动脉分叉处。
（3）根据病因可分为先天性、损伤性、感染性和动脉硬化性。根据形态动脉瘤可分为粟粒状动脉瘤、囊状动脉瘤、假性动脉瘤、梭形动脉瘤和壁间动脉瘤（即夹层动脉瘤）五种类型。
（4）绝大多数未破裂的动脉瘤无临床症状，少数表现为压迫症状。动脉瘤破裂引起颅内出血，常见于劳累或激动时。由于出血突然，表现为头痛、恶心、呕吐、颈项强直或部分意识障碍等。
四、动静脉畸形
左图示：右额叶见片状略高密度灶，密度欠均匀，内见点状钙化，边界较清。右图示：增强扫描，右侧颞、顶叶见条片状异常强化灶，边界较清，强化较均匀，内见点状钙化影，右侧侧脑室受压变窄，中线结构略左移
左图：左额叶混杂密度，脑室内高密度血样密度。右图：CTA显示左额叶异常血管团
【影像表现】
（1）CT平扫：呈形态不规则的高、等、低混杂密度病灶，边界不清。
（2）等或高密度的点、线状血管影，高密度钙化，血管间等密度的脑质或低密度软化灶。
（3）周围无水肿和占位表现，常有萎缩改变。
（4）病灶较小时可呈阴性表现。
（5）破裂形成血肿多位置表浅，形状不规则，也可破入脑室或蛛网膜下腔。
（6）增强扫描：病变区呈点、线状明显迂曲强化血管影，可见血管团及粗大的引流静脉。CTA可直观显示畸形血管团、供血动脉及引流静脉。
【影像鉴别】
（1）典型的动静脉畸形CT诊断不难，需要与海绵状血管瘤、血供丰富的胶质瘤、静脉性血管畸形及烟雾病等鉴别。但如果出现软化灶时，主要应与胶质瘤鉴别。
（2）并发脑内血肿时，应与高血压性脑出血鉴别。
【特别提示】
脑动静脉畸形（AVM）的发病率占脑血管畸形中的首位，主要发生于大脑前、中动脉供血区，位于脑的表浅组织或深部。内可有血栓形成、钙化和变性，血管间可见正常的脑组织。