第七节　结缔组织病和风湿性疾病

一、类风湿关节炎

非甾体消炎药不能改变病程和预防关节破坏，故必须与改善病情抗风湿药物联用。参照指南，非甾体消炎药的不良反应有以下几种。

◆胃肠道不良反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等；选择性环氧合酶-2抑制药的胃肠道安全性优于非选择性抑制药。

◆肾脏不良反应：肾灌注减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严重者发生肾坏死致肾功能不全。

◆心血管事件：对环氧合酶-2的选择性太高是发生心血管的风险因素。

◆其他：外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功能损害等，少数可发生过敏反应（皮疹、哮喘），以及耳鸣、听力下降、无菌性脑膜炎等。

改善病情抗风湿药物不具备镇痛抗炎作用，但有改善和延缓病情进展的作用。一般首选甲氨蝶呤，并将其作为联合治疗的基本药物。甲氨蝶呤的不良反应：胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性、肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）。也可引起流产、畸胎和影响生育力。如计划妊娠，应在妊娠前停甲氨蝶呤3个月以上；有慢性肝病的患者应谨慎；使用甲氨蝶呤至肝功能升高，如在上限的2.5倍以内则无须停药，通常减量就可恢复正常。长期使用疗效和耐受性好。通常为每周7.5mg，最大剂量25～30mg。

糖皮质激素能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作，或伴有心、肺、眼、和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整。在下述情况可选用糖皮质激素。

◆类风湿血管炎：包括多发性神经炎、Felty综合征、类风湿肺及浆膜炎等。

◆过渡治疗：在重症类风湿关节炎患者，可用小量激素缓解病情。

◆经正规慢作用抗风湿药治疗无效的患者。

◆局部应用：如关节腔内注射可有效缓解关节的炎症。

植物药制剂雷公藤多苷30～60mg/d，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少的男性不育和女性闭经；还可引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制、可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降、皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头痛、失眠等。

抗-CCP抗体是类风湿关节炎特异而敏感的早期诊断指标，正常人呈阴性。阳性者通常出现于或易发展为严重的关节骨质破坏。

抗核周因子抗体可以出现在类风湿关节炎早期，甚至在发病之前。抗核周因子阳性、类风湿因子阴性的类风湿关节炎患者往往预后较差。抗核周因子与类风湿关节炎病情活动性指标呈正相关。

抗角蛋白抗体（AKA）可出现在诊断未肯定的关节痛/关节炎患者中，对类风湿因子阴性类风湿性关节炎患者具有补充诊断意义。

注：1.用激素时应同时服用改善病情抗风湿药物。其治疗原则：不需要用大剂量时则用小剂量；能短期使用，不长期使用；治疗过程中注意补充钙剂和维生素以防治骨质疏松。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但同一关节一年内不宜超过3次。过多关节腔穿刺，除了并发感染外，还可能发生类固醇晶体性关节炎。

2.要在开始治疗的3～6个月内判断改善病情抗风湿药物疗效，当疗效不佳时，或对一种或几种慢作用药疗效不佳的中重度类风湿关节患者，应及时使用生物制剂抗TNFα制剂（阿达木单抗、英夫利昔单抗及依那西普）、或IL-6拮抗药（托组单抗）以及时控制炎症，阻止关节和骨的侵蚀。

3.免疫及生物治疗包括：a.针对细胞因子及细胞因子等的靶分子免疫治疗，如TNFa抑制药、IL-1受体拮抗药、IL-6拮抗药、抗CD20单抗（美罗华）、CTLA4-1g（阿巴西普）等；b.以去除血浆中异常免疫球蛋白及免疫细胞为主要目的的免疫净化疗法，如血浆置换、免疫吸附及去淋巴细胞治疗等。这些方法针对性地干扰类风湿关节炎发病及病变进展的主要环节，可能有较好的缓解病情作用。

4.因非甾体消炎药对缓解关节炎疼痛的疗效存在个体差异，故当用一种非甾体消炎药，足量使用1～2周后无效时，更改为另一种，避免两种或两种以上非甾体消炎药同时服用，因为不仅其疗效不叠加，而且不良反应增多。老年人宜选用半衰期短的非甾体消炎药，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性环氧合酶-2抑制药以减少胃肠道的不良反应。应强调非甾体消炎药不能改变病程和预防关节破坏，故必须与改善病情抗风湿药物联用。

5.在使用非甾体消炎药缓解关节炎疼痛时，应告知患者可能的药物副作用，并行副作用监测包括查血象、肝肾功能和测血压。

6.因中高度心血管病风险且正服阿司匹林的患者，如必须持续用非甾体消炎药缓解关节炎疼痛，可选择萘普生，应注意间断或低剂量用萘普生（不抑制血小板聚集），也可发生心血管病危险。应避免持续服选择性环氧合酶-2抑制药，因其可降低阿司匹林的心血管病保护作用。

二、系统性红斑狼疮（SLE）

治疗中重型系统性红斑狼疮时糖皮质激素的标准剂量：泼尼松1mg/（kg·d），通常晨起1次服用（可分次服用），病情稳定后2周或治疗8周内减量（如果病情不允许可延长至12周）；开始以每1～2周减药10％的速度缓慢减量，减至泼尼松0.5mg/（kg·d）后，减药速度按病情适当调慢；如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10mg/d。在减量过程中，如果病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制药联合治疗。

对重要脏器受累，可以使用较大剂量泼尼松≥2mg/（kg·d）治疗。国内外的研究进展提示利妥昔单抗（抗CD20单克隆抗体）对部分难治性重症系统性红斑狼疮有效，并可望成为新的系统性红斑狼疮诱导缓解药物。

系统性红斑狼疮的激素疗程较漫长，应注意保护下丘脑垂体肾上腺轴，避免使用对该轴影响较大的地塞米松等长效和超长效激素。激素的副作用除感染外，还有高血压、高血糖、高脂血症、低钾血症、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、体重增加、水钠潴留等。治疗开始应记录血压、血糖、血钾、血脂、骨密度、胸部X线片等作为评估基线，并定期随访。应指出对重症系统性红斑狼疮患者，尤其是在危及生命的情况下，股骨头无菌性坏死并非是使用大剂量激素的绝对禁忌。

抗疟药：控制皮疹和减轻光敏感。常用氯喹0.25g，每日1次，或羟氯喹200mg，每日1～2次。主要不良反应：眼底病变，用药超过6个月者，有视力明显下降者，应检查眼底，明确原因。有心脏病史者，特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。可短期局部应用激素治疗皮疹，但脸部应尽量避免使用强效激素类外用药，一旦使用，不应超过1周。

免疫抑制药用于减少糖皮质激素用量，糖皮质激素不能控制病情、重要脏器受累、出现狼疮危象的患者。可以选用环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素、霉酚酸酯等，联合应用糖皮质激素以便更快地诱导病情缓解和巩固疗效。

◆环磷酰胺（CYC）：在狼疮肾炎和血管炎的患者中，环磷酰胺与激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善预后。目前普遍采用的标准环磷酰胺冲击疗法是：0.5～1g/m2体表面积，加入0.9％氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每个月1次，个别难治、危重患者可缩短冲击间隔期。在巩固治疗阶段，常需要继续环磷酰胺冲击治疗，每3个月1次，维持约3年。治疗时应根据患者的具体情况掌握好剂量、冲击间隔期和疗程。

环磷酰胺冲击治疗的副作用包括白细胞减少、诱发感染、性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、胃肠道反应、脱发、肝功能损害，少见远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤），出血性膀胱炎、膀胱纤维化和长期口服而致膀胱癌。大剂量冲击前需查血常规及肝功能、白细胞计数对指导环磷酰胺治疗有重要意义，治疗中应注意避免导致白细胞过低，一般要求白细胞低谷不小于3.0×109/L。一次大剂量环磷酰胺进入人体内，第3天左右白细胞开始下降，7～14天至低谷，之后白细胞逐渐上升，至21天左右恢复正常。对于间隔期少于3周者，应密切注意监测血常规。

◆硫唑嘌呤：1～2.5mg/（kg·d），常用剂量50～100mg/d。副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫唑嘌呤极敏感者用药后短期内就可出现严重脱发和造血危象，引起严重粒细胞和血小板缺乏症，轻者停药后血常规多在2～3周内恢复正常，重者则需按粒细胞缺乏或急性再生障碍性贫血处理，以后不宜再用。

◆甲氨蝶呤：10～15mg，每周1次，或依据病情适当加大剂量。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的系统性红斑狼疮。其副作用有胃肠道反应、口腔黏膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨蝶呤导致的肺炎和肺纤维化。

◆环孢素：3～5mg/（kg·d），分2次口服。用药期间注意肝功能、肾功能及高血压、高尿酸血症、高钾血症等，有条件者应测血药浓度，调整剂量，血肌酐较使用前升高30％，需要减药或停药。

◆霉酚酸酯：可有效控制Ⅳ型狼疮肾炎活动。剂量为10～30mg/（kg·d），分2次口服。

狼疮伴肾病综合征患者常处于高凝状态，有较高的血栓并发症的发生率，需要口服抗凝血药双嘧达莫（每次50～100mg，每天3次）、阿司匹林（0.1g/d）常规抗血小板治疗。建议当患者血浆白蛋白低于20g/L时，使用肝素（1～2mg/d，皮下注射）或低分子肝素（5000U/d，皮下注射）。如已发生血栓形成或血管栓塞的患者应尽快行溶栓治疗，可给予尿激酶或链激酶静脉滴注，同时辅以抗凝治疗。治疗期间应密切观察患者的出血、凝血情况，避免药物过量导致出血并发症。

严重低蛋白血症者，需输血浆或白蛋白，以提高胶体渗透压，增强利尿效果。因输注的血浆或蛋白在1～2天内从尿丢失，损伤肾小球脏层上皮细胞，导致蛋白超负荷肾病，滤过的蛋白损伤肾小管，促进肾间质纤维化，现多数学者认为，非必要时一般不宜多用。

对重要脏器受累或出现狼疮危象的患者，可以使用大剂量甲泼尼龙（MP）冲击治疗，500～1000mg，每天1次，加入5％葡萄糖或0.9％氯化钠注射液250～500ml中，缓慢静脉滴注1～2h，连续3天为1个疗程，间隔期和冲击后需口服泼尼松0.5～1mg/（kg·d）维持治疗。大剂量甲泼尼龙冲击疗法应强调缓慢静脉滴注1h以上；用药前需注意水、电解质和酸碱平衡。常见副作用：脸红、失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的血糖升高。严重副作用：感染、上消化道大出血、水钠潴留、诱发高血压危象、诱发癫大发作、精神症状、心律失常。甲泼尼龙冲击疗法对狼疮危象常具有立竿见影的效果，但是冲击疗法必须与免疫抑制药配合使用，否则病情容易反复。需强调的是，在大剂量冲击治疗前或治疗中应密切观察有无感染发生，如有感染应及时给予相应的抗感染治疗。

血浆置换对于狼疮危象，或伴严重冷球蛋白血症、血管炎、血小板减少性紫癜、不能耐受大剂量药物治疗，或多种治疗无效的患者往往能迅速缓解病情。

注：1.系统性红斑狼疮的临床表现多样且错综复杂，治疗方案应根据患者病情个体化处理。

2.急进性肾小球肾炎的治疗包括纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，纠正低蛋白血症，防治感染，纠正高血压、心力衰竭等合并症，为保护重要脏器，必要时需要透析支持治疗。对明显活动、非纤维化/硬化等不可逆病变为主的患者，应积极使用激素[≥2mg/（kg·d）]，或使用大剂量甲泼尼龙冲击疗法，同时用环磷酰胺0.4～0.8g，每2周静脉冲击治疗。

3.神经精神狼疮（NAP）的诊断，必须排外化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球性脑膜炎、病毒性脑膜炎等中枢神经系统感染。弥漫性神经精神狼疮在控制系统性红斑狼疮的基础药物上强调对症治疗，包括抗精神病药物，癫大发作或癫持续状态时需积极抗癫治疗，注意加强护理。抗心磷脂抗体（ACL）相关神经精神狼疮，应加用抗凝、抗血小板聚集药物。有全身血管炎表现及明显活动证据，应用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。

4.重症血小板减少性紫癜。血小板<20×109/L，有自发出血倾向，常规激素治疗无效，应加大泼尼松用量用至2mg/（kg·d）以上。还可静脉滴注长春新碱1～2mg/周×（3～6）次。静脉输注大剂量静脉用丙种球蛋白（IVIG）对重症血小板减少性紫癜有效，可按0.4g/（kg·d），静脉滴注，连续3～5天为1个疗程。静脉用丙种球蛋白一方面对系统性红斑狼疮本身具有免疫治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用，可以对大剂量甲泼尼龙和环磷酰胺的联合冲击治疗所致的免疫力下降起到一定的保护作用，能够明显提高各种狼疮危象治疗的成功率。无骨髓增生低下的重症血小板减少性紫癜还可以使用其他免疫抑制药，如环磷酰胺、环孢素等。其他药物包括达那唑等。内科非手术治疗无效时，可考虑行脾切除术。

5.弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变极易合并感染，预后很差。治疗包括氧疗、机械通气（必要时）、控制感染和支持治疗。可用大剂量甲泼尼龙冲击治疗、静脉用丙种球蛋白和血浆置换。

6.严重的肠系膜血管炎的治疗，常需泼尼松大于2mg/（kg·d）的激素剂量方能控制病情。应注意水、电解质和酸碱平衡，加强肠外营养支持，防止合并感染，避免不必要的手术探查。一旦并发肠坏死、穿孔、中毒性肠麻痹，应及时手术治疗。