第2章 头颈部
第1节 眼及眼眶疾病
一、眼眶蜂窝织炎
左眼睑肿胀，密度增高，脂肪间隙模糊不清
【影像表现】
影像表现多不具有特异性。根据感染累及范围可分为肌锥内、肌锥外和骨膜下感染，以肌锥外最常见。一般表现为眼眶内和/或外软组织肿胀，眶内正常结构不清，眼球壁增厚，眼外肌增粗，球后脂肪密度增高。
【影像鉴别】
（1）发生于儿童需与视网膜母细胞瘤鉴别，后者多见于5岁以下儿童。分眼内期、青光眼期、眼外期和转移期。有“白瞳症”。眼外期有特征性CT表现，肿瘤内常见不规则钙斑。
（2）成人眶蜂窝织炎需与眼眶恶性肿瘤及炎性假瘤鉴别。眼眶恶性肿瘤可见眶骨骨质破坏等侵袭性表现；弥漫炎症型炎性假瘤病变可广泛无边界，眼外肌增粗、眼环增厚等，但病人症状较蜂窝织炎症状轻，且具有反复发作特点。
【特别提示】
（1）本病是由化脓性细菌感染引起的，金黄色葡萄球菌引起化脓性炎症；流感杆菌引起非化脓性炎症；厌氧链球菌是常见产气杆菌；变形杆菌和大肠杆菌为全身衰弱及免疫功能低下患者蜂窝织炎常见致病菌。
（2）感染途径
①眶周围结构炎症蔓延：最常见，占全部病例60%～80%。主要为鼻窦炎症侵及眶前部组织，筛窦炎最常见，其次为额窦炎、上颌窦炎及蝶窦炎；牙周炎及根尖周炎可引起上颌窦前壁脓肿，向上波及眼眶；栓塞性静脉炎经翼静脉丛蔓延；面部及眼睑疖肿、丹毒治疗不及时，急性泪囊炎等均可引起眼眶蜂窝织炎。
②外伤直接感染：眼眶穿通伤后，伤口处理不当，化脓性细菌直接感染，形成蜂窝织炎。眼眶异物存留未及时取出，尤其是植物性异物，携带细菌多，易感染。
③血行感染：身体其他部位化脓灶经血行迁徙至眶内，或脓毒血症时眼眶同时发生炎症。
④其他：眼肌手术，视网膜脱离环扎或外加压手术，筋膜炎向眶内脂肪蔓延；细菌性眼内炎眶内蔓延等。
二、炎性假瘤
左眼球后肌锥内间隙见软组织块影，边界欠清晰，同侧视神经孔扩大
左眼环增厚，外直肌增粗，边界不清
左侧多条眼肌增粗，以外直肌增粗为著，整条眼肌均增粗，肌腱部分亦弥漫性肥大，并以肌腱近眼球处为主
【影像表现】
CT表现多种多样，分为弥漫炎症型、肿块型、泪腺炎型、肌炎型。
（1）弥漫炎症型：病变广泛无边界，眼外肌增粗（肌腱、肌腹均增粗）、眼环增厚、泪腺肿大、视神经增粗、球后脂肪密度增高。
（2）肿块型：肌锥内外软组织肿块，并伴弥漫炎症的相应改变。
（3）肌炎型：一条或数条眼肌增粗，以下直肌和内直肌多见，一般为整条眼肌包括肌腱部分弥漫性肥大，并以肌腱近眼球处为主，边缘模糊。
（4）泪腺炎型：表现为泪腺肿大，边界多较模糊。
【影像鉴别】
（1）肌炎型炎性假瘤与Grave眼病鉴别：前者增厚的眼肌外形不清，肌腱附着处常增厚，并常有眼环、泪腺等改变；后者外形清楚，以肌腹增厚为主，肌腱一般无受累增粗。
（2）眼眶蜂窝组织炎：起病急，病程短，症状重，与弥漫型炎性假瘤区别明显。
（3）眶内肿瘤：良性肿瘤一般包膜完整。海绵状血管瘤具有“渐进性强化”及明显T2WI高信号等特点。转移瘤可表现为眼外肌结节状增粗，向眶内脂肪突出。淋巴瘤可出现眼外肌肌腹和肌腱的增粗，以上直肌或提上睑肌受累多见。淋巴瘤及不典型转移瘤与肿块型炎性假瘤有时鉴别困难，需行活检鉴别。
【特别提示】
（1）见于任何年龄，男性好发，可单眼或双眼交替急性、亚急性或慢性起病，激素治疗有效但易复发。主要累及眶隔前组织、眼外肌、泪腺、巩膜、视神经束膜，可表现为弥漫型或局限肿块型。
（2）CT表现多种多样，可表现为弥漫炎症型、肿块型、泪腺炎型、肌炎型。
三、格氏眼病
双侧眼球外突，多条眼外肌增粗，以下直肌和内直肌明显，其肌腹部呈梭形肥大，而肌腱处正常
【影像表现】
（1）两侧多条眼外肌增粗，以下直肌和内直肌最多见。其特征为肌腹部呈梭形肥大，而肌腱处正常。
（2）单一下直肌肥大的患者，CT横轴位扫描显示肌锥内软组织肿块影，易误诊为眶尖肿瘤，结合冠状位扫描有助于诊断。
（3）眶内脂肪增多表现为球后间隙异常清晰，眶隔前移。增强扫描见增粗的眼外肌有明显的强化。
【影像鉴别】
炎性假瘤多为单侧发病，无性别差异，肌腱、肌腹均增大，眼肌附着处的眼环也见受累。
【特别提示】
（1）多为双侧发病。本病以中年女性多见，男女之比为1∶3。
（2）主要病理变化为眼外肌肥厚和眶内脂肪成分增多。发病缓慢，有甲状腺疾病病史。
（3）临床可表现为甲状腺功能亢进、正常或低下。
四、视网膜母细胞瘤
右眼球后部可见肿块影，形态不规则，密度不均，其内可见斑点状钙化
【影像表现】
CT平扫：球内实质性肿块，形态类圆或不规则，密度不均，常伴有斑块状或斑点状钙化为其特征性表现。
【影像鉴别】
（1）原始玻璃体增生症：表现为小眼球，整个玻璃体腔密度增高，但钙化少见。
（2）视网膜脱离、球内炎及Coats病（渗出性视网膜炎）：与弥漫型视网膜母细胞瘤影像表现相似，但后者发病年龄小，MRI病灶明显强化，前者则表现为视网膜下积液、视网膜增厚及轻度强化改变。
【特别提示】
（1）多见于3岁以下儿童，在婴幼儿瞳孔中有黄光反射，多为单眼发病，25%为双眼发病。
（2）肿瘤来源于胚胎型视网膜细胞，呈灰白色，质软，常伴坏死；钙化发生率高达80%以上。
五、泪腺肿瘤
左侧泪腺区见类圆形软组织块影，密度较均匀，边界较清，眶外侧壁呈受压变薄改变，左眼球内移。诊断：左侧泪腺混合瘤
【影像表现】
（1）良性混合瘤：多为泪腺窝内边界清楚的软组织肿物，呈等密度，增强后均匀强化，泪腺窝骨质压迫变薄。
（2）恶性混合瘤或泪腺癌肿块：边缘不清，密度不均匀，并可见眶壁骨质破坏，增强后不均匀强化。肿瘤可侵犯周围结构。
【影像鉴别】
（1）泪腺炎：多表现为泪腺肿胀，边缘模糊，无邻近骨质压迫吸收或破坏表现。
（2）泪腺炎性假瘤：多伴有眼外肌、眼环等其他部位病变。
【特别提示】
（1）本病为眶内肌锥外最常见的肿瘤，多源于泪腺眶部，80%为良性，平均发病年龄约40岁，无明显性别差异。
（2）CT平扫表现为泪腺窝内软组织肿物，良性者泪腺窝骨质压迫变薄；恶性者边缘不清，并可见眶壁骨质破坏及向周围结构侵犯。
六、海绵状血管瘤
右眼球后方肌锥内间隙见软组织肿块，边界清晰，强化后可见肿块呈渐进性明显强化，眶尖脂肪存在
【影像表现】
（1）肿瘤多位于肌锥内，软组织密度或信号，边界清楚，强化明显。
（2）动脉造影可见眼动脉增粗，眶内有丰富的异常血管或血管团。
（3）增强扫描呈“渐进性强化”，即瘤内首先出现小点状强化，延时扫描强化范围逐渐扩大，直至瘤体均匀显著强化。
（4）早期明显强化，持续时间长也是本病的特点。
【影像鉴别】
神经鞘瘤：为眼球后方肌锥内或外间隙的良性肿瘤，密度较低且不均匀，增强后呈轻、中度快速强化，内一般见无强化坏死或囊变区。
【特别提示】
（1）本病为成人最常见的眶内原发肿瘤，多单侧发病。
（2）其临床表现缺乏特征，常见渐进性轴性眼球突出，后期引起眼球运动障碍。
（3）CT发现肌锥内肿瘤，边界清楚，强化明显，“渐进性强化”，是本病的特点。
七、眼部异物
右眼球内见高密度影，并可见放射状金属伪影
【影像表现】
（1）CT是目前临床上首选检查方法。对不透光和半透光的异物较X线平片敏感；对一些合金、合金玻璃碎屑也可发现；对木屑等透光性异物检出效果较差。
（2）金属异物呈高密度影，周围可见放射状伪影。
（3）非金属异物可为高密度，如砂石、玻璃和骨片等，CT值多在300HU以上，一般无放射状伪影；也可为低密度，如植物类、塑料类等，CT值在-99～50HU之间。
【特别提示】
（1）结合眼部外伤史及临床表现，仔细辨别密度差别是确诊的关键。
（2）CT能发现0.6mm的不透光金属异物，如铁质；能发现1.5mm的半透光异物，如铝质；对于较小的木质异物显示相对困难。
八、眼眶骨折
左眶外侧壁骨折，游离骨片向眶内移位
【影像表现】
（1）CT横断以及冠状面、薄层扫描是最准确的检查方法。
（2）直接征象为眶壁或视神经管的骨质连续性中断、粉碎及移位等改变。
（3）间接征象主要为邻近软组织的改变，如眼肌增粗、移位及嵌顿、眶内容物脱出或血肿形成，移位组织可通过骨折处疝入附近鼻窦内。
【特别提示】
（1）结合眼部外伤史，并认识眶区正常骨结构，如眶下孔，筛前、后动脉走行处以及眶壁正常弯曲等改变是正确诊断、避免误诊的关键。
（2）CT横断以及冠状面、薄层扫描是最准确的检查方法。看到眶壁或视神经管的骨质连续性中断、粉碎及移位等诊断较明确。一些比较隐蔽或微小骨折常需通过薄层图像或通过间接征象来提示存在骨折，如邻近软组织的改变，包括眼肌增粗、移位及嵌顿、眶内局部积气、积血等。