第2节 鼻和鼻窦疾病
一、化脓性鼻窦炎
双侧上颌窦内见软组织密度影，以左侧为著，软组织影与窦壁平行，左侧窦壁增厚，下鼻甲肥大
【影像表现】
（1）鼻甲肥大，鼻窦黏膜增厚。
（2）可见与窦壁或分隔表面平行或分叶状的软组织密度影。
（3）分泌物较多时，窦腔内可见水样液体密度，部分可见液平；增强扫描见黏膜强化呈高密度，而分泌物不强化。
（4）骨壁变化：急性期并发骨髓炎时，可见骨质破坏，破坏区边界不清；慢性期可见骨壁硬化增厚。
【影像鉴别】
（1）鼻窦肿瘤：窦腔内实性肿块，强化明显，骨质破坏多见，无流涕及分泌物。
（2）鼻窦囊肿：密度均匀，边界清楚，不随体位变化，邻近骨质大多无异常改变。
【特别提示】
（1）鼻窦炎为最常见的鼻疾病，分急性和慢性。主要继发于鼻腔和牙根尖周感染、外伤骨折等。上颌窦发病率最高，其次是筛窦，常多发。
（2）临床表现为鼻塞，流脓涕，局部压痛，甚至头疼；急性期还可出现畏寒，发热等全身症状。
（3）CT见到与窦壁或分隔表面平行或分叶状等密度影或水样密度病变可以诊断，病变可引起邻近骨质破坏，但较少见；慢性期多可见骨壁硬化增厚。
二、真菌性鼻窦炎
左侧上颌窦内见软组织密度影，内见结节状、小片状高密度。骨窗示左侧上颌窦壁骨质未见破坏，上颌窦壁骨质增厚，呈增生硬化表现
【影像表现】
（1）病变以单侧或单个鼻窦常见，且多见于上颌窦。
（2）CT表现为窦腔内黏膜增厚或密度不均的软组织影，病史长者可伴有不规则钙化（真菌代谢物钙化），95%为病变中央钙化。
（3）增强扫描呈不均匀强化或不强化。
（4）侵袭性病变可出现窦壁骨质破坏，并向眼眶和颅内扩展。
【影像鉴别】
（1）慢性化脓性鼻窦炎：窦壁骨质增生硬化，可伴黏膜囊肿或息肉形成，增强扫描黏膜线样强化，钙化少见，且常位于病变的周围。
（2）鼻窦恶性肿瘤：可见异常强化软组织肿块，邻近窦壁溶骨性破坏，可侵犯周围及远处转移。
（3）鼻窦息肉：增强扫描多表现为黏膜线样强化，一般无骨质异常改变。
（4）坏死性上颌窦炎：上颌窦可见内软组织密度影，伴有较高密度的血性斑块，呈低密度炎症与高密度出血灶相混杂表现，强化不明显。
【特别提示】
（1）多发于成年人，男女比例相近，多为单侧发病，好发部位为上颌窦。
（2）真菌是一种条件致病菌，当机体抵抗力低下时可侵袭机体引起机会性感染。
（3）鼻真菌病较常见的病原菌是曲霉菌。
（4）临床表现有涕中带血、鼻涕呈霉臭味、混有污秽干酪样物。
三、黏液囊肿
左侧筛窦内见一类圆形囊性肿块影，密度均匀，邻近窦壁受压变薄，局部骨质消失，并向眼眶内突出
【影像表现】
（1）多见于筛窦及额窦，典型表现为窦腔扩大，有环形均匀薄层囊壁包围；窦壁骨质变薄，甚至消失，窦腔类圆形膨胀扩大。
（2）增强扫描内容物无强化，部分囊壁可见增强，尤其是伴有感染时；可侵犯眼眶、鼻腔等结构。
【影像鉴别】
（1）息肉：发病部位不同，鼻腔、鼻窦内均匀软组织密度肿块，一般有粗细不等的蒂，增强扫描黏膜线样强化。
（2）内翻状乳头状瘤：鼻腔外侧壁、鼻甲不规则中等密度肿块，鼻中隔受压移位，鼻外侧壁骨质吸收破坏。窦壁受压、移位、变形，增强呈不均匀强化。
（3）鼻窦恶性肿瘤：异常强化软组织肿物，可伴邻近骨质破坏，骨破坏区一般边界不清。
【特别提示】
（1）由于鼻窦开口阻塞，窦内分泌物长期潴留致窦腔膨胀扩大形成囊性肿块，常见于额窦及筛窦。
（2）临床上早期无症状，增大后可压迫窦壁引起疼痛。
四、黏膜潴留囊肿
左侧上颌窦内水样密度影，半球形或球形，密度均匀，边界清楚、锐利
【影像表现】
（1）鼻旁窦内水样密度结节影，半球形或球形，密度均匀，边界清楚、锐利。
（2）增强扫描无强化。
【影像鉴别】
（1）息肉：鼻腔、鼻窦内均匀软组织密度肿块，一般有粗细不等的蒂。
（2）内翻状乳头状瘤：鼻腔外侧壁、鼻甲不规则状中等密度肿块，鼻中隔受压移位，鼻外侧壁骨质吸收破坏。窦壁受压、移位、变形，增强呈不均匀强化。
（3）鼻窦恶性肿瘤：异常强化软组织肿物，可伴邻近骨质破坏，骨破坏区一般边界不清。
【特别提示】
（1）可单发或多发，一般较小，不充满窦腔。类圆形，囊肿壁较薄，囊内可为浆液或黏液。
（2）临床一般无症状，大时可有局部胀感、头痛等。
五、鼻及鼻窦息肉
鼻腔、鼻窦内软组织影，密度均匀，右侧上颌窦口扩大
【影像表现】
（1）鼻腔、鼻窦内均匀软组织密度肿块，密度低于鼻甲黏膜。
（2）增强扫描无强化或黏膜线样强化。
（3）有蒂为典型表现；同时伴有同侧鼻窦炎改变；当息肉充满窦腔时，窦壁呈膨胀性改变，偶可见骨质吸收或硬化。
（4）冠状位显示较好。
【影像鉴别】
（1）乳头状瘤：鼻腔内略高密度软组织肿块，不规则结节状，边界清楚，常见钙化；增强后无或轻度强化；可见上颌窦内侧壁等骨质破坏。
（2）上颌窦炎：窦腔内水样密度；增强扫描见黏膜强化呈高密度，而分泌物不强化。
【特别提示】
（1）以窦口鼻道复合体多见。
（2）CT表现为鼻腔、鼻窦内均匀软组织密度肿块，密度低于鼻甲黏膜，增强扫描无强化或黏膜线样强化。
六、内翻乳头状瘤
右侧鼻腔内略高密度软组织肿块，边界欠清，其内可见点状钙化（长箭所示）；右上颌窦内侧壁骨质欠完整；窦腔无明显扩大。双侧上颌窦内密度增高，内部可见钙化（短箭所示）
【影像表现】
（1）本病多见于中鼻道鼻腔外侧壁，沿中鼻甲长轴生长，呈分叶状，多累计一侧鼻腔、鼻旁窦，可蔓延到周围鼻窦内。
（2）CT表现为不规则软组织肿块，边缘分叶，密度均匀；瘤体见有气体，称为气泡征，为本病特征性表现。
（3）邻近骨质受压变形、吸收或破坏，上颌窦口常扩大，鼻中隔及鼻甲常受压移位，骨质吸收。
（4）CT增强后可见不均匀脑回状强化。
【影像鉴别】
（1）鼻及鼻窦息肉：鼻腔或鼻窦内光滑的软组织影，密度均匀，有蒂为典型表现；增强后呈轻度线条状强化；同时伴有同侧鼻窦炎改变。
（2）鼻窦恶性肿瘤：鼻窦内不规则的软组织肿块，平扫等密度，密度不均匀，边缘模糊；增强后有强化，形式多样；部分病人骨质有破坏，
【特别提示】
（1）鼻乳头状瘤主要发生在鼻腔和鼻窦。在鼻和鼻窦良性肿瘤中居第二位，约占30%。
（2）男女比例为3∶1或更高。青少年虽有发病，但多见于40岁以上，以50～60岁发病率最高。单侧发病。
（3）CT发现鼻腔和同侧鼻窦内，不规则结节状软组织肿块，其内可见点条状钙化，增强后无明显或轻度强化要想到乳头状瘤的诊断。
七、鼻窦恶性肿瘤
（一）嗅神经母细胞瘤
鼻腔顶部-左侧筛窦区软组织密度肿块影，向上达颅内，病变区骨质破坏
【影像表现】
（1）多发生于鼻腔顶部或筛窦内。
（2）CT呈软组织肿块，密度均匀，形态不规则。
（3）随肿瘤的生长可侵及眼眶、颅内等邻近结构，肿瘤侵及骨质可见骨质破坏尤以破坏筛板多见。
（4）增强扫描呈中度-明显强化，强化不均匀，病变内及边缘可见线状、环状或花环状强化。
【影像鉴别】
（1）鼻窦癌：多见于老年患者，可伴有出血、囊变，边界不清，周围骨质弥漫性破坏，广泛累及邻近结构，破坏的骨质边缘毛糙。
（2）鼻腔淋巴瘤：多位于鼻前庭区，常累及鼻背部或面颊部软组织，瘤体轻度均匀强化，骨质破坏轻且局限。
（3）鼻咽部纤维血管瘤：多起源于鼻咽顶壁，多见于15～30岁男性青壮年，早期长入翼腭窝。
（4）嗅沟脑膜瘤：呈圆形或卵圆形，以广基与前颅窝底相连，较少向下发展侵及筛窦。
【特别提示】
（1）可发生于任何年龄，发病高峰在11～20岁及50～60岁，女性略多于男性。
（2）起源于筛板，鼻中隔上1/3，上鼻甲和前组筛窦的嗅神经上皮层，肿瘤生长缓慢，血供丰富。
（3）CT表现肿瘤中心位于鼻腔顶部的肿瘤，侵犯邻近结构，骨质呈侵蚀性破坏应首先考虑为嗅神经母细胞瘤。
（4）肿瘤生长缓慢，预后较好，没有并发症的病例5年以上生存率为50%，最严重的并发症是通过筛板和眼眶侵入颅内和远处转移，即使已侵犯颅内，生存时间仍有2～6年。
（二）鼻窦癌
右侧上颌窦内不规则软组织肿块，平扫呈等密度，密度不均，边界欠清；增强后不均匀强化，窦壁破坏，窦腔扩大；肿瘤向内侵入鼻腔，向后外方侵犯颞下窝
【影像表现】
（1）鼻窦内不规则的软组织肿块，平扫等密度，密度不均匀，边缘模糊。
（2）增强后有强化，形式多样。
（3）90%以上病人骨质有破坏，为其诊断的重要征像，最常见为内壁破坏，窦腔膨胀扩大。
（4）肿瘤可向周围结构侵犯，如向内侵入鼻腔，也可破坏前壁，外侧壁以及向上向下侵犯，如后外方脂肪影被肿瘤占据则表明癌肿侵入颞下窝和翼腭窝。
【影像鉴别】
（1）上颌窦炎：鼻甲肥大，鼻窦黏膜增厚；窦腔内水样密度。急性期并发骨髓炎时，见骨质破坏，但临床症状较重；慢性期可见骨壁硬化增厚。
（2）上颌窦囊肿：密度均匀，边界清楚，不随体位变化，邻近窦壁骨质无异常。
（3）内翻性乳头状炎：鼻腔外侧壁、鼻甲不规则状中等密度肿块，鼻中隔受压移位，鼻外侧壁骨质吸收破坏，窦壁受压、移位、变形，增强可呈脑回样强化。
【特别提示】
（1）上颌窦恶性肿瘤最常见，其次为筛窦，原发于蝶窦和额窦的恶性肿瘤少见。
（2）鼻窦癌多数为鳞癌，少数为腺癌、未分化癌等。
（3）早期常局限于窦腔内，多无明显症状；一侧鼻塞、鼻腔排出脓血性鼻涕，经久不愈为一重要症状；晚期肿瘤向周围侵犯生长引起面部疼痛和变形。
（4）CT见鼻窦内不规则的软组织肿块，密度不均匀及骨质有破坏，应考虑其诊断，最常见为内壁破坏，窦腔膨胀扩大；易向周围结构侵犯，如鼻腔、颞下窝、翼腭窝等。