第一章　内科疾病

第一节　呼吸系统

一、急性发热（高热）

中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分可用于细菌和病毒感染的鉴别。急性化脓性感染时NAP活性明显升高，病毒性感染时其活性在正常范围或略低。

解热药的适当选用有助于发热的控制，特别是对于高热引起精神神经症状、呼吸过快、心率过快或体力消耗过多者，应用物理降温不能退热者，可适当选用解热药。

发热伴有急性喉炎、病毒性心肌炎、脑炎；毒血症症状严重者，可加用糖皮质激素治疗，如地塞米松、氢化可的松、甲泼尼龙等。

注：1.发热可见于多种疾病，如呼吸道感染、泌尿系统感染、消化系统感染、传染病、脑部疾病等，感染性因素占据主要地位。高热多见于呼吸系统疾病、传染病。

2.控制感染是治疗感染性发热的重要环节。根据感染部位、病菌种类、患者个体特性等合理选择应用抗生素和抗病毒药物。

3.对于有特殊流行病学史的患者，要注意急性传染性非典型肺炎（SARS）、禽流感、伤寒、猩红热等传染病，并给予针对性治疗。可参考本书传染病相关疾病的治疗。

4.中暑引起发热的治疗参考本书中暑相关内容。

5.脑部疾病（如化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎等）引起发热的治疗参考本书脑部疾病相关内容。

6.如果发热原因未明，应尽快查找病因，慎重使用解热药，避免或减少对热型的干扰，以利于诊断和针对性治疗。

7.对于高热，必须充分补液和补充电解质，可选用葡萄糖、葡萄糖氯化钠、林格液等。

二、急性气管-支气管炎

如无发热，免疫功能正常，发病超过2天一般无须应用；对于免疫缺陷患者，可早期常规使用，必要时可以静脉滴注，一般每日500～1000mg，分2次给药。

发热、头痛、咽痛、鼻塞、流涕、喷嚏及全身酸痛者可选用，24h内不超过8片。

体温>38.5℃时使用，用于改善症状并保护重要器官功能。

退热治疗时应注意补充液体，防止脱水。

注：1.急性气管-支气管炎大多数由病毒感染引起，目前无特效药物，原则上以多休息，多饮水，酌情予以退热、镇咳、补液、化痰等对症处理；如有细菌感染征象如咳黄痰，可加用青霉素类或第一、第二代头孢菌素类药物，口服或静滴；如怀疑非典型病原体感染，可加用阿奇霉素，口服或静滴。

2.老年体弱且痰液较多者慎用强力镇咳药。

3.老年患者补液时应注意液体量及控制输液速度。

三、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重

机械通气：可采用无创或有创方式给予机械通气，根据病情需要，可首选无创性机械通气。使用机械通气时要注意掌握合理的操作方法，提高患者依从性，避免漏气，从低压力开始逐渐增加辅助吸气压和采用有利于降低动脉二氧化碳分压（PaCO2）的方法，从而提高疗效。

a.无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征如下：

◆适应证（符合其中2项）：中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；中至重度酸中毒（pH7.30～7.35）和高碳酸血症（PaCO245～60mmHg）；呼吸频率>25次/分。

◆禁忌证（符合其中1项）：呼吸抑制或停止；心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心肌梗死）；嗜睡、意识障碍或不合作者；易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血）；痰液黏稠或有大量气道分泌物；近期曾行面部或胃食管手术；头面部外伤，固有的鼻咽部异常；极度肥胖；严重的胃肠胀气。

b.有创性机械通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征：严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸；呼吸频率>35次/分；危及生命的低氧血症（PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg）；严重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）及高碳酸血症；呼吸抑制或停止；嗜睡，意识障碍；严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）；其他并发症（代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液）。

抗生素选择：应根据慢性阻塞性肺疾病严重程度及相应的细菌分层情况，结合当地区常见致病菌类型及耐药流行趋势和药物敏感情况尽早选择敏感抗生素。如对初始治疗方案反应欠佳，应及时根据细菌培养及药物敏感试验结果调整抗生素。通常慢性阻塞性肺疾病Ⅰ级（轻度）或Ⅱ级（中度）患者加重时，主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。属于Ⅲ级（重度）及Ⅳ级（极重度）慢性阻塞性肺疾病急性加重时，除以上常见细菌外，尚可有肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。发生铜绿假单胞菌的危险因素有：近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单胞菌分离或寄植的历史等。要根据可能感染的细菌采用适当的抗菌药物治疗：Ⅰ级及Ⅱ级慢性阻塞性肺疾病急性加重，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等，选用青霉素、β内酰胺酶/酶抑制药（阿莫西林/克拉维酸）、大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等）、第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢克洛）、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服。Ⅲ级及Ⅳ级慢性阻塞性肺疾病急性加重无铜绿假单胞菌感染危险因素，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等，选用β内酰胺酶抑制药、第二代头孢菌素（头孢呋辛）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）、第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）等。Ⅲ级及Ⅳ级慢性阻塞性肺疾病急性加重有铜绿假单胞菌感染危险因素，以上细菌及铜绿假单胞菌，选用第三代头孢菌素（头孢他啶）、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等也可联合氨基糖苷类、氟喹诺酮类（环丙沙星等）。长期应用广谱抗生素和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染的措施。

监测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免不良反应的发生都有一定意义，常规治疗血药浓度为5～10μg/ml，中毒血药浓度>20μg/ml。还应注意茶碱类与氟喹诺酮类药物（如左氧氟沙星）的相互作用，根据实际情况不联用或减量使用。

吸入性糖皮质激素的全身性不良反应少，少数患者可引起口咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适，吸药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。硫酸特布他林雾化溶液（2ml:5mg）在推荐剂量时不良反应的发生率低，吸入给药不会产生明显的全身性不良反应，已有记载的不良反应，如震颤和轻微心悸均为拟交感神经胺的特征，慎用于可能对拟交感神经胺高敏的患者，如患有甲状腺功能亢进症（甲亢）且症状未得到控制者。

免疫增强药可用于细胞免疫功能受抑制的患者，提高机体免疫力，预防感染反复发作，配合抗感染药物，缩短疗程，增强疗效。

全身应用激素的同时应注意保护胃黏膜、制酸、补钾、补钙治疗。

患者常有血液黏滞性增高，检测血液凝固状态可以确定是否使用抗凝血药预防肺血管血栓栓塞。

需要每日复查1次血气分析，以指导血液酸碱水平的调节和机械通气的调整。各种指标及临床意义参见慢性呼吸衰竭的相关内容。

用于评估病情，指导出院后的康复治疗。

注：1.慢性阻塞性肺疾病加重期住院患者宜在应用支气管舒张药基础上口服或静脉滴注糖皮质激素，激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松30～40mg/d，连续7～10天，后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40mg，每天1次，3～5天后改为口服。

2.嘱患者多饮水，如患者营养状况欠佳，可予以复方氨基酸注射液250ml或（和）20％脂肪乳250ml静滴、肠内营养粉剂（安素）口服等，具体可根据患者的出入量及热量调整饮食状况。

3.翻身拍背和鼓励患者有效咳嗽是治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作的重要措施。

四、支气管哮喘急性发作（中重度）

血气分析动脉二氧化碳分压（PaCO2）≥45mmHg，可行无创机械通气，若患者无法耐受或痰栓形成、神志异常者，可予气管插管行有创机械通气。

甲泼尼龙一般静滴3～5天，严重患者或病情加重者可增加剂量，一般不超过1g，症状缓解后可改为口服甲泼尼龙或吸入型糖皮质激素。

用药注意事项参照慢性阻塞性肺疾病急性发作。

为抑酸药，用于甲泼尼龙等激素时保护胃黏膜。

用于检查肺功能气道阻塞的可逆性，协助诊断支气管哮喘。被检测者吸入支气管扩张药20min后第1秒用力呼气量（FEV1）增加>12％，且绝对值超过200ml为支气管舒张试验阳性，表示气道反应性增高，有助于诊断哮喘，但是晚期重症患者或合并慢性支气管炎的哮喘患者，结果阴性则不足以据此否定哮喘的诊断，另外约10％的慢性阻塞性肺疾病患者支气管舒张试验可为阳性。

有助于诊断和评估哮喘。最大呼气流量的测量，吸入支气管舒张药后最大呼气流量增加60L/min（或比吸入支气管舒张药之前改善≥20％），或最大呼气流量日夜变异率≥20％（每天测量2次，变异率大于10％），可考虑诊断为哮喘。每日监测患者气流受限情况，测得的最大呼气流量值与该患者过去测得的最好的最大呼气流量值相比较，可作为治疗疗效的参考值。

注：1.重症哮喘患者应注意补足水分，维持酸碱及电解质平衡，注意补充热量。

2.根据合并感染情况，给予适当抗生素治疗（可参照慢性阻塞性肺疾病急性发作的抗生素选择方案）。避免可能过敏的药物，尽量使用以往用过的药物。

3.必要时行纤维支气管镜治疗。

五、支气管扩张（并发感染、咯血）

本病的初始抗生素应选择对铜绿假单胞菌有效的药物，可选用的药物有左氧氟沙星、环丙沙星、头孢他啶、碳青霉烯类等，随后抗生素选择可根据药物敏感试验结果回报后调整。

用于以感染为主时。

用于以咯血为主时，暂时不使用化痰药物。

合并咯血时加用垂体后叶素，一般每次5～10U，加入5％葡萄糖注射液500ml缓慢静滴，静滴速度控制在10～15滴/分，极量每次20U，老年疑有心肌缺血者可同时合用硝酸甘油静滴或舌下含服；大量咯血时先用50％葡萄糖注射液40ml加垂体后叶素5～10U缓慢静脉注射（15～20min），然后将垂体后叶素加入5％葡萄糖注射液中以0.1U/（kg·h）速度静脉滴注。同时可予以巴曲酶（巴曲亭）（1U静注或肌内注射）、卡洛磺钠等药物止血，如垂体后叶素应用有禁忌者，可予以酚妥拉明静滴或静脉泵入，同时注意监测血压。药物止血无效时需施行纤维支气管镜止血、介入治疗止血，必要时予手术治疗。

如需纤维支气管镜治疗时，还需完善相关检查治疗的术前准备，详见纤维支气管镜检查。

注：1.体位引流也是治疗本病的关键。

2.痰液较多者或大量咯血者应注意避免窒息。

六、慢性呼吸衰竭

慢性呼吸衰竭患者常伴有二氧化碳潴留，氧疗时需注意保持低浓度吸氧，防止血氧含量过高，避免抑制患者呼吸，造成通气状况进一步恶化。

无创机械辅助通气和有创机械辅助通气的适应证和禁忌证可参照慢性阻塞性肺疾病急性发作的机械通气应用指征。

呼吸兴奋药的使用原则：必须保持气道通畅，脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用，患者的呼吸肌功能基本正常，不可突然停药。主要适用于以中枢抑制为主、通气量不足引起的呼吸衰竭，对以肺炎、肺水肿、弥漫性肺纤维化等病变引起的以肺换气功能障碍为主所导致的呼吸衰竭患者，不宜适用。

动脉血气分析是判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度的可靠指标。各种指标及临床意义如下。酸碱度（pH）：参考值为7.35～7.45，<7.35为酸血症，>7.45为碱血症。动脉二氧化碳分压（PaCO2）：参考值为4.65～5.98kPa（35～45mmHg），超出或低于参考值分别称高碳酸血症、低碳酸血症，>50mmHg有抑制呼吸中枢危险。二氧化碳总量（TCO2）：参考值为24～32mmHg，代表血中CO2和HCO3之和，在体内受呼吸和代谢两方面影响，代谢性酸中毒时明显下降，碱中毒时明显上升。动脉氧分压（PaO2）：参考值为10.64～13.3kPa（80～100mmHg），低于60mmHg即有呼吸衰竭，<30mmHg可有生命危险。氧饱和度（SaO2）：参考值为95％～98％。实际碳酸氢根（AB）：参考值为21.4～27.3mmol/L，标准碳酸氢根（SB）参考值为21.3～24.8mmol/L，AB是体内代谢性酸碱失衡的重要指标。剩余碱（BE）：参考值-3～+3mmol/L，正值为增加，负值为降低。阴离子间隙（AG）：参考值为8～16mmol/L，是早期发现混合性酸碱紊乱的重要指标。

注：1.抗感染可参照肺炎部分选择抗生素进行经验性治疗，待细菌培养和药物敏感试验结果回报后再调整抗生素，必要时可参照慢性阻塞性肺疾病急性发作使用糖皮质激素。

2.注意纠正酸碱失调和水电解质紊乱。

3.合并营养不良的患者应加强营养支持。

七、肺炎

高热者可进行乙醇擦浴、戴冰帽、使用冰毯等物理降温，慎用解热镇痛药。

抗感染治疗药物可以参见表1-1选择。抗感染药物一般在体温正常和主要呼吸道症状明显改善后3～5天停用，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可停药。对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周。对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10～14天，军团菌属感染的建议疗程为10～21天。

干咳剧烈者可用愈美分散片、枸橼酸喷托维林（咳必清）等。

注：1.本节所指肺炎为社区获得性肺炎（CAP），重症肺炎需密切观察积极救治，有条件时收住重症监护室（ICU）治疗。出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎。

◆意识障碍。

◆呼吸频率≥30次/分。

◆PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗。

◆动脉收缩压<90mmHg。

◆并发脓毒性休克。

◆胸部X线片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50％。

◆少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。

2.初始经验性抗感染治疗的建议：我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异，社区获得性肺炎病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，表1-1的治疗建议仅是原则性的，须结合具体情况进行选择。

3.易感染某些特定病原体的危险因素：如果患者合并某些危险因素（表1-2）或存在某些合并症（表1-3），将有感染某种特定病原体的可能，治疗时应予考虑。

几点说明和注意事项。

（1）我国成人社区获得性肺炎致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率（包括中介与耐药）在20％左右，高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择氟喹诺酮类、第三代头孢菌素（如头孢曲松、头孢哌酮/他唑巴坦）、厄他培南或万古霉素。

（2）我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60％以上，且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致社区获得性肺炎时不宜单独应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效。

（3）支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外，亦有人提倡联合氟喹诺酮类或大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。

（4）疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫西沙星等对厌氧菌有效的氟喹诺酮类药物。

（5）对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状（发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状）、发病时间<2天的高危患者及处于流行性感冒流行期，才考虑联合应用抗病毒治疗。

（6）对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。要尽早开始抗生素治疗，首剂抗生素治疗争取在诊断社区获得性肺炎后4h内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。

（7）重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。

4.初始治疗后评价与处理

（1）初始治疗后48～72h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和胸部X线片病灶吸收一般出现较迟。凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。

（2）初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下。

◆药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。

◆特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌，包括传染性非典型肺炎和人高致病性禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。

◆出现并发症（脓胸、迁徙性病灶等）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查和确认，进行相应处理。

◆社区获得性肺炎诊断有误时，应重新核实社区获得性肺炎的诊断，明确是否为非感染性疾病。

5.并发症的治疗

（1）发生感染性休克时应补充血容量，纠正酸中毒，使用肾上腺糖皮质激素，应用血管活性药物，防治心肺功能不全。

（2）脓胸、脓气胸量不多者常能自行消散；量多则需胸腔穿刺抽液引流，积极用抗生素治疗。

八、肺脓肿

本病的抗生素应选择对厌氧菌有效的，随后抗生素选择可根据药物敏感试验结果回报后调整。抗生素疗程为6～8周，直至胸部X线片示空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。

脓液引流是提高疗效的有效措施，痰黏稠不易咳出者，可用祛痰药或雾化吸入生理盐水、支气管舒张药以利于脓液引流；身体状况较好者，可采取体位引流排脓。经纤维支气管镜冲洗及吸引也是引流的有效方法。

注：1.有水电解质失衡者，可相应调节补液量，以纠正失衡。

2.有高热、寒战者，应对症处理。

3.合并咯血者，可予以止血等处理，详见支气管扩张（并发感染、咯血）的相关内容。

九、肺结核

初治涂阳肺结核治疗方案：2HRZS（E）/4HR；2HRZS（E）/4HRE；2HRZS（E）/4H3R3；2H3R3Z3S3（E3）/4H3R3；2HRZ/4HR。初治涂阴肺结核治疗方案：2HRZ/4HR；2HRZ/4H3R3；2H3R3Z3/4H3R3。

耐药肺结核，特别是耐多药肺结核的治疗最好根据药物敏感试验结果，详细询问既往用药史，选择至少2～3种药物，并实施全程督导化疗管理完成治疗，方案多种多样，应根据实际情况制订方案，强化期3个月，总疗程21个月。

复治涂阳肺结核治疗方案：2HRZES/6HRE；2HRZES/6H3R3；3H3R3Z3E3S3/5H3R3E3。

注：1.综合性医院发现肺结核患者应尽快转到结核病防治院，除非患者同时患有专科医院无法治疗的疾病，可以遵循早期、规律、全程、适量、联合原则进行治疗。常用药物缩写H（INH，异烟肼）、R（RFP，利福平）、E（EMB，乙胺丁醇）、Z（PZA，吡嗪酰胺）、S（SM，链霉素）。

2.对有严重结核毒性症状患者，可同时加用糖皮质激素，如泼尼松15～20mgqd，逐渐减量到疗程约1个月为止。

3.对合并有咯血者，应同时治疗咯血。

4.可同时应用免疫增强药，如胸腺素α1、草分枝杆菌（乌体林斯）、匹多莫德等。

5.肺外结核治疗方案：2HRZS（E）/10HR；3HRZS（E）/9HR。结核性脑膜炎治疗方案：3HRZS/15HRE。

6.要注意以下药物的主要不良反应以调整治疗方案。异烟肼可出现周围神经炎，偶有肝功能损害。利福平可出现肝功能损害、过敏反应。乙胺丁醇可出现视神经炎。吡嗪酰胺可出现胃肠不适、肝功能损害、高尿酸血症、关节痛。

十、渗出性胸膜炎

应用于结核性胸膜炎。

应用于细菌感染性胸膜炎。

术前完善血型、乙肝三对、丙肝抗体、梅毒抗体、人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体等检查。

用于包裹性胸腔积液。先用B超定位包裹性胸腔积液最大腔，然后行胸腔穿刺抽液，尽量抽出胸腔积液，然后注入用0.9％氯化钠注射液20ml溶解的尿激酶10万U，嘱患者活动或转动身体以利尿激酶充分接触纤维分隔。24h后再次抽液，如抽液顺利，尽量一次将胸液抽净，如抽液不畅或与估计积液量不符，再次注入含尿激酶10万U的0.9％氯化钠注射液20ml，次日再次抽液。尿激酶可促进纤维蛋白溶解，溶解纤维分隔，使胸水容易抽净。其副作用主要为出血，治疗前后需检测血凝血套。

注：1.如为结核性胸膜炎，应予以全身抗结核治疗，持续胸腔闭式引流至胸水完全吸收。

2.如为细菌感染性胸膜炎，除了全身抗感染治疗外，胸腔局部注入甲硝唑或根据药物敏感试验结果选择抗生素反复冲洗，必要时予胸腔闭式引流。

3.如为恶性胸膜炎，除了全身化疗外，胸腔局部注入顺铂60～80mg+0.9％氯化钠注射液20ml，必要时可考虑红色诺卡菌细胞壁骨架（胞必佳）胸腔注入封闭胸膜腔。

4.如为其他病因的渗出性胸膜炎，可根据病因予以相应的治疗及局部抽液。

十一、纤维支气管镜检查

检查前4～6h禁食禁水，检查后2h方可进食。

气道麻醉可采用含漱法、喷雾法、雾化法、气管内滴注法、环甲膜穿刺法。成人利多卡因总量应限制在8.2mg/kg。

纤维支气管镜（纤支镜）活检局部止血用。

注：1.适应证

（1）诊断方面　不明原因的咯血；不明原因的慢性咳嗽；不明原因的局限性哮鸣音；不明原因的声音嘶哑；痰中发现癌细胞或可疑癌细胞；胸部X线片和（或）CT检查异常者；临床已诊断为肺癌，决定行手术的治疗前检查；胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂；肺或支气管感染性疾病的病因学诊断；疑有食管气管瘘的确诊；机械通气时的气道管理。

（2）治疗方面　取出支气管异物；经支气管镜局部止血；清除气管内异常分泌物；经支气管镜进行支气管肺泡灌洗术；经纤支镜对肺癌患者做局部放疗或局部注射化疗药物；引导气管插管；经纤支镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻、高频电刀及氩等离子体凝固治疗；经支气管镜气道支架置入术。

2.禁忌证　活动性大咯血；严重心、肺功能障碍；严重心律失常；全身情况极度衰竭；不能纠正的出血倾向；严重的上腔静脉阻塞综合征；新近发生心肌梗死或有不稳定型心绞痛；疑有主动脉瘤；尿毒症；严重的肺动脉高压。

3.检查前应签署知情同意书。

十二、感染性休克

药物选择参考：革兰阳性球菌感染可选用青霉素，耐药菌株可选用新型青霉素，如苯唑西林、美沙西林等，也可用头孢菌素类，如头孢呋辛，对于极少数耐甲氧西林的菌株则可选用万古霉素。革兰阴性杆菌感染选用第三代头孢菌素类（如头孢唑肟、头孢哌酮/舒巴坦钠、头孢曲松等）、亚胺培南/西司他丁。临床上多采用较强效的抗生素，甚至多种抗生素联合应用，经验性治疗时，应该参照本社区或本医院细菌流行病学资料进行选择，否则会失去抢救时机。休克、肝肾功能异常时，抗生素的给药剂量需相应调整。

肾上腺糖皮质激素具有抗炎、抗毒素、抗休克等作用，可降低感染性休克的病死率。

感染性休克要重视血管活性药物应用。临床上多用去甲肾上腺素和多巴胺。

注：1.控制感染是救治感染性休克的主要环节。根据感染部位、细菌种类、分泌物培养、血培养及药物敏感试验结果、患者个体特性等合理选择应用抗生素。原则是早期、足量、疗程充分、联合用药。

2.感染性休克时均有血容量不足，有条件可监测中心静脉压，根据中心静脉压、血细胞比容选用补液种类，调整输液速度。原则上晶体、胶体交叉输注，“盐水”宜缓，“糖水”可快，有利于防止肺水肿和心力衰竭的发生。此外，尚需注意纠正酸碱失衡。

3.注意营养支持，可行静脉补充三磷腺苷（ATP）、二磷酸果糖、氨基酸等。

4.积极防治各种并发症，如肝功能损害、心力衰竭、肾衰竭、弥散性血管内凝血（DIC），尤其警惕多系统脏器衰竭。